Остеохондроз позвоночника: в защиту нозологической, терминологической и классификационной индивидуальности

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава, кафедра восстановительной медицины Новокузнецк, Россия

Остеохондроз позвоночника: в защиту нозологической, терминологической и классификационной индивидуальности

К.Б. Петров



РЕЗЮМЕ

В Советском Союзе «остеохондроз позвоночника» выделился в самостоятельную нозологию к началу 70-х годов ХХ века. На Западе такого представления нет до сих пор. Имеются существенные разногласия в терминологии. В связи с ликвидацией многолетней изоляции отечественной науки, появление новых методов клинической и инструментальной диагностики, распространение идей мануальной терапии и внедрением унифицированной классификации болезней МКБ-10 среди российских учёных появились необоснованные тенденции в ревизии учения об остеохондрозе позвоночника. Это ведёт к падению уровня квалификации специалистов данного профиля, а как следствие - к ухудшению диагностика и результатов лечения.

Ключевые слова: остеохондроз позвоночника, боль в спине, нозология, классификация.



Научные термины справедливо считаются инструментами познавательной деятельности человечества. Они необходимы для общения и взаимопонимания между учеными разных стран. Смысловое значение того или иного понятия только тогда становится всеобщим достоянием, когда оно зафиксировано точным, кратким, однозначным, благозвучным и легко запоминающимся термином. С целью избежать бытовых значений ученые охотно в качестве терминов используют иностранные слова. Нередко это преследует и другую цель - отгородится от дилетантов. В медицине, где ничего нельзя считать совершенно и окончательно изученным ревизия взглядов на те, или иные явления неизбежна и являются гарантией против косности и консерватизма. Все эти процессы находят отражение в эволюции терминов [6, 71].

В Советском Союзе уже к началу 70-х годов ХХ века учение о, так называемом «остеохондрозе позвоночника» (ОП) созрело в стройную систему знаний и специфических мероприятий лечебно-диагностической и профилактической направленности, имеющих все признаки сложившейся нозологии, которая ближе всего тяготела к неврологии. За рубежом до настоящего времени состояние больных данного профиля описывается разрозненными синдромами, входящими в компетенцию специалистов различного профиля. В США, например, ортопеды и нейрохирурги для обозначения вертеброневрологических проблем применяют термин «грыжа» или «повреждение диска»; семейные врачи, хиропрактики и остеопаты - «дорсопатия» или «дорсальгия»; неврологи - «ишиас». Целый ряд синдромов дегенеративного заболевания позвоночника скрывается под определением «миофасциальная боль» [55, 11].

Рассмотрим кратко историю вопроса. Начиная со второй половины XVIII века, названные клинические проявления обозначались как ишиас (Cotunnius, 1770) или радикулит (Dejerine, 1896). В последующем получили распространение синдромальные определения - люмбальгия, торокальгия, цервикальгия - т.е. позвоночная боль. Доминирующей на данном этапе была концепция воспалительного (инфекционного) поражения различных участков экстрадуральной порции корешка (Sicard, 1918). Отражением этих взглядов среди отечественных неврологов явилось хождение термина «пояснично-крестцовый радикулит» [39].

R. Beneke (1897) впервые отметил дистрофические проявления в позвоночнике и собирательно обозначил их термином «спондилез». Позже Ch. G. Schmorl (1928 -1932 гг.) на огромном аутопсическом материале (более 20 тысяч наблюдений) тщательно исследовал патоморфологические изменения в межпозвонковом диске и прилежащих к нему телах позвонков. Все, что отличалось от нормы, он отнес к патологии и предложил называть её межтеловым остеохондрозом (osteochondrosis intercorporalis), а термин R. Beneke «спондилез» использовал для обозначения изменений в передней продольной связке [1, 37]. Наименование «остеохондроз межпозвонкового диска» было предложено A. Hildebrandt в 1935 г.[58, 29, 74].

Поскольку Ch. G. Schmorl не делал различий между патологическими и саногенетическими реакциями, на первых порах остеохондрозом назывались все дистрофические и дегенеративные изменения позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). В дальнейшем оказалось, что некоторые из них, например, грыжа Шморля или деформирующий спондилёз клинически не актуальны, а вот деформирующий спондилоартроз имеет вполне определённое значение [29]. Это дало повод И. Л. Клионеру (1957) расширить данное понятие не только на межтеловую область, но и на межпозвонковые суставы, изменив название на «межпозвонковый остеохондроз» (osteochondrosis intervertebralis) [25].

Я. Ю. Попелянский [59], изучавший в течение многих лет с большой школой учеников и последователей поражение нервной системы при дистрофических процессах в позвоночнике, на стыке неврологии, нейрохирургии и ортопедии развил новое направление в медицинской науке - «вертеброневрологию». В рамках этого учения он предложил ещё более широкую трактовку для ОП, обозначив его как «полифакториальное дегенеративное заболевание двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично - другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему» [29, 1].

И.Р. Шмидт [75] были конкретизированы основные патоморфологические субстраты ОП: внутридисковая дистрофия, нестабильность вследствие нарушения фиксационной способности фиброзного кольца, грыжа диска, спондилоартроз, а также возникающие в связи с дистрофическими изменениями в ПДС сужения межпозвонкового отверстия и спинального канала, реактивный асептический лептоменингит или эпидурит. Её клинико-генеалогические и генетико-математические исследования установили, что ОП - это мультифакториальное заболевание, фенотип которого детерминирован олигогенной комплиментарной системой главных генов и генов модификаторов при влиянии других систем генома [73, 32]. О.Г. Коган с соавт. [32] охарактеризовал заболевание с позиций системного подхода.

На основании этих исследований была доказана нозологическая самостоятельность ОП. Дано следующее определение: «Остеохондроз позвоночника - это мультифакториальное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением ПДС, преимущественно их передних отделов, проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами. Это хронически рецидивирующее заболевание, имеющее тенденцию к прогредиентности в молодом и зрелом возрасте, к регредиентности - в пожилом, к клиническому выздоровлению - в старческом возрасте, несмотря на необратимость самого дистрофического процесса».

