Диагностика и лечение пиелонефрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное агентство по образованию

ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»

Медицинский факультет

Курс урологии

История болезни

Куратор: студент Кузин А. В.

Проверил: Рязанцев Е.В.

Саранск 2005

1. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

хронический пиелонефрит диагноз лечение

I. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество: _

2. Возраст: 4.06.35 г.; 70 лет.

3. Национальность: русская

4. Место рождения: _

5. Место жительства: _

6. Профессия: Доярка

7. Место работы: пенсионерка

8. Семейное положение: Замужем, двое детей.

9. Дата поступления в стационар: 22. 12. 2005 г.

10. Дата курации: 27. 12. 2005г.

11. Диагноз при направлении: Почечная колика справа.

12. Диагноз при поступлении: Почечная колика справа.

13. Диагноз клинический: Почечная колика справа. Хронический пиелонефрит, стадия обострения

14. Диагноз заключительный:

а) основной - Почечная колика справа. Хронический пиелонефрит, стадия обострения

б) осложнения - отсутствуют.

в) сопутствующий - остеохондроз поясничного отдела. Артериальная гипертензия 2 стадия.

15. Исход заболевания:- ремиссия.

II. Жалобы больного

Жалобы при поступлении

На интенсивные боли в пояснице ноющего характера, и приступообразные боли справа.

На повышение температуры тела до 37,5⁰ С.

Головную боль.

На общую слабость и снижение работоспособности.

Головокружение.

Частые позывы на мочеиспускание. Резь при мочеиспускании.

Жалобы на момент курации.

На тупые незначительные боли в пояснице, головокружение, слабость, утомляемость.

III Anamnesis morbi

Больной считает себя с ноября 2005 года, когда впервые появились жалобы на ноющие боли в поясничной области, возникновение которых больная субъективно связывает с сильными физическими нагрузками и переохлаждением, и которые проходили после кратковременного отдыха. За медицинской помощью не обращалась. 22.12.2005 г. к вышеуказанным жалобам присоединились приступообразные боли, головные боли, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость. Больная обратилась в Зубово-Полянскую ЦРБ, где ей поставлен диагноз «Почечная колика справа», и с котрым она была направлена в 13 городскую больницу. Из приемного отделения направлена в отделение урологии.

IV. Anamnesis vitae

Биографические данные. Больная родилась в селе Покассы Зубово-Полянского района, условия жизни были удовлетворительные. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 8 классов.

Трудовая деятельность. С 1952 года работала дояркой в колхозе «Рассвет»

Семейное положение. Замужем, 2 детей.

Жилищные условия. Больная проживает в частном доме. Общее количество членов семьи - 2 человека.

Наследственность. Не отягощена.

Перенесенные заболевания. Простудные заболевания, ОРВИ.

Привычные интоксикации. Вредные привычки, злоупотребление алкоголем отрицает.

Аллергологический анамнез. Без особенностей.

Эпидемиологический анамнез. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Трансфузионный анамнез. Переливание компонентов крови и кровезаменителей не производилось.

V. Объективное исследование больного

(Status praesens)

2. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное. Положение в постели активное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Телосложение правильное. Рост средний. Конституция нормостеническая. Походка свободная, несколько замедленная. Осанка: прямая. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, умеренной влажности, без пигментаций, рубцов, высыпаний и геморрагий. Ногти не изменены. Волосяные покровы умеренные, по женскому типу. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, подкожной эмфиземы нет. Отеки отсутствуют. Глаза: цвет коньюнктивы - бледно - розовый, желтушность склер, кровоизлияние, пучеглазие, западение глаз, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не нарушена.

Форма носа не изменена; затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные движения крыльев носа, герпетические высыпания отсутствуют.

Губы бледно-розового цвета без герпетических высыпаний. Слизистая оболочка полости рта чистая, розового цвета, изъязвления и геморрагии отсутствуют. Налет, трещины, высыпания отсутствуют. Десны розового цвета, не кровоточащие. Миндалины не увеличены, налетов и пробок нет. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Отпечатки зубов на краях языка отсутствуют. Язв на языке нет.

