Оптимизация диагностики и лечения желудочковой аритмии при ишемической болезни сердца: возможности магнитокардиографии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация диагностики и лечения желудочковой аритмии при ишемической болезни сердца: возможности магнитокардиографии

магнитокардиография желудочковая аритмия

Желудочковые нарушения ритма сердца совершенно обоснованно ассоциируются с вероятностью развития фатальных аритмий, то есть с внезапной смертью от аритмии. Вместе с тем степень риска внезапной смерти у лиц, страдающих желудочковыми аритмиями (ЖА), неодинакова. Для ее определения в реальной клинической практике может быть применена классификация ЖА в зависимости от степени риска и прогноза для больного, предложенная J.T. Bigger еще в 1984 г. [7]. Применение этой классификации предполагает анализ не только характера желудочковой эктопической активности, но и ее клинических проявлений, а также наличия или отсутствия органического поражения миокарда. Выделяют три категории больных: с доброкачественными ЖА, с потенциально злокачественными ЖА и со злокачественными ЖА.

К доброкачественным ЖА относится экстрасистолия, чаще одиночная, протекающая бессимптомно, но, главное, возникающая у лиц без признаков заболевания сердца. Прогноз у этих больных благоприятен. Принципиальным отличием потенциально злокачественных ЖА служит наличие органического заболевания сердца, которым в большинстве случаев являются различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), а среди последних наибольшее значение имеет перенесенный инфаркт миокарда. У этих больных с желудочковыми экстрасистолиями различных градаций еще не было пароксизмов желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, но вероятность их возникновения довольно высока, а риск внезапной смерти характеризуется как существенный. К злокачественным ЖА относятся устойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии, пережитые благодаря реанимации эпизоды трепетания или фибрилляции желудочков у лиц с органическим заболеванием сердца. Эти аритмии проявляются тяжелой симптоматикой клинической картины остановки кровообращения. Прогноз у таких больных крайне неблагоприятен. Поэтому изучение механизмов нарушений сердечного ритма, протекающих на фоне ИБС, вызывает особый интерес в связи с их потенциальной опасностью для жизни пациентов.

Важным информативным методом обследования больных с ИБС и ЖА является, в первую очередь, длительная регистрация ЭКГ, в частности, холтеровское мониторирование (ХМ). Этот метод позволяет выявить угрожающие аритмии, эпизоды ишемии миокарда, оценить вариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала Q-T [1]. Для выявления ишемии миокарда, опасных для жизни аритмий и толерантности к физической нагрузке информативны нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмилметрия). Методом, способным обнаружить угрожающие аритмии и признаки ишемии, является электростимуляция предсердий с помощью пищеводного или эндокардиального электродов, позволяющая также проводить подбор и оценку эффективности антиаритмической терапии. С этой целью используют и программированную стимуляцию правого желудочка. Определенную роль в распознавании электрической нестабильности миокарда придают выявлению поздних желудочковых потенциалов, которые регистрируются при усилении и усреднении электрокардиографических сигналов [8]. Для оценки сократительной функции левого желудочка, размеров полостей сердца, выраженности гипертрофии левого желудочка и для выявления зон гипокинеза миокарда огромное значение имеет эхокардиография.

В последние годы внимание исследователей привлекает изучение механизмов деполяризации и реполяризации желудочков. Существуют достоверные данные, свидетельствующие о том, что электрическая гетерогенность процесса восстановления возбудимости миокарда может быть пусковым механизмом опасных для жизни ЖА. Поэтому наше внимание должно быть направлено на изучение ионных механизмов, которые определяют интрамуральную неоднородность клеточной деполяризации и реполяризации на определенной глубине миокарда. Авторы фундаментального обзора, посвященного роли механо-электрической обратной связи в развитии аритмогенеза, указывают на магнитокардиографию (МКГ) как единственно возможный в настоящее время метод исследования различных механизмов нарушений электрофизиологических параметров сердца в клинических условиях [9].

Известно, что электрофизиологические параметры различных участков миокарда могут существенно изменяться как в результате различных заболеваний, так и в результате лекарственной интервенции. Эти изменения проявляются в региональных отклонениях от нормы локальных плотностей мембранных токов ионов и, соответственно, в возрастании электрической гетерогенности в отдельных участках миокарда. Основываясь на современных представлениях о зависимости гетерогенности потенциала действия (ПД) от интрамуральной гетерогенности ионных каналов, можно предположить, что для выбранного момента времени кардиоцикла результат "решения обратной задачи" по данным магнитного картирования в виде карт распределения векторов плотности тока (ВПТ) предоставляет возможность выявить аномальную трансмуральную гетерогенность ПД в различных регионах сердца [5].

