Сахарный диабет тип 2. Диабетическая полинейропатия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Сахарный диабет тип 2. Диабетическая полинейропатия

Куратор:

студент 4 курса лечебного ф-та

12 группы

Исаев М.Н.



1. Карта больного

ФИО: ***

Дата рождения: 14.04.1948 г.

Место жительства: г. Волгоград, ул. Морфлотская д 8.

Направлена: Скорая помощь.

Диагноз: Сахарный диабет тип 2. Целевое значение Hb A1 C 8 %.

Диабетическая полинейропатия. Ожирение 1 степени. Гипертоническая болезнь 2 степень, ІІ стадия, риск 4

2. Жалобы

На момент поступления: На жгучие боли средней интенсивности в нижних конечностях, не связанный с физической нагрузкой, возникающие с разной периодичностью, зябкость в стопах, головную боль, головокружение, слабость, повышенную утомляемость.

На момент курации: На жгучие боли средней интенсивности в нижних конечностях, не связанный с физической нагрузкой, возникающие с разной периодичностью, зябкость в стопах, головную боль, головокружение, слабость, повышенную утомляемость.

3. Анамнез заболевания

Считает себя больной на протяжении 7 лет, когда впервые при диспансеризации была выявлена гипергликемия 10,3 ммоль/л. Была поставлена на учет к эндокринологу и назначена диетотерапия. Ввиду неэффективности диеты был назначен пероральный сахароснижающий препарат - название которого больная не помнит. В среднем уровень гликемии по прежнему составлял 10-12 ммоль/л.

В июле 2007 поступил в стационар городской клинической больницы № 4, в связи с декомпенсацией углеводного обмена. Со слов сахар крови при поступлении составлял 18 ммоль/л. Произведено обследование, назначено лечение. С 2007 по 2014, периодическая госпитализация, с профилактической целью. За время наблюдения, присоединились жалобы на боли в нижних конечностях, выявлена диабетическая полинейропатия. 7 04.03.2014 почувствовала сильную головную боль. Появилась тошнота, сильная жажда, потеря аппетита, слабость. Госпитализирована в ГКБ №7 04.032014 г, после вызова скорой помощи.

4. Анамнез жизни

Родилась в Волгограде, единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально, в соответствии с возрастными нормами. Окончила школу. Семейное положение - замужем. Работала на протяжении всей жизни учителем.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Перенесенные болезни: ОРВИ.

Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Наследственность: родственники сахарным диабетом не болели.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, туберкулез, малярию, кишечную инфекцию, венерические заболевания отрицает. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Волгоградской области не было.



5. Данные объективного исследования

Общее состояние больного - удовлетворительное.

Кожные покровы - чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Запах ацетона из рта отсутствует. Телосложение - гиперстеник. Периферических отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет.

Мышечная система развита удовлетворительна, тонус мышц сохранен. Тремора рук не наблюдается. Видимых деформаций суставов не обнаружено, движения активные, сохранены в полном объеме.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульсация на периферических артериях стоп справа и слева сохранена.

Описание внутренних органов по системам: Дыхательная система

Нос: дыхание через нос свободное, отделяемое слизистое без примеси крови. Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка: нормостеническая, выраженность над- и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приближается к 90°; симметрична. Межреберные промежутки расширены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного. Дыхание: тип дыхания грудной; левая и правая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=16 в минуту, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, податлива, голосовое отражение ощущается с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии, над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочной звук .

Сравнительная перкуссия:

Таблица 1 Спереди слева

Над ключицей	ясный легочной звук
Второе межреберье	ясный легочной звук
Третье межреберье	ясный легочной звук

Таблица 2 Спереди справа

Над ключицей	ясный легочной звук
Второе межреберье	ясный легочной звук
Третье межреберье	ясный легочной звук
Четвертое межреберье	ясный легочной звук
Пятое межреберье	ясный легочной звук

Таблица 3 Сзади слева

Над лапаткой	ясный легочной звук
Медиальнее лопатки сверху	Притупление звука
Медиальнее лопатки снизу	ясный легочной звук
Под лопаткой	ясный легочной звук

Таблица 4 Сзади справа

Над лопаткой	ясный легочной звук
Медиальнее лопатки сверху	Притупление звука
Медиальнее лопатки снизу	ясный легочной звук
Под лопаткой	ясный легочной звук