Шея обычной формы, подвижная, выраженная пульсация сонных артерий и вен не обнаруживается. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, узлы отсутствуют. Деформация, искривление костей отсутствуют. Болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Мышцы развиты по женскому типу, тонус и сила их в норме, контрактуры и болезненности мышц нет. Температура тела 37,2 С. При осмотре лимфатические узлы не визуализируются.

В легких при перкуссии топографические границы лежат в пределах нормы, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. При перкуссии сердца отмечается смещение границ абсолютной и относительной сердечной тупости влево. При аускультации - ритм сердца правильный, ослабление первого тона на верхушке и акцент второго тона над аортой, АД-160/90 мм. рт. ст., пульс 85 ударов в минуту.

Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая. Язык розового цвета, влажный, обложен белесоватым налетом. Живот овальной формы, симметричный. Передняя стенка живота без изменений. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не наблюдается. Живот мягкий, безболезненный. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Асимметрия и деформация в зоне правого подреберья не определяются.

Печень по правой срединно-ключичной линии располагается у края правой реберной дуги. Край печени острый, ровный, гладкий. Пальпация проекции желчного пузыря безболезненна.

Размеры печени по Курлову (при перкуссии): по срединно-ключичной линии-9 см.; по передней срединной линии-8 см; по левой реберной дуге-7 см. При осмотре левое подреберье не деформировано, селезенка не выступает. При перкуссии поперечник-4 см, длинник-6 см. Селезенка не пальпируется.

Сознание ясное. Настроение спокойное. Поведение адекватное. Интеллект нормальный. Больной контактен. Менингиальные симптомы отрицательны.

STATUS LOCALIS

Почки не пальпируются. Область поясницы без деформаций. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа. При пальпации мочевого пузыря болезненности не отмечается. Мочеиспускание учащенное, отмечается резь при мочеиспускании.

3. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Почечная колика справа. Хронический пиелонефрит, стадия обострения.

Диагноз выставлен на основании:

жалоб больной на момент поступления

На интенсивные боли в пояснице ноющего характера, и приступообразные боли справа.

На повышение температуры тела до 37,5⁰ С.

Головную боль.

На общую слабость и снижение работоспособности.

Головокружение.

Частые позывы на мочеиспускание. Резь при мочеиспускании.

Anamnesis morbi: Больной считает себя с ноября 2005 года, когда впервые появились жалобы на ноющие боли в поясничной области, возникновение которых больная субъективно связывает с сильными физическими нагрузками и переохлаждением, и которые проходили после кратковременного отдыха. За медицинской помощью не обращалась. 22.12.2005 г. к вышеуказанным жалобам присоединились приступообразные боли, головные боли, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость. Больная обратилась в Зубово-Полянскую ЦРБ, где ей поставлен диагноз «Почечная колика справа», и с котрым она была направлена в 13 городскую больницу. Из приемного отделения направлена в отделение урологии

Anamnesis vitae: Биографические данные. Больная родилась в селе Покассы Зубово-Полянского района, условия жизни были удовлетворительные. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 8 классов.

Трудовая деятельность. С 1952 года работала дояркой в колхозе «Рассвет»

Семейное положение. Замужем, 2 детей.

Жилищные условия. Больная проживает в частном доме. Общее количество членов семьи - 2 человека.

Наследственность. Не отягощена.

Перенесенные заболевания. Простудные заболевания, ОРВИ.

Привычные интоксикации. Вредные привычки, злоупотребление алкоголем отрицает.

Аллергологический анамнез. Без особенностей.

Эпидемиологический анамнез. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Трансфузионный анамнез. Переливание компонентов крови и кровезаменителей не производилось.

Status presaens: Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное. Положение в постели активное. Телосложение правильное. Рост средний. Конституция нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, умеренной влажности, без пигментаций, рубцов, высыпаний и геморрагий. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, подкожной эмфиземы нет. Отеки отсутствуют Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, узлы отсутствуют. Температура тела 37,2 С. При осмотре лимфатические узлы не визуализируются.

