Заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы

Аускультация сердца. О работе сердца судят по его тонам. В нормальных условиях выслушиваются два тона: первый тон, систолический, возникает в период систолы захлопыванием двух- и трехстворчатых, клапанов при напряжении миокарда и лучше выслушивается на верхушке сердца Второй тон, или диастолический, возникает во время диастолы сердца и вызван колебаниями клапанов аорты, легочной артерии₍ и обратной волны крови из аорты в легочную артерию, лучше выслушивается на основании сердца. Первый тон отделен от второго короткой), паузой, которая соответствует систоле желудочка, второй тон отделен от первого продолжительной паузой, соответствующей периоду диастолы. При недостаточности клапана или сужении их отверстий вместе с гоном выслушиваются шумы.

Места выслушивания тонов и шумов. Тоны сердца выслушиваются в местах, где они лучше всего проводятся (рис. 3). Вначале выслушивают митральный клапан, затем аортальные клапаны, клапаны легочной артерии, аорту и трехстворчатые. Тоны и шумы, возникающие в митральном клапане, выслушиваются на верхушке сердца, тоны и шумы, возникающие в области клапанов устья аорты, лучше всего выслушиваются у края грудины справа во втором межреберье. Для выслушивания диастолического шума, возникающего при недостаточности аортальных клапанов, существует еще и пятая точка (точка Боткина), она расположена, в третьем межреберье слева у края грудины. Тоны и шумы, возникающие на месте прикрепления легочной артерии, выслушиваются во втором межреберье слева у края грудины. Тоны и шумы, возникающие на месте трехстворчатого клапана, закрывающего правое венозное отверстие, выслушиваются на нижнем конце тела грудины справа.

Изменения тонов сердца. Ослабление звучности первого тона наблюдается при недостаточности митрального клапана. Не всегда усиление его является признаком хорошей работы сердца. Так, например, при гипертрофии левого желудочка первый тон на верхушке ослаблен, л при стенозе митрального отверстия -- усилен. Второй тон на аорте усиливается при гипертонии. В таких случаях говорят об акценте второго тона. Ослабление второго тона на аорте наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, вызванном частичным и полным разрушением их ревматическим процессом, атеросклерозом, сифилисом и др. Усиление второго тона на легочной артерии имеет место при повышении давления в малом кругу и вызвано захлопыванием клапанов легочной артерии под большим давлением в фазе диастолы. Раздвоение первого тона в большинстве случаев объясняется ослаблением сердечной мышцы, а раздвоение второго тона -- неодновременным захлопыванием аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Сердечные шумы. Течение крови внутри сердца в норме не вызывает шумов. Однако при прохождении крови через суженное отверстие и одной полости сердца в другую или из сердца в крупный сосуд образуются круговорот крови и колебания стенок полости, которые воспринимаются при выслушивании сердца как шум. Сила шума зависит от интенсивности сердечных сокращений, от степени сужения. Шумы, возникающие в период сокращения желудочков, называются систолическими, a f-период диастолы -- диастолическими; по тембру они бывают дующими, жесткими, музыкальными.

Систолический шум на верхушке сердца возникает при недостаточности митрального клапана и объясняется тем, что из-за его деформация во время систолы желудочка клапан не закрывается и кровь, проходя в левое предсердие, вызывает шум. Систолический шум на верхушке наблюдается также и при гипертрофии левого желудочка, которая вызывает растяжение левого фиброзного кольца, в результате чего митральный клапан не прикрывает полностью расширенное венозное отверстие. тогда возникает относительная недостаточность митрального клапана и кровь при систоле проникает в левое предсердие, образуя шум. Аналогично происхождение систолического шума, выслушиваемого в нижней части грудины при недостаточности трехстворчатого клапана, с той лишь разницей, что шум возникает при прохождении крови из правого желудочка в правое предсердие. Систолический шум может возникать и при ослаблении сердечной мышцы -- это так называемый мышечно-функциональный шум. Систолический шум на аорте и легочной артерии возникает при прохождении крови из желудочка через суженное отверстие в сосуды (в аорту и легочную артерию). Систолический шум наблюдается и три малокровии -- в этих случаях шум выслушивается над всей областью сердца. Диастолический шум выслушивается на верхушке сердца при сужении левого венозного отверстия. Аналогичный шум, выслушиваемый, во втором межреберье справа или в пятой точке, возникает при недостаточности аортальных клапанов из-за обратной волны крови и аорты в левый желудочек.

