Посттравматическое стрессорное расстройство: медицина и политика

Размещено на http://www.allbest.ru

Посттравматическое стрессорное расстройство: медицина и политика

Штайн Д.Дж., Сеедат С., Иверсен А., Виссели С.

К сожалению, травмы широко распространены во всем мире и способны вызвать серьезные психологические последствия. Введение понятия посттравматическое стрессорное расстройство (ПТСР) привело к повышению внимания к этой проблеме со стороны медиков, благодаря чему общество осознало реальность и масштабы посттравматических психиатрических расстройств. В последнее время стали усиленно изучать патогенез расстройства и пути совершенствования фармакологической и психологической помощи. Субъективное переживание травмы и последующая выраженность симптомов значительно варьируют во времени и пространстве, и мы подчеркиваем, что не все психологические дистрессы и психиатрические расстройства после травм следует называть ПТСР. Существуют ограничения для медицинского вмешательства при дистрессе, поскольку ценность представляет именно концентрация организма на адаптивной борьбе во время и после травм. Нарушение равновесия после травмы в ту или иную сторону (между героизмом, способности к быстрому восстановлению духовных, физических сил и ощущением себя жертвой, патологическими изменениями личности) - решающий вопрос как для врачей, так и для общества.

Все мы когда-то сталкиваемся с травмами и потерями. Thomas Hobbes [1] однажды охарактеризовал положение человечества, как скверное и не оправдывающее ожиданий. И хотя во многих частях мира у людей появляется все больше надежд, жизнь еще остается нелегкой и жестокой для многих из нас. Землетрясения, наводнения, войны - мы продолжаем испытывать на себе силы природы и человека. А цивилизация создала огромное количество условий для повышения травматизации.

Существует очевидное расхождение между двумя моделями ответа организма на травму. С одной стороны, травма рассматривается как аномалия, и для возникающих расстройств применяется медицинская терминология. Возобновление интереса к психологическим последствиям травм началось во второй половине XX века с появлением точки зрения, что изменение поведения - это адекватный ответ на аномальные, редко встречающиеся события, выходящие за рамки опыта человека. В течение последнего десятилетия этот взгляд изменился, травма стала широко распространена и очень часто сопровождается посттравматическим дистрессом, в меньшей степени - патологическим ответом или ПТСР [2].

С другой стороны, ответ организма на травму, возможно, лучше объяснить на социополитической модели. Согласно этой точке зрения, обозначение тех или иных ответов как "нормальные" или "аномальные" - это лишь попытка завоевать доверие общества и убедить его в важности и политической силе медицинской модели. Шли споры, что ПТСР, в действительности, ни в коей мере не относится к медицине, и поэтому требуется радикальное изменение терминологии.

В данной статье мы рассматриваем новые модели ПТСР и сопоставляем их со старыми. С одной стороны, если ПТСР относится к медицинским расстройствам, очевидно, что врачи должны уметь ставить правильный диагноз, проводить обследование и назначать лечение. С другой стороны, если дистресс после травмы - это в большей степени нормальная реакция организма, чем патологическая, и играет приспособительную роль, то клиницисты должны учитывать определенный социополитический контекст, который внес свой вклад в появление дистресса.

Наш подход интегративен - выявляя сильные и слабые стороны медицинской и политической моделей, мы пытаемся создать мост, объединяющий преимущества каждой из них.

Медицинская модель ответа на травму

Врачи долгое время изучали ответ на дистресс среди людей, перенесших серьезную травму, такую как война [6]. Однако формально термин ПТСР введен в психиатрическую номенклатуру лишь в 1980 г. с третьим изданием Диагностического и статистического руководства психических расстройств (the Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders - DSM-III) [7]. Позже Yehuda и McFarlane [2] доказывали, что даже после 1980 г. расстройство рассматривалось лишь как нормальный ответ на аномальное событие.

В настоящее время в публикациях преобладает мнение, что ПТСР - это медицинское расстройство, характеризующееся особой психобиологической дисфункцией. Хотя не утихли дебаты по вопросу, что же все-таки следует считать собственно медицинским расстройством [8,9], выявление психобиологических дисфункций и медицинских вмешательств, способных устранить дисфункцию, дает основание для признания ПТСР медицинской проблемой [2].

