Патофизиология системы гемостаза

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Гемостаз - процессы, которые обеспечивают в организме предупреждение и купирование кровотечений.

Система гемостаза - биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой - предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок сосудов и их тромбирования при повреждениях.

Реализуется гемостаз в основном тремя функционально-структурными компонентами: 1) стенками кровеносных сосудов; 2) клетками крови (наиболее важны тромбоциты); 3) плазменными ферментными системами (коагулянтной, антикоагулянтной, фибринолитической, калликреин - кининовой). гемостаз сосудистый тромбоцитарный коагуляционный

Первые два компонента взаимосвязаны, им принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечений в зоне микроциркуляции, в связи с чем, они объединяются в общий механизм - сосудисто-тромбоцитарный гемостаз или, первичный гемостаз (схема 12). Гемостататический тромбоцитарный тромб начинает формироваться через 1-3 секунды после травмы и купирует кровотечение в микрососудах (диаметром до 100 мкм) с низким артериальным давлением. Пусковую роль в первичном гемостазе играют повреждение стенок кровеносных сосудов и обнажение субэндотелиальных тканевых структур, в частности, коллагена, под действием которого и содержащегося в субэндотелии фактора Виллебранда (ФВ) происходит быстрая активация тромбоцитов, которые, изменяя свою форму, набухая и образуя шиповидные отростки адгезируют к волокнам соединительной ткани по краям раны. Адгезия тромбоцитов к субэндотелию поврежденных кровеносных сосудов является начальным этапом сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и связана с взаимодействием трех его компонентов: 1) специфических рецепторов мембран тромбоцитов (гликопротеина Ib, IIb, IIIа и др.); 2) коллагена; 3) фактора Виллебранда.

При повреждениях более крупных сосудов, с высоким давлением крови, главная роль в обеспечении надежного гемостаза принадлежит свертывающей системе крови, составляющей основу коагуляционного гемостаза или вторичного гемостаза (схема 13).

Повреждение любого из компонентов системы гемостаза и нарушение равновесия между ними вызывают изменения свертывания крови. Расстройства гемостаза сводятся к трём различным явлениям.

Замедление (снижение) свертывания крови - состояние слабости гемостатических механРазмещено на http://www.allbest.ru/

измов, проявляющееся склонностью к кровоточивости (геморрагический синдром или геморрагический диатез).

Ускорение (увеличение) свертывания крови - состояние чрезмерной активности гемостатических механизмов со склонностью к тромбооРазмещено на http://www.allbest.ru/

бразованию (тромботический синдром или тромбофилии).

Смешанная форма - состояниРазмещено на http://www.allbest.ru/

е, когда замедление свертывания крови сочетается с его ускорением (тромбогеморрагический синдром).

Схема 12. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз

Коллаген, соединительно- Цитолиз (разрушение Тканевый тромбопластин

тканные структуры эритроцитов, тромбоцитов, (III фактор свертывания)

клеток ткани)

Фактор Ускорение

Виллебранда Тромбоциты X плазменного

VII свертывания

Са²⁺

Адгезия Агрегация (начальная)

Реакция освобождения 1-го порядка 3 + Xa + V + IV

АДФ, адреналин, серотонин, 4 II IIa

Ca²⁺, Mg²⁺, фибриноген, Усиление сосудистого

спазма

Агрегация обратимая

Агрегация необратимая

Реакция освобождения 2-го порядка

Вязкий метаморфоз, ретракция,

окончательное формирование белого тромбоцитарного тромба

Каскадно-комплексная схема свертывания крови

Схема 13. Коагуляционный (вторичный) гемостаз. Образования красного тромба

X

Примечание: 3тф - 3 тромбоцитарный фактор

Замедление свертывания крови

Геморрагические синдромы - патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью - повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как самопроизвольно, так и при незначительных травмах в результате недостаточности одного или нескольких компонентов гемостаза.

В зависимости от преимущественного повреждения одного из звеньев гемостаза геморрагические диатезы делят на 3 группы.

1. Ангиопатии (вазопатии), когда склонность к кровоточивости вызвана слабостью сосудистого механизма гемостаза.

2. Тромбоцитопении и /или тромбоцитопатии, при которых диатез вызван недостаточностью тромбоцитарного механизма.

3. Коагулопатии, при которых повышенная кровоточивость связана с нарушениями в плазменных ферментных системах.

4. Комбинированные нарушения. Геморрагический синдром возникает из-за нарушения нескольких компонентов системы гемостаза. Примером является болезнь Виллебранда, при которой наследственный дефект синтеза фактора Виллебранда сопровождается нарушением тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного механизмов свертывания крови.

Геморрагические гемостазиопатии опасны и могут представлять угрозу для жизни вследствие:

· снижения ОЦК;

· развития анемии;

· сдавления внутренних органов излившейся кровью с возможностью инфицирования; особенно опасно развитие кровоизлияний в мозг.

