Инфильтративный туберкулез

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Инфильтративный туберкулез легких



Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез легких, в фазе распада и обсеменения, МБТ( -). инфильтративный туберкулез гастрит

Основной: : инфильтративный туберкулез правого легкого

Сопутствующие заболевания: поверхностный хронический гастрит .

Диагноз направившего учреждения:Инфильтративный туберкулез правого в фазе распада и лёгкого

Клинический диагноз:

v основной : инфильтративный туберкулез легких, фаза распада и обсеменения , IА МБТ(-)

Осложнения основного заболевания - нет

Сопутствующие заболевания - поверхностный хронический гастрит

Дата поступления: 25.04.2014.

Дата курации: 31.03.14-09.04.14.

Жалобы:

На момент поступления в стационар больной предъявляла жалобы на редкий сухой кашель.

• на постоянное повышение температуры тела до 37-37,5 С;

• на недомогание, общую слабость, повышенную утомляемость;

• снижение аппетита.

• небольшую потливость в течение всего дня

Вывод: бронхо- пульмональный синдром выражен слабо, интоксикационный синдром выражен интенсивнее.

Жалобы на момент курации: на сухой кашель, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную утомляемость

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больными туберкулезом отрицает. К декретированному контингенту не относится. Последнее флюорографическое обследование - 23.04.2014

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с марта 2014 года,раньше туберкулезом не болел .выявлен по обрщению в связи с жалобами на слабости ,температура ,кашель, слабости.при обследовании выявлен инфильтративный туберкулез в доле правого легкого , в фазе распада и обсеменения 1А “МБТ” (-)

Anamnesis vitae:

Ребенок от первой беременности. Рос и развивался в соответствии с возрастом.Особенностей в развитии не выявлено. Образование высшее. Учится на 5-ом курсе в медиценском университете Ростова . не женат, Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание не регулярное, стресс . Вредные привычки:НЕТ, не курит .Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, ОРВИ- редко. Туберкулез, желтуху, вен. заболевания, хр. инф. заболевания, операции отрицает. Последние 2 года переливание крови и кровезаменителей не проводилось. Аллергию на лекарственные вещества, сыворотки, вакцины, пищевые продукты и т.д. отрицает. Контакты с больными туберкулезом отрицает. Наследственность не отягощена.

Сопудствующие заболевания: поверхностный хронический гастрит.

Status praesens:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническая.

Склеры: чистые

Походка: нормальная.

Рост187

Вес70кг

T- 37-37,5 град С.

Осмотр лица: выражение спокойное, патологической маски нет, форма носа правильная, носогубная складка симметричная, веки без особенностей, ширина глазной щели обычная, экзо- энофтальма нет, окраска конъюнктив, склер без особенностей, OD=OS, реакция зрачков на свет живая.

Осмотр головы и шеи: голова обычных размеров и формы, искривления шейного отдела позвоночника нет, щитовидная железа не увеличена, патологической пульсации сосудов нет.

Кожный покров: бледно-розового цвета, нормальной влажности, тургор сохранен, пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений нет. Оволосение по мужскому типу. Выпадения волос, повышенной их ломкости нет. Ногти правильной формы, ломкости, исчерченности нет. Видимые слизистые без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, отеков нет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не увеличены и не пальпируются.

Костно-мышечная система: степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, сила достаточна, болезненности и уплотнений нет. Кости правильной формы, без деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, безболезненны при пальпации, гиперемии кожи над суставами нет, объем активных и пассивных движений сохранен полностью.

Система органов дыхания: грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки выполнены умеренно, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно, грудная клетка симметрична. Кифоз грудного отдела позвоночника. Экскурсия гр. кл. 7см. Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, ЧДД 18 в мин, дыхание глубокое, ритмичное, соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. При пальпации гр.кл. безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Перкуторно: звук ясный легочный, в верхних отделах справа - притупление, топография легких в пределах нормы:

Границы легких:

Нижняя граница слева справа

l. parasternalis 5 межреберье 5 межреберье

l. mediasternalis 6 ребро 6 ребро

l. axillaries anterior 7 ребро 7 ребро

l. axillaries media 8 ребро 8 ребро

l. axillaries posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10 ребро

l. paravertebralis 11 ребро 11 ребро

высота стояния верхушек:

слева справа

спереди 3,5см 3,5см

сзади на уровне 7 шейного позвонка

ширина полей Кренига справа и слева по 6см.