Во-первых, по эпидемиологическим данным, распространенность травм гораздо выше частоты встречаемости ПТСР [10]. По данным ряда исследований, в развитых странах более 80% населения когда-либо подвергались серьезной травме. Однако расстройство выявлялось менее чем в 10% случаев. Чем травма тяжелее, тем больше вероятность развития расстройства, однако оно возникает не у всех людей даже при серьезной травме. Таким образом, существуют определенные факторы, которые определяют уязвимость человека и его способность к быстрому восстановлению, включая факторы, предшествующие травме (например, генетические вариации), действующие во время травмы (например, тяжесть и продолжительность травмы) и присутствующие после травмы (например, социальная поддержка) [11,12].

Во-вторых, имеются данные, что ПТСР характеризуется специфичными психобиологическими изменениями. Например, при структурной и функциональной визуализации мозга выявлено сокращение объема гиппокампа у пациентов с расстройством [13] (хотя, по некоторым данным, это уже могло быть до расстройства и являлось маркером предрасположенности [14]). Кроме того, при ПТСР обнаружены важные специфические нейротрансмиттерные изменения. Таким образом, имеются непрямое подтверждение (из фармакологических данных и фармакотерапевтических исследований) дисфункции в моно-аминергических системах [15] и прямые доказательства (по результатам молекулярных работ) дисфункции рецепторов g-аминобутировой кислоты [16]. Также, по мнению Yehuda и соавт., для ПТСР характерен определенный нейроэндокринный профиль, в котором отмечается уменьшение концентрации кортизола в плазме крови (в связи с индукцией отрицательной обратной связи по гипоталамо-питуитарно-адреналовой оси). Данная модель дополнительно изучается на животных [18].

В итоге все увеличивается количество информации [19,20], свидетельствующей, что психо- или фармакотерапия способны уменьшить симптомы ПТСР и сократить связанную с ним недееспособность. Медицинские воздействия устраняют психобиологические дисфункции при расстройстве, посредством этого сокращая чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивающих объем гиппокампа, и снижая повышенную темперолимбическую активность [21,22]. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что подобные вмешательства эффективны и безопасны.

Модель, основанная на гипотезе о психобиологической дисфункции, потенциально имеет определенные преимущества. Во-первых, такая модель объединит огромное количество данных о возникновении и патогенезе расстройства. Во-вторых, она установит критерии постановки диагноза и назначения надлежащего лечения симптомов. Сильным аргументом, выступающим за признание, а следовательно, за лечение расстройства, является отношение к психиатрическим расстройствам в обществе, как к позору, в связи с чем отмечается их повсеместная гиподиагностика и неадекватное лечение [23], несмотря на наличие доступных, адекватных, эффективных и безопасных методов терапии [24].

Однако слабость медицинской модели состоит в том, что может сложиться впечатление об универсальности и фиксированности ответа на травму, и таким образом исключается влияние общества на субъективное переживание травмы и выраженность последующих симптомов [25]. Более того, модель, сфокусированная на психобиологической дисфункции при ПТСР, отвлекает внимание не только от важных социополитических попыток предупредить травму, но еще от ряда потенциально полезных, немедицинских воздействий для облегчения дистресса после травмы. Безусловно, необходимое незамедлительное воздействие на психическое здоровье после бедствий должно быть, скорее, практическим, нежели эмоциональным [26].

Посттравматическое стрессорное расстройство

Многие исследователи все еще настроены скептически к попыткам рассмотрения ответа на травму с медицинской точки зрения. С одной стороны, историки и антропологи подчеркивают, что ответ на травму и даже симптомы травмы меняются во времени и пространстве. Jones и соавт. [6] изучили медицинскую и военную истории английских рабочих с 1872 г. и определили 3 разновидности расстройств после боя: синдром слабости, соматический синдром и нейропсихиатрический синдром.

Более радикальный взгляд заключается в том, что ПТСР - просто ярлык, приклеенный к дистрессу по определенным социополитическим причинам. Young [5] настаивал, что диагноз, неожиданно появившийся в США в 1980-х гг., в меньшей степени относится к запоздалому признанию психологических последствий военных травм, чем к попыткам разрешить социальный кризис во Вьетнаме. Медицинский подход к дистрессу таких учреждений, как Ассоциация ветеранов в США, может быть связан с финансовыми вопросами [29,30]. Некоторые [31,32] выступили с критикой попытки применить данную терминологию в контексте других травм во всем мире, указывая, что она игнорирует подлежащие социополитические причины травм и поощряет ненужные вмешательства.