Таким образом, на сегодняшний день принято считать остеохондроз - не моно- и не полиэтиологическим, а мультифакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. На различных этапах процесса различные факторы становятся то основными причинами, то условиями развития заболевания [59].

Уже в 30-е годы 20-го столетия стало ясно, что ОП (в частности его рентгенологические признаки [62, 63]) далеко не всегда имеет клиническое значение. Чтобы внести ясность говорили о «клинически значимом остеохондрозе» или о «неврологических синдромах ОП». В 70-е годы получил распространение термин «неврологические проявления остеохондроза позвоночника» (НПОП) [75].

При изучении роли центра и периферии в реализации НПОП было установлено, что врожденный дефицит двигательной преднастройки, моторная неодарённость, функциональная асимметрия мозга и особенности личностного реагирования оказывают существенное влияние на реализацию генетической предрасположенности к ОП и на клинический полиморфизм НПОП [3, 2, 52, 53].

По мнению В.П. Веселовского [8], НПОП - это не только и не столько проблема заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы; лишь с позиции нарушения функционирования таламо-рубральных структур центральной нервной системы (ЦНС) можно объяснить происхождение большинства его рефлекторных синдромов. В этом он видел одну из причин отсутствия чётких корреляций между патоморфологическими субстратами ОП и клиническими проявлениями, а также закономерное выявление функциональных патобиомеханических нарушений в значительном числе непораженных дистрофическим процессом ПДС.

К сказанному можно добавить саногенетическую роль процессов адаптации. Она проявляет себя как на структурно-тканевом уровне, так и на уровне самых верховных отделов ЦНС. Причем, чем ниже уровень достигнутых адаптивных приспособлений, тем более стойкой она является [13].

Дальнейшее развитие эти идеи получили в работах Г.А. Иваничева [21]. Он утверждает, что представления о обязательном сопровождении дегенеративно-дистрофических изменений ПДС клиническими синдромами следует считать ошибочными. Патологическая интеграция морфологических субстратов ОП осуществляется в ЦНС, где нарушение деятельности одного ПДС может быть представлено в виде генератора патологической детерминантной системы по Г.Н. Крыжановскому [35]. Этот генератор способен навязывать свою активность целой функциональной системе, меняя ее основные свойства. В результате развиваются нарушения двигательного стереотипа, трофики, гемодинамики, иммунных реакций и пр., распространяющиеся далеко за пределы поражённого ПДС.

В наиболее общем виде основные этапы функционально-структурной перестройки ПДС можно представить следующим образом.

1. Гиперфункция ПДС, проявляющаяся выраженной активностью саногенетических реакций (гипертрофия сегментарных мышц, изменение их координации, порога возбудимости, лабильности, смена режима работы нейротрофического обеспечения и т.д.)

2. Дисфункция ПДС, возникающая при недостаточности саногенетической защиты (перегрузки отдельных сегментарных мышц, функциональные блокады, триггерные феномены, появление патологических двигательных стереотипов).

3. Дистрофия ПДС (остеохондроз диска, артроз, спондилёз, остеопороз) - имеет две разновидности: а) осложненная (грыжеобразование с компрессией нейро-сосудистых структур или рефлекторными синдромами ОП); б) не осложненная (фиброз диска).

4. Консолидация ПДС - завершение функционально-структурной перестройки ПДС с выключением его из движения (ортопедическая компенсация) и с неизбежным увеличением нагрузки на соседние сегменты.

В 1962 - 1973 гг. в рамках вертеброневрологи постепенно сложилась синдромно-патогенетическая классификация ОП, в которой выделялись компрессионные (корешковые и спинальные), рефлекторные (мышечно-тонические и нейродистрофические), а позже и миоадаптивные синдромы. Миоадаптивный механизм, по мнению Я.Ю. Попелянского, обусловлен постуральными или викарными перегрузками определенных мышц. При этом подчёркивалось, что любой из этих вариантов редко выступает изолированно [59, 29].

В 1982 году И. П. Антонов [4] предложил развёрнутую клиническую классификацию заболеваний периферической нервной системы, в которую рефлекторные и компрессионные проявления при «вертеброгенных поражениях» входили, как составная часть. В отличие от предыдущих классификаций здесь впервые учитывался характер течения заболевания, его стадия, степень нарушения функций и трудоспособность. После обсуждения на расширенном заседании пленума Всесоюзной проблемной комиссии «Заболевания периферической нервной системы» в Киеве (1983 год) с учетом сделанных замечаний и дополнений она была принята в 1984 г., как «Всесоюзная» [30].

Примерно в это же время наиболее авторитетные вертеброневрологические школы разработали свои классификации, которые получили регионарное распространение.

В «Казанской» классификации В.П. Веселовского [7] при вертеброгенных заболеваниях нервной системы предлагается выделять вертебральный, невральный, нейрососудистый и мышечный синдромы. Её важной отличительной особенностью является учёт этиологического фактора поражения ПДС, а также биомеханической саногенетической реакции в виде изменения двигательного стереотипа и его осложнений. При формулировке диагноза на первое место рекомендуется ставить синдром, на второе -- этиологический фактор, затем механизм поражения, саногенеза, вид течения, стадию и этап процесса, а также выраженность клинических проявлений.

«Новокузнецкая» многоаспектная классификационная модель НПОП О.Г. Когана и И.Р. Шмидт с соавт. [31, 32] исходит из алгоритма диагностического мышления врача и последовательности поступления информации о больном в ходе его обследования. Она включает 7 категорий деления: 1) локализация патологического процесса в позвоночнике; 2) степень его выраженности; 3) зависимость от существующих врождённых и приобретённых изменений позвоночника; 4) динамика болезни; 5) топико-патогенетические варианты неврологических синдромов; 6) их динамика и 7) степень выраженности клинических проявлений.

С распространением в нашей стране идей мануальной медицины классификационная модель НПОП была доработана. В её обновлённой редакции появилось понятие «преостеохондроз» (функциональные блоки, регионарный постуральный дисбаланс мышц и т.п.), а также «постостеохондроз» (естественный или искусственный фиброз диска). В этой связи И.Р. Шмидт [73] подчёркивала: «… истинная классификация является инструментом мышления и отражает определённый этап развития учения о классифицируемом явлении. Другими словами, классификация не может быть ни единой, ни окончательной».

