Применение поливитаминных комплексов в терапии неврологических нарушений при хронической алкогольной интоксикации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харьковский национальный медицинский университет, Харьковская областная клиническая больница

Применение поливитаминных комплексов в терапии неврологических нарушений при хронической алкогольной интоксикации

И.А. Григорова,

О.А. Тесленко,

С.Н. Григоров,

Ж.В. Копитько

В настоящее время хроническая алкогольная интоксикация является достаточно важной проблемой в Украине. Мы изучали неврологические осложнения этого состояния на примере 60 пациентов. В статье даны рекомендации по лечению таких больных.

Ключевые слова: хроническая алкогольная интоксикация, патогенетические нарушения, лечение, Нейровитан.

Патогенез многих заболеваний нервной системы, в том числе и нарушений ее функции при различных хронических интоксикациях, зависит от дефицита витаминов. Наиболее высокая степень зависимости проявляется в отношении витаминов группы В. Связано это с тем, что все витамины группы В активно участвуют практически во всех биохимических реакциях живого организма, выполняя ферментативную функцию.

В области биохимии человека давно известно, что во многих случаях для активации ферментов требуются определенные низкомолекулярные соединения - кофакторы. Коферменты - это органические вещества, предшественниками которых являются витамины. Ферменты катализируют реакции, используя в качестве кофакторов как ионы металлов, так и органические соединения, многие из которых являются производными витаминов. алкогольный интоксикация поливитаминный неврологический

Начальные этапы катаболизма (специфические пути катаболизма) основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов) происходят при участии ферментов, специфичных для каждого класса веществ, и завершаются образованием 2 метаболитов - пировиноградной кислоты и уксусной кислоты в форме ацетил-КоА. После образования пировиноградной кислоты (пирувата) дальнейший распад веществ до конечных продуктов СО2 и Н2О происходит одинаково в общем пути катаболизма (ОПК). В состав пируватдегидрогеназного комплекса, который катализирует первую реакцию ОПК - реакцию окислительного декарбоксилирования пирувата, входят 3 разных фермента и 5 коферментов. Предшественниками этих коферментов являются витамины В1 (TDP), В2 (FAD), РР (NAD+), липоевая кислота (липоамид), пантотеновая кислота (HS-KoA).

Известно, что обезвреживание токсичных веществ происходит путем их химической модификации в две фазы. В первой фазе вещество чаще всего подвергается гидроксилированию. Во второй фазе происходит реакция конъюгации, продукт, как правило, хорошо растворим и легко удаляется из организма. В мембранах эндоплазматического ретикулума практически всех тканей локализована система микросомального окисления, отвечающая за течение первой фазы обезвреживания. Эта система наиболее активна в печени. Основные ферменты, участвующие в окислительной системе: цитохром Р450-редуктаза - флавопротеин (кофермент FAD или FMN), цитохром Р450.

Коснемся роли некоторых витаминов в жизнедеятельности организма человека. Тиамин (витамин В1) является предшественником кофермента тиаминпирофосфата (ТПФ). В свою очередь, ТПФ участвует в процессах окислительного декарбоксилирования б-кетокислот (пируват- и б-кетоглутарат дегидрогеназы). Витамин В1 необходим для окислительного декарбоксилирования пировиноградной и молочной кислот, синтеза ацетилхолина. Участвует в углеводном обмене и связанных с ним энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом обменах.

Витамин В1 поступает в организм преимущественно с пищей растительного, а также животного происхождения, нет убедительных данных, что он синтезируется микрофлорой толстой кишки. Оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы. В ЦНС тиамин необходим для обеспечения нормальной активности ГАМК, ацетилхолина, серотонина. Он способен защищать мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления липидов, т.е. выступать в качестве антиоксиданта и иммуностимулятора.