В настоящее время накоплены результаты применения магнитокардиографического картирования в ишемиологии. Предпринято много попыток для определения предикторной ценности магнитокардиографического картирования на этапе ранней диагностики ИБС и постинфарктного восстановления жизнеспособности миокарда [5]. Оказалось, что магнитокардиографические параметры, полученные расчетным путем, в частности D-RT, подвержены динамическим изменениям у пациентов с ИБС и могут использоваться в качестве надежных диагностических магнитокардиографических маркеров ишемического процесса в миокарде [4].

Наряду с полученными обнадеживающими результатами по магнитокардиографической верификации ИБС не менее важные данные представлены в исследованиях по применению магнитокардиографического картирования в аритмологии. Показано, что многоканальное магнитокардиографическое картирование позволяет зарегистрировать участки аритмогенной активности во время желудочковых нарушений ритма на разных стадиях патологического процесса [9]. МКГ позволяет оценить распределение "тангенциальных" (связанных с аритмией) ионных токов в изучаемой зоне миокарда, а также зафиксировать очаги эктопической активности - так называемые vortex currents (вихревые токи).

Цель настоящего клинического примера состоит в демонстрации применения неинвазивного метода - магнитокардиографического картирования сердца - в исследовании возможных электрофизиологических механизмов желудочковой экстрасистолии при ишемической болезни сердца, а также в оценке эффективности ее терапии.

Больная Т., 1942 года рождения, жительница г. Киева, поступила в отделение аритмий сердца Института кардиологии 13.11.2006 г. с жалобами на перебои в сердечной деятельности, давящие боли в области сердца, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, головные боли, головокружение, быструю утомляемость.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной с 1999 г., когда впервые появились перебои, боли в сердце давящего характера, головные боли, повышение артериального давления (АД) до 150/90 мм рт. ст. В Институте кардиологии наблюдается по поводу аритмии с 2000 г. Обследовалась амбулаторно. Проведены эхокардиография, ХМ ЭКГ, при котором выявлены желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия, снижение сегмента ST по ишемическому типу. Больной проводили антиаритмическую терапию в амбулаторных условиях этацизином, соталолом, амиодароном. В октябре 2006 г. на фоне терапии амиодароном в дозе 200 мг/сут (5 дней в неделю) при ХМ ЭКГ зафиксированы 11 777 желудочковых экстрасистол (ЖЭ), в связи с чем больная была госпитализирована в отделение аритмий сердца для уточнения диагноза основного заболевания и подбора адекватной терапии.

Из анамнеза жизни: в 1994 г. проведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба.

При поступлении: состояние удовлетворительное. АД - 150/90 мм рт. ст. Деятельность сердца аритмичная, 78-86 сокращений в 1 мин, экстрасистолическая аритмия по типу аллоритмии. Тоны сердца умеренно ослаблены, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца. Над легкими дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 1-2 см. Симптом Пастернацкого отрицательный. Костно-мышечная система без изменений. Умеренная пастозность стоп, голеней.

Диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Диффузный кардиосклероз. Частая желудочковая экстрасистолия по типу аллоритмии (бигимении, тригеминии). Гипертоническая болезнь II стадии. Сердечная недостаточность I стадии. Аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Эутиреоз.

Пациентка обследована: ЭКГ (13.11.2006 г.) - ритм синусовый, нерегулярный. Регистрируются частые правожелудочковые экстрасистолы, одиночные, эпизоды по типу бигеминии, тригеминии. Нарушены процессы реполяризации в передне-перегородочной области левого желудочка.

Клинические и биохимические исследования крови - без особенностей, кроме выявленной гиперхолестеринемии (8,7 ммоль/л). Гормоны щитовидной железы (26.09.2006 г.): антитела к тиреопероксидазе - 12,887 IU/ml, тиреотропный гормон - 3,49 мкМЕ/мл, антитела к тиреоглобулину - тест отрицательный.