Не смотря на то, что разработанная главным образом отечественными учёными теория ОП является абсолютно корректной с позиции современного представления о патологии, она долгое время не находит должного признания за рубежом. Иными словами, когда в СССР уже считали остеохондроз самостоятельным заболеванием - на Западе такого представления не было (и до сих пор нет). Разногласия начинались уже на уровне терминологии.

В США и Великобритании наименование «остеохондроз позвоночника» в привычном для нас смысле до недавнего времени не употреблялось, хотя возможность дегенеративного процесса в ПДС признавалась. В тоже время обращалось больше внимание на обызвествление передних продольных связок и деформирующий спондилёз [26]. Собственно же остеохондрозом (osteochondrosis) обозначали дегенеративный процесс в одном или более центрах окостенения у детей [11].

Однако в последние годы в этом направлении наблюдается некоторое сближение позиций. В 2001 году три радиологические организации США («American Society of Neuroradiology», «American Society of Spine Radiology» и «North American Spine Society») разработали новый терминологический словарь (glossary) по патологии поясничного диска («Nomenclature and Classification of Discpathology»). В нём подчеркивается, что спондилогенная деформация («деформирующий спондилез») - это нормальный возрастной процесс, а межпозвоночный остеохондроз - процесс патологический. Следовательно, впервые в американской официальной литературе декларируется термин «intervertebral osteochondrosis» (синонимы: измененный диск, хроническая дископатия, остеохондроз). Под этим названием глоссарий понимает дегенеративный процесс позвоночника, захватывающий тело позвонка и его диск (фиброзное кольцо и пульпозное ядро) [29].

В 2003 г. на Международной конференции в США межпозвонковый ОП был официально признан главной причиной «of Low Back and Neck Pain». По грустной иронии судьбы в том же году ушёл из жизни великий основоположник вертеброневрологии - Я.Ю. Попелянский [57].

К сожалению, на этой сентиментальной фразе мы не можем поставить точку, ибо обсуждаемая нозология по роковому стечению обстоятельств теперь уже становится изгоем в нашем собственном отечестве.

В связи с ликвидацией многолетней изоляции отечественной науки, интенсивного изучения проблемы боли, как самодавлеющего наднозологического фактора [28] и внедрением в клиническую практику Международной классификации болезней появились высказывания о том, что наилучшим диагнозом для обозначения вертеброгенной патологии являются принятые в западных странах дефиниции типа: «дорзопатия» или «дорзалгия». Некоторые авторы видят в этих определениях альтернативу давно распространённому в бывшем СССР и России понятию «остеохондроз позвоночника» [1]. При этом одни из них под «дорсопатией» подразумеваются болевой синдром в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанный с дегенеративными заболеваниями позвоночника [66], другие характеризуют её как собирательный термин, применяющийся не только для обозначения патологии позвоночника, но и всех других невоспалительных поражений мягких тканей спины [1, 17]. Иными словами, возникает ситуация, в которой предлагается заново «открывать остеохондроз» [74].

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) или МКБ (ICD) - это нормативный документ ВОЗ, предназначенный для обеспечения единства методических подходов при оценке заболеваемости и причинах смерти населения. С января 1991 года действует её десятый пересмотр - МКБ-10 (ICD-10).

Адаптация МКБ-10 к особенностям отечественной медицинской практики потребовала внесения ряда изменений, поэтому её русский вариант (перевод под редакцией Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина) не идентичен полностью ICD-10 [34].

Приказом Минздрава России от 27.05.1997 г. № 170 для достижения статистической сопоставимости отечественной и зарубежной медицинской информации органам и учреждениям здравоохранения было предписано с 01.01.1999 года осуществить переход на использование МКБ-10, как единого международного нормативного документа учета и отчетности в здравоохранении. Однако в большинстве регионов Российской Федерации (РФ) она была отложена на год [18].

В инструкции по использованию статистической классификации болезней [24] говорится, что она: «… стала одним из обязательных разделов клинических руководств < и > учебников для студентов, < а также > должна способствовать унификации деятельности научных школ, защищающих различные направления в формировании клинических классификаций болезней. …. Вместе с тем из этого не следует, что сейчас … < её > можно рекомендовать в качестве образца терминологии и записей клинических диагнозов в учетных медицинских документах. … Остается проблемой сопоставление клинических диагнозов и диагнозов, приведенных в МКБ».

Исходя из сказанного, у большинства учёных и практических врачей сформировалось вполне логичное убеждение, что МКБ-10 носит рекомендательный характер, не заменяет клинических диагнозов, не противопоставляется национальным классификациям и классификациям ведущих научных школ [64, 74, 70] (будто бы об этом было сказано в предисловии к её первому изданию [цит. по 44]). Поэтому в научной литературе обычно дается двойной диагноз -- один согласно МКБ-10, другой -- в соответствии с принятыми в РФ классификациями.

Таким образом, МКБ-10 -- это перечень статистических категорий для преобразования словесной формулировки наименований болезней в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных [41]. Она не предназначена и не пригодна для индексации отдельных клинических случаев. Задача врача составить развернутый клинический диагноз болезни, для чего необходимо использование клинических классификаций, отражающих этиологию, патогенез, патоморфологию, клинику, степень выраженности болезни, варианты течения и другие характеристики [23, 75, 12].

Несмотря на всё вышесказанное, не только сотрудники судебных, налоговых, страховых и т. п. органов (что ещё можно понять), но и чиновники от здравоохранения стали требовать при ведении медицинской документации (истории болезней, амбулаторные карты, справки) исключительного использования терминов МКБ-10. Всё чаще звучит статистическая терминология и в клинических диагнозах [44, 23]. В Новосибирске, например, все страховые медицинские организации требуют обязательного применения МКБ-10 [70].