Последствия дефицита витамина В1 проявляются астеническим синдромом, когнитивными нарушениями, вегетативными расстройствами, нервно-мышечными нарушениями, полиневропатическим синдромом, энцефалопатией Вернике - Корсакова. Некоторые симптомы корсаковского психоза при хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) связаны с дефицитом витамина В1. При гиповитаминозе В1 наблюдаются поражения сердечной мышцы и пищеварительного тракта. Причиной недостаточности тиамина чаще всего является длительное несбалансированное питание, а также поражение печени с развитием цирроза.

Октотиамин - высокомолекулярный активированный витамин B1 длительного действия. Это комбинированное вещество, включающее тиамин и тиоктовую (б-липоевую) кислоту. Из октотиамина в процессе метаболизма в организме образуются тиамин и липоевая кислота. Липоевая кислота регулирует углеводный и жировой обмен, обмен холестерина, улучшает детоксикационную функцию печени при различных интоксикациях. Наличие SH-групп у липоевой кислоты обусловливает антиоксидантный эффект этого препарата, приводит к снижению уровня пировиноградной кислоты. Отмечен синергический эффект липоевой кислоты с тиамином - их коферментная роль в окислительном декарбоксилировании в тканях б-кетокислот (пировиноградной, б-кетоглутарата). б-липоевая кислота проявляет выраженный эффект при заболеваниях печени. Применяется при полиневропатиях различного генеза (диабетическая, алкогольная и др.), нарушениях зрительных функций, хронических гепатитах, циррозах печени, отравлениях солями тяжелых металлов, грибами, хронических интоксикациях, в качестве гиполипидемического средства в целях профилактики и лечения атеросклероза.

Рибофлавин (витамин В2) является предшественником флавиновых коферментов (FAD, FMN), которые участвуют в окислительно-восстановительных процессах (например, ацил-КоА-дегидрогеназа). Флавиновые коферменты в составе ферментов FAD-зависимых аэробных и анаэробных дегидрогеназ, которые расположены в мембране митохондрий, являются компонентами митохондриальной цепи переноса электронов - основной системы синтеза аденозинтрифосфата. Рибофлавин необходим для активации пиридоксина и триптофана, обеспечивает сохранность эритроцитов.

Источниками рибофлавина являются печень, почки, мясо, яйца, молоко, дрожжи и зеленые овощи. Витамин В2 синтезируется в толстой кишке, но всасывается ли он в ней - неизвестно. Последствия дефицита витамина В2 прежде всего отражаются на тканях, богатых капиллярами и мелкими сосудами (ткань мозга), а также дефицит рибофлавина проявляется нарушениями тканевого дыхания в рецепторном аппарате, вегетативно-трофическими нарушениями (трещины и корочки в углах рта, воспаления слизистой ротовой и языка, себорейный дерматит носа, губных складок, поражения кожи, дерматиты, выпадение волос), нарушениями роста молодого организма, нервно-мышечными нарушениями. Симптомы авитаминоза развиваются при недостаточности потребления витамина В2 с пищей или при заболеваниях ЖКТ и печени. Больные хроническим алкоголизмом и люди пожилого возраста, недостаточно потребляющие рибофлавин с пищей, входят в группу риска развития гипо- и авитаминоза. Пиридоксин (витамин В6) является предшественником кофермента пиридоксальфосфата (ПФ). В свою очередь, ПФ принимает участие в процессах трансаминирования, декарбоксилирования через шиффово основание (многие аминотрансферазы и декарбоксилазы) и таким образом участвует в регуляции белкового обмена. Витамин В6 участвует в обмене глутаминовой кислоты, тесно связан с процессом синтеза и разрушения катехоламинов, гистамина, допамина, ГАМК, превращением триптофана в никотиновую кислоту и серотонин, улучшает метаболизм ненасыщенных жирных кислот. Пиридоксин является частью ферментативной системы, отвечающей за синтез аминолевулиновой кислоты - первое звено в синтезе веществ, составляющих гем.

Пиридоксин обладает антипароксизмальным действием, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму, стимулирует гемопоэз.