В легких при перкуссии топографические границы лежат в пределах нормы, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. При перкуссии сердца отмечается смещение границ абсолютной и относительной сердечной тупости влево. При аускультации - ритм сердца правильный, ослабление первого тона на верхушке и акцент второго тона над аортой, АД-160/90 мм. рт. ст., пульс 85 ударов в минуту.

Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая. Язык розового цвета, влажный, обложен белесоватым налетом. Живот овальной формы, симметричный. Передняя стенка живота без изменений. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не наблюдается. Живот мягкий, безболезненный. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Асимметрия и деформация в зоне правого подреберья не определяются.

Печень по правой срединно-ключичной линии располагается у края правой реберной дуги. Край печени острый, ровный, гладкий. Пальпация проекции желчного пузыря безболезненна.

Размеры печени по Курлову (при перкуссии) лежат в пределах нормы. Селезенка не пальпируется.

Status localis: Почки не пальпируются. Область поясницы без деформаций. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа. При пальпации мочевого пузыря болезненности не отмечается. Мочеиспускание учащенное, отмечается резь при мочеиспускании.

4. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Сахар крови

RW крови

Кал на яйца глистов

Проба Зимницкого

Анализ мочи по Нечипоренко

Проба Реберга

Б/х анализ крови

Обзорная и экскреторная урография

УЗИ почек

ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ

5. ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 22. 12. 05.

Гемоглобин-120 г/л

Эритроциты - 4,2 * 10¹² л

Тромбоциты - 260 * 10⁹ л

Лейкоциты - 10,2 *10⁹ л.

Эозинофилы-2%

Нейтрофилы:

палочкоядерные-1%

сегментоядерные-66%

Лимфоциты-22%

Моноциты-9%

СОЭ-25 мм/ч

Заключение: в ОАК отмечаются признаки неспецифического воспаления.

2. Общии анализ мочи 22. 12. 05 г

Цвет - жёлтый

Прозрачность - слабо мутная

Реакция - кислая

Удельный вес - 1018 г/л.

Белок - отрицат.

Эпителий плоский - 4-5 в поле зрения

Эритроциты - 0-1 в поле зрения

Лейкоциты: 6-8 в поле зрения

Заключение: в ОАМ отмечаются признаки неспецифического воспаления

Сахар крови от 22.12.05.

4, 75 ммоль/л

Заключение: результаты анализа лежат в пределах нормы.

RW крови от 22.12.05. №378 - отрицат.

Кал на яйца глистов от 22.12.05. - отрицат.

Проба Зимницкого от 23.12.05.

ПРОБА ЗИМНИЦКОГО ( от 6.11.03 г )

Номер банки	Количество	Удельная плотность мочи
1	200	1020
2	150	1019
3	130	1019
4	130	1018
5	170	1017
6	140	1018
7	130	1015
8	130	1012

Заключение: Результаты анализов лежат в пределах нормы.

Анализ мочи по Нечипоренко от 23.12.05.

Эритроциты - 800;

Лейкоциты - 2200;

Гиалиновые цилиндры - 18 в 1 мл.

Заключение: признаки неспецифического воспаления

Проба Реберга

Клубочковая фильтрация 98,4 мл/мин.

Канальцевая реабсорбция 99,5 мл/мин

Заключение: в пределах нормы.

Б/х анализ крови

Общий белок 75 г/л

билирубин общий - 16,4 мкмоль/л;

билирубин непрямой - 16,4 мкмоль/л;

билирубин прямой - 0;

АЛТ - 0,5 ммоль/ч*л;

АСТ - 0,1 ммоль/ч*л;

альфа-амилаза - 32 г/ч*л;

мочевина - 4,49 ммоль/л;

креатинин - 0,0582 ммоль/л.

