Мочегонные средства

Размещено на http://www.allbest.ru

Мочегонные средства

мочегонный диуретик реабсорбция



Диуретики - это препараты, прямое действие которых на почки приводит к угнетению реабсорбции Na и H2O и, следовательно, к увеличению объема экскретируемой жидкости.

Мочегонные препараты по скорости наступления и длительности действия на 3 группы:

Мочегонные экстренного действия:

Фуросемид манит

Этакриновая кислота сорбит

Буметанил мочевина.

Торасемид.

Начало эффекта от нескольких минут до 24 часов.

Мочегонные средней скорости и длительности действия

Дихлотиазид оксодолин метазолон

Арифон триамтерен

Ксипамид диакарб

Клопамид дихлорфенамид

Действие их начинается через 1-4 часа и продолжается до 9-24 часов.

Следует отметить, что:

1. Эффект триамерена наблюдается через 15-20 мин.,

2. Эффекты оксодолина, арифона, метазолона сохраняются 3,1,5; 1 день, соответственно.

Мочегонные медленной скорости и длительного действия:

Спиранолактон

Солдактол

Начало действия их наблюдается через 2-5 дней и продолжается от 5 до 7 дней.

О силе действия мочегонных средств судят по их способности увеличивать экскрецию Na+ с мочой. По этому показателю все диуретики делят на:

- «потолочные» или мощные (фуросемид, торасемид, манит, сорбит, мочевина, клопамид). Эти препараты тормозят реабсорбцию Na+ на 10-25% (скорость выделения мочи более 8 мл/мин.).

- средней силы (дихлотиазид, циклотетиазид, метазолон, оксодолин, ксипамид) - тормозят реабсорбцию Na+ на 5-10%.

-слабые (спиронолактон, амилорид, триамтерен, дихлорфенамид)-тормозят реабсорбцию Na + менее чем на 3%.

При назначении мочегонных средств важно знать параметры кислотно-основного состояния в крови больного и способность данного диуретика их изменять. По влиянию на этот параметр диуретики делят на:

Препараты (дихлорфенамид, диакарб), прием кот. сопровождается выраженным метаболическим ацидозом.

Препараты (амилорид, триамтерен, спиронолактон) при длительном введении высоких доз которых возникает умеренный метаболический ацидоз.

Препараты (все остальные) при длительном лечении высокими дозами, вызывающие умеренный метаболический алкалоз.

При применении мочегонных средств, их эффект может быть недостаточен или ожжет ослабевать.

Причинами рефрактерности к диуретической терапии являются:

Гипонатриемия, возникающая в ходе лечения мочегонными средствами

или из-за экстраренальных потерь Na +. В этом случае необходимо ограничить прием жидкости или восполнить потерю Na добавлял его к пище.

Гипоальбуминемия - она нарушает транспорт диуретиков. В этом случае лучше применять осмотические диуретики или же произвести трансфузию раствора альбумина.

Гиперальдостеронизм, возникающий при длительном приеме диуретиков. В этом случае необходимо комбинировать препараты со спиранолактоном или вводить препараты K+.

Ренальная стадия острой почечной недостаточности - это вариант полной рефрактерности к диуретикам. В этом случае применяют экстракопроральную ультрафильтрацию.

Характеристика отдельных групп препаратов.

1. Осмотические мочегонные средства (манит, сорбит, мочевина).

Фармакодинамика.

Препараты повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводить к извлечению воды из отечных тканей и увеличению ОЦН. В результате увеличивается кровоток в клубочках почек, что приводит к повышению фильтрации и кровотока в перитубулярном пространстве, что влечет нарушение работы противоточно-поворотной системы петли Генле. Уменьшается пассивная реабсорбция Na и Cl в восходящей части петли Генле. Препараты фильтруются и увеличиваются, осмотическое давление мочи в канальцах - диурез.

Кроме того, гиперволемия приводить к усилению выработки

специальными клетками правого предсердия и печенью натрийуретического фактора, нарушающего реабсорцию Na+ в проксимальных канальцах

Фармакологические эффекты:

1. Диуреза

а/в (ОЦК)

фармакокинетика.

