Принципы оказания неотложной офтальмологической помощи пострадавшим в экстремальных ситуациях в мегаполисе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Принципы оказания неотложной офтальмологической помощи пострадавшим в экстремальных ситуациях в мегаполисе

Мошетова Л.К.

Кочергин С.А.

Крюкова Е.А.

Житенов В.М.

Современную цивилизацию можно с полным основанием назвать городской цивилизацией. В Российской Федерации в среднем каждый третий житель (более 40 млн. человек) обитает в городе с населением свыше 500 тыс. человек. Таких городов в России -- 35 [15].

В государственном докладе 2003 года о состоянии защиты населения и территорий приводятся данные о ЧС, из которых следует, что техносфера городов дает основное (63%) количество ЧС. При этом на долю приходится до 58% погибших от общего количества.

Тяжесть санитарных потерь в мегаполисе определяется привлекательностью большого города для террористов; обострением криминогенной обстановки; проведением общественных мероприятий с массовым скоплением людей; значительной перегруженностью транспортной системы, на которую она не была рассчитана; интенсивным разрастанием городов, приводящим к попаданию вынесенных в прошлом потенциально опасных объектов в черту города; изношенностью основных производственных фондов; наличием научно-исследовательских учреждений с экспериментальными ядерными реакторами [15].

Содержание и организация работы формирований службы медицины катастроф при возникновении чрезвычайных ситуаций (ЧС) зависят от многих факторов и прежде всего от характера ЧС, обстановки в зоне (районе) ЧС, количества, состава, сроков и темпа поступления пораженных, опыта медицинского персонала, возможностей медицинских формирований и их оснащения, метеорологических условий.

Система медико-санитарного обеспечения, действующая в стране в обычных условиях, в большинстве случаев оказывается несостоятельной при ликвидации последствий ЧС, так как она предусматривает оказание всего объема необходимой медицинской помощи и лечение больных (пораженных) в одном лечебном учреждении. Такая система называется «лечением на месте». Значительное количество одновременно появляющихся пораженных, отсутствие вблизи очага (зоны) ЧС достаточных возможностей сохранить людям жизнь и снизить риск возникновения тяжелых осложнений при эвакуации до лечебных учреждений, где такая помощь и лечение могут быть осуществлены -- все это заставляет применить другую систему оказания медицинской помощи -- систему этапного лечения. При этой системе единый лечебный процесс расчленяется на ряд комплексов мероприятий (так называемые виды медицинской помощи), которые осуществляются по мере эвакуации (транспортировки) к месту окончательного лечения. Таким образом, при этапной системе оказание медицинской помощи пораженным (больным) сочетается с их эвакуацией, то есть формируется лечебно-эвакуационная система [14].

Глазной травматизм в результате ЧС составляет от 2 до 15% от общего числа травм и характеризуется большим количеством тяжелых последствий (термические и химические ожоги кожи век, роговой оболочки и конъюнктивы, проникающие ранения глазного яблока с внутриглазными инородными телами, контузии, нарушения гидро- и гемодинамики). Исходами этих повреждений являются помутнения роговицы, травматическая катаракта и глаукома, швартообразование, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Подобные своевременно недиагносцированные осложнения в большинстве случаев приводят к слепоте или потере глаза как органа [7].

При массовых поражениях превалирующая тяжелая сочетанная травма и угроза жизни пострадавшего выводит на второй план вопросы оказания офтальмологической помощи. В результате глазные повреждения определяются со значительным опозданием, что снижает возможности реабилитации и повышает процент инвалидности по зрению [7].

При всех видах ЧС в очаге поражения первая медицинская помощь ограничена рамками проведения мероприятий в порядке само- и взаимопомощи или она может оказываться личным составом спасательных подразделений (команд), а так же младшими медицинскими специалистами, входящими в состав последних непосредственно в очаге. Бригады скорой медицинской помощи ограничиваются первой медицинской или доврачебной помощью. Основная задача -- удаление видимых загрязнений век и глаз посредством подручных материалов или комплектно-табельного медицинского оснащения, борьба с болевым синдромом, наложение асептической моно- или бинокулярной повязки; вывод (вывоз) пострадавших из очага поражения, промывание глаз водой при химических ожогах длительно, повторно до 20 -- 30 минут [9].