Источниками витамина В6 являются дрожжи, злаковые, бобовые, молоко, мясо и др. Он также синтезируется микрофлорой кишечника. Недостаток пиридоксина ведет к снижению такого показателя функционирования иммунной системы, как количество Т-лимфоцитов. Последствиями дефицита витамина В6 являются судорожный синдром, нейротрофические нарушения, атеросклероз, нейромышечная дистрофия, при выраженном дефиците - периферические полиневропатии с демиелинизацией нервных волокон. В условиях ХАИ при дефиците витамина В6 наблюдаются изменения психики, возникают судороги и гипохромная анемия.

Кобаламин (витамин В12) является предшественником метилкобаламина - кофермента, который участвует в процессе метилирования гомоцистеина в метионин, превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Витамин В12 участвует в поддержании восстановленного состояния сульфгидрильных групп, главным образом глутатиона, в эритроцитах и печени. Цианокобаламин играет важную роль в гемопоэзе, усиливает иммунологическую защиту организма, способствует снижению уровня холестерина в крови, имеет тесную связь с липидным, протеиновым и углеводным обменами, участвует в синтезе метионина и холина - важных нуклеиновых кислот. Витамин В12 обеспечивает образование фермента, необходимого для продукции липопротеида в миелиновой ткани. Дефицит этого фермента, возможно, приводит к развитию дегенеративных процессов в миелиновой оболочке периферических нервов, спинном и головном мозге. Все это способствует развитию таких неврологических осложнений, как периферические невриты, атрофия зрительного нерва и подострые комплексные изменения дегенеративного характера в спинном мозге. У части больных возможны изменения психики: беспокойство, дезориентация, депрессия, психозы.

Пищевыми источниками витамина В12 являются мясо, печень, почки, рыба, яичный желток, молочные продукты. Он почти полностью отсутствует в продуктах растительного происхождения. Синтезируемого у человека витамина В12 недостаточно, поскольку он плохо адсорбируется. При ХАИ дефицит этого витамина чаще связан с недостаточным поступлением его с пищей и нарушением всасывания.

Последние данные указывают на его благотворное влияние на функцию лобных и височных долей мозга; цианкобаламин подавляет аномальные изменения при дегенеративной атрофии нервных клеток и таким образом восстанавливает их функции, может синергически способствовать облегчению боли. Последствия дефицита витамина В12: развитие пернициозной анемии; потеря аппетита; нарушение моторики кишечника за счет вегетативной дисфункции; раздражительность; парестезии в конечностях; возникновение дегенеративных процессов в нервной системе, развитие деменции, явлений фуникулярного миелоза, проявляющегося поражением боковых и задних столбов спинного мозга с развитием центральных параличей нижних конечностей и расстройствами глубокой чувствительности.

Среди большого количества поливитаминных комплексов наше внимание привлек лечебно-профилактический комплекс витаминов группы В Нейровитан. Нейровитан создан по уникальной технологии, благодаря которой каждый из витаминов, входящих в состав препарата, находится в микрокапсулах, не позволяющих витаминам взаимодействовать друг с другом, тем самым не вызывая нежелательные для организма пациента реакции.

По данным современной литературы, Нейровитан представляет собой эффективный комплекс высоких доз витаминов группы В и б-липоевой кислоты для энтерального применения, имеющий преимущества перед традиционным парентеральным введением этих веществ, обладающий хорошей переносимостью, широким спектром показаний к назначению, особенно рекомендуемый к включению в схемы терапевтических мероприятий у больных неврологического профиля. Нейровитан по своей эффективности не уступает традиционным инъекционным формам витаминов группы В и даже превосходит их. Благодаря рациональному сочетанию в Нейровитане входящих в его состав витаминов, взаимодополняющих друг друга, наблюдается более выраженный терапевтический эффект [1, 2].