Также спорным является вопрос, специфично ли связано ПТСР с травмой или характеризуется специфичными психобиологическими дисфункциями. Эпидемиологические данные показывают, что депрессия и наркомания в действительности более распространены, чем расстройство после травмы. Frueh и коллеги [33] выявили, что некоторые из получавших лечение по поводу посттравматического (после войны) расстройства на самом деле не участвовали в боях. При более тщательном обследовании многие из предполагаемых нейрохимических механизмов (например, гипергидрокортизолемия) и нейроанатомических (например, уменьшение объема гиппокампа) характеристик расстройства также объяснимы в рамках нейропсихиатрических расстройств. Подобно этому, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут быть весьма полезны в лечении расстройств, включая депрессию или тревожные расстройства.

Подход, согласно которому дистресс - нормальное явление в контексте травмы, имеет сильные и слабые стороны. Этот подход подчеркивает, что травма действительно вызывает дистресс, но не все дистрессы патологические; важна также способность к быстрому восстановлению. Поскольку средства массовой информации влияют на переживание индивидумом в обществе травмы и проявления дистресса, статьи, посвященные способности к быстрому восстановлению, могут способствовать скорейшему выздоровлению. Однако при излишней концентрации на болезни невольно может возникнуть парадокс здоровья: население, которое в действительности здорово, но хорошо осведомлено о болезни, больше жалуется на расстройство, чем более больные, но менее информированные люди [34]. Нам следует избегать ятрогении, возникающей при медицинском подходе к дистрессу и неправильной реакции правительства на травму [35,36].

В то же время при данном подходе происходит недооценка важных сходных черт симптоматики и психобиологии всех людей с ПТСР и из-за игнорирования медицинской модели не удается предложить пациентам эффективного лечения. Социальные детерминанты могут воздействовать на проявления болезни, но они не способны повлиять на универсальную психобиологическую дисфункцию.

посттравматическое стрессорное расстройство

Обобщение

В медицине и психиатрии существует различие между профессиями, основанными на естественных науках (сконцентрированных на подлежащих биологических механизмах и их последствиях, например, болезни) или на человеческой природе (акцент на контекст отношений доктор-пациент и переживание пациента - например, болезнь) [38]. Подобно этому, всесторонний подход к травме должен основываться не только на ценности подлежащих механизмов, но и на специфичном психологическом контексте, при котором был запечатлен ответ на травму. С одной стороны, нам нужно объяснить, почему специфичные препараты с их определенными механизмами действия могут использоваться при лечении ПТСР. Растет интерес к невробиологии расстройства и возможности применения этих знаний для объяснения способности к быстрому восстановлению после травмы [39] и разработки фармакологической профилактики для снижения риска развития расстройства после травмы [40].

С другой стороны, нам нужно уделять внимание социополитическому контексту, при котором возникает травма, поскольку он влияет на переживание травмы и проявление последующих ответов. Культурные и социальные факторы могут быть важными детерминантами восприимчивости к расстройству. ПТСР, как и все психические расстройства, связан с уровнем культуры.

При лечении важно знать механизм развития расстройств. После травмы необходимо определить, что дистресс нормальный, и знать перечень возможных симптомов и расстройств (более значимы расстройства настроения, наркомания и другие тревожные и психотические расстройства), включая ПТСР. Затем следует назначить эффективное лечение пациентов с таким расстройством, в то же время избегая излишней концентрации на медицинских аспектах проблемы и уделяя внимание социополитическим факторам, вносящим вклад в развитие дистресса. Определенные культурные особенности ответа на травму могут играть важную роль в предупреждении появления расстройства [43], тогда как другие типы ответа могут обострять посттравматический дистресс [44].

Рассмотрим, например, травму во время расовой сегрегации в ЮАР до 1994 г. По мнению некоторых, расовая сегрегация относится к патологическим реакциям общества, что важно в понимании формирования психопатологии. Однако была замечена способность к быстрому восстановлению людей, принявших участие в борьбе против расовой сегрегации; среди участников по идеологическим соображениям выявлено меньше жалоб на психические симптомы, связанные со стрессом [45,46].

Комитет правды и примирения (КПП) после окончания расовой сегрегации сделал вывод о противоречивости социального ответа на травму: люди хотели компенсации за их травму (медицинская модель), но также указывали, что официальное признание травмы более важно, чем возмездие суда. Однако сконцентрировавшись на способности к быстрому восстановлению, КПП предложило это признание многим людям, применив эффективную социальную модель при массовой травме [48,49].