Результаты эхокардиографии (15.11.2006 г.) с применением метода тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии в импульсно-волновом режиме. Левый желудочек: конечнодиастолический объем - 108 мл, конечносистолический объем - 47,5 мл, фракция выброса (по Simpson) - 56,2 %, максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е) - 91 см/с, максимальная скорость потока, обусловленного систолой предсердий (А) - 72 см/с, отношение Е/А - 1,26; метод тканевой допплеровской визуализации (ТДВ): отношение Еа/Аа латерального сегмента митрального кольца - 1,43 см/с, пиковая скорость ранней диастолической волны расслабления миокарда (Еа) - 10 см/с, пиковая скорость поздней диастолической волны расслабления миокарда (Аа) - 7 см/с, пиковая систолическая скорость (Sa) - 7 см/с, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд) - 1,05 см, толщина задней стенки в диастолу (ТЗСд) - 1,0 см. Правый желудочек (ПЖ): диаметр - 2,7 см; ТДВ: отношение Еа/Аа трикуспидального кольца - 0,8, Еа - 12 см/с, Аа - 15 см/с, Sa - 11 см/с. Левое предсердие: объем - 44 мл. Правое предсердие: объем - 31 мл. Митральный клапан (МК): подвижность сохранена, фиброз (1+), обратный ток (2+). Аорта: диаметр - 2,37 см. Аортальный клапан: подвижность сохранена, фиброз (1+), обратный ток - физиологический. Трикуспидальный клапан: подвижность сохранена, фиброз (1+); обратный ток (1+). Клапан легочной артерии: подвижность сохранена; фиброз (1+), обратный ток - физиологический. Сегментарная сократимость: нормокинез всех сегментов. Заключение: систоло-диастолическая функция левого желудочка в норме; систолическая функция ПЖ - сохранена; диастолическая функция ПЖ - нарушение релаксации; обратный ток на МК (2+).

Результаты ХМ ЭКГ при поступлении (15.11.2006 г.): ритм синусовый. Средняя частота сокращений сердца (ЧСС) - 79 в 1 мин (макс. - 101, мин. - 61), общее количество ЖЭ - 10 179, из них бигеминий - 74, тригеминий - 2684. Диагностически значимых смещений сегмента ST не выявлено.

Консультация окулиста (14.11.2006 г.): артерии - сужены неравномерно, извиты; вены - расширены, извиты. Салюс I, II. Заключение: ангиоретиносклероз.

Больной проводили антиангинальную терапию нитратами пролонгированного действия, антиагрегантами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (периндоприл, лизиноприл). Антиаритмическую терапию назначали с учетом наибольшего антиаритмического и наименьшего аритмогенного эффектов. Ввиду отсутствия положительного эффекта от использованных ранее антиаритмических препаратов (этацизин, соталол, амиодарон), больной был назначен пероральный прием пропафенона в дозе 600 мг в сутки. В дальнейшем эффективность лечения желудочковой экстрасистолии оценивали по результатам повторных ХМ ЭКГ и магнитокардиографического картирования сердца.

Магнитокардиографическое картирование проводили на 7-канальном магнитокардиографе "Кардиомагскан" (Украина), установленном в неэкранированном помещении магнитокардиографической лаборатории Института кардиологии. Регистрацию изменений магнитного поля проводили в 36 точках прямоугольной сетки 3ґ3 с шагом 8 см, с одновременной записью II стандартного отведения ЭКГ. На основании 36 синхронных усредненных магнитокардиографических кривых строили мгновенные эквииндукционные карты распределения магнитного поля с помощью алгоритмов двухмерной интерполяции. После "решения обратной задачи" получали карты распределения ВПТ.

Для определения степени электрической гетерогенности реполяризации желудочков выделены следующие временные интервалы: 1) ST-Tapex (далее - ST-Ta) - 60 мс от точки j до вершины зубца Т, который характеризует региональную электрическую гетерогенность миокарда в "окне ишемии"; 2) Ta-Tend - использован для анализа трансмуральной электрической гетерогенности реполяризации в среднем слое миокарда. Известно, что именно интервал Ta-Tend отражает трансмуральную дисперсию рефрактерности, которая, возможно, связана со 2-й фазой re-entry [6]. Для выделенных интервалов определяли следующие показатели: угол направления максимального вектора плотности тока (МВПТ), смещение МВПТ, средняя девиация МВПТ за каждые 10 мс реполяризации и взаимное расположение групп векторов, имеющих величины не менее 60-70 % от величины максимального вектора (наличие циркуляторной структуры или отдельных зон аномальной электрической активности).