Если так пойдёт дальше, то рано или поздно подмена клинических понятий статистическими превратят диагноз в схоластическую догму. Доходит до смешного: одна диссертантка работа которой была посвящена лечению синдрома плечелопаточного периартроза у больных с шейным остеохондрозом, не найдя указаний на данную патологию в рубриках МКБ, сочла возможным использовать диагноз «другие поражения плеча» (М75.8) [45]. Практические врачи в начале диагноза пишут «шапку» (для отчётности) - «Дорсопатия», а затем старательно расписывают все рефлекторные и компрессионные синдромы, используя привычные советские классификации.

Трудности с использованием МКБ-10 существуют у российских врачей скорой помощи [68], стоматологов [70], кардиологов [71] и, особенно, у психиатров [44, 64, 67]. Отчасти это связано с недостаточно грамотным медицинским переводом, отчасти - со своеобразием взглядов российских учёных по ряду конкретных проблем [72].

В международной классификации десятой редакции НПОП предлагается шифровать в разделе «Дорсопатии» (М40 - М54) класса заболеваний скелетно-мышечной системы и соединительной ткани. Действительно, там, в группе «Деформирующие дорсопатии» есть пункт «Остеохондроз позвоночника» (М42), а в нём содержится код М42.1 («Остеохондроз позвоночника у взрослых»). Однако, судя потому, что первым в этой рубрике указан «Юношеский остеохондроз позвоночника» (М42.0), то есть болезнь Кальве и болезнь Шойермана-Мау, то термин «остеохондроз» здесь не соответствует российскому понятию «ОП» и используется для обозначения остеохондропатий - первичного поражения позвонка, а не диска. Этой сугубо ортопедической патологией вертеброневрология не занимается [11, 74, 75, 69].

Знающие сущность проблемы специалисты сразу же подметили факт «разрыва» единого нозологического понятия: «остеохондроз позвоночника» помещён в подраздел «деформирующие дорсопатии» (М42.1), а его причина - поражение межпозвонковых дисков (рубрики М50 и М51) отнесена к группе «другие дорсопатии» [69].

В 2002 появилось информационно-методическое письмо [33], в котором признавалось, что в настоящее время в отечественной медицине используется значительное число диагностических терминов, не имеющих четких аналогов в МКБ-10. Часть из них соответствует современным национальным клиническим классификациям, другие представляют собой устаревшие термины, которые, однако, еще широко используются. В этом письме, в частности, предписывается использовать при ОП коды группы «Другие дорсопатии» (М50 - М54) - рубрика «Дорсальгии» (М54.1 - «Радикулопатия», М54.2 - «Цервикальгия», М54.3 - «Ишиас», М54.4 - «Люмбаго с ишиасом»).

И.Р. Шмидт [74], проанализировав МКБ-10, пришла к выводу, что НПОП не находят себе места ни в пункте М42 подраздела «Деформирующие дорсопатии», ни в рубрике «Дорсальгии». Хотя её коды М54.1 - М54.4 и могут иметь отношение к НПОП, каждый из них снабжён пометкой: «исключены - ... при поражении межпозвоночного диска» [40].

Не удовлетворяет требованиям к шифровке НПОП и блок «Спондилопатии» (M45 - M49). Так, включённая в него рубрика М47 («Спондилез») отражает первичные воспалительные и дистрофические поражения суставов позвоночника, что не соответствует российскому термину «деформирующий спондилез». Ещё одна рубрика - M48 («Другие спондилопатии») охватывает чисто ортопедическую патологию: спинальный стеноз, болезнь Форестье, «целующиеся» позвонки, травматическую спондилопатию и т.п.

По мнению И.Р. Шмидт [75] проявления НПОП следует относить к рубрикам М50 и М51 блока «Другие дорсопатии» (М50 - М54). При этом компрессионные синдромы шейного остеохондроза соответствуют пунктам М50.0 - поражение межпозвонковых дисков с миелопатией и М50.1 - с радикулопатий. Компрессионные синдромы поясничного и грудного остеохондроза шифруются как М51.0 - поражение дисков с миелопатией и М51.1 - с радикулопатией. Все рефлекторные синдромы шейного остеохондроза, в том числе туннельные рефлекторно-компрессионные синдромы, должны быть отнесены в рубрику М50.3 («Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела»). Что касается рефлекторных синдромов грудного и поясничного остеохондроза (люмбаго, люмбальгия, люмбоишиальгия, синдром грушевидной мышцы и т.п.), то они могут быть отнесены к рубрике М51.2 («Другое уточнённое смещение межпозвоночного диска»), если установлено, что их патоморфологическим субстратом является грыжа диска. Если же в основе перечисленных синдромов лежат другие патоморфологические субстраты (внутридисковая дистрофия, нестабильность и т.п.), то их следует отнести в рубрику М51.3 («Другая уточнённая дегенерация межпозвоночного диска»).

В рубрике М53 можно найти некоторые вегетативные проявления ОП. «Шейно-черепной синдром» (М53.0) соответствует широко распространенному в нашей стране термину «синдром позвоночной артерии». Под «шейно-плечевым синдромом» (М53.1) следует понимать вегетативно дистрофические изменения типа плечелопаточного периартроза или синдрома «плечо-кисть». Когцигодиния шифруется как «крестцово-копчиковые нарушения, не классифицированные в других рубриках» (53.3) [66].

Следует также напомнить, что в МКБ-10 отсутствует понятие о степени выраженности обострения и полноте ремиссии, характере течения заболевания и его фазности. Всё это отрицательно сказывается на эффективности вновь возрождаемой диспансеризации, профориентации и других профилактических мероприятий.

Очевидно, применительно к российской действительности, «боль в спине» не только не подходит для определения болезни, но даже не дотягивает до понятия «синдром», поскольку имеет различное семиотическое содержание при разных заболеваниях, а обозначать нозологическую форму одним симптомом - нонсенс. Кроме того, заболевание, которое хотят назвать «дорсопатией» не ограничивается только болью, а сопровождается целым рядом других проявлений [38, 72].

Обычно критики вертеброневрологической концепции, забыв (или не зная!) историю эволюции термина «остеохондроз позвоночника» пеняют на то, что, во-первых, его нет в западной клинической медицине, во-вторых, он не соответствует по смыслу сути заболевания и в дословном переводе означает «окостенение хряща». Т.е. название происходит от конечной приспособительной репаративной реакции в поражённом ПДС, связанной с естественным или преждевременным старением [37, 17]. Есть даже предложение наименование «ОП» заменить на «дискоз» [42].