Состав Нейровитана сбалансирован, дозировка каждого из входящих в состав препарата витаминов соответствует лечебной дозе, необходимой организму. Принимая 1-4 таблетки в сутки в течение 15-30 дней, пациент получает индивидуальную, сбалансированную лечебную дозу препарата соответственно патологии, которой он страдает, своему возрасту и весу.

Известно, что причиной гипоэнергетических состояний могут быть различные гиповитаминозы - недостаток витаминов, из которых образуются коферменты, участвующие в реакциях энергетического обмена. Известно также, что в поддержании удовлетворительного уровня антиоксидантной защиты организма непосредственное участие принимают витамины группы В. Все это, а особенно тот факт, что в состав препарата входит октотиамин, привлекло наше внимание. Неврологам хорошо известно, что октотиамин обладает пролонгированным действием, значительно более высокой биодоступностью и эффективностью по сравнению с водорастворимыми соединениями тиамина, например тиамина хлоридом (бромидом, нитратом). К тому же он обладает высокой аффинностью к клеткам печени и нервной ткани. Все это позволило включить в программу наших исследований препарат Нейровитан.

Методы исследования

Для выявления основных неврологических нарушений в условиях ХАИ мы проводили клинико-неврологическое обследование пациентов. Инструментальные методы исследования использовали для подтверждения наличия структурно-функциональных нарушений головного мозга, для оценки состояния центральной и периферической гемодинамики, для оценки функционального состояния периферического нейромоторного аппарата.

Группа биохимических и биофизических исследований включала в себя методики, позволяющие определить состояние процессов свободнорадикального окисления (СРО) липидов и антиоксидантной системы (АОС), и позволила выделить особенности ОВП и биоэнергетического гомеостаза.

Результаты исследования

Было проведено комплексное обследование 90 мужчин в возрасте от 20 до 53 лет с хронической алкогольной интоксикацией вне абстинентного синдрома. Срок злоупотребления алкоголем у них составил 5-15 лет.

У всех обследованных больных клиническая картина ХАИ характеризовалась наличием церебральных жалоб в сочетании с синдромами неврологических нарушений. Необходимо подчеркнуть, что характерной особенностью современной картины неврологических нарушений в условиях ХАИ является многоуровневое поражение нервной системы уже при злоупотреблении алкоголем 5 лет с последующим прогредиентным течением.

В результате анализа жалоб и данных неврологического статуса больных с ХАИ нами были выделены следующие основные неврологические синдромы: хроническая энцефалополиневропатия у 78,3 % обследованных, хроническая энцефаломиелополиневропатия - у 21,7 % лиц.

Таким образом, клиническая картина хронической энцефалопатии была выявлена у всех обследованных больных. В ее структуре выделены следующие основные синдромы - астенический (100 %), атактический (75,8 %), цефалгический (65,8 %), пирамидный (15 %), амиостатический (35 %), пароксизмальные нарушения. Энцефалопатический синдром имел место у всех больных, которые злоупотребляли алкоголем 5 лет и более с прогредиентным течением. Энцефалопатический синдром во всех случаях сочетался с полиневропатическим синдромом.

Выделены основные особенности энцефалопатического синдрома у больных с ХАИ - формирование хронической цереброваскулярной недостаточности с органической неврологической симптоматикой (атактические нарушения, пароксизмальные состояния, пирамидная недостаточность и др.) и выраженной эмоционально-вегетативной дисфункцией (в основе которых важную роль играют атрофические процессы в коре головного мозга).

Основные особенности полиневропатического синдрома проявлялись в раннем формировании его вегетативной формы (18,3 %) и дальнейшем его усугублении по мере развития ХАИ с формированием сенсорной формы (29,2 %), а также смешанной формы, которая и составляет клиническое ядро (52,5 %) полиневропатического синдрома алкогольного генеза. Патогенетической основой его является дистальная аксонопатия с развитием вторичной демиелинизации и хроническая недостаточность периферического кровообращения [3, 4].