Препараты вводят в/в медленно (но не капельно!). Манит плохо проникает в клетки тканей, мочевина и сорбит быстро поступают в клетки. Мочевина медленно там метаболизируется, осмотическое давление в тканях и привлекает жидкость из сосудистого русла (эффект рикошета). Сорбит в тканях превращается в гликоген.

Нежелательные эффекты:

-головная боль, тошнота, рвота

-при попадании п/к - болезненные кровоизлияния и некроз тканей.

-повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарственных веществ и билирубина, что может вызвать билирубиновую энцефалопатию и кровоизлияния.

-эффект рикошета при применении мочевины.

Показания к применению:

1. Профилактика развития или ликвидация отек мозга.

2. Токсический оттек легких.

3. Отек гортани.

4. Глаукома

5. Отравления лекарственными веществами.

6. Шок, ожог, сепсис, перитонит, остеомиелит - улучшается выведение токсических веществ, способствуют А/Д.

Осмотические диуретики назначают только в преренальную стадию острой почечной недостаточности.

2. «Петлевые» мочегонные средства (фуросемид, этак к-та, торасемид).

Фармакодинамика.

Эти диуретики попадают в первичную мочу путем секреции в проксимальных канальцах и оказывают диуретический эффект, т.к.:

1) блокируют сульфгидрильные группы ферментов в эпителии восходящей части петли Генли и угнетают энергообразование, что приводит к активной реабсорбции Na+, Cl и, частично, K+, Мп2+, увеличивая их выведение с мочой уровня Ьп2+ приводит к продукции паратгормона, что сопровождается уменьшением реабсорбции Са2+.

2) препараты расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, почечный кровоток (за счет синтеза П12, Е2 в эндотелии сосудов).

Это приводит к нарушению работы противоточно-поворотной системы петли Генли и клубочковой фильтрации.

3) препараты обладают способностью ингибировать карбоангидразу, которая принимает участие в обмене органических и неорганических ионов на ионы Na+, K+, Cl- в восход. Части петли Генли.

4) этакриновая кислота конкурирует с АДГ за рецепторы в собирательных трубочках.

Фармакологические эффекты:

-увел. Диуреза.

-тонуса сосудов (вен)

Почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

-выведение с мочой Mg2+ и Ca2+.

Фармакокинетика.

Препараты вводят внутривенно, внутримышечно или принимают внутрь утром натощак. Хорошо высасываются (60-70%) в крови связывываются с белками более чем на 95%. Биотрансформация идет в печени за счет образования метаболиты почками и частично с желчью.

Нежелательные эффекты:

Арт. гипотония, ортостатические явления.

Обезвоживание организма (сгущение крови, тромбоз.)

Гипонатриемия (тошнота, рвота, слабость, поражение ЦНС ЦНС).

Гипокалиемия (слабость, анорексия, запор, нарушение сердечной деятельности).

Гипомагниемия, гипокальциемия (боли в сердце, аритмии, нарушения свертывающей системы, уро-и холелетиаз).

Гипохлоремический алкалоз наблюдают лишь при длительном применении.

Для его назначают аммония хлорид или КСЕ.

Гиперурикемия наблюдается как следствие нарушения секреции мочевой кислоты в просвет канальцев, обострение подагры.

Гипергликемия («пепловые» диуретики подавляют секрецию инсулина). При появлении глюкозурии препараты отменяют.

Фуросемид - зависимая почка - результат длительного применения фуросемида.

Ототоксичность - наблюдается при наличии у больного отита, менингита, почечной недостаточности.

Показания к применению:

Острая и хроническая сердечная недостаточность.

Гипертоническая болезнь

Отек легких и мозга любого генеза.

Острая и хроническая почечная недостаточность.

Отравления диализабельными ядами.

Лечение гипервитаминоза Д, при наличии гиперкальциемии.

Тиазиды:

К этой группе относятся:

Дихлотиазид оксодолин

Циклометиазид

Клопамид

Метазолок

Арифон

Фармакодинамика.

Эти препараты активно секретируются в просвет нефрона клетками проксимальных канальцев, после чего они тормозят в них активную реабсорцию Na+ и пассивную реабсорбцию Cl-.

Они являются частичными антагонистами карбоангидразы, что также уменьшает реабсорбицю Na+/ повышенное содержание Na+ в конечной моче активирует механизм возврата Na+ в собирательных трубочках и интенсивное выведение K2+.