Шум трения перикарда. В норме трение листков перикарда не вызывает никакого шума. При воспалительных изменениях в перикарде на листках откладывается фибрин, листки становятся шероховатыми к при сокращении сердца возникает шум как в фазе систолы, так и в фазе диастолы. Шум трения бывает нежным, но иногда грубым и скребущим, ощущаемый ладонью, приложенной к области сердца.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Исследование пульса. Пульс определяют ощупыванием лучевой артерии в области лучезапястного сустава тремя пальцами (рис. 4) -- II, III и IV при незначительном ее придавливании к лучевой кости. В норме количество пульсовых волн колеблется в пределах 70--80 ударов в минуту. Частый пульс наблюдается при физических и психических напряжениях, слабости сердца, интоксикациях, лихорадочном состоянии и др. По наполнению пульс бывает полным у здоровых людей и неполным при слабости сердечной мышцы.

Напряженный пульс наблюдается при повышении артериального давления, мягкий пульс, т. е. исчезающий при легком надавливании лучевой артерии, или нитевидный -- при ослаблении сердечной мышцы и понижении артериального давления. Пульс считается скорым, если пульсовая волна поднимается быстро и столь же быстро падает, -- наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Пульс бывает медленным при стенозах устья аорты и гипертонии. При исследовании пульса определяют и состояние стенок артерий. Стенка становится плотной, трудно сжимаемой и катается под пальцами, как шнур при атеросклерозе, иногда наблюдается и отсутствие пульса на одной руке или неравномерное наполнение его на обеих руках. Разный пульс или отсутствие пульса бывает при заболеваниях аорты или же сдавлениях плечевой артерии опухолью, рубцами, увеличенными лимфатическими узлами, а иногда является результатом ненормального развития и расположения лучевой артерии.

Определение артериального давления. Артериальное давление определяют сдавливанием плеча резиновой манжеткой, наполняемой воздухом, соединенной с ртутным или пружинным манометром, который показывает давление в миллиметрах. Одновременно прощупывают пульс Полное исчезновение пульса соответствует максимальному давлению Для определения не только максимального, но и минимального давления пользуются выслушиванием в локтевой артерии тонов, первое появление которых при наполнении манжетки воздухом указывает на минимальное давление, а исчезновение их -- на максимальное давление. Последнее иначе называется систолическим, так как соответствует систоле желудочков, а минимальное -- диастолическим, так как соответствует диастоле-- фазе, когда давление в артериях падает до минимальных цифр Максимальное давление в норме бывает в пределах 120--140 мм рт. ст. а минимальное -- 70--90 мм Разность между максимальным и минимальным давлением называется пульсовым давлением, или амплитудой.

Общее понятие о пороках сердца

Пороки сердца, т.е. анатомические изменения его клапанов, вызываются ревматизмом, атеросклерозом, сифилисом и очень редко травмой Встречаются и врожденные пороки, развившиеся в результате ненормального формирования сердечной системы. К врожденным порокам относятся: 1) незаращение боталлова протока, который во внутриутробной жизни соединяет легочную артерию с аортой; 2) незаращение овального отверстия, существующего у плода в перегородке между правым и левым предсердием и закрывающегося обычно после родов; 3) дефект межжелудочковой перегородки; 4) сужение устья легочной артерии.

Недостаточность митрального клапана. При недостаточности митрального клапана во время систолы кровь направляется не только в аорту, но и в левое предсердие, куда одновременно кровь поступает и из легочных вен. Это вызывает расширение и гипертрофию мышц левого предсердия. Во время диастолы в левый желудочек поступает больше крови, чем в норме, что влечет за собой расширение и гипертрофию левого желудочка. Со временем мышца левого желудочка ослабевает; отток крови из левого предсердия затрудняется и развивается застой в малом кругу. В дальнейшем застой распространяется по венам большого круга.

Симптоматология. Больные жалуются на одышку, которая возникает при физических напряжениях, а при длительности заболевания -- даже в покое. Верхушечный толчок усилен. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, который передается в левую подмышечную впадину. Второй тон на легочной артерии акцентирован из-за застоя крови в малом круге и увеличения давления, под которым захлопываются клапаны легочной артерии. В далеко зашедших случаях возникает гипертрофия и расширение правого желудочка сердца.