При условии наличия у бригад скорой медицинской помощи (врачебных, фельдшерских) некоторых специальных лекарственных средств объем помощи может быть расширен следующими мероприятиями. При ожогах - осторожное промывание конъюнктивальной полости физиологическим раствором 10-граммовым шприцом или резиновой грушей. При ранениях и ожогах инстилляции в конъюнктивальную полость капель альбуцида 20%, левомицетина 0,25%, гентамицина для профилактики бактериальной инфекции. При обильных кровотечениях промывание век и конъюнктивальной полости раствором аминокапроновой кислоты [2, 6].

В рамки первой врачебной помощи включается следующий перечень обязательных мероприятий:

- закапывание 2% лидокаина;

- введение анальгетиков и противостолбнячного анатоксина;

- осторожное удаление поверхностно лежащих инородных тел с конъюнктивы и роговицы;

- закапывание 0,25% левомицетина, 20% альбуцида;

- введение в толщу нижнего века антибиотика и кортикостероида;

- исправление или наложение моно- или бинокулярной повязки;

- обильное промывание глаз при химических поражениях водой или щелочным раствором бикарбоната натрия при кислотных ожогах, или раствором борной кислоты -- при щелочных;

- внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков.

Проведение мероприятий первой врачебной помощи в полном объеме возможно только на базе развернутых вблизи очага соответствующих формирований, аналогичных по задачам и, в определенной мере, по штатной структуре и возможностям, таким подразделениям, как медицинские пункты воинских частей. Возможности штатных врачебных бригад скорой медицинской помощи в данном случае существенно ограничены, так как их главная задача -- обеспечение своевременной доставки наиболее тяжело пострадавших в лечебные учреждения.

Состав медицинского имущества для оказания первой врачебной помощи включает следующие виды. Перевязочный материал: наглазник (стерильный), лейкопластырь (узкий), бинт (узкий, широкий), ватные шарики (стерильные). Инструментарий: одноразовые шприцы 10-граммовые для промывания при ожогах, резиновая груша 200, шприц инсулиновый для парабульбарной инъекции, шприц 2-граммовый для внутримышечной инъекции. Препараты в капельной форме в небьющейся упаковке: дексаметазон, альбуцид 20%, борная кислота 2%, лидокаин 2%, гентамицин (для инъекций). Препараты для инстилляций в виде растворов в небьющейся упаковке: раствор физиологический 400 мл, аминокапроновой кислоты, бриллиантовой зелени. Мази: тетрациклиновая, солкосериловая, гидрокортизоновая. Гемостатическая губка (стерильно) [16].

Следующий этап, куда может поступить пострадавший из очага катастрофы, этап квалифицированной помощи. Этот вид помощи оказывается в целях устранения или ослабления последствий ранений (заболеваний), угрожающих жизни раненных и больных, предупреждая развития осложнений и уменьшения их тяжести, а так же подготовки нуждающихся к дальнейшей эвакуации. Деятельность офтальмолога, если он будет находиться на данном этапе медицинской эвакуации, направлена на диагностику в процессе сортировки и своевременное направление пострадавших в специализированное лечебное учреждение (отделение) в соответствии с сортировочным предназначением, подготовку к эвакуации.

Объем помощи включает мероприятия первой врачебной помощи, если они не были выполнены ранее, и первичную хирургическую обработку (наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век). Первичная энуклеация проводится только при непрекращающемся кровотечении из разрушенных оболочек. В остальных случаях вопрос об энуклеации решается на этапе специализированной помощи, профилактическая энуклеация нецелесообразна [6]. медицинский глазной травматизм чрезвычайный

Дополнительно в состав медицинского имущества для данного этапа вводятся офтальмоскоп прямой, офтальмоскоп обратный, микроиструментарий, шовный материал, электростерилизатор, налобный осветитель с оптикой.

Эвакуация с медицинской точки зрения не может считаться положительным фактором для пораженных в чрезвычайных ситуациях и обычно является вынужденным мероприятием, обусловленным складывающейся обстановкой и невозможностью организовать оказание исчерпывающей медицинской помощи и полноценное лечение пораженных в непосредственной близости от зоны чрезвычайной ситуации. Последовательное прохождение пострадавшим всех этапов помощи необязательно, и более того нежелательно. Сокращение времени эвакуации возможно за счет приближения специализированной помощи к пострадавшему или уменьшения этапности [3, 12].