Все обследованные больные были распределены на три группы. В комплекс терапии больным первой группы был включен препарат Нейровитан в дозе 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 30 дней. Вторая группа больных на фоне проводимой базисной терапии витаминные препараты не получала.

Кроме этого, 30 человек, не получившие никакой терапии, составили группу контроля, в которую вошли пациенты со схожими с первыми двумя группами неврологическими нарушениями, протекающими на фоне ХАИ.

При исследовании нейрофизиологических показателей следует отметить, что характер изменений ЭЭГ у обследованных чаще всего указывал на наличие дисфункции неспецифических систем и легких явлений раздражения в коре головного мозга. Обнаруженные нами расстройства биоэлектрогенеза у больных с ХАИ отражали дисциркуляторную перестройку головного мозга и были потенциально обратимы, о чем свидетельствует лабильность, неустойчивость их при проведении функциональных проб. Преобладали изменения, которые соответствовали III и IV типам ЭЭГ по классификации Е.А. Жирмунской. Возможно, это отражает усиление восходящих влияний со стороны лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса при ХАИ, наблюдаемое у большинства испытуемых (снижение амплитуды б-ритма и повышение удельного веса в-активности).

ЭЭГ-данные у больных первой группы указывали на более быструю нормализацию пароксизмальной активности головного мозга в сравнении с больными, которые поливитаминный комплекс не получали.

Применение Нейровитана благоприятно сказывалось на восстановлении физиологических ритмов и наличии их зональных различий у больных с ХАИ, что проявлялось повышением амплитуды б-ритма.

При электромиографическом обследовании мы выявили сниженные и нормальные величины скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов при сниженной амплитуде вызванного М-ответа. Степень снижения средней СРВ по одному или нескольким нервам была не более 6 % средних величин, полученных в контрольной группе. Величина резидуальной латентности была больше максимально допустимого значения для периферических нервов (2,5 мс) в мышцах верхних конечностей у 8 % обследованных и нижних конечностях (более 3,0 мс) у 12 %, что указывает на наличие туннельного синдрома.

Более существенные изменения были выявлены со стороны нижних конечностей, где преобладали и клинические признаки. В целом форма М-ответа не изменялась и имела вид двухфазной кривой, первый пик которой негативный.

Электромиографические изменения у больного Б. отражают снижение скорости проведения нервного импульса по периферическим нервам и изменение резидуальной латентности.

После курса терапии с применением Нейровитана отмечается увеличение скорости проведения импульса по малоберцовому нерву и фактическая стабилизация резидуальной латентности. Клинически - уменьшение болевого синдрома и онемения, парестезий и крампи.

Данные исследования СРО липидов указывают на его интенсификацию, подтверждением чего служило накопление ДК, МДА, увеличение интенсивности БХЛ сыворотки крови.

Интенсификация СРО липидов свидетельствует о глубоких структурно-метаболических нарушениях, происходящих при ХАИ.

Накопление продуктов СРО липидов свидетельствует о важном напряжении системы антирадикальной защиты организма, что приводит к снижению антиокислительной способности тканей. В подтверждение сказанного необходимо отметить достоверное (p < 0,05) снижение содержания SH-групп, глутатиона, гаптоглобина и снижение активности ферментов, которые принимают участие в антирадикальной защите (пероксидазы, каталазы, глутатионпероксидазы) во всех группах больных.

Наиболее чувствительной системой, отвечающей на стимуляцию СРО липидов, является ферментативная. В подтверждение сказанного следует отметить достоверное снижение активности ферментов, которые характеризуют качественную роль ОВП и биоэнергетический гомеостаз организма (ЛДГ, МДГ, каталаза, пероксидаза, КФК, Г-6-ФДГ), указывая на их достоверное (p < 0,05) истощение, что свидетельствует о нарушении мембранных структур клеток (рис. 8). Вместе с тем наблюдалось достоверное (p < 0,05) повышение активности ферментов, которые характеризуют состояние функции печени, почек и сердца (АлТ, АсТ, г-ГТ, ЩФ), указывая на деструктивные процессы в этих жизненно важных органах.