остаточный азот 11,36 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы

10. Обзорная и экскреторная урограмма

В позвоночнике явления остеохондроза. Основания нижних полюсов почек расположены на середине L3. Размеры правой почки 11,5Х5,5 см, левой 13Х6 см. Теней конкрементов не выявлено. Чашечки деформированы. В положении стоя правая почка сместилась на 2 см, левая на 3 см - смещаемость почек в пределах физиологической нормы. Эвакуация замедлена. Контуры мочевого пузыря четкие. Патологических теней на фоне мочевого пузыря не выявлено.

Заключение: хронический двусторонний пиелонефрит.

11. УЗИ почек от 23.12.05.

Почки не увеличены. Толщина парензимы в среднем сегменте: справа 1,1 см; слева 1,8 см. Структура паренхимы однородная. Бобовидной формы, подвижная, обычного месторасположения, контуры ровные, четкие, конкрементов нет.

Мочевой пузырь наполнен достаточно, состояние стенок - ровные, содержимое однородное.

Заключение. Хронический пиелонефрит.

ЭКГ от 24.12.05. увеличение амплитуды зубцов R в отведениях V5, V6 и S в V1, V2, смещение электрической оси сердца влево, нарушение процессов реполяризации в левом желудочке (смещение сегмента ST в отведениях V4 - V6, I и aVL ниже изолинии с отрицательным зубцом Т)

Заключение: признаки гипертрофии левого желудочка.

6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

а) основной -. Хронический пиелонефрит, стадия обострения

б) осложнения - Почечная колика справа .

в) сопутствующий - остеохондроз поясничного отдела. Артериальная гипертензия 2 стадия.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз выставлен на основании:

Диагноз выставлен на основании:

жалоб больной на момент поступления -

На интенсивные боли в пояснице ноющего характера, и приступообразные боли справа.

На повышение температуры тела до 37,5⁰ С.

Головную боль.

На общую слабость и снижение работоспособности.

Головокружение.

Частые позывы на мочеиспускание. Резь при мочеиспускании.

Anamnesis morbi: Больной считает себя с ноября 2005 года, когда впервые появились жалобы на ноющие боли в поясничной области, возникновение которых больная субъективно связывает с сильными физическими нагрузками и переохладлением, и которые проходили после кратковременного отдыха. За медицинской помощью не обращалась. 22.12.2005 г. к вышеуказанным жалобам присоединились приступообразные боли, головные боли, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость. Больная обратилась в Зубово-Полянскую ЦРБ, где ей поставлен диагноз «Почечная колика справа», и с котрым она была направлена в 13 городскую больницу. Из приемного отделения направлена в отделение урологии

Anamnesis vitae: Биографические данные. Больная родилась в селе Покассы Зубово-Полянского района, условия жизни были удовлетворительные. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 8 классов.

Трудовая деятельность. С 1952 года работала дояркой в колхозе «Рассвет»

Семейное положение. Замужем, 2 детей.

Жилищные условия. Больная проживает в частном доме. Общее количество членов семьи - 2 человека.

Наследственность. Не отягощена.

Перенесенные заболевания. Простудные заболевания, ОРВИ.

Привычные интоксикации. Вредные привычки, злоупотребление алкоголем отрицает.

Аллергологический анамнез. Без особенностей.

Эпидемиологический анамнез. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Трансфузионный анамнез. Переливание компонентов крови и кровезаменителей не производилось.

Status presaens: Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное. Положение в постели активное. Телосложение правильное. Рост средний. Конституция нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, умеренной влажности, без пигментаций, рубцов, высыпаний и геморрагий. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, подкожной эмфиземы нет. Отеки отсутствуют Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, узлы отсутствуют. Температура тела 37,2 С. При осмотре лимфатические узлы не визуализируются.

В легких при перкуссии топографические границы лежат в пределах нормы, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. При перкуссии сердца отмечается смещение границ абсолютной и относительной сердечной тупости влево. При аускультации - ритм сердца правильный, ослабление первого тона на верхушке и акцент второго тона над аортой, АД-160/90 мм. рт. ст., пульс 85 ударов в минуту.

Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая. Язык розового цвета, влажный, обложен белесоватым налетом. Живот овальной формы, симметричный. Передняя стенка живота без изменений. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не наблюдается. Живот мягкий, безболезненный. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Асимметрия и деформация в зоне правого подреберья не определяются.

Печень по правой срединно-ключичной линии располагается у края правой реберной дуги. Край печени острый, ровный, гладкий. Пальпация проекции желчного пузыря безболезненна.

Размеры печени по Курлову (при перкуссии) лежат в пределах нормы. Селезенка не пальпируется.

Status localis: Почки не пальпируются. Область поясницы без деформаций. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа. При пальпации мочевого пузыря болезненности не отмечается. Мочеиспускание учащенное, отмечается резь при мочеиспускании.

На основании лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от 22. 12. 05.

Заключение: в ОАК отмечаются признаки неспецифического воспаления

Гемоглобин-120 г/л

Эритроциты - 4,2 * 10¹² л

Тромбоциты - 260 * 10⁹ л

Лейкоциты - 10,2 *10⁹ л.

Эозинофилы-2%

Нейтрофилы:

палочкоядерные-1%

сегментоядерные-66%

Лимфоциты-22%

Моноциты-9%

СОЭ-25 мм/ч

2. Общии анализ мочи 22. 12. 05 г

Цвет - жёлтый

Прозрачность - слабо мутная

Реакция - кислая

Удельный вес - 1018 г/л.

Белок - отрицат.

Эпителий плоский - 4-5 в поле зрения

Эритроциты - 0-1 в поле зрения

Лейкоциты: 6-8 в поле зрения

Заключение: в ОАМ отмечаются признаки неспецифического воспаления

Проба Зимницкого от 23.12.05.

ПРОБА ЗИМНИЦКОГО ( от 6.11.03 г )

Номер банки	Количество	Удельная плотность мочи
1	200	1020
2	150	1019
3	130	1019
4	130	1018
5	170	1017
6	140	1018
7	130	1015
8	130	1012

Заключение: Результаты анализов лежат в пределах нормы

Анализ мочи по Нечипоренко от 23.12.05.

Эритроциты - 800;

Лейкоциты - 2200;

Гиалиновые цилиндры - 18 в 1 мл.

Заключение: признаки неспецифического воспаления

Проба Реберга

Клубочковая фильтрация 98,4 мл/мин.

Канальцевая реабсорбция 99,5 мл/мин

Заключение: в пределах нормы.

Обзорная и экскреторная урограмма

В позвоночнике явления остеохондроза. Основания нижних полюсов почек расположены на середине L3. Размеры правой почки 11,5Х5,5 см, левой 13Х6 см. Теней конкрементов не выявлено. Чашечки деформированы. В положении стоя правая почка сместилась на 2 см, левая на 3 см - смещаемость почек в пределах физиологической нормы. Эвакуация замедлена. Контуры мочевого пузыря четкие. Патологических теней на фоне мочевого пузыря не выявлено.

Заключение: хронический двусторонний пиелонефрит.

11. УЗИ почек от 23.12.05.

Почки не увеличены. Толщина парензимы в среднем сегменте: справа 1,1 см; слева 1,8 см. Структура паренхимы однородная. Бобовидной формы, подвижная, обычного месторасположения, контуры ровные, четкие, конкрементов нет.

Мочевой пузырь наполнен достаточно, состояние стенок - ровные, содержимое однородное.

Заключение. Хронический пиелонефрит.