Другой пример связан с Вооруженными силами. Существует значительная разница между людьми, чья работа сопряжена с риском и опасностью или нет. Модель ПТСР в меньшей степени подходит профессионалам, подвергающимся опасности, чем людям, подвергшимся травме в результате несчастного случая. Для некоторых опасность и травма - часть жизни. В элитных боевых отрядах Англии, принявших участие во вторжении в Ирак, не наблюдалось роста ПТСР; напротив, были данные о незначительном улучшении психического здоровья [50]. Посттравматические симптомы в результате участия в военных действиях могут возникать позже, в контексте социальной неудовлетворенности [47].

Другой пример помогает выявить разницу между травмирующими воспоминаниями и психическим расстройством. 50-летнее исследование среди ветеранов Второй мировой войны в США показали, что почти никто, кто участвовал в боях, не смог забыть об этом. И на всю жизнь у них остались воспоминания, часто причиняющие боль и страдание. Однако эти проявления действительно отличались от ПТСР. По наблюдениям, мужчины, участвовавшие в боях, достигли большего в карьере, чем те, которые не служили [51]. Однако некоторым ветеранам Второй мировой войны несколько десятилетий спустя помогло назначение СИОЗС [52].

Гораздо позже ПТСР вновь вышло на первый план в связи с террористическими актами (такими, как во Всемирном торговом центре [53] в 2001 г.) и природными бедствиями (Азиатское цунами [54] в 2004 г.). Таким образом, следует уделять достаточное внимание расстройству, но не переходить некоторые границы (нужно помнить о зачастую более необходимой помощи - еде и крове) и чрезмерно не упрощать положение дел (социумы, перенесшие несколько травм, все еще могут обладать большим социальным капиталом и способностью к быстрому восстановлению после травм).

Данный обзор основан на интегративном подходе, показывающем, что у ПТСР есть как медицинские, так и политические аспекты. Необходим баланс между клиническим и социальным подходами, нам нужно не только диагносцировать и правильно лечить пациентов с этим расстройством, но и обращать их внимание на способность к быстрому восстановлению и пробуждать надежду, что дистресс и растерянность после травмы - нормальные явления [57,58].

Большинство людей мужественны и сосредоточены на способности к быстрому восстановлению после травмы, но в то же время надо всемерно поддерживать тех, кто не способен бороться и нуждается в сострадании и сочувствии.

Заключение

Вопрос травмы ведет к фундаментальной дилемме для врачей и общества; мы хотим оставаться сильными перед лицом несчастья и создавать героев, определяемых тем, что они делают. Но еще мы хотим выразить сострадание жертвам, определяемым тем, что было сделано им. Эта проблема касается не только психиатрического аспекта ответа на травму (Freud [59], например, колебался между рассмотрением травмы как причины психопатологии или анализом всех воспоминаний пациента о травме как фантазии), но и ответа общества на травму (во время Второй мировой войны среди тех, кто сдался, медицинский аспект данной проблемы не рассматривался - так называемая "безжалостная психология", что полностью изменилось после Вьетнамской войны).

Врачам необходимо для каждого отдельного пациента рассматривать различные аспекты заболевания (например, лежащие в основе психобиологические механизмы или переживание личностью расстройства). Этот принцип правомерен для травмы и многих других состояний, включая личностные расстройства и синдром хронической усталости.

Таким образом, мы повторяем, что переживание травмы и выраженность последующих симптомов значительно различаются во времени и пространстве и что не все расстройства и дистрессы после травмы - это ПТСР. Существуют ограничения для медицинского вмешательства при дистрессе, поскольку ценность представляет именно концентрация организма на адаптивной борьбе во время и после травм. В то же время медицинский аспект ответа на травму важен, поскольку введение понятия ПТСР привело к улучшению понимания нами патогенеза этого состояния и совершенствованию фармако- и психотерапии [19,20].

Литература

1. Hobbes T. Leviathan. Oxford: Oxford University Press, 1998.

2. Yehuda R, McFarlane AC. Conflict between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis. Am J Psychiatry 1995; 152:1705-13

3. Summerfield D. The invention of post-traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category. BMJ 2001; 322: 95-98.