Таблица 5 Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких	справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	3 см	3 см
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток С6	Остистый отросток С6
Ширина полей Кренига	5 см	5 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии	5-е ребро	Ї
По среднеключичной линии	6-е ребро	Ї
По передней подмышечной линии	7-е ребро	7-е ребро
По средней подмышечной линии	8-е ребро	8-е ребро
По задней подмышечной линии	9-е ребро	9-е ребро
По лопаточной линии	10-е ребро	10-е ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11 гр. Позв.
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По среднеключичной линии	4 см	Ї
По средней подмышечной линии	5 см	5 см
По лопаточной линии	4 см	4 см

Таблица 6 Аускультация: справа

Место выслушивания	Основной дыхательный шум	Побочный дыхательный шум
Надключичная обл.	везикулярное	Нет
Подключичная область 1 м/р.	везикулярное	Нет
Среднеключичная область 2 м/р.	везикулярное	Нет
Среднеключичная область 3 м/р.	везикулярное	Нет
Сред. подмышечная линия 4 м/р.	везикулярное	Нет
Сред. подмышечная линия 6 м/р.	везикулярное	Нет
Надлопаточная область	везикулярное	Нет
Межлопаточная область вверху	везикулярное	Нет
Межлопаточная область внизу	Бронховезикулярное	Нет
Подлопаточная область по лопат. линии.	Бронховезикулярное	Нет

Таблица 7 Слева

Место выслушивания	Основной дыхательный шум	Побочный дыхательный шум
Надключичная обл.	Везикулярное	Нет
Подключичная область 1 м/р.	Везикулярное	Нет
Среднеключичная область 2 м/р.	Везикулярное	Нет
Среднеключичная область 3 м/р.	Везикулярное	Нет
Сред. подмышечная линия 4 м/р.	Везикулярное	Нет
Сред. подмышечная линия 6 м/р.	Везикулярное	Нет
Надлопаточная область	Везикулярное
Межлопаточная область вверху	Везикулярное	Нет
Межлопаточная область внизу	Везикулярное	Нет
Подлопаточная область по лопат. линии.	Везикулярное	Нет

Бронхофония: не изменена.

Система кровообращения

При осмотре сердечный горб не определяется, верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, а также атипичная пульсация в области сердца отсутствует.

При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Он шириной 2 см, высокий, не усиленный. Сердечный толчок не определяется. Локальной эктопической пульсации в прекардинальной области нет. Дрожания в прекардиальной области нет. Местной болезненности нет. Пульсация в эпигастрии не определяется. Пульсация печени отсутствует.

Перкуссия: относительная тупость сердца.

Таблица 8 Перкуссия

	Границы относительной тупости (в см )
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая	На 1 см кнутри от ср.-ключичной линии.
Верхняя	На 3-ем ребре.

Поперечник относительной тупости сердца: справа- 4 см, слева- 8. Сумма равна 12 см. Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Конфигурация относительной сердечной тупости нормальная.

Таблица 9 Абсолютная тупость сердца

	Границы абсолютной тупости
Правая	По левому краю грудины.
Левая	На 1 см кнутри от относительной тупости.
Верхняя	На 4-ом ребре.

Ширина абсолютной тупости сердца равна 10 см.

Аускультация: число сердечных сокращений 84 удара в минуту. Ритм сердца правильный. Первый тон нормальной звучности. Второй тон нормальной звучности. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаково хорошо прощупывается на обеих руках, частота 74 ударов в минуту, ритмичный, умеренно напряжен, удовлетворительного наполнения, величина пульсовых волн одинакова, равномерный. Артериальное давление на плечевых артериях 140/90 мм рт. ст. При осмотре и пальпации шейных вен, набухания, видимой пульсации, а также наличие венного пульса не выявлено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Органы пищеварения

При осмотре полости рта: запах изо рта обычный, десны физиологической окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Слизистая поверхности рта обычной окраски, пигментации, геморрагии, изъязвления, рубцы отсутствуют. Язык обычной величины, обложен белым налетом, влажный.

Слизистая глотки нормальной окраски, миндалины обычной окраски, налета нет.