Виды кровоточивости

Петехии - красные пятна размером с булавочную головку, рассеяны по коже и слизистым оболочкам; образованы эритроцитами, вышедшими за пределы сосуда вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки.

Пурпуры - возникают вследствие слияния петехий.

Экхимоз («синяк») - большой многоцветный плоский участок кожи с внутри- или подкожным кровоизлиянием вследствие травмы сосудистой стенки или патологии тромбоцитов.

Гематома - большое скопление крови, вышедшей из сосудов и инфильтрирующей подкожные ткани и мышцы вследствие наследственного или приобретенного дефицита факторов свертывания крови.

Гемартроз - кровоизлияние в полость сустава.

Гематурия - наличие крови в моче; наблюдается при гемофилии, болезни Виллебранда, тяжелом дефиците витамина К.

Носовые кровотечения - обычно вызваны незначительной травмой кровеносных сосудов или возникают при нарушении функции тромбоцитов.

Телеангиэктазии и ангиомы - появление красных пятен или бляшек диаметром 1-3 мм, исчезающих при надавливании, вследствие изменения сосудов.

Таблица 19. Характеристика типов кровоточивости (Баркаган З.С., 1988).

Геморрагические дитезы. Ангиопатии (вазопатии).

Нарушения свойств сосудистой стенки (строение, проницаемость, эластичность, резистентность, сократимость), сопровождающиеся развитием геморрагического синдрома, могут быть наследственными и приобретенными.

Наследственные ангиопатии

ь Болезнь Рандю-Ослера-Вебера. Это наследственная геморрагическая телеангиэктазия с частотой 1:16000 населения, передается по аутосомно-доминантному типу. Характерны врожденная недостаточность мезенхимы, обусловливающая появление телеангиэктазий, сосудистая стенка которых состоит почти из одного эндотелия, окруженного рыхлой соединительной тканью. Эктазии и аневризмы встречаются в коже (крылья носа, ушные мочки, в области ногтевого ложа), слизистых оболочках носа и полости рта, губ, языка, внутренних органах (наиболее часто в легких и головном мозге). У 90% больных наблюдаются часто повторяющиеся носовые кровотечения. Локальное недоразвитие стенки сосудов с малым содержанием мышечных и эластических волокон приводит к истончению сосудистой стенки, потери способности к сокращению и снижению эластичности. В результате эктазии часто прорываются, приводя к кровоизлияниям в одном и том же месте. Кроме того, из-за аномалии стенки сосуда нарушается способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Характерным признаком болезни являются артериально-венулярные анастомозы.

ь Синдром Луи-Барра - характеризуется наличием телеангиэктазий, мозжечковыми расстройствами и иммунодефицитом. В раннем детском возрасте наступает смерть больных от кровоизлияний в мозг и тяжелых инфекционно-воспалительных процессов.

Приобретенные ангиопатии

Дистрофические пурпуры - результат дистрофических процессов в стенках сосудов при цинге, кахексии, диабете, в старческом возрасте.

Геморрагический синдром при цинге. Основным патогенетическим фактором возникновения цинги при дефиците витамина С является нарушение окислительно-восстановительных процессов в пентозном цикле, в котором аскорбиновая кислота служит переносчиком водорода. Это приводит к нарушению синтеза коллагена и снижению эластичности сосудистых стенок и повышению их проницаемости. Геморрагический синдром при цинге проявляется поражением десен, геморрагической сыпью (петехии), нарушением локомоторного аппарата вследствие кровоизлияния в мышцы, связки, кости. В тяжелых случаях возможны кровоизлияния во внутренние органы (легкие, плевру, кишечник, почки). Кроме того, цинга характеризуется:

- торможением синтеза белков и усилением их распада, дистрофическими изменениями в тканях и сердечной слабостью;

- уменьшением выработки антител, ведущим к иммунодефициту;

- гипофункцией надпочечников и снижением адаптационной способности организма;

- снижением утилизации глюкозы вследствие уменьшения активности гексокиназ, обеспечивающих ее фосфорилирование.

Токсические поражения сосудистой стенки (инфекционные, уремические, лекарственные пурпуры).

Механические повреждения сосудов (связаны с травматизацией сосудистой стенки, возникающей при жестоком обращении, истязаниях, укусах).

Неврогенные геморрагические диатезы (появление кровавого пота, спонтанных кровотечений из-под ногтей, ушной раковины, кровавые слезы при истерии, невропатиях).

Застойные пурпуры (при хронической сердечной недостаточности при варикозе и тромбозе вен).

Идиопатические пурпуры (причина появления геморрагического синдрома не известна).