Результаты ХМ ЭКГ на фоне терапии пропафеноном в дозе 600 мг/сут в течение 7 сут (23.11.2006 г.): ритм синусовый. Средняя ЧСС - 68 в 1 мин (макс. - 97, мин. - 47); общее количество ЖЭ - 7708; при этом максимальное количество ЖЭ в час - 679.

Результаты МКГ (22.11.2006 г.) на фоне терапии пропафеноном в дозе 600 мг/сут в течение 7 сут показали достаточно высокую степень региональной электрической гетерогенности: аномальные направление и положение МВПТ выявлены на протяжении 100 мс в интервале ST-Ta с преимущественной локализацией в правых отделах сердца; не исключается наличие зон ишемии. На протяжении 20 мс наблюдали циркуляторное расположение ВПТ, что позволило предположить формирование аритмогенного субстрата по типу re-entry. Трансмуральная электрическая гетерогенность увеличена незначительно: аномальное направление МВПТ сохранялось на протяжении 20 мс в интервале Ta-Tend. D-RT=33° (согласованность направлений де- и реполяризации в пределах нормы).

Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями амбулаторного приема следующих препаратов: диротон (10 мг/сут), сиднофарм (4 мг/сут), кардиомагнил (75 мг/сут), пропафенон (450-600 мг/сут) и повторной консультации в Институте кардиологии через 3 мес.

Повторный визит в клинику института для планового функционального обследования. Результаты ХМ ЭКГ на фоне монотерапии пропафеноном в дозе 450 мг/сут в течение 3 мес (12.02.2007 г.): ритм синусовый. Средняя ЧСС - 73 в 1 мин (макс. - 113, мин. - 52); общее количество ЖЭ - 4408; при этом максимальное количество ЖЭ в час - 431.

Результаты МКГ (13.02.2007 г.) на фоне лечения пропафеноном в дозе 450 мг/сут в течение 3 мес выявили снижение выраженности региональной электрической гетерогенности при значительном усилении трансмуральной электрической гетерогенности с преимущественной локализацией в правых отделах сердца. Аномальное направление МВПТ и его смещение наблюдали на протяжении соответственно 80 и 20 мс. Циркуляторное расположение ВПТ с формированием аритмогенного субстрата наблюдали в течение 120 мс с переходом из интервала ST-Ta в интервал Ta-Tend. D-RT=17° (согласованность направлений де- и реполяризации в пределах нормы).

Учитывая уменьшение числа ЖЭ под воздействием пропафенона в адекватных дозах на 57 % по сравнению с их исходной частотой, а также высокую аритмогенную активность правых отделов сердца по данным повторной МКГ, для устранения ЖА к проводимой монотерапии пропафеноном был рекомендован прием бисопролола в дозе 2,5-5 мг в сутки, оказывающего как антиишемическое, так и антиаритмическое действие.

Третий визит в клинику института: результаты функционального обследования. Результаты ХМ ЭКГ на фоне терапии бисопрололом в дозе 2,5 мг/сут и пропафеноном в дозе 450 мг/сут в течение 3 мес (22.05.2007 г.): ритм синусовый. Средняя ЧСС - 76 в 1 мин (макс. - 103, мин. - 51); общее количество ЖЭ - 2264; при этом максимальное количество ЖЭ в час - 279.

Результаты МКГ (05.06.2007 г.) на фоне лечения бисопрололом в дозе 2,5 мг/сут и пропафеноном в дозе 450 мг/сут в течение 3 мес показали выраженную тенденцию к нормализации электрофизиологических процессов в правых отделах сердца. Наблюдали снижение степени региональной электрической гетерогенности: аномальное направление МВПТ в интервале ST-Ta определялось только в течение 30 мс. Трансмуральную электрическую гетерогенность в пределах нормы регистрировали на всем протяжении интервала Ta-Tend. Аритмогенный субстрат в виде циркуляторного расположения ВПТ в правых отделах сердца отсутствовал на всем протяжении временного интервала реполяризации. D-RT=18° (согласованность направлений де- и реполяризации в пределах нормы).