Все эти авторы никак не могут понять, что знакомый миллионам людей на постсоветском пространстве понятие «остеохондроз» в современной вертеброневрологии давно имеет более широкую трактовку, чем только патология диска. По существу это уже нарицательное наименование, выходящее далеко за рамки его первоначального семантического смыла. Зачем менять привычное для всех название на другое, которое, не отражая патоморфологической сути заболевания, несёт примитивную информацию о его клинических проявлениях? Вспомним, как долго в народе бытовал, да сейчас ещё встречается укоренившийся диагноз «радикулит», пока его не сменило более нозологичное понятие «остеохондроз». Уже этот опыт позволяет понять, сколько времени понадобится на приживание термина «дорсопатия».

Безусловно, «ОП» - исторически сложившееся в нашей стране [65], в чём-то собирательное название, но собирательности в нём не больше, чем в понятии «остеоартроз», или «цереброваскулярная болезнь»! Последняя представляет собой группу патологических состояний, имеющих различную этиологию и отличающихся порой своеобразием патогенеза, но ведь мы относимся к ней как к единой нозологической единице, исходя во многом из общности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Известно достаточно много заболеваний, привычные названия которых далеко не исчерпывающе отражают представление об их этио-патогенетической сущности. Например, «желчекаменная болезнь» (К80 по МКБ-10) - морфологические изменения постоянны, а имеющиеся клинические проявления носят ремитирующий характер. Введённое З. Фрейдом обозначение «Детский церебральный паралич» (ДЦП) до сих является общепринятым (G80 по МКБ-10), хотя всем известно, что в клинике двигательных нарушений при ДЦП важны не столько параличи и парезы, сколько задержка двигательного развития, а также нарушение тонуса и координации мышц [61].

Р.А. Алтунбаев [1] полагает, что современные представления об ОП как о мультифакториальном заболевании давно утратили своё нозологическое единство. Патология межпозвонкового диска хотя и наиболее частая причина позвоночной боли, но далеко не единственная, а механизмы реализации рефлекторных и корешковых синдромов НПОП имеют различный патогенез. Именно по этой причине словосочетание «остеохондроз позвоночника» якобы не может быть принято в качестве обозначения нозологической единицы и потому международное понятие «back pain» (боль в спине) не имеет альтернативы.

Сложность идентификации в рамках НПОП многочисленных рефлекторных синдромов (туннельных и вегетативно-ирритативных, периартрозов и т.д.) обусловлена тем, что их проявления неспецифичны и нередко бывают обусловлены другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата или внутренних органов. Однако труды отечественных учёных (А.И. Осна [46, 47], И.Б. Гордон [14, 15], Б.Г. Петров [48, 49, 50, 51], Е.С. Заславский [190, 20], И.П. Кипервас [27] и мн. др.) убедительно доказали их патогенетическую связь в том числе и с дегенеративно-дистрофическими поражениями ПДС.

В конце концов, в патогенезе большинства известных болезней присутствуют такие универсальные механизмы, как воспаление, аллергия или стресс, однако это не мешает клиницистам выделять индивидуальные черты воспаления почки или особенности иммунитета при ревматоидном полиартрите.

Известно, что признаком нозологии, помимо прочего, является единство этиологии, патогенеза и морфогенеза, а также общность алгоритма постановки диагноза [10]. Вряд ли эти критерии позволяют на данном этапе знаний разделить ОП на ряд автономных болезней.

Например, А.А. Луцик с соавт. [38] в порядке дискуссии предлагает спондилоартроз и остеохондроз считать самостоятельными заболеваниями. Вместе с тем, это не мешает ему признать, что «в каждом конкретном случае трудно отличить артрогенные боли от дискогенных, патогенез которых сходен в связи с общностью вегетативной и соматической иннервации элементов ПДС». Единственным дифференцирующим критерием являются диагностические блокады. Очевидно, что в данном случае отсутствуют главные черты нозологии - своеобразие клинических проявлений и наличие чётких дифференцильно-диагностических критериев.

Там, где патология диска не доказана можно было бы попытаться давать название по имеющимся патоморфологическим признакам: «стенозирующий лигаментоз жёлтой связки», «спондилоартроз», но они, как правило, не встречаются изолированно. В одном сегменте доминируют одни изменения, в другом - преобладают другие. Случается, что причинами различных по времени обострений болезни служат не идентичные патоморфологические субстраты, реализующиеся к тому же в разных ПДС. В подавляющем большинстве случаев все они объединены сложными причинно-следственными связями в рамках единого патологического (дегенеративно-дистрофического) процесса.

Отдельно следует сказать об аномалиях развития и дезонтогениях позвоночника (аномалии краниовертебральной области, Кимерли, суставного тропизма, шейные рёбра, врождённые конкресценции, spina bifida и т.д.; конституциональная слабость связочного аппарата, спондилолиз и т.п.). Традиционно они также рассматриваются в связи с остеохондрозом, как факторы, способствующие его более ранней манифестации или усугубляющие его течение [5]. За исключением случаев с грубыми анатомическими дефектами, большинство из них без сопутствующих дегенеративно-дистрофических изменений в ПДС себя не реализуют. Будучи вычлененными из контекста единой клинической картины заболевания, они вряд ли смогут претендовать на статус самостоятельной нозологии.

Мануальная медицина получила широкое распространение в Советском Союзе, начиная 80-х годов XX века. С одной стороны, она обогатила вертеброневрологию чрезвычайно эффективными методами лечения, с другой - привнесла новые понятия о «функциональности» (обратимости) ряда патологических изменений не только в поражённых дистрофическим процессом, но и в интактных ПДС, а также во всей мышечно-скелетной системе в целом.

Будучи полноценным детищем западной медицинской мысли, мануальная медицина не придаёт существенного значения понятию «остеохондроз». Напротив, всячески подчёркивается, что патоморфологические изменения в ПДС не коррелируют с клиническими проявлениями. Этот факт нашёл отражения в дискуссиях между корифеями вертеброневрологии и мануальной медицины в начале 90-х годов [36, 60].