Течение большей частью благоприятное. Больные длительное время сохраняют трудоспособность, женщинам разрешаются беременность и роды. Различные осложнения, в частности повторные ревмокардиты, могут вызвать ухудшение состояния больного.

Стеноз левого венозного отверстия. Часто одновременно с недостаточностью митрального клапана наблюдается стеноз левого венозного отверстия. При этом ток крови из левого предсердия в левый желудочек затрудняется, и предсердие в период диастолы полностью не освобождается от крови. К оставшейся в предсердии крови добавляется кровь, поступающая из легочных вен. Это ведет к расширению левого предсердия, мышца которого вскоре ослабевает, и возникает застой в малом круге. Последний ведет к гипертрофии, а затем и к расширению правого желудочка, которому приходится работать с повышенной силой для проталкивания крови в застойный малый круг. По мере ослабления правого желудочка застой распространяется и на вены большого круга; увеличивается печень, иногда селезенка, развивается асцит. При значительной гипертрофии и расширении правого желудочка растягивается правое фиброзное кольцо, и кровь во время систолы поступает не только в легочную артерию, но и в правое предсердие, куда одновременно поступает кровь из верхней и нижней полых вен. Систолическая пульсация при этом передается полым венам, и на глаз видна пульсация шейных вен и печени.

При пальпации верхушки сердца ощущается «кошачье мурлыканье». Первый тон хлопающий или занят диастолическим шумом, второй тон на легочной артерии акцентирован ввиду застоя в малом круге, и усиленного захлопывания клапанов легочной артерии из-за повышенного давления в малом круге. Иногда второй тон расщеплен вследствие неодновременного захлопывания аортальных и легочных клапанов. Часто наблюдается мерцательная аритмия, вызванная перерастяжением левого предсердия застойной кровью. У этих больных наблюдается периодическое кровохарканье.

Стеноз левого венозного отверстия относится к тяжелым формам порока, часто дает осложнения в виде эмболии из-за отрыва тромбов -- в мозг со смертельным исходом или с развитием паралича, в почки с болями в пояснице и гематурией, в селезенку и т.д. При рентгенологическом исследовании определяется митральная конфигурация сердца, т. е. заполнение угла между сосудистым лучком и левым желудочком, расширенным левым предсердием и дугой легочной артерии («сглаживание талии»).

Недостаточность аортальных клапанов. Недостаточность аортальных клапанов возникает как результат ревматизма, атеросклероза, сифилиса. В молодом возрасте она чаще имеет ревматическое происхождение, в пожилом -- атеросклеротическое или сифилитическое. При ревматизме одновременно с недостаточностью аортальных клапанов часто наблюдается порок митрального клапана, а при сифилисе она бывает изолированной. При недостаточности аортальных клапанов последние не в состоянии полностью закрыть отверстие между левым желудочком и аортой в период диастолы; вследствие этого некоторая часть крови поступает из аорты в полость левого желудочка, одновременно с этим кровь поступает и из левого предсердия. Приняв повышенное против нормы количество крови, левый желудочек, переводя эту кровь в аорту, вначале гипертрофируется, а затем и расширяется.

Симптоматология. Больные долгое время не предъявляют жалоб, поскольку гипертрофированный левый желудочек справляется с повышенной нагрузкой вполне удовлетворительно. В дальнейшем с наступлением расстройства кровообращения больные жалуются на головокружение, головные боли, сердцебиения, боли в области сердца и ощущение пульсации в шее и голове, позже и на одышку.