Классическим механизмом развития ЖЭ является re-entry, хотя известны и другие механизмы - ранней и поздней (задержанной) постдеполяризации [2]. Ранние постдеполяризации возникают при остановке или замедлении реполяризации ПД, который начинается при потенциале покоя 75-90 мВ. Образование ранних постдеполяризаций является характерным ответом клеток на гиперкатехолемию, гипокалиемию, ацидоз, ишемию. Задержанные постдеполяризации - это электрические осцилляции в фазе 4 ПД, которым, как правило, предшествует гиперполяризация клеточной мембраны в пределах 60-70 мВ, причем для развития необходимы повышение ионов кальция в кардиомиоцитах и увеличение частоты ритма. При наличии этих условий наблюдается повышение порогового потенциала с развитием подпороговых колебаний с последующим достижением порога возбуждения и возникновением преждевременного ПД.

Повторный вход импульса (re-entry) обозначает явление, при котором импульс, совершающий движение по замкнутому пути (петле, кругу), возвращается к месту своего возникновения и повторяет движение. Такая сравнительно простая петля macrore-entry, вероятно, не очень типична для большинства спонтанно возникающих ЖЭ. В их основе, следует полагать, лежит microre-entry в поврежденном миокарде со сложными нарушениями проводимости и множеством потенциальных петель повторного входа.

Необходимо упомянуть еще об одном механизме re-entry. Известно, что движение импульса в сердечном волокне зависит от следующих взаимодействующих факторов: ПД в возбужденном участке волокна, электрического ответа соседнего еще не возбужденного участка волокна, межклеточного электротонического взаимодействия, анатомических особенностей строения волокон (их величины, типа, геометрии, направленности). Ряд авторов [12] подчеркивают значение неравномерностей в распределении межклеточных соединений для возникновения нарушений проводимости. Основанием для такого вывода послужили данные об анизотропности сердечной мышцы. Ишемия вызывает замедление распространения фронта деполяризации по миокарду и замедление процесса восстановления возбуждения. Нарушается рефрактерность. Экспериментальные и модельные исследования убедительно продемонстрировали, что анизотропное распределение рефрактерности может быть важным фактором в возникновении аритмии по механизму re-entry [10, 11].

В настоящее время существуют противоречивые и недостаточно определенные представления о значении приема антиаритмических препаратов (ААП) для предупреждения внезапной аритмической смерти. Гипотеза о профилактической значимости применения ААП I класса была серьезно поколеблена результатами исследования CAST (1989), в котором выраженный антиаритмический эффект флекаинида, энкаинида и морицизина у больных, перенесших инфаркт миокарда, был сопряжен с увеличением риска смерти в 2,5 раза. Вероятным объяснением этого феномена считается действие данных препаратов на сократимость миокарда и аритмогенный эффект. Следует отметить, что концепция длительного непрерывного приема ААП I класса для подавления бессимптомных аритмий изначально не бесспорна, и результаты CAST не исключают возможности эффективного использования этих препаратов в виде коротких курсов с целью лечения опасных для жизни аритмий у больных с ИБС.

Под наблюдением находилась больная с ИБС со стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипертензией и прогностически неблагоприятной желудочковой экстрасистолией (II-III класса по классификации Лауна- Вольфа), с проявлениями диастолической сердечной недостаточности.

На фоне антиангинального лечения в сочетании с ингибиторами АПФ с целью нормализации сердечного ритма больной был назначен ААП IС класса - пропафенон в адекватных дозах. Под влиянием монотерапии пропафеноном через 7 дней и 3 мес по данным ХМ ЭКГ количество ЖЭ уменьшилось по сравнению с их исходной частотой соответственно на 24 и 57 %. Вместе с тем по результатам первого магнитокардиографического исследования выявляли достаточно высокую степень региональной электрической гетерогенности в "окне ишемии" с преимущественной локализацией в правых отделах сердца. При повторном исследовании магнитокардиографические изменения, зарегистрированные в период перехода интервала ST-Ta в интервал Ta-Tend, свидетельствовали об аномальной трансмуральной электрической гетерогенности реполяризации желудочков. Наличие зон ишемии и циркуляторный характер распределения ВПТ по данным магнитокардиографического картирования позволяет говорить о наличии в миокарде участков с анизотропным распределением рефрактерности и может быть основным фактором в формировании механизма re-entry при данной аритмии. Это подтверждается практически фиксированным предэктопическим интервалом экстрасистолии во время регистрации у больной стандартной ЭКГ [3].

Назначение кардиоселективного b-адреноблокатора бисопролола к проводимой терапии пропафеноном у больной с ИБС оказалось эффективным в лечении ЖЭ: по данным ХМ ЭКГ количество ЖЭ уменьшилось на 78 % по сравнению с их исходной частотой. При этом результаты третьего магнитокардиографического исследования продемонстрировали выраженную тенденцию к нормализации электрофизиологических процессов в правых отделах сердца.