Живот не увеличен, симметричен, нормальной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не выявлено.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Результаты глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско: Сигмовидная прощупывается на протяжении 20 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с большой палец, безболезненна, не урчит. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося к низу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2 см, урчит при надавливании. Подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого, подвижного цилиндра толщиной в мизинец, издает ясное урчание. Поперечная часть ободочной кишки прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещается вверх и вниз, не урчит. Поверхностная пальпация в эпигастральной области безболезненна, глубокая скользящая пальпация недоступна. Стул один раз в день утром.

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления. По методу флюктуации наличие большого количества свободной жидкости не выявляется. Нижняя граница желудка: По методу перкуссии - на 3,5 см выше пупка. По методу аускульто-перкуссии- на 3,5 см выше пупка. По методу аускультоаффрикции - на 3,5 см выше пупка.

При аускультации над слепой кишкой слышны ритмичные кишечные шумы, над тонкой кишкой слышно долгое периодическое урчание.

Печень и желчный пузырь: при осмотре области правого подреберья, ограниченного выпячивания, а также ограничения этой области в дыхании не наблюдается.

Таблица 10 Перкуссия: размеры печени по Курлову

Правая средне ключичная линия	10 см
Передняя срединная	9 см
По краю левой реберной дуге	8 см

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, на VI ребре. Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, располагается на уровне реберной дуги;

По передней срединной линии Ї на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка; по левой реберной дуге Ї на уровне левой парастернальной линии.

Таблица 11 Размеры печени по Образцову-Стражеско

Топографические линии	Верхняя	Нижняя
Передняя подмышечная	На 7 ребре	На 10 ребре
Правая среднеключичная	На 6 ребре	По краю р.д.
Правая парастернальная	На 6 ребре	На 2 см ниже края
Передняя срединная	-----	На 5 см ниже края

Верхняя граница абсолютной тупости печени по парастернальной и правой срединно-ключичной линии находится на уровне VI ребра, по передней подмышечной линии Ї на уровне VII ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой парастернальной линии располагается на 2 см ниже края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии Їпо краю реберной дуги, по передней подмышечной линии Ї по X ребру, по передней срединной линии Ї на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге Ї на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене, Мюсси отрицательный.

Пальпация: край печени мягкий, острый, нормальной плотности, поверхность гладкая, нечувствительный.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка: при осмотре области левого подреберья ограниченного выпячивания, а также ограничение этой области в дыхании не наблюдается. При перкуссии: длинник составляет 8 см и располагается по X ребру, а поперечник 6 см. При пальпации селезенка не прощупывается. При осмотре признаков указывающих на возможное наличие заболеваний кроветворной системы не обнаружено.

Органы мочеотделения.

При осмотре поясничной области покраснения кожи, припухлости, отечности нет. При перкуссии: симптом Пастарнацкого отрицательный с обоих сторон. Пальпация в области мочеточниковых, реберно-позвоночной, реберно-поясничной точках безболезненна.

Железы внутренней секреции:

Щитовидная железа визуализируется и пальпируется перешеек гладкий, эластической консистенции, симптомы гипертиреоза, пульсации сосудов отсутствуют.

Нервная система:

отклонений в поведении не наблюдается, настроение оптимистичное, сон нормальный, интеллект соответствует возрасту и образованию, дермографизм белый, патологических рефлексов нет, сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с двух сторон, функция черепных нервов без патологии.

Органы зрения: зрение нарушено, нормальная ширина глазной щели, зраки округлые, на свет реагируют симметрично.

Таблица 12 При проведении обследований получены следующие результаты

Клинический анализ крови	Дата: 05.03.2014 Гемоглобин - 146 Эритроциты - 4,91*1012 Цветовой показатель - 0,98 Лейкоциты - 4,6*109 Лимфоциты - 25 СОЭ - 16
Общий анализ мочи	Дата: 05.03.2014 Цвет мочи - желтый Прозрачность - прозрачная, pH кислая Белок - отсутствует Глюкоза - 20 г/л. Кетоновые тела - положительный. Билирубин - отсутствует Гемоглобин - отсутствует Эритроциты - 0 Лейкоциты - 0 Цилиндры - отсутствует Бактерии - отсутствует
Гликемический профиль	Дата: 05.03.2014 11-00 - 14 16-00 16,2 20-00 - 12,5 22-00 - 7,8 6-00 - 6,1

ЭКГ: ритм синусовый; правильный; Нормальное положение ЭОС. ЧСС = 80 ударов в минуту.