Изменение активности широкого спектра ферментов дает основание судить о глубоких нарушениях в организме обследованных ОВП и метаболизма основных энергетических материалов.

Положительная направленность показателей состояния оксидантно-антиоксидантной системы, ОВП и биоэнергетического гомеостаза, улучшение общего состояния организма были присущи больным всех групп на фоне проводимой патогенетически обоснованной и метаболически адаптированной терапии.

В процессе лечения больных с ХАИ мы отметили следующие клинические изменения. В эмоциональной и вегетативной сфере: сокращение перечня жалоб астенического симптомокомплекса, улучшение сна, снижение тяжести пароксизмальных состояний, выраженности цефалгического синдрома. В сенсорной сфере: уменьшение болей, крампи, парестезий, объективно - уменьшение зон нарушений поверхностной чувствительности, положительная динамика в отношении виброгипестезии. Отмечали положительную динамику основных нейротрофических функций. Двигательные изменения оказались более стойкими. Наряду с этим отмечали снижение жалоб на головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе, шум в ушах, значительной уменьшение или исчезновение тремора век, рук.

Следует отметить, что даже после проведенного нами лечения состояние нервной системы у больных с ХАИ было нарушено по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, динамика частоты наиболее характерных жалоб со стороны нервной системы имела тенденцию к снижению во всех группах обследованных больных, особенно значительно и быстро они регрессировали у больных, в курс терапии которых был включен поливитаминный комплекс Нейровитан.

Результаты клинико-биохимических показателей АОС показали во всех случаях повышение уровня антиокислительной способности тканей организма. Наиболее выраженную положительную динамику показателей состояния оксидантно-антиоксидантной системы, ОВП наблюдали у больных, получавших в составе комплексной терапии Нейровитан, что свидетельствует о правильности и своевременности этиопатогенетического лечения.

С учетом многоуровневого поражения нервной системы, а также изменения биоэлектрогенеза, гемодинамических показателей, структурных нарушений головного мозга и периферического нейромоторного аппарата в сочетании с дисметаболическими расстройствами получен положительный эффект применения в комплексе с традиционной терапией дополнительных корригирующих средств с включением мембраностабилизирующих препаратов, полифакторных препаратов, нейрометаболических препаратов, комплексных препаратов, содержащих витамины группы В (Нейровитан).

Таким образом, длительное применение Нейровитана приводит к нормализации нервных и мышечных расстройств, ликвидации дефицита витаминов группы В, который является одним из патогенетических звеньев в развитии неврологических нарушений в условиях ХАИ.

Литература

1. Волошина Н.П., Григорова И.А., Богданова И.В. Применение препарата Нейровитан в современных схемах лечения неврологических заболеваний. Методические рекомендации. - Харьков, 2003. - 15 с.

2. Кравчун Н.А., Земляницина О.В., Козаков А.В. Применение препарата Нейровитан для лечения полинейропатий при эндокринних заболеваниях. Методические рекомендации. - Киев; Харьков, 2004. - 12 с.

3. Григорова І.А., Тесленко О.О. Клініко-біохімічні аспекти ураження нервової системи у хворих на хронічну алкогольну інтоксикацію // Український вісник психоневрології. - 2002. - Т. 10, вип. 4 (33). - С. 99-100.

4. Тесленко О.О. Особливості алкогольної енцефаломієлополінейропатії: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.15. - Харків, 2003. - 20 с.

5. Григорова И.А., Тесленко О.А., Григоров С.Н. Состояние биоэнергетического гомеостаза у больных с хронической алкогольной энцефалопатией // Міжнародний неврологічний журнал. - № 5 (9). - 2006. - С. 29-34.

Размещено на Allbest.ru