Особенности цефалгии при объемных процессах в головном мозге у детей (дифференциально-диагностические отличия)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности цефалгии при объемных процессах в головном мозге у детей (дифференциально-диагностические отличия)

Измайлова И.Г., Белопасов В.В., Ноздрин В.М., Азарян С.А., ГОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия", Россия

цефалгия опухоль головной мозг

Проведено комплексное обследование 49 детей от 1,5 до 17 лет с опухолями головного мозга. Диагноз подтверждался КТ, МРТ, гистологическим исследованием. Для сравнительной оценки характера и течения головной боли при других объемных процессах изучены истории болезни 8 детей с абсцессами головного мозга и 36 детей с врожденными и приобретенными кистами. В результате исследования были уточнены клинические особенности головной боли при опухолях головного мозга в детском возрасте, установлены ранние клинические маркеры неопластического процесса. Выделены основные дифференциально-диагностические признаки головной боли при опухолях головного мозга, отличающие ее от других типов цефалгии. Проведен корреляционный анализ клинической картины с данными нейровизуализации, гистоструктуры, степенью анаплазии.

Среди всех причин головной боли (ГБ) удельный вес цефалгии, обусловленной прогрессированием опухолевого процесса в головном мозге, относительно низок (< 10 %) [8, 9, 18]. D.W. Lewis, F. Qureshi [14] диагностировали новообразование головного мозга только у четырех из 150 детей с острой ГБ, т.е. в менее 3 % случаев. Однако родители детей, испытывающих ГБ, часто высказывают опасения о возможной опухоли.

В эру нейровизуализации верификация неопластического процесса значительно облегчилась, хотя по-прежнему на практике приходится сталкиваться со случаями поздней диагностики, ошибками интерпретации симптомов заболевания, особенно в детском возрасте. С одной стороны, дети плохо дифференцируют и описывают свои ощущения, с другой стороны, новообразование в силу анатомо-физиологических особенностей головного мозга и костей черепа ребенка нередко длительное время протекает субклинически [6, 7]. ГБ, являясь одним из наиболее постоянных, частых и ранних симптомов опухоли головного мозга, может имитировать другие типы ГБ - мигрень без ауры или с аурой, ГБ напряжения, кластерную ГБ, тригеминальную невралгию, цервикогенную ГБ [7, 11-13]. По данным Z. Pfund и соавт. [16], у пациентов в 8,9 % случаев может иметь место первичная ГБ (например, ГБ напряжения или мигрень) до, во время появления и роста опухоли и после ее хирургического удаления как коморбидное состояние. Все это определяет сложность дифференциальной диагностики на ранней стадии нейроонкологического процесса.

Цель исследования: уточнить клинические особенности ГБ при опухолях головного мозга в детском возрасте, установить ранние клинические маркеры неопластического процесса, выделить дифференциально-диагностические признаки, отличающие ее от других типов цефалгии.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 49 детей (24 девочки, 25 мальчиков) за период с 1990 по 2009 гг. Всем детям проводилось клинико-неврологическое, нейропсихологическое, офтальмологическое, эхо-энцефалоскопическое обследование. Диагноз опухоли головного мозга подтверждался КТ, МРТ, гистологическим исследованием. Возраст больных с опухолями головного мозга составил от 1,5 года до 17 лет: дети 1,5-3 лет - 14,3 % (7 чел.), 4-8 лет - 38,8 % (19 чел.), 9-12 лет - 20,4 % (10 чел.), 13-17 лет - 26,5 % (13 чел.).

Кроме того, для сравнительной оценки характера и течения ГБ при других объемных процессах изучены истории болезни 8 подростков (3 мальчиков, 5 девочек) с абсцессами головного мозга и 36 детей (20 мальчиков и 16 девочек) с врожденными (24 чел.) и приобретенными (12 чел.) кистами головного мозга.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методами описательной и сравнительной статистики с помощью программы STATISTICA 6,0 (Windows XP). Статистически значимыми различия считали при p < 0,05. Для выявления взаимосвязей клинико-морфологических показателей был проведен корреляционный анализ.

Результаты исследования

У обследованных нами детей опухоли субтенториальной локализации встречались в 2,3 раза чаще супратенториальных. В 80 % случаев опухоли располагались по средней линии (опухоли мозжечка, ствола мозга, III, IV желудочков, прозрачной перегородки, хиазмы, селлярной области, эпифиза, четверохолмия), у остальных (6,1 %) - парамедианно.