Подобное обеспечивается использованием современных эвакотранспортных средств (прежде всего авиационных) для доставки раненых и больных в специализированные лечебные учреждения (отделения) или усиления лечебных учреждений в зоне катастрофы и прилегающих к ней районах бригадами специализированной медицинской помощи, укомплектованными высококвалифицированными специалистами-офтальмохирургами с соответствующим оснащением для обеспечения работы в автономных условиях (БСМП). Как показал опыт ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, а так же локальных военных конфликтов, на практике всегда используется сочетание данных вариантов. Данное положение в полной мере экстраполируется и на систему оказания офтальмологической помощи при чрезвычайных ситуациях [8, 10].

Для реализации выше указанных принципов в Офтальмологической клинической больнице разработана следующая система мероприятий. При поступлении сигнала разворачивается пункт сортировки на базе отделения неотложной помощи, проводится подготовка коек за счет выписки больных из стационара на амбулаторное долечивание и отмены плановой госпитализации. В режиме повседневной деятельности в больнице функционирует одна дежурная бригада, время готовности -- 15 минут. В режиме чрезвычайной ситуации организуются две дополнительные бригады, время готовности -- 1 час. Состав бригады -- опытный врач-офтальмолог, врач-стажер, операционная медсестра. В задачи бригады входит: оперативное выдвижение в ЛПУ, развертывание, медицинская сортировка и прием пораженных; оказание специализированной медицинской помощи; оказание амбулаторной помощи пораженным, не нуждающимся в стационарном лечении; консультативное содействие специалистам местных ЛПУ.

В условиях массового поступления пораженных помощь целесообразно разделять на неотложную и отсроченную. Объем и сроки хирургического пособия определяется индивидуально. При простых ранениях роговицы и склеры осуществляется шовная фиксация ран с помощью погружных и непрерывных швов 10/00 по классическим методикам. При рваных и многолоскутных звездчатых ранениях роговицы без дефекта ткани -- шовную фиксацию начинают с периферии раны с двойным прошиванием или перекрещиванием нитей в центральной части раны; в случаях дефектов или разможения ткани -- шовную фиксацию дополняют коллагенопластикой (пломбировкой) дефектов, пластикой конъюнктивой либо ауто-(гомо-) склерой (при отсутствии качественного донорского материала). При наличии большого количества швов, нарушениях эпителизациии - применяются лечебные контактные линзы длительного ношения. При повреждении радужки -- экстренная пластика ограничивается вправлением при ее выпадении, наложением швов на радужку при повреждении зрачкового края, колобомах и иридодиализе до 100 -- 120 градусов в проекции раны. При травматических катарактах экстренная хирургия хрусталика во время ПХО раны осуществляется в случаях обширного повреждения капсулы, набухания и/или выхождения хрусталиковых масс в переднюю камеру, при полном помутнении хрусталика, вывихе его в переднюю камеру. Одномоментная имплантация ИОЛ осуществляется при поступлении пострадавшего исключительно в дневное время по строгим показаниям. Во всех случаях манипуляций в передней камере глаза применяются вископротекторы. При проникающих ранениях глазного яблока с внедрением внутриглазных инородных тел экстренно по дежурству удаляются инородные тела переднего отрезка глаза, либо магнитные осколки передних отделов стекловидного тела диасклерально, после их тщательной локализации по Комбергу-Балтину, постоянным магнитом разрезом через склеру в проекции pars plana. При ранениях глазного яблока, осложненных внутриглазной инфекцией, после шовной фиксации раны одномоментно производится, передняя или субтотальная витрэктомия, в зависимости от возможностей визуализации полости стекловидного тела, с введением антибактериальных средств интравитреально [1, 4, 5, 11, 13].

В последующем, в ранние сроки после травмы, определяются показания, сроки и объем реконструктивных вмешательств при осложненных ранениях глазного яблока.

Специалисты глазной больницы имеют широкий опыт оказания неотложной помощи при различных ЧС, «несчастье на Манежной площади», «взрыв на Пушкинской площади», «трагедия Норд-Оста», пожар в общежитии университета Дружбы народов, «взрыв на Павелецкой», «драма у метро Рижская», взрыв машины на Каширском шоссе и другие. Несмотря на успешную работу вот уже более 5 лет, до сих пор не определен статус офтальмологической бригады в системе оказания помощи при чрезвычайных ситуациях. Нет отработанной своевременной системы оповещения и взаимодействия с другими формированиями службы медицины катастроф, что ухудшает результаты лечения.

Таким образом, офтальмологические бригады Московской Офтальмологической клинической больницы можно рассматривать в качестве мобильных формирований службы медицины катастроф, предназначенных для специализации или усиления лечебно-профилактических учреждений, участвующих в ликвидации последствий ЧС.

Размещено на Allbest.ru