В основу механизма действия ААП положено их влияние на ионные каналы и токи, изменяющие трансмембранный ПД и электрофизиологические свойства миокарда. Общим свойством препаратов I класса является способность блокировать быстрые натриевые каналы мембраны. В подкласс IС, представителем которого является пропафенон, собраны препараты, угнетающие фазу 0 ПД, но слабо влияющие на период реполяризации и длительность ПД. Эти вещества отчетливо замедляют проводимость, вызывают расширение комплекса QRS, однако рефрактерность изменяют мало. По-видимому, усиление трансмуральной электрической гетерогенности по магнитокардиографическим данным отражает индуцированные пропафеноном ранние изменения на уровне электрофизиологических реакций миокарда в виде увеличения дисперсии распределения рефрактерности, что способствует проявлению механизма re-entry. Положительный эффект бисопролола по данным магнитокардиографических исследований обусловлен более равномерным распределением плотностей токов действия и, как следствие, уменьшением трансмуральной дисперсии реполяризации желудочков, что позволяет предотвратить возникновение опасных для жизни аритмий и согласуется с результатами других исследований [14].

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой чувствительности использованных магнитокардиографических параметров и указывают на целесообразность их применения для изучения возможных электрофизиологических механизмов желудочковых нарушений ритма при ИБС, подбора и оценки эффективности антиаритмической терапии.

Литература

1. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. - М.: Медпрактика, 1998. - 208 с.

2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб: Гиппократ, 1982. - 544 с.

3. Олесин А.И., Шабров А.В., Голуб А.Я. и др. Оценка эффективности лечения желудочковых нарушений сердечного ритма в зависимости от механизма их развития // Кардиология. - 2000. - № 1. - С. 64-68.

4. Пархоменко О.М., Гур'єва О.С., Сосницький В.М., Захрабова О.М. Виявлення вразливого до ішемії міокарда у хворих з гострим інфарктом міокарда за допомогою магнітокардіографічного картування // Укр. кардіол. журн. - 2006. - № 3. - С. 16-19.

5. Сосницкий В.Н., Стаднюк Л.А., Сосницкая Т.В. Магнитокардиография: новый взгляд на старые идеи // Серце і судини. - 2004. - № 4. - С. 73-78.

6. Antzelevitch C. Modulation of transmural repolarization // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2005. - Vol. 1047. - P. 314-323.

7. Bigger J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death // Amer. J. Cardiology. - 1984. - Vol. 59 (Suppl. D). - P. 3-8.

8. El-Sherif N., Denes P., Katz R. et al. Definition of the best prediction criteria of the time domain signal-averaged electrocardiogram for serious arrhythmic events in the postinfarction period // J. Amer. Coll. Cardiology. - 1995. - Vol. 25. - P. 908-914.

9. Fenici R., Brishinda D., Meloni A.M. Clinical application of magnetocardiography // Expert. Rev. Mol. Diagn. - 2005. - Vol. 5. - P. 291-313.

10. Kuo C.S., Manakata K., Redly C.P. et al. Characteristics and possible mechanism of ventricular arrhythmia dependent on the dispersion on action potential duration // Circulation. - 1983. - Vol. 67. - P. 1356-1367.

11. Shibata N., Mitsui K., Kobayashi K. et al. The role of anisotropic distribution of refractoriness in forming arrhythmic re-entry // Med. Biolog. Engl. Comp. - 1996. - Vol. 34. - P. 77-78.

12. Spach M.S., Dolber P.S. Relating extracellular potentials and their derivatives to anisotropic propagation at a microscopic level in human cardiac muscle. Evidence for electrical uncopling of side-to-side fiber connections with increasing ade // Circul. Res. - 1986. - Vol. 58. - P. 356-361.

13. Sutton P.M.I., Taggart P., Opthof T. et al. Repolarisation and refractoriness during early ischemia in humans // Hеart. - 2000. - Vol. 84. - P. 365-369.

14. Viitasalo M., Oikarinen L., Swan H. et al. Effects of beta-blocker therapy on ventricular repolarization documented by 24-h electrocardiography on patients with type 1 long-QT syndrome // J. Amer. Coll. Cardiology. - 2006. - Vol. 48. - P. 747-753.

Размещено на Allbest.ru