У детей младшего возраста преобладали субтенториальные опухоли (86,7 %), у подростков - чаще супратенториальные (60 %; 9 из 15 больных были старше 12 лет).

Гистологическая структура опухолей головного мозга была представлена в основном медуллобластомами (16 чел., 32,7 %) и астроцитомами (15 чел., 30,6 %). Реже встречались олигодендроглиомы (3 чел., 6,1 %), глиобластомы (3 чел., 6,1 %), протоплазматические опухоли (3 чел., 6,1 %), пилоидные опухоли (2 чел., 4,1 %), эпендимомы (2 чел., 4,1 %), менингеомы, ангиоретикулосаркомы, пинеоцитомы, краниофарингиомы, коллоидные кисты (по 2,05 %). Опухоли высокой степени злокачественности - медуллобластомы, анапластические астроцитомы, глиобластомы, ангиоретикулосаркомы - выявлены в 53,1 % случаев: новообразования IV степени анаплазии составили 38,8 %, III степени - 14,3 %. II степень анаплазии имела место в 34,7 % случаев, I степень установлена в 12,2 %.

По данным МРТ головного мозга у большинства детей опухоль была значительных размеров (до 30-65 мм, в среднем 42,6 ± 2,9 мм), прорастала в соседние структуры. Лишь в 2 случаях опухоли III и IV желудочков имели 20 и 22 мм в диаметре. В 34,7 % случаев отмечалось кистообразование, в 18,4 % - геморрагический компонент.

Перифокальный отек имел место в 69,4 % случаев, преобладал при злокачественных новообразованиях (в 61,2 % при анаплазии III-IV степени, в 36,7 % - при анаплазии II степени и только в 2,1 % - I степени), значительной степени достигал при анапластической астроцитоме, ангиоретикулосаркоме (6,1 % случаев). Окклюзионная гидроцефалия выраженной или умеренной степени выявлялась у большинства детей (73,5 %), только у 14,3 % было умеренное симметричное или асимметричное расширение боковых желудочков без признаков блока ликворных путей. Масс-эффект имел место в 24,5 % случаев, признаки дислокации - в 32,6 %.

От появления первых симптомов до установления диагноза проходило от 2 недель до 2 лет, чаще 1-3 месяца. Проявлению клинической симптоматики часто способствовали травма головы без признаков сотрясения головного мозга, ОРВИ, стресс. Значительные размеры новообразований на КТ, МРТ свидетельствовали о наличии более или менее длительного бессимптомного периода течения, характерного для детского возраста.

ГБ отмечалась в 95,9 % случаев, лишь 2 (4,1 %) ребенка 5 и 7 лет (4,1 %) с опухолями ствола головного мозга отрицали ее наличие. Инфильтративный рост опухоли распространялся на мост и продолговатый мозг, но не приводил к сдавлению ликворных путей.

В одном случае в силу возраста ребенка (1,5 года) активно жалобы не высказывались, но отмечались выраженные клинические и параклинические признаки гидроцефального синдрома и повышения внутричерепного давления в виде расхождения швов, выбухания и напряжения большого родничка, увеличение размера окружности головы, появления при перкуссии головы звука "треснувшего горшка". На глазном дне обнаружены застойные явления, на МРТ - медуллобластома червя мозжечка, окклюзионная гидроцефалия. Периодически отмечался крик, беспокойство ребенка, страдальческая гримаса, при этом малыш ручки вскидывал к голове, запрокидывал голову назад.

ГБ предшествовала развитию признаков очагового поражения мозга и была первым симптомом в 40,4 % случаев, в основном при опухолях мозжечка, желудочков мозга. Одновременно с очаговыми симптомами цефалгия возникла у 46,8 % больных, присоединилась позднее - только у 12,8 %, преимущественно при опухолях ствола головного мозга. В целом новообразования головного мозга дебютировали появлением цефалгии в 87,2 % случаев.