4. Summerfield D. Effects of war: moral knowledge, revenge, reconciliation, and medicalised concepts of "recovery". BMJ 2002; 325: 1105-07

5. Young A. The harmony of illusions: inventing post-traumatic stress disorder. Princetown, New Jersey: Princetown University Press, 1995.

6. Jones E, Hodgins-Vermaas R, McCartney H, et al. Post-combat syndromes from the Boer war to the Gulf wan a duster analysis of their nature and attribution. BMJ 2002; 324: 321-24.

7. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd edn. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1980.

8. Stein DJ. Philosophy and the DSM-III. Compr Psychiatry 1991; 32: 40415.

9. Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartz MA. Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification. Baltimore, MD: John Hopkins University Press, 1994.

10. Kessler RC, Sonnega A, pomet E, et al. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 1048-60.

11. pewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 748-66.

12. Yehuda R. Risk and resilience in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65S1: 29-36.

13. Kitayama N, Vaccarino V, Kutner M, Weiss P, pemner JD. Magnetic resonance imaging (MRI) measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder a meta-analysis. J Affect Disord 2005; 88: 79-86.

14. Gilbertson MW, Shenton ME, Ciszweski A, et al. Smaller hippocampal volume predicts pathological vulnerability to psychological trauma. Nat Neurosci 2002; 5:1242^7

15. Connor KM, Davidson JRT The role of serotonin in posttraumatic stress disorder neurobiology and pharmacotherapy. CNS Spectrums 1998; 3S2:43-51.

16. pemner JD, Innis RB, Southwick SM, Staib L, Zoghbi S, Charney DS. Decreased benzodiazepine receptor binding in prefrontal cortex in combat-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2000; 157:1120-26.

17. Yehuda R. Current status of Cortisol findings in post-traumatic stress disorder. Psychiatr Clin North Am 2002; 25: 341-68.

18. Harvey BH, Oosthuizen F, pand L, Wegener G, Stein DJ. Stress-restress evokes sustained iNOS activity and altered GABA levels and NMDA receptors in rat hippocampus. Psychopharmacology 2004; 175: 494-502.

19. Stein DJ, Isper J, Seedat S. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CDOO2795.

20. padley R, Greene J, Russ E, Dutra L, Westen DA. Multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. Am J Psychiatry 2005; 162: 214-27

21. Seedat S, Warwick J, van Heerden B, et al. Single photon emission computed tomography in posttraumatic stress disorder before and after treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor. J Affect Disord 2004; 80: 45-53.

22. Vermetten E, Vythilingam M, Southwick SM, Charney DS, pemner JD. Long-term treatment with paroxetine increases verbal declarative memory and hippocampal volume in posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2003; 54: 693-702.

23. Demyttenaere K, puffaerts R, Posada-Villa J, et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA 2004; 291: 2581-90

24. Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on posttraumatic stress disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 2000; 61S5: 60-66.

25. Stein DJ, Williams D. Cross-cultural aspects of anxiety disorders. In: Stein DJ, Hollander E, eds. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2002: 463-74.

26. van Ommeren M, Saxena S, Saraceno B. Mental and social health during and after acute emergencies: emerging consensus Bull World Health Organ 2005; 83: 71-75.

27. Jones E, Vermaas RH, McCartney H, et al. Flashbacks and post-traumatic stress disorder: the genesis of a 20th century diagnosis. p J Psychiatry 2003; 182:158-63.

28. Marsella AJ, Friedman MJ, Gerrity ET, Scurfield RM. Ethnocultural aspects of PTSD: some closing thoughts. In Marsella AJ, Friedman MJ, Gerrity ET, Scurfield RM, eds. Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder: issues, research, and clinical applications. Washington DC: American Psychological Association, 1996.

29. Sommers CH, Satel S. One Nation Under Therapy: how the Helping Culture is Eroding Self-Reliance. New York: St. Martin's Press, 2005.

30. Mossman, D. Veterans affairs disability compensation: a case study in countertherapeutic jurisprudence. Bull Am Acad Psychiatry Law 2005; 24: 27-^4.

31. Pupavac V. Pathologizing Populations and Colonizing Minds: International Psychosocial Programs in Koso. Alternatives 2002; 27: 489-511.

32. Pupavac V. War on the Couch: the emotionology of the new international security paradigm. Eur J Sod Theory 2004; 7:149-70.

Размещено на Allbest.ru