Тиазиды увеличивают реабсорбцию Ca2+ в канальцах, что приводит к гиперкальциемии. Тормозится секреция паратгормона, что сопровождается нарушением реабсорбции Mg2+, который выводится с мочой.

Фармакологические эффекты

-увеличение диуреза

Уменьшается выведения с мочой Са2+ и увеличение экскреции Mg2+.

-незначительное понижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

Фармакокинетика.

Препараты назначают утром, натощак.

Хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, их биоусвоение составляет 60-80%. Связываются белками плазмы (40-65%).

Хорошо проникают в ткани.

Период полувыведения дихлотиазида, циклометиазида 6-10 час.

Назначают иходин раз в сутки.

препараты в неизменном виде выводятся с мочой.

При острой и хронической почечной недостаточности снижается их эффективность.

Взаимодействия. При сочетании с другими диуретиками наблюдается более сильный мочегонный эффект.

Целесообразно сочетать их с препаратами калия (выпускаются готовые препараты: триампур и модуретик).

Тиазиды назначают вместе с антигипертензивными средствами для лечения ГБ.

Тиазиды увеличивают опасность возникновения интоксикации сердечными гликозидами; усиливают гипокалиемию при назначении глюкокортикоидов; потенцируют эффекты антидеполяризующих лимфелаксантов и барбитуратов; усиливают токсичность ацетилсалициловой кислоты.

Нежелательные эффекты:

Гипокалиемия. Запасы К+ восстанавливаются через 4-6 суток после отмены тиазидов.

Гиперкальциемия (отложения Ca2 в стенок сосудов и мягких тканей)

Гиперлипидемия - способствует развитию атеросклероза.

Другие осложнения:

Гипонатреимия

Гипомагниемия

Гиперуремия

Снижение устойчивости к глюкозе

Гипохлоремический алкалоз

Артериальная гипотензия.

Показания к применению:

Хроническая сердечная недостаточность

Г.Б. и симптоматическая гипертония

Идиопатическая кальциурия; урометиаз (оксолатные камни)

Несахарный диабет (нефрогенная форма). Тиазиды увел. Чувствительность рецепторов к АДГ.

Отеки.

Калийсберегающие мочегонные средства.

К ним относятся:

Триамтерен

Амилорид

Спиронолактон.

Триамтерен и амилорид является неконкурентными антагонистами альдостерона. Они блокируют пассивный транспорт Na + К + через мембрану эпителия дистальных канальцев.

Их эффект не зависит от уровня альдостерна в крови.

Фармакологические эффекты:

-уменьшение выведения K+ с мочой

-незначительное увел. Диуреза.

Фармакокинетика.

Препараты назначают после еды. Они хорошо всасываются (биодоступность триамтерена 50-70%, амилорида -90%).

Связывываются с белками плазмы до 80%.

Амилорид практически не метаболизируется выводится с мочой в неизмененном виде; триаметерен подвергается метаболизму в печени и выводятся метаболиты с желчью T Ѕ для триамтерена 1,5 -2,5 часа, для амилоида -24 часа. Назначаются препараты 1-2 р. в сутки.

Препараты опасно назначать с препаратами калия.

Нежелательные эффекты:

- гиперкалиемия и метаболический ацидоз (наблюдается у больных с почечной недостаточностью).

Триамтерен является птеридиковым соединением, по структуре близок к фолиевой кислоте, вследствие чего конкурирует с ней за фолатредукатазу, превращающую фолиевую кислоту в фолиевую кислоту из-за чего возникают явление гиповитаминоза.

-тошнота, рвота, головная боль, гипонатремия, гиперурикемия (осложнения редки).

Показания к применению:

Эти препараты имеют вспомогательное знание; их прим. Для устранения гипокалиемии, развивающейся при лечении СГ., глюкокортикоидами, диуретиками.

Спиранолактон.

Фармакодинамика.

Препарат ингибирует К+- Na +- АФазу в дистальном отделе нефрона - уменьшается секреция К+ в просвет, т.к. затрудняется проходимость и число калиевых каналов.

Позднее возникает ингибирование синтеза фермента - пермеазы, зависящего от активности альдостерона. Этот фермент способствует реабсорбции натрия в дистальных каналах.