Характерными особенностями ГБ при опухолях головного мозга у детей были выраженная интенсивность (до 9-10 баллов по визуально-аналоговой шкале); появление или усиление ночью, под утро, сразу после пробуждения; нарастание боли при кашле, натуживании, наклоне головы вниз; локализация чаще в лобной или затылочной области с иррадиацией в глаза; сочетание с тошнотой, рвотой "фонтаном", не связанной с приемом пищи, вынужденным положением головы, вегетативными симптомами, фото- и фонофобией, застойными изменениями на глазном дне.

Приступы ГБ обычно сопровождались мучительным стоном, гримасой боли, страдальческим выражением лица у детей старшего возраста, плачем, криком у младших. В ранний период заболевания ГБ возникала периодически приступообразно в любое время суток, продолжалась от нескольких минут до 2-3 часов. Цефалгия во всех случаях имела прогрессирующее течение, сочеталась с нарастающими очаговыми симптомами, астенией, негативизмом, снижением интереса к игрушкам, у многих - с похуданием. У части детей выявлялись менингеальные симптомы, носовые кровотечения. Темп прогрессирования клинической симптоматики, в том числе общемозговых симптомов, определялся степенью анаплазии (r = 0,87), влиянием на ликворные пути (r = 0,84), выраженностью окклюзионной гидроцефалии (r=0,89), перифокального отека (r = 0,82). Быстрое развитие декомпенсации наступало на фоне значительной окклюзионной гидроцефалии, коррелировало с наличием признаков дислокации, выраженностью масс-эффекта, клинически проявлялось развитием окклюзионных кризов, присоединением стволовых дыхательных и гемодинамических расстройств.

Абсцессы головного мозга в 50 % случаев обнаруживались в лобной области, в остальных - височно-затылочной, лобно-теменной, лобно-височной или височно-теменной области - по 12,5 % случаев. Развитию абсцесса предшествовали ОРВИ (50 %), первичными очагами инфекции были гнойный пансинусит (50 %), гнойный средний отит (25 %), фурункулез кожи лба (12,5 %), нагноение непроникающей раны головы (12,5 %). В 37,5 % случаев имела место клиника менингоэнцефалита.

ГБ при абсцессах у детей отличали острое развитие и быстрое прогрессирование, выраженная интенсивность. Цефалгия развивалась на фоне нарастающей общей слабости, заторможенности, сонливости, появления генерализованных судорог, умеренных менингеальных знаков и очаговых симптомов, зависящих от локализации абсцесса. Характерным было повышение лейкоцитоза и СОЭ в крови, наличие гипертензионных изменений на глазном дне и краниограммах. По нашим данным, как и по данным литературы [4, 7], такой важный общеинфекционный симптом, как повышение температуры, может быть стертым и наблюдаться не у всех больных.

На ЭхоЭС в половине случаев обнаруживалось смещение М-эхо на 2,5-9 мм, на МРТ выявлялись округлые или овальные объемные образования с тонкой капсулой, имеющей типично гладкий внутренний контур. Капсула абсцесса интенсивно накапливала контрастное вещество. Вокруг абсцесса определялся различной степени выраженности перифокальный отек. На МР-диффузионных изображениях для гноя в центре абсцесса типично было резко выраженное повышение МР-сигнала.

Кисты головного мозга, хотя и относятся к объемным образованиям, в большинстве случаев протекали бессимптомно и являлись случайной находкой при проведении КТ/МРТ головного мозга. Врожденные кисты выявлены в 66,7 % случаев (24 чел.), приобретенные (нейроинфекции, черепно-мозговые травмы) - в 33,3 % (12 чел.). Врожденные кисты головного мозга в 75 % случаев обычно обнаруживались у детей в возрасте 12-16 лет, что, возможно, объясняется провоцирующим влиянием критического периода (пубертата) на проявление скрытой внутрицеребральной патологии.

14 (38,9 %) детей имели симптоматическую фокальную эпилепсию, в основном при арахноидальных кистах, врожденной порэнцефалии, локализующихся преимущественно в височной доле. У половины определялась непрогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика в виде парезов, атаксии, поражения черепно-мозговых нервов, снижения интеллекта. У остальных наблюдалась рассеянная микросимптоматика.