Кожные покровы у них бледные из-за недостаточного заполнения кожных артерий в период диастолы. Наблюдается пульсация артерий шеи, в частности сонных артерий («пляска каротид»). Сердечный толчок усилен и смещен влево и вниз (шестое--седьмое межреберье), кнаружи от грудино-ключичной линии. При выслушивании сердца первый тон на верхушке ослаблен, на основании сердца во втором межреберье справа или в 5-й точке выслушивается диастолический шум, ослабевающий в конце диастолы. В случаях выслушивания на верхушке систолического шума следует думать о наличии относительной недостаточности митрального клапана, вызванной расширением левого фиброзного отверстия под влиянием расширения и гипертрофии левого желудочка. При недостаточности аортальных клапанов наблюдается пульсаторное колебание как мелких, так и крупных сосудов. Пульс на лучевой артерии бывает подскакивающим и высоким, систолическое артериальное давление повышено, а диастолическое снижено и тем резче, чем больше дефект аортальных клапанов. У больных наблюдается пульсаторное качание головы, вздрагивание ноги, перекинутой через другую ногу, синхроничные систолы сердца. Во время систолы кровь идет к периферии, а в диастоле-- частично обратно в левый желудочек, в связи с этим -- в периферических сосудах выслушиваются тоны и шумы, вызванные двойным движением крови в суженных надавливанием стетоскопа сосудах. Таково же происхождение капиллярного пульса, который хорошо проявляется при легком надавливании пальцем ногтя больного. При рентгенологическом исследовании определяется увеличение левого желудочка с выраженным углом между сосудистым пучком и контуром сердечной талии (форма «сидячей утки»).

Стеноз устья аорты Стеноз устья аорты в изолированном виде встречается редко. Чаще он наблюдается в сочетании с недостаточностью аортальных клапанов.

Симптоматология. Больные жалуются на боли в области сердца из-за плохого наполнения коронарных сосудов. Кожные покровы бледны из-за недостаточного поступления крови на периферию. Сердечный толчок на верхушке приподнимающий смещен влево и вниз, но в меньшей степени, чем при недостаточности аортальных клапанов. Левый желудочек гипертрофирован, во втором межреберье справа выслушивается грубый систолический шум, возникающий при прохождении крови через суженное отверстие в аорту во время систолы. Пульс редкий (50--60 ударов в минуту), медленно нарастающий и невысокий из-за медленного поступления крови в аорту. Максимальное артериальное давление снижено, справа у края грудины во втором межреберье ощущается систолическое дрожание «кошачье мурлыканье».

Комбинированные пороки сердца. Изолированные пороки отдельных клапанов наблюдаются реже, чем сочетанные. Недостаточность митрального клапана сочетается с сужением левого венозного отверстия, а недостаточность аортальных клапанов -- с сужением устья аорты. Кроме того, наблюдается сочетание митрального порока с аортальным; в этих случаях говорят о комбинированных пороках сердца.

Декомпенсированные пороки. В течении пороков различают два периода -- компенсацию и декомпенсацию. О компенсированном пороке говорят в тех случаях, когда в результате ряда приспособлений организма, и в первую очередь гипертрофии мышцы и расширении полости сердца, оно справляется со своей задачей, и больные не предъявляют каких-либо жалоб. С наступлением декомпенсации появляются жалобы, вызванные нарушением кровообращения.

Декомпенсация вызывается инфекционными заболеваниями, ревматизмом, чрезмерным физическим напряжением и всевозможными неблагоприятными условиями жизни. Первыми признаками декомпенсации являются одышка и сердцебиения при физических напряжениях, затем боли и неприятные ощущения в области сердца, учащение пульса. При дальнейшем развитии нарушения кровообращения возникают застойные явления в малом и большом круге кровообращения. Так, например, при сужении левого венозного отверстия развивается застой в малом круге, который проявляется застойным бронхитом, сухими и влажными хрипами в легких, особенно в нижних долях, кровохарканьем, усилением второго тона на легочной артерии. В дальнейшем при ослаблении правого желудочка застой в малом круге уменьшается за счет задержки некоторой части крови в близлежащих к сердцу венах большого круга. Шейные вены набухают и пульсируют, возникает застой в печени и ее увеличение, венозное давление повышается и достигает 200 мм вод. ст. и более вместо нормальных 100 мм вод. ст. В дальнейшем отеки на нижних конечностях увеличиваются, становятся постоянными, захватывают подкожную клетчатку; появляются асцит, гидроторакс, гидроперикардиум. При нарушении кровообращения жажда усиливается, количество мочи уменьшается, в ней появляется белок и эритроциты. При резко выраженной декомпенсации сердца больные все время проводят в сидячем или полусидячем положении на кровати, в кресле со спущенными ногами. В такой позе они и спят. В этот период тоны сердца становятся глухими, границы его значительно расширены, появляется аритмия, страдает питание всех органов и развивается истощение.