Геморрагический васкулит или (болезнь Шенлейна-Геноха). Это системный некротизирующий васкулит, поражающий преимущественно мелкие сосуды. Микрососуды подвергаются асептическому воспалению, деструкции и некрозу вследствие повреждающего действия циркулирующих иммунных комплексов (антиген + антитело класса Ig А, реже Ig G). Антигенами являются вирусы, бактерии, пищевые аллергены, укусы насекомых, лекарства (в том числе вакцины, иммуноглобулины). Способствует развитию заболевания наличие в организме очагов хронической инфекции, хроническая сенсибилизация. Различают кожную, кожно-суставную, почечную, абдоминальную и смешанную формы заболевания.

Патогенез геморрагического васкулита. Механизм развития геморрагического диатеза заключается в появлении патологически повышенной проницаемости капилляров (рисунок 53). Главным патогенетическим фактором, вызывающим это заболевание, является циркуляция в крови иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента.

ь Активация системы комплемента приводит к образованию мембраноатакующего комплекса С5-С9, который пронизывает липидный слой клеточных мембран с формированием трансмембранного канала. Итогом является осмотический лизис эндотелиальных клеток.

ь Активация системы комплемента сопровождается высвобождением хемотаксических факторов для нейтрофильных лейкоцитов, выделяющих в свою очередь лизосомальные ферменты, усугубляющие повреждение сосудистой стенки.

ь В результате повреждения эндотелия сосудов обнажаются коллагеновые волокна, что способствует активации фактора Хагемана (XII фактор) и адгезии тромбоцитов к поверхности субэндотелия. Таким образом, запускается механизм свертывания крови и развивается микротромбоваскулит, сопровождающийся сдвигами в системе гемостаза: активация тромбоцитов, циркуляция в крови спонтанных агрегатов, выраженная гиперкоагуляция, снижение в плазме антитромбина III с последующим истощением антикоагулянтного звена, тромбоцитопения потребления, повышение уровня фактора Виллебранда, депрессия фибринолиза.

ь Выраженность иммунного воспалительного процесса в сосудах зависит от особенностей генетического контроля иммунного ответа. У больных часто встречаются гаплотипы HLA-B8, HLA-B18, HLA BW35.

ь Поврежденные компоненты сосудистой стенки могут выступать в качестве аутоантигенов, поэтому в развитии заболевания имеют важное значение аутоиммунные механизмы. Их развитию способствует врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Это приводит к растормаживанию Т-лимфоцитов-хелперов и к стимуляции В-лимфоцитов с интенсивной выработкой иммуноглобулинов.

ь Нарушается механизм удаления иммунных комплексов фагоцитами из-за их чрезмерного образования вследствие пстоянного поступления в кровь антигенов экзогенного или эндогенного происхождения, а также их малых размеров. Имеет также значение и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов.

Сосудистые механизмы, препятствующие свертыванию крови

· Наличие отрицательно заряженных гликозаминогликанов и отрицательного зета-потенциала сосудистой стенки. Это предупреждает агрегацию клеток крови.

· Неспособность нормальной (неповрежденной) сосудистой стенки к контактной активации системы свертывания крови.

· Способность сосудистой стенки удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови.

· Образование и выделение в кровь ингибитора агрегации тромбоцитов, обладающего также вазодилятирующими свойствами - простациклина (простагландин I₂ образующийся из арахидоновой кислоты).

· Синтез веществ, препятствующих свертыванию крови (оксид азота, гепариноподобные факторы, 13-гидроксиоктадекадиеновая кислота).

· Синтез и экспрессия на цитоплазматической мембране эндотелиоцитов гликопротеина - тромбомодулина, адсорбирующего тромбин. В результате тромбин теряет свою прокоагулянтную активность - способность активировать тромбоциты, факторы V и VIII, а также расщеплять фибриноген. Одновременно он приобретает способность активизировать первичные антикоагулянты: протеины С и S.

· Синтез тканевого активатора фибринолиза, стимулирующего фибринолиз, препятствующего образованию нитей фибрина и формированию прочного сгустка крови.

· Синтез урокиназы, обладающей тромболитической активностью.

· Синтез антикоагулянта протеина S, который ингибирует комплексы IXа-VIIIа и Xа-Vа, а также стимулирует протеин С.

· Экспрессия на поверхности эндотелиоцитов рецепторов для активированного антикоагулянта протеина С.

· Создание антикоагулянтного потенциала на границе «кровь-ткань» путем фиксации на эндотелии комплекса «гепарин-антитромбин-III».

1. Неповрежденный эндотелий обладает антикоагулянтной, антитромботической активностью (тромборезистентность) и обеспечивает свободный ток крови по кровеносным сосудам.

2. При наследственных и приобретенных ангиопатиях возникающие структурно-функциональные изменения в сосудах способствуют развитию геморрагического диатеза, обусловленного, прежде всего, несостоятельностью тромбогенного потенциала сосудистой стенки.

Размещено на Allbest.ru