По локализации интракраниальные внутримозговые кисты в 28,3 % случаев располагались в веществе мозга (13,2 % - в мозжечке, 9,4 % - в глубинных отделах вещества головного мозга), в 7,5 % случаев - в желудочках. Врожденная порэнцефалия обнаружена только у 3,8 % больных. Большая часть внемозговых кист представлена арахноидальными кистами (56,6 % от общего количества случаев), причем преобладали полушарные кисты (60 %), больше слева в височной области. Срединно-базальные кисты имелись у 40 % обследованных (у 28,6 % из них были кисты цистерны четверохолмия или кисты эпифиза). Кисты прозрачной перегородки визуализированы в 3,8 % случаев.

Цефалгия наблюдалась у 64 % обследованных. Наличие ее и частота не зависели от локализации кисты. В большинстве случаев клинические проявления цефалгии по Международным диагностическим критериям соответствовали эпизодической или хронической ГБ напряжения (30 чел., 88,2 %). У 20 % больных ГБ напряжения сопровождалась непостоянной тошнотой, у 5 % - несистемным головокружением. У двух детей с височной эпилепсией (5,9 %) имела место постприступная ГБ (после вторично-генерализованных судорожных приступов). У одного пациента (2,9 %) диагностирована мигрень без ауры. В одном случае (2,9 %) периодически наблюдались приступы интенсивной ГБ гипертензионного характера - в утренние часы или ночью, с рвотой, вынужденным положением головы, с усилением при наклонах головы вниз, эффективностью дегидратационной терапии, МРТ-признаками внутренней гидроцефалии с частичной окклюзией ликворных путей за счет кистозного образования.

Помимо цефалгии у детей пубертатного периода имели место вегетативные (66,7 % случаев), эмоциональные (тревожность, депрессивность, замкнутость; 58,3 % случаев) расстройства, нарушения когнитивных функций в виде снижения памяти, внимания (50 % случаев).

При контрольных МРТ-исследованиях в динамике увеличения размеров кист у детей не обнаружено. В большинстве случаев кисты головного мозга являются компенсированными объемными образованиями, практически не влияющими на ликвородинамику, не приводящими к повышению внутричерепного давления, не проявляющимися клинически или, реже, обусловливающими развитие симптоматической эпилепсии. ГБ у таких детей чаще всего являются первичными формами цефалгии - в основном ГБ напряжения. В Международной классификации ГБ 2003 г. рубрика "ГБ при кистах головного мозга" отсутствует.

Обсуждение

ГБ у детей при неопластических процессах головного мозга является одним из наиболее ранних, постоянных и частых общемозговых симптомов. В ряде случаев локальная цефалгия может указывать на местоположение объемного процесса [4, 6-8, 11, 15].

По нашим и литературным данным [4, 6, 7, 13], пики нейроонкологической заболеваемости в детском возрасте приходятся на 5-7 и 14-16 лет. Характерными особенностями являются преобладание субтенториальных опухолей, рост по средней линии, вблизи ликворных путей, наличие бессимптомного периода, связанного с такими особенностями детского возраста, как пластичность костей черепа, эластичность мозговой ткани, возможность ее механического смещения и деформации без нарушения функций. О длительности этого периода можно судить по выраженности внутренней гидроцефалии ко времени появления первых симптомов заболевания, по размерам опухоли (КТ, МРТ), по степени костных изменений на краниограммах.

В Международной классификации головной боли 2003 г . цефалгия, обусловленная внутричерепной опухолью, разделена на два подтипа: 1) опухольопосредованная ГБ; 2) ГБ, связанная с внутричерепной гипертензией и окклюзионной гидроцефалией. В первом случае цефалгия локальная, соответствующая местоположению новообразования, а во втором - диффузная [10].

Среди наших больных диффузная ГБ встречалась редко (10,6 %), преобладала ГБ в затылочной (36,2 %) или лобной области (42,6 %), что соответствовало локализации опухоли только в половине случаев. В 29,8 % случаев при опухолях в задней черепной ямке имела место атипичная локализация (в лобной, височной области). Эти данные согласуются с классическими исследованиями И.С. Бабчина [7], отметившего у 23-26 % детей с субтенториальными опухолями локальную ГБ вдали от места расположения новообразования. Хорошо известен симптом Бурденко - Крамера, типичный для опухолей задней черепной ямки [6, 7]. Развитие его, как и ГБ, связывают с растяжением, смещением или раздражением чувствительных к боли внутричерепных структур (сосудов, черепно-мозговых нервов, твердой мозговой оболочки) [17, 20].