Пермеаза, синтезированная до назначения спиронолактона, продолжает функционировать в зависимости от степени гиперальдостеронизма от 3 до 5 суток.

Уменьшается поступление Na+ в сосудистую стенку и понижается ее чувствительность к прессорным веществам.

Конкурируя за рецепторы с альдостероном спиронолактон препятствует активации фибролатов в сердце, что снижает синтез коллагена; интерстициальный миокардиальный фиброз уменьшается и, в конечном счете, приостанавливается прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

Фармакологические эффекты:

-уменьшение выведения К+ с мочой

-незначительное увеличение диуреза

-уменьшение постнагрузки на сердце.

Фармакокинетика.

Биодоступность спранолактона -90%. Связь препарата с белками плазмы - 90%. Имеет высокий уровень метаболизма в печени. Один из метаболитов канренон имеет 70% активности.

Выводятся метаболиты с мочой и калом в равной степени.

Канренон выводится с большей степени почками (75%), поэтому при почечной недостаточности происходит его кумуляция и возникает опасность гиперкалиемии. T Ѕ = 10-35 часов. назначается 2-4 р. в сутки.

Нежелательные эффекты:

-гиперкалиемия и метаболический ацидоз

У мужчин - гинекомастия, импотенция.

- у женщин - вирилизация.

-редко - общая слабость, сонливость, головная боль, тошнота, рвота, гипонатриемия, кожные сыпи, холелитиаз, тромбоцитопения.

Показание к применению: первичный гиперальдостеронизм, вторичный гиперальдостеронизм при хронической сердечной недостаточности, ГБ, циррозе печени, длит. назначении др. диуретиков.

Ингибиторы карбоангидразы.

Представители: дихлорфенамид диакарб.

Фармакодинамика

Препараты снижают активность акрбоангидразы, способствующей образованию угольной кислоты из Co2 и H2O, вследствие чего ограничивается образование из угольной кислоты ионов H+ и их поступление в просвет канальцев в обмен на Na+, n/t/ нарушается реабсорбция Na+ и увеличивается выведение бикарбонатов и развивается гипохлоремический ацидоз. После отмены препараты щелочные резервы крови восстанавливаются через 1-2 дня. Вследствие гипохлоремического ацидоза увел. Выведение СО2 легкими, поэтому они противопоказаны при тяжелой легочной недостаточности, уремии, диабете и кишечной инфекции.

Нереабсорбированные в проксимальном отделе Na + всасываются в петле Генли и обмениваются на ионы К+ в дистальном отделе - отмечается выраженный калийурез.

Более значителен эффект препаратов в отношении внепочечной карбоангидразы - блокирование фермента в сосудистых сплетениях желудочков мозга снижает образование спиномозговой жидкости

- в цилиарном теле - образование внутриглазной жидкости.

- в нейронах мозга содержаниеH2O и Na.

Фармакологические эффекты:

-внутриглазного и внутричерепного давления

-снижение возбудимости нейронов мозга

-увеличение экскреции К+

-незначительное увеличение диуреза.

Фармакокинетика

Препараты назначаются внутрь, хорошо всасываются, максимальная концентрация в крови наблюдается через 2 часа. Связывается с белками плазмы на 90%, выводится почками в неизменном виде.

Т Ѕ - 3 часа. Назначаются 1 раз в сутки, лучше через 1 день, вместе с Na HCO3.

Взаимодействие. Для диуреза препараты комбинируют с тиазидами. Нельзя назначать с калийсберегающими диуретиками (опасность ацидоза).

Нежелательные эффекты:

- гипохлоремический ацидоз

-гипокалиемия

-остеопороз, гиперкальциурия, образ

-конкрементов в мочевых путях

-снижение секреции НСl в слизистой желудка.

-большие дозы вызывают диспепсию, мышечную слабость, сонливость, реже - тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз.

Показания к применению:

медленно прогрессирующая энцефалопатия (увеличение мозгового кровотока)

глаукома (препарат для местного применения трусопт.)

эпилепсия (petit mal)

отеки при легочно-сердечной недостаточности, уменьшает содержание СО2 крови, понижают возбудимость дыхательного центра.

острая горная болезнь.

Размещено на Allbest.ru

...