ЭКГ от 24.12.05. увеличение амплитуды зубцов R в отведениях V5, V6 и S в V1, V2, смещение электрической оси сердца влево, нарушение процессов реполяризации в левом желудочке (смещение сегмента ST в отведениях V4 - V6, I и aVL ниже изолинии с отрицательным зубцом Т)

Заключение: признаки гипертрофии левого желудочка

Этиология и патогенез заболевания

Пиелонефрит - является инфекционным заболеванием с преимущественным поражением чашечного - лоханочного аппарата. Однако специфического возбудителя данного процесса нет. Оно может быть вызвано как микроорганизмами постоянно обитающими в организме человека (эндогенная флора) так и живущими во внешней среде (экзогенная флора). Наиболее часто из мочи выделяют кишечную палочку - 80%, бактерии группы протея, энтерококк, стафилококк, синегнойную палочку. Данные возбудители могут проникнуть в почку тремя путями: 1)гемотогенным; 2) урогенным; 3) восходящим по стенке мочевых путей.

Предраспологающими факторами к развитию инфекционного процесса являются: 1) наличие возбудителя; 2) нарушение оттока мочи; 3) нарушение микроциркуляции; 4) сниженная иммунологическая реактивность организма; 5) переохлаждение; 6) авитоминозы.

7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика обострения хронического пиелонефрита приблежается к дифференциальной диагностике острого пиелонефрита. Пиелонефрит приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис); острым аппендицитом, острым холециститом, острым гломерулонефритом, туберкулёзом почек.

I) Необходимость дифференцирования от острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, так как в этом случае отмечается учащение мочеиспускания. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-подвздошной области и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о наличии острого аппендицита. Кроме того, при пальпации через прямую кишку определяется резкая болезненность. В отличии от пиелонефрита при остром аппендиците боли обычно возникают в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой, рвотой а затем локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоком уровне, а при пиелонефрите внезапно повышается до 38,5 - 39^оС, сопровождаясь ознобом и проливным потом.

II) При дифферециальной диагностике пилонефрита от острого холецестита следует учитывать что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптом раздражения брюшины, горечь во рту.

III) Дифференциации от урогенитального туберкулёза помогает отсутствие указаний на туберкулёзное поражение других органов, а также отсутствие гематурии. Посев мочи при туберкулёзе стерилен, а при пиелонефрите выявляется рост кишечной палочки или другой неспецифической флоры и значительная бактериурия.

Важное значение в дифференциальной диагностике пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи: 1)Лейкоцитурия, 2) значительная бактериурия и 3) большое количество активных лейкоцитов в моче (клетки Штернгеймера - Мальбина) - патогомоничный признак.

8. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

а) основной - Почечная колика справа. Хронический пиелонефрит, стадия обострения

б) осложнения - отсутствуют.

в) сопутствующий - остеохондроз поясничного отдела. Артериальная гипертензия 2 стадия.

9. ЛЕЧЕНИЕ

Режим - постельный

Диета: стол №10 с ограничением соли, острых блюд, обильное питьё до

2-2,5 л/сут.

Медикаментозное лечение.

Rp.: Ceftriaxoni 0,5

D. t. d. n. 10

S. в/м по 0,5 2 р/сут, растворив в лидокаине

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml

D. t. d. n. 10 in amp.

S. в/м 3 раза в сутки

Rp.: Sol. Papaverini 2%-2ml

D. t. d. n. 10 in amp.

S. в/м 3 раза в сутки

Rp.: Sol. Thiamini-chloridi 1%-5ml

D. t. d. n. 6 in amp.

S. в/м 1 р/д.

Rp.: Sol. Ac. Ascorbinici 5%-2ml

D. t. d. n. 10 in amp.

S. в/м 3 раза в сутки

Rp.: Tab. Enaprili 0,0025

D. t. d. n. 10

S. по 1 таблетке 3 раза в день

III) Физиотерапевтическое лечение.

IV) Санитарно-курортное лечение. Рекомендуемые курорты: Ессентуки, Железноводск.

10. ДНЕВНИКИ

27.12.05. Состояние больной удовлетворительное. Беспокоят незначительные боли в поясничной области, слабость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены. Ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области слабо положителен справа. Физиологические отправления в норме. Динамика положительная. Больная субъективно отмечает улучшение состояния. Лечение продолжать согласно предложенному плану.