На страницах периодической печати обсуждалось высказывание чешского профессора К. Левита, говорившего: «Остеохондроз - это суеверие, вся проблема заключается в функциональной патологии суставов позвоночника и мышц, грыжи диска - лишь случайные сопутствующие находки». Его оппонент, профессор Я.Ю. Попелянский, утверждал, что хотя патоморфологические субстраты вертеброгенных болей разные (спондилоартроз, грыжа, эпидурит и.т.п.), они имеют общие этиопатогенетические механизмы, и термин «остеохондроз» следует оставить, поскольку он является исторически сложившимся названием данной нозологии.

Противопоставление мануальной медицины и вертеброневрологии приводит к тому, что целый ряд клинических феноменов (триггерная точка, миофасциальный болевой синдром, мышечный гипертонус, соматическая дисфункция и т.д.) нередко рассматриваются без должной нозологической конкретизации. Создается видимость самостоятельного существования отдельных синдромов (локтевой и крестцово-копчиковый периартрозы, межлопаточный болевой синдром и др.) в отрыве от их вертеброневрологической сущности.

С другой стороны, без учёта функциональных патобиомеханических изменений, рассматриваемых мануальной медициной нельзя объяснить дисфункциональные изменения в опорно-двигательном аппарате вдали от очага поражения в ПДС [37].

В свете сказанного, эти клинические дисциплины следует рассматривать как нечто единое. Мануальная медицина может быть определена как раздел, изучающий функциональные аспекты патогенеза, клиники и диагностики мышечно-скелетной системы, использующий для их коррекции специфические методы ручного воздействия и лечебной гимнастики. Вертеброневрология, в свою очередь, призвана изучать пато- и саногенетические аспекты морфофизиологических, биомеханических и клинических проявлений в опорно-двигательном аппарате при первичном поражении ПДС [38].

В эпоху беспрепцендентного плюрализма мнений в науке приходится защищать вертеброневрологию от нападок различных ревизионистов-демагогов и дилетантов-ниспровергателей.

Сотрудник НИИ ревматологии РАМН, Ш.Ф. Эрдес с соавт. [76] полагает, что больные с привычным диагнозом «обострение остеохондроза» не нуждаются в обязательной консультации невролога и плановой рентгенографии позвоночника, а должны лечиться у семейного врача, участкового терапевта или врача общей практики. Любопытны и другие его высказывания: «… к остеохондрозу по недоразумению относят и грыжу диска …»; а также: «В отечественной литературе до настоящего времени нарушение биомеханики двигательного акта и дисбаланса мышечно-связочно-фасциального аппарата в развитии дорсальгий обсуждается лишь при отсутствии дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике. ….Грыжи диска образуются чаще у молодых … . Грыжа диска пожилых людей … <-> случайная находка…., так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, в пожилом возрасте фибратизированное, которое практически не может выпадать через разрыв диска.». Далее следует: «… умозрительные утопические учения приносят вред медицине и больному…, ярким примером этому может служить отечественное изобретение - учение об остеохондрозе…».

Представим на минуту, что остеохондроз (или то, как мы его будем называть) перестанет существовать. Тогда больных с синдромом позвоночной артерии будут лучить классические неврологи от вертебробазилярной сосудистой недостаточности преимущественно медикаментозными средствами. Вполне очевидно, что без воздействия на шейный отдел позвоночника блокадами, мануальной терапией или физиопроцедурами радикального улучшения не наступит. Плечелопаточные периартрозы отдадут на откуп ортопедам-травматологам, и те тоже будут проводить лечение без вертеброневрологической специфики. Остальные рефлекторные синдромы, по-видимому, достанутся участковым терапевтам и семейным врачам. Стоит ли дальше продолжать? Проигравшей в этом случае будет лишь одна сторона - больные. Даже в угоду всеобщей стандартизации и унификации такая жертва вряд ли оправдана.

Что же касается мешанины из патоморфологических и биомеханических понятий, то оставим корректность их употребления на совести автора.

П.Л. Жарков [16, 17], рентгенолог по основной специальности, занимавшийся вопросами лечебной физкультуры и спортивной медицины, безапелляционно утверждает, что: « … боли в опорно-двигательной системе …. являются не следствием остеохондроза, а <исключительно> результатом повреждения дистрофически измененных сухожилий мышц, самих мышц, связок у людей зрелого и пожилого возраста, а у молодых спортсменов - следствием механической травмы нормальных связок, сухожилий, мышц. … Теория же остеохондроза не только ничего не даёт науке, но в практике затягивает лечение на многие недели и даже месяцы, ведёт к бесполезной трате сил и средств на обследование и нецеленаправленное лечение и уже создала целые фабрики по производству инвалидов, тогда как целенаправленное лечение позволяет ликвидировать болевые синдромы в период от нескольких дней до 2-3 недель в зависимости от профессии.».

Безусловно, изолированные связочно-мышечные (миофасциальные) проявления, будучи, как указывалось выше, неспецифическими рефлекторными синдромами могут реализоваться в результате хронических профессиональных или спортивных перегрузок, однако при отсутствии фоновых вегетативно-трофических расстройств, а также стойких динамических сдвигов в ЦНС [35, 22] (вследствие ОП или других причин) они скоротечны и легко курабельны. Впрочем, видение проблемы зависит даже от того с какими пациентами работает специалист: пользует посетителей фитнес клуба или лечит больных в нейрохирургическом отделении!

Если мы уйдём от «остеохондроза» как нозологии, то потеряем связь между позвоночником и многими рефлекторными синдромами. Как следствие ухудшится диагностика и результаты лечения, особенно если данными больными будут заниматься непрофильные специалисты. Любой практический врач знает, как трудно вылечить, например, локтевой эпикондилит или когцигодинию без воздействия на соответствующие ПДС, хотя на первый взгляд они кажутся многим самостоятельными заболеваниями.

Подводя итог, можно выделить как минимум 6 причин, которые привели к ревизии понятия «остеохондроз позвоночника».