6. Обоснование диагноза

На основании жалоб больной на нестабильный уровень глюкозы в течение дня, боли в нижних конечностях, шум в ушах, парестезии, нарушение зрения, подъем АД до 160/100 мм рт. ст. ; анамнеза заболевания, лабораторных показателей можно поставить диагноз Сахарный диабет 2 типа, целевое значение НвА1С 8% диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, гипертоническая болезнь 2 степень, ІІ стадия, риск 4.

Таблица 13 Дифференциальная диагностика

Характеристика	СД 1 типа	СД 2 тип	Несахарный диабет
Возраст к началу заболевания	детский	После 40 лет	20-40 лет, возможны врожденные формы
Начало болезни	Быстрое развитие	Постепенное развитие	Острое возникновение затем хроническое течение
Масса тела	снижена	Резко повышена	Без изменений
Суть болезни	Инсулиновая недостаточность	Инсулиновая недостаточность	Относительный или абсолютный дефицит АДГ
Глюкоза в крови	Увеличена	Увеличена	Норма
Относительная плотность мочи	Значительно увеличена	Значительно увеличена	Низкая
Ацетонурия	+	+	-
Тест на толерантность к глюкозе	патологический	патологический	Норма

Таблица 14 Лечение

Название препарата	Фарм. группа	Применяемая доза
Метформин (Tab.Metformini)	Гипогликемическое ср-в (бигуаниды)	1000 мг п/з 1 табл. п/у 1 табл.
Эналаприл (Tab.Enalaprili)	Ингибитор АПФ	10 мг/2 р. день
Кардиомагнил	Антиагрегант	1табл.1р/д.



Расчет дозы инсулина и диеты:

Рост 165 см вес 81 кг.

ИМТ= 81/1,652=30

БЭБ=20х81=1620

БЭБ+1/3БЭБ=2060 кк.

Б-16% = 329 - 80 г.

Ж-24% = 494 -53 г.

У-60% = 1236-301 г.

Инсулин: 1,0х81= 81 ЕД.

54 ЕД - утром. Из них 36 ЕД - ИПД. 108 ЕД- ИКД.

18 ЕД - вечером. Из них 12 - ИПД. 6 ЕД - ИКД.

Дневник:

11.03.14

Состояние удовлетворительное, положение активное. Жалобы на боли в суставах. Температура 36.7 гр. АД 130/90 мм рт.ст.

Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС=78, ЧД=18.Дыхание везикулярное, хрипов нет.Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Край печени пальпируется на 2,0 см ниже реберной дуги. Мочеиспускание безболезненно, не затруднено.

12.03.14

Состояние удовлетворительное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура 36.7 гр. АД 120/90 мм рт.ст.

Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС=76, ЧД=19.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Край печени пальпируется на 2,0 см ниже реберной дуги. Мочеиспускание безболезненно, не затруднено.

13.03.14

Состояние удовлетворительное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура 36.6 гр. АД 130/90 мм рт.ст.

Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС=79, ЧД=17.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Край печени пальпируется на 2,0 см ниже реберной дуги. Мочеиспускание безболезненно, не затруднено.

15.03.14

Состояние удовлетворительное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура 36.6 гр. АД 130/90 мм рт.ст.

Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС=79, ЧД=17.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Край печени пальпируется на 2,0 см ниже реберной дуги. Мочеиспускание безболезненно, не затруднено.

7. Эпикриз

сахарный диабет микроангиопатия ожирение

Больная Хмелёва Лариса Ивановна с клиническим диагнозом

Сахарный диабет тип 2. Целевое значение Hb A1 C 8 %. Гипертоническая болезнь 2 степень, ІІ стадия, риск 4

Диабетическая полинейропатия. Ожирение 1 степени.

поступила 4.03.14 г, за время лечения были проведены инструментальные исследования:

ЭКГ.

Заключение: ритм синусовый; правильный; Нормальное положение ЭОС. ЧСС = 80 ударов в минуту. Патологических изменений не выявлено.

Лабораторные исследования:

анализ крови на коагулограмму, ОАК, ОАМ, БАК, гликемический профиль.

Была проведена коррекция доз инсулина, лечение антигипертензивными препаратами (Эналаприл), антиагрегантами (Кардиомагнил), рассчитана диетотерапия. За время лечения достигнута компенсация основного заболевания. Пациентка находится в терапевтическом отделении на дальнейшем лечении и наблюдении.

Размещено на Allbest.ru

...