29.12.05. Состояние удовлетворительное. Боли в поясничной области нет. Температура тела 36,7^оС. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 150/80 мм рт.ст. Сердечные тоны приглушены. Ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиология отправления в норме. Динамика положительная. Больная субъективно отмечает улучшение состояния. Лечение продолжать согласно предложенному плану.

11. ЭПИКРИЗ

Больная Клещеногова А. В., 1935 года рождения, поступила в урологическое отделение городской клинической больницы №13 22.12.05 по направлению Зубово-Полянской ЦРБ с диагнозом: почечная колика справа.

Поступила с жалобами На интенсивные боли в пояснице ноющего характера, и приступообразные боли справа, на повышение температуры тела до 37,5⁰ С, головную боль, на общую слабость и снижение работоспособности, головокружение, частые позывы на мочеиспускание, резь при мочеиспускании.

Из анамнеза жизни выявлено, что работа связана с частым переохлаждением.

Из анамнеза заболевания: заболела впервые во второй декаде ноября после переохлаждения.

Анамнез жизни не отягощен.

Объективно: Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное. Положение в постели активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, умеренной влажности, без пигментацией, рубцов, высыпаний и геморрагий. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, подкожной эмфиземы нет. Слизистая оболочка полости рта чистая, розового цвета, изъязвления и геморрагии отсутствуют. Налет, трещины, высыпания отсутствуют. Десны розового цвета, не кровоточащие. Миндалины не увеличены, налетов и пробок нет. Язык влажный, обложен белесоватым налетом.

Топографические границы легких в норме. Дыхание везикулярное, ЧД - 18/мин, при перкуссии сердца отмечается смещение границ относительной и абсолютной границ сердечной тупости на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 160/90. Частота пульса 83/мин

Область поясницы без деформаций, почки не пальпируются.. Симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный справа. При пальпации мочевого пузыря болезненности не отмечается. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно.

В результате проведенных лабораторно-инструментальных методов исследования были получены следующие результаты:

Общий анализ крови от 22. 12. 05.

Заключение: в ОАК отмечаются признаки неспецифического воспаления.

Общии анализ мочи 22. 12. 05 г

Заключение: в ОАМ отмечаются признаки неспецифического воспаления

Сахар крови от 22.12.05.

Заключение: результаты анализа лежат в пределах нормы.

RW крови от 22.12.05. №378 - отрицат.

Проба Зимницкого от 23.12.05.

Кал на яйца глистов от 22.12.05. - отрицат.

Заключение: Результаты анализов лежат в пределах нормы.

Анализ мочи по Нечипоренко от 23.12.05.

Заключение: признаки неспецифического воспаления

Проба Реберга

Заключение: в пределах нормы.

Б/х анализ крови

Заключение: в пределах нормы

Обзорная и экскреторная урограмма

Заключение: хронический двусторонний пиелонефрит.

УЗИ почек от 23.12.05.

Заключение: признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭКГ от 24.12.05.

Заключение. Хронический пиелонефрит.

В настоящее время лечение продолжить. Через неделю повторить общий анализ крови, общий анализ мочи. По данным лабораторных показателей, клинических симптомов выздоровления - планировать на выписку.

12. ПРОГНОЗ

Для жизни- благоприятный.

Для выздоровления - сомнительный

Для трудоспособности - благоприятный.

Дата курации 27.12.2005 - 30.12.2005

Куратор: Кузин А. В.

ЛИТЕРАТУРА

1. Урология: Учебник/ Н. А. Лопаткин. М.: Медицина, 1995г. С.188-200.

2. Схема клинической истории болезни по урологии: Метод. указания /Сост.: Е. В. Рязанцев. - Саранск: Изд-во Мордов. Ун-та, 1999.-16 с.

3. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. А. В. Виноградов М.: Медицина, 1988г.

4. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов к практическим занятиям по урологии. /Сост. Д. Ф. Перфильев. - Саранск: Изд-во Мордов. Ун-та, 1992г..

Размещено на Allbest.ru

...