По степени выраженности сердечной недостаточности различают три стадии. В первой стадии больные жалуются на одышку, сердцебиения, а иногда и на боль при физических напряжениях; застойные явления отсутствуют. Во второй стадии жалобы возникают при выполнении обычной работы; имеется застой в малом круге и в печени, трудоспособность снижена. В третьей стадии одышка и сердцебиения возникают и в покое, застойные явления в малом и большом круге выражены резче, чем во второй стадии, в легких и печени развиваются необратимые рубцовые изменения, появляются асцит, гидроторакс, застойные явления в желудочно-кишечном тракте. Больные в этот период нетрудоспособны и нуждаются в постороннем уходе.

При появлении первых признаков недостаточности сердца -- одышки, сердцебиения при обычной работе, отеков на ногах по вечерам и уменьшении мочеотделения -- больному предписывают постельный режим и покой; это часто бывает вполне достаточно для восстановления трудоспособности. При более значительной недостаточности кровообращения, когда одышка, сердцебиения уже беспокоят при выполнении обычной работы или в покое, необходимо прибегнуть к лекарственному лечению.

Острая сосудистая и сердечная недостаточность

Острая сосудистая недостаточность, или коллапс, проявляется внезапным падением артериального давления и уменьшением поступления крови в сердце. Коллапс является не самостоятельным заболеванием, а результатом какой-либо другой болезни.

В первую очередь следует различать коллапс от острой сердечной недостаточности. При коллапсе больной бледен, лежит неподвижно, дыхание его ослаблено, вены спавшиеся, артериальное давление понижено, пульс малый и частый. При сердечной недостаточности больной находится в сидячем или полусидячем положении, дыхание учащенное, глубокое, вены набухшие из-за повышения венозного давления и слабости правого сердца артериальное давление нормальное. Больных, находящихся в состоянии шока или коллапса, укладывают в постель с опущенным головным концом для улучшения кровоснабжения мозга. К ногам прикладывают грелки. При сильных болевых раздражениях делают инъекцию 1% морфина в количестве 1 мл. Основной задачей лечения шока является увеличение количества жидкости в организме и повышение тонуса сосудистой системы (чаще поить больного, вводить физиологический раствор, переливание крови, капельные клизмы). При острой сосудистой недостаточности применяют сосудосуживающие средства -- 0,1 % раствор адреналина 1 мл подкожно вместе с 200--500 мл физиологического раствора или с 5% раствором глюкозы. Кроме адреналина, рекомендуется вводить норадреналин, мезатон, симпатол, камфару, кофеин, внутривенно 20 мл 40% глюкозы с 0,5 мл строфантина (вводить медленно в течение 3--5 минут). Иногда эффективно внутривенное введение 30 мл 25% спирта или прием его внутрь не более 100 мл.

Обморок -- потеря сознания, вызванная анемией мозга. Перед обмороком появляется звон в ушах, тошнота, бледность, больной падает. Дыхание у него замедлено, зрачки сужены и не реагируют на свет, пульс нитевидный, кожа покрыта холодным липким потом. По минованию обморочного состояния все нарушенные функции восстанавливаются. Обморок наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы-- аортальных, реже митральных пороках, при полной поперечной блокаде сердца, при обильных выпотах в плевре, вызывающих смещение сердца и перекручивание сосудов, а также при пункции плевральной полости. Обморок -- частое явление у малокровных больных, особенно при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное, при травмах, почечных и печеночных коликах.

Неотложная помощь при обмороках. Обеспечивают приток свежего воздуха, для чего раскрывают окна, а грудь и шею освобождают от одежды. Укладывают больного так, чтобы голова была опущена ниже туловища, для обеспечения притока необходимого количества крови к головному мозгу. После этого иногда достаточно бывает одного обрызгивания лица холодной водой и вдыхания нашатырного спирта, эфира, уксусной эссенции, чтобы вернуть больному сознание Если обморок продолжается, необходимо впрыскивать кофеин, камфару, в крайнем случае проводить искусственное дыхание. Обмороки могут повторяться, поэтому больной должен быть уложен в постель и над ним устанавливают наблюдение Проведение стационарного лечения зависит от причины обморока, выяснением которой можно заниматься лишь после выведения больного из этого состояния.

Использованная литература

дыхание заболевание одышка сердечный

1. Учебное пособие для подготовки медицинских сестер / Под ред. А.Г. Сафонова. М.: Медицина, 1966.

Размещено на Allbest.ru