1. Смена поколений в вертеброневрологии: уход лидеров (Я.Ю. Попелянский, В.П. Веселовский, И.Р. Шмидт и др.), долгое время определявших основные её положения и защищавших от неадекватной критики, и недостаточная общественная активность их приемников.

2. Не соответствие термина «ОП», имеющего чёткие морфологические признаки, характеру клинического течения заболевания (эту надоевшую тему, несмотря на неоднократные высказывания классиков по данному поводу, муссируют до сих пор).

3. Появление новых методов клинической и инструментальной диагностики, позволяющих избирательно дифференцировать патологию отдельных структур ПДС, ранее не различаемую в рамках единой дискогенной концепции.

4. Широкое распространение в нашей стране идей мануальной терапии, которая, во-первых, отдаёт приоритет биомеханике в отличие от господствующих ранее гистохимических и нейрорефлекторных концепций; во-вторых, рассматривает в качестве основных патоморфологических субстратов патологии двигательной системы изменения со стороны межпозвонковых суставов, скелетных мышц и двигательного стереотипа в целом, а не только межпозвонкового диска.

5. Отсутствие в западной и американской медицине концепций и понятий, аналогичных отечественным.

6. Внедрение унифицированной классификации болезней МКБ-10, которая должна пересматриваться каждое десятилетие, но существует уже 14 лет.

Наша страна стремительно встраивается в мировое сообщество, а в чужой дом, как известно, со своими порядками не приходят. В итоге происходит худшее из возможного: отечественная медицина теряет нозологию, в которой когда то занимала лидирующие позиции. В национальном руководстве по неврологии [43] сведения о НПОП уже полностью отсутствуют. Как следствие, падает квалификация врачей в данной области, довершаемая терминологической неразберихой.

В тоже время далеко не все и не всегда стремятся к единообразию. Англоязычный мир, будучи явно в меньшинстве, упрямо игнорирует метрическую систему мер и весов, в свою очередь мы отличаемся от них направлением уличного движения, шириной железнодорожной колеи и количеством дырок в электророзетке. Однако это отнюдь не является непреодолимым противоречием и рассматривается как дань исторической традиции.

Унификация терминов на этом фоне выглядит сущим пустяком. Обидно сознавать, что «за право на вход» мы платим неоправданно высокую цену! Может быть, следует попытаться сохранить свои очевидные научные приоритеты и добиваться их внедрения в МКБ будущих пересмотров? Не надо воспринимать учение об НПОП, как заблуждение или местечковую экзотику. Без ложной скромности следует признать, что не только «в области балета и ракет» мы были «впереди планеты всей» [9] - вертеброневрология - гордость национального здравоохранения.

А. Я. Попелянский, сын великого учёного, и сам обладающий незаурядным талантом учёного-публициста [54, 56] так видит обсуждаемую проблему из США: «Остеохондроз (в границах грыжевой морфологии) здесь уже знают. Чуют ипредлагают осторожность в разрушении защитных мышечных установок при проведении мануальных техник. До глобального понимания им ещё далеко, но дело идёт своим чередом. Остеохондрозная революция смогла свершиться лишь в стране революций, но с каким трудом! Здесь же революций боятся, а потому следует быть особенно деликатным с крутой новизной. Всё образуется. Классика никуда не исчезнет. Просто будет более или менее выпячена или заслонена, в зависимости от готовности к ней общества».

остеохондроз позвоночный двигательный дегенеративный



Список литературы

1. Алтунбаев Р. А. «Остеохондроз» или «радикулит»? (опыт подхода к терминологической дилемме) / Р. А. Алтунбаев // Неврологический вестник. 1996. -- Т. XXVIII, вып. 1-2. - С. 44 - 50. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.infamed.com/nb/1-2_1996_13.html

2. Ампилова Н.В. Клинико-электроэнцефалографический анализ невротических синдромов у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. / Н.В. Ампилова // Периферическая нервная система /под ред. И. П. Антонова - Минск, 1990. - вып. 13. - С. 59 - 64.

3. Ампилова Н.В. Состояние высшей нервной деятельности у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза./ Н.В. Ампилова // Материалы 3 съезда невропатологов и психиатров Белоруссии.- Минск, 1986.- С.49 - 50.

4. Антонов И.П. Клиническая классификация заболеваний периферической нервной системы, - М„ 1987,- 14 с. http://www.medicinform.net/nevro/osteohond/

5. Бородина Л.А. Патогенез поясничных болей при аномалиях пояснично-крестцового отдела их диагностика и лечение. / Л.А. Бородина - Автореф. дис. … канд. мед. наук, Киев, 1971. - 18 с.

6. Веселовский В.П. Проблемы вертеброневрологии - проблемы цереброспинальной и периферической нервной системы. / В.П. Веселовский. /Вертеброневрология. - Т. 5.- №1. - Казань, 1998. - С.8 - 9.

7. Гаркави Л.Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия: реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации. / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко, А.И. Шихлярова. - Екатеринбург, РИА «Филантроп», 2002. - 196 с.

8. Гордон И.Б. Боли в области сердца и их патогенез у больных шейным остеохондрозом. / Гордон. И.Б.: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Л., 1966. - 26 с.

9. Гордон И.Б. К патогенезу дифференциации верхнее-квадрантных вегетативных расстройств с болями в области сердца. / Гордон. И.Б. // Остеохондроз позвоночника: Тезисы докладов 3 Всероссийской конференции по проблеме остеохондроза позвоночника (29.05. - 01.06.1973 г.). Часть 1. - Новокузнецк, 1973. - С. 218- 224.

10. Жарков П.Л. «Поясничные» боли: диагностика, причины, лечение. / П.Л. Жарков, А.П. Жарков, С.М. Бубновский. - М.:ОАО «Оригинал», 2001. - 143 с.

11. Заславский Е.С. Верхнеквадрантный отраженный синдром у больных туберкулезом легких. / Е.С. Заславский. // Проблемы туберкулеза.- 1967 - № 7.- С. 59 - 62.

12. Заславский Е.С. Синдром плечо-кисть у больных туберкулезом легких. Е.С. Заславский. // Проблемы туберкулеза. - 1970.- № 9. - C. 84 - 85.

13. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения (миогенный триггерный пункт)./ Г.А. Иваничев. - Казань, 1990. - 158 с.

14. Иерусалимский А. П. О проблеме формулирования клинического диагноза в неврологии. /А. П. Иерусалимский. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008.- № 5. http://www.mediasphera.ru/journals/korsakov/detail/450/6773/

15. Инструкция по использованию международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (утв. Минздравом РФ 25.05.1998 № 2000/52-98) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.lawmix.ru/med.php?id=14400

16. Иргер И. М. Нейрохирургия. / И.М. Иргер. - М., Медицина, 1971, 360 с.

17. Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы. / И.П. Кипервас - М., Медицина, 1985. - 176 с.

18. Классификация болезней нервной системы./ Под ред. Н.Г. Дубровской. М.: Триада-Х, 2002. - 256 с.

19. Коган О.Г. Классификация неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и принципы формулирования диагноза: методические рекомендации для врачей-курсантов. / О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, Е.С. Заславский и др. - Новокузнецк, 1981 - 74 с.

20. Коган О.Г. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника. / О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Толстокоров - Новосибирск: Наука.- 1983.- 214 с.

21. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы./ Г.Н. Крыжановский - М.: Медицина,1980. - 156 с.

22. Левит К. замечания к номенклатуре вертебральных расстройств и нарушений функций опорно-двигательного аппарата./ К. Левит, Х.Д. Вольф // Мануальная медицина.- Новокузнецк, 1993. - № 5.- С. 37 - 39.

23. Лиев А.А. Вертеброневрология: становление, проблемы, перспективы./ А.А. Лиев. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://neurology.mif-ua.com/archive/issue-8930/article-8941/

24. Луцик А.А. Спондилоартроз. / А.А. Луцик, И.Р. Шмидт И.Р., Е.Б. Колотов Е.Б. - Новосибирск: Издатель, 2003. - 290 с.

25. Маргулис М.С. Руководство по неврологии. / М.С. Маргулис М.: Медицина, 1950. - Т. 5. - 243 с.

26. Назаренко Г.И. Терминология в вертебрологии (исторический и гносеологический аспекты) / Г.И. Назаренко, A.M. Черкашов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. -- 2000. -- № 4. -- С. 50-56.

27. Неврология. Национальное руководство. / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1040 с. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://depositfiles.com

28. О классификации психических и поведенческих расстройств. Участие российских психиатров в подготовке МКБ-11. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://app.ucoz.ru/publ/7-1-0-13

29. Овечкина А.Ю. Влияние специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии на биомеханические и гемоциркуляторные изменения у больных тендинитами мышц плеча: автореф. дис. … канд. Межд. Наук. / А.Ю. Овечкина. - Томск, 2009. - 26 с. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://niikf.tomsk.ru/files/ovechkina.doc

30. Осна А.И. Дискография. Диагностика позвоночных болей и радикулитов. / А.И. Осна.- Кемерово: Кемеровское книжное издательство, 1969. - 115 с.

31. Осна А.И. Пункционная терапия межпозвонкового остеохондроза. / А.И. Осна.// Остеохондроз позвоночника: Тезисы докладов 3 Всероссийской конференции по проблеме остеохондроза позвоночника (29.05. - 01.06.1973 г.). Часть 2. - Новокузнецк, 1973. - С. 350 - 356.

32. Петров Б. Г. Феномен отражения при холецистите у больных шейным остеохондрозом./ Б.Г. Петров. // Остеохондрозы позвоночника. - Новокузнецк, 1962. - С. 119 - 122.

33. Петров Б.Г. Вегетативно-ирритативный синдром у больных холециститом и шейным остеохондрозом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Б.Г. Петров. - Новокузнецк, 1965. - 9 с.

34. Петров Б.Г. Вегетативно-ирритативный синдром у больных холециститом и шейным остеохондрозом. / Б.Г. Петров. // Остеохондрозы позвоночника. Выпуск 2: Материалы Второго Новокузнецкого симпозиума по дегенеративным заболеваниям межпозвонковых дисков (26 - 29 октября 1966 г.).- Новокузнецк, 1966. - С.179 - 185.

35. Петров Б.Г. Изменение лабильности нервно-мышечного аппарата плечевого пояса у больных холециститом и шейным остеохондрозом. / Б.Г. Петров. // Ж. Невропатол и психиатр., 1965. - №. 9. - С. 1312 - 1314.

36. Подольская М.А. Мышечная преднастройка у больных поясничным остеохондрозом./ М.А. Подольская // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы: Труды КГМИ. - Казань, 1981.- Т.57. - С. 33 -35.

37. Подольская М.А. Об участии центральной нервной системы в патогенезе остеохондроза позвоночника./ М.А. Подольская, Л.Л. Дун // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. Синдромология остеохондроза: Материалы конференции. - Казань, 1990. - С.84 -88.

38. Попелянский Я. Ю. О вертеброневрологическом и биологическом аспектах остеохондроза / Я.Ю. Попелянский. // Неврологический вестник. - 1999. - Т. 31. - № 1 - 4, С. 5 - 9.

39. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): руководство для врачей. /Я.Ю. Попелянский. -- М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 672 с.

40. Попелянский Я.Ю. Письмо к читателям журналов «Мануальная медицина» и «Вертеброневрология»./ Я.Ю. Попелянский // Мануальная медицина.- Новокузнецк, 1993. - № 5.- С. 40 - 41.

41. Семёнова К.А. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. - М.: Медицина, 1972. - 327 с.

42. Тагер, И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. / И.Л. Тагер. - М.: Медицина, 1983. - 208 с.

43. Тагер, И.Л. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков / И.Л. Тагер, И.С. Мазо. - М. : Медицина, 1979.- 160 с.

44. Точилов В.А. МКБ-10 в России. Пессимистические заметки. / В.А. Точилов. // Вестник ассоциации психиатров Украины. http://novosti.mif-ua.com/archive/issue-13928/article-13930/

45. Ульрих Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах и рисунках. / Э.В. Ульрих, А.Ю Мушкина. - Спб: Элби- Спб., 2005. - 171 c.

...