D.W. Levis и F. Qureshi [14] указывают на патогномоничное значение затылочной локализации боли при неопластических процессах головного мозга у детей. Однако не следует однозначно расценивать данный симптом: ГБ затылочной локализации у детей может отмечаться при ГБ напряжения, мигрени, цервикогенной ГБ.

Вторым важным признаком ГБ при опухолевом процессе является прогрессирующее течение: вначале цефалгия может отмечаться эпизодически, даже без определенного суточного ритма, в дальнейшем становится постоянной, наиболее выраженной в ранние утренние часы. E.P. Pepin [15], P.A. Forsyth и J.B. Posner [12] полагали, что прямой связи между прогрессированием ГБ и размерами опухоли нет, в развитии ГБ имеют значение темп роста опухоли, продолжительность болезни, компенсаторные механизмы мозга, уровень нервно-психического развития. По данным Z. Pfund и соавт. [16], при опухолях одинакового размера, локализации и гистологии ГБ может быть различной. В таких различиях играют важную роль опиоидные и не опиоидные медиаторные системы антиноцицептивных структур [18].

Прогредиентное течение в ряде случаев имеет место и при первичных ГБ, но отрицательная динамика всегда ситуационно обусловлена, связана с личностными, эмоциональными, социальными проблемами. Неврологический статус, данные дополнительного обследования в этих случаях остаются без изменений. При увеличении частоты и продолжительности боли интенсивность первичной ГБ и выраженность сопровождающих симптомов не меняется или даже уменьшается (например, при трансформированной мигрени). Период формирования из эпизодической ГБ напряжения и мигрени хронической ежедневной ГБ может быть довольно длительным.

Таким образом, на наличие опухоли головного мозга у ребенка указывает в первую очередь не сама по себе затылочная локализация боли, а нарастание частоты и продолжительности приступов, поэтому эти жалобы заслуживают особого внимания. Сигнальное значение имеют сочетание прогрессирующей интенсивности боли с общемозговыми симптомами (особенно утренней рвотой, застойными явлениями на глазном дне), вынужденным положением головы, изменением психики и поведения ребенка, нарушением неврологического статуса (атаксией, глазодвигательными расстройствами и т.п.). Изменение характера ГБ, усиление боли при физической нагрузке, натуживании, кашле, появление новых дополнительных симптомов служат признаками вероятной опухоли головного мозга. Клинические проявления находятся в прямой корреляции с выраженностью окклюзии ликворных путей, масс-эффекта и дислокационного синдрома.

Клинические проявления абсцесса головного мозга зависят от ряда обстоятельств - от остроты развития, величины и локализации очага, стадии заболевания, особенностей основного гнойно-септического процесса, общего состояния организма, возрастных анатомо-физиологических особенностей [4, 5]. Среди механизмов, вызывающих ГБ, выделяют непосредственную компрессию и раздражение менингеальных и сосудистых структур, а также повышение внутричерепного давления [10]. Формирование абсцесса головного мозга обычно является осложнением инфекционных поражений носовых пазух, ушей, зубов, легких, ЧМТ, пороков сердца синего типа [9, 10]. К дифференциально-диагностическим клиническим особенностям ГБ при абсцессе головного мозга следует отнести прогредиентное течение, выраженную интенсивность боли, нарастание общемозговых, очаговых симптомов в опережающем темпе по сравнению с оболочечными и общеинфекционными, отчетливые признаки системного воспаления в крови и ликворе при наличии в анамнезе или подтвержденного локального гнойно-воспалительного процесса. При обследовании больного можно выявить застойные изменения на глазном дне, смещение М-эха, особенно при полушарных процессах в височной и лобной долях. Верификации диагноза способствуют КТ и/или МРТ.

За последние годы благодаря широкому внедрению в неврологическую практику современных методов нейровизуализации стала возможна также точная диагностика кист головного мозга. КТ, МРТ, нейросонография позволяют дифференцировать внутри- и внемозговые кисты, говорить о наличии или отсутствии сообщения с системой ликворопродукции, что имеет значение при выборе тактики лечения. Кисты головного мозга у детей редко служат причиной симптоматической ГБ, если не оказывают клинически значимого влияния на ликвородинамику. Риск развития гипертензионно-гидроцефального синдрома появляется в случаях расположения кисты вблизи от ликворопроводящих путей при кистах средней линии. Ведущим звеном в патогенезе декомпенсации кист головного мозга является нарушение ликвороциркуляции, дренажной функции подоболочечного пространства, резорбции цереброспинальной жидкости [1-3]. Вместе с тем размер кисты, ее локализация не всегда служат факторами, определяющими наличие неврологической симптоматики. В большинстве случаев киста головного мозга является компенсированным состоянием, клинически признаками внутричерепной гипертензии не проявляется и нейрохирургического вмешательства не требует. Показано лечение сопутствующих нарушений (синдрома вегетативной дистонии, эпилепсии, ГБ напряжения), в экстренных случаях проведение дегидратационной терапии (осмотическими диуретиками).

Литература

1. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. - М.: Медицина, 1986. - 256 с.

2. Коновалов А.Н., Корниенко Н.В., Озерова В.И., Пронин И.Н. Нейрорентгенология детского возраста. - М.: Антидор, 2001. - 456 с.

3. Корниенко Н.В., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. - М.: Медицина, 2006. - 1327 с.

4. Клиническая детская неврология: Руководство / Под редакцией А.С. Петрухина. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2008. - 1088 с.

5. Неврология детского возраста: воспалительные и наследственные заболевания, соматоневрологические синдромы, неврозы и неврозоподобные состояния: Учеб. пособие для ин-тов и фак. усоверш. врачей / Шанько Г.Г., Бондаренко Е.С., Фрейдков В.И. и др. / Под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко. - Минск: Вышэйшая школа, 1990. - 560 с.

6. Нейроонкология детского возраста / Белопасов В.В., Горшкова Е.В., Гуськов В.В. и др. - Астрахань, АГМА: ГУП ИПК "Волга", 2002. - 188 с.

7. Опухоли головного мозга у детей и подростков / И.С. Бабчин, А.Г. Земская, Т.А. Хилкова, В.В. Хохлова / Под ред. И.С. Бабчина. - Л.: Медицина, 1967. - 323 с.

8. Феничел Дж.М. Педиатрическая неврология: Основы клинической диагностики: Пер с англ. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2004. - 640 с.

9. Шток В.Н. Головная боль. - 20-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2007. - 472 с.

10. Classification and Diagnosis Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgia and Facial Pain: Headache Classification Committee of the International Headache Soсiety. Second edition // Cefalalgia. - 2004. - Vol. 24., suppl. 1. - Р. 1-96.

11. Debryne J., Grevits L., Van der Eecken H. Migraine-like headache in intraventricular tumors // Clin. Neurol. Neurosurg. - 1982. - V. 84. - Р. 51-57.

12. Forsyth P.A., Posner J.B. Headaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients // Neurology. - 1993. - V. 43. - Р. 1678-1683.

13. Huning P.J., Charney E.B. Children with brain tumor headaches // Am. J. Dis. Child. - 1982. - Р. 121-124.

14. Lewis D.W., Qureshi F. Acute headache in children and adolescents presenting to the emergency department // Headache. - 2000. - V. 40, № 3. - Р. 200-203.

15. Pepin E.P. Cerebral metastasis presenting as migraine with aura // Lancet. - 1990. - V. 336. - Р. 127-128.

16. Pfund Z., Szapary L., Jaszberenyi O., Nagy F., Czopf J. Headache in intracranial tumors // Cephalalgia. - 1999. - V. 19. - Р. 787-790.

17. Rushton G.J., Looke E.D. Braine tumor headache // Headache. - 1962. - V. 2. - Р. 147-153.

18. Suwanvela N., Phanthunchinda K., Kaoropthum S. Headache in brain tumor: a cross-sectional study // Headache. - 1994. - V. 34. - Р. 435-438.

19. The Childhood Brain Tumor Consortium. The epidemiology of headache among children with brain tumor. Headache in children with brain tumor // J. Neurooncol. - 1991. - V. 10. - Р. 31-46.

20. Vazgner-Barquero A., Ivanez F.J., Herrera S., Izquerdo J.M., Berciano J., Pascual J. Isolated headache as a the presenting clinical manifestation of intracranial tumors: a prospective study // Cephalalgia. - 1994. - V. 14. - Р. 270-272.

Размещено на Allbest.ru