подвижность нижнего края:

слева справа

l. mediasternalis 4см -

l. axillaries media 6,5см 6,5см

l. scapularis 4см 4см

Аускультативно: дыхание везикулярное, жесткое. в верхних отделах справа - ослаблено, там же выслушиваются единичные влажные хрипы, бронхофония не изменена, шум трения плевры отсутствует.

Система органов кровообращения: область сердца не изменена, выпячивания, видимой пульсации не обнаружено, верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной линии, резистентный, умеренной силы, сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

Границы относительной тупости сердца:

Справа - на 1см вправо от правого края грудины в 4 межреберье

Слева - на 1см кнутри от l. Mediasternalis в 5 межреберье

Сверху - 3 ребро по l. parasternalis sinistra

Границы абсолютной тупости сердца:

Справа - левый край грудины

Слева - на 1,5см кнутри от l. Mediasternalis

Сверху - 4 ребро

Ширина сосудистого пучка - 5,5см

Конфигурация сердца - нормальная

COR тоны ясные ритмичные, дополнительных тонов, шумов, шума трения перикарда нет. ЧСС 72 в мин, пульс на лучевых артериях синхронный, нормального наполнения и напряжения, АД 120/80 мм рт.ст. пульс на артерии правой стопы плохого наполнения, несинхронный с левой. При осмотре и пальпации яремных вен расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не определяются.

Система органов пищеварения, выделения: язык розового цвета, влажный, без налета, зубы, десны мягкое и твердое небо без особенностей. Живот симметричный, обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Печень +4,5, край мягко-эластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Дизурические расстройства отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: гипоталамо-гипофизарная: телосложения пропорциональное, правильное, по мужскому типу, увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет, лицо овальное.

Щитовидная железа: не пальпируется, безболезненна, тремор конечностей отсутствует, глазные симптомы отрицательные.

Поджелудочная железа: зона проекции п/железы б/б при пальпации

Паращитовидные железы: судорожный синдром отсутствует, парестезий нет

Надпочечники: без изменений

Половые железы: вторичные половые признаки развиты нормально, половая ф-ция сохранена.

Печень и желчный пузырь: наличия набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа	10 см.
По срединной линии	9 см.
По левому краю реберной дуги	8 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон

Нервная система и органы чувств: сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена, интеллект соответствует уровню развития, участков гипо-, гипер-, парестезий нет, в позе Ромберга устойчив, рефлексы живые, пат. Рефлексов нет, зрение, слух, вкус, осязание в норме.

Предварительный диагноз

Инфильтративный туберкулез в правом легком в фаза распада и обсеменения ?

Назначено:

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. биохимический анализ крови

4. ЭКГ,ФВД

5. рентгенограма(томограмма) грудной клетки,кт органов дыхания

6. посев на БК, чувствительность

7. УЗИ

8. бронхоскопия

9.фбс

10.консултацияспециалистов:терапевт, невропатолога,окулиста,дерматолога,лор-врач

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:от 27.03.2014 Hb-147, эритроциты-4,8, тромбоциты-240, лейкоциты-6,2: палочкоядерные-6, сегментоядерные-67, эозинофилы-1, базофилы-0, лимфоциты-18, моноциты8, СОЭ-25.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ:от 27.03.2014 цвет- соломенно-желтый, прозрачность-норм., относительная плотность-1026, реакция-кислая, белок, глюкоза- abs, эпителий -плоский- 2-3 в поле зрения, лейкоциты -1-2 в поле зрения, соли уратов.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:от 26.03.2014общий белок-83 г/л, фибриноген-3,8 г/л, мочевина-4,5, креатинин-112,5, мочевая к.ислота-330, билирубин-6,88, ЛПВП-1,74, ЛППП-2,68, холестерин общий-5,2, ТАГ-1,02, Fe-6,1, АЛТ-17,3, АСТ-26,4, фосфатаза щелочная-190,7. Глюкоза в крови 4,0

ЭКГ: синусовая аритмия, ЧСС 60-75 в мин. неполная блокада правой ножки пучка гиса

Рентгенологическое обследование :от 23.03.2014

При кт органов грудной клетки , выполненной по стандартной программе дополненной исследованием в высокоразрешающем режиме установленно: в S1-S2 И S6 правого легкого определяются множественные очаги,сливающиеся в инфльтративные фокусы до1.3см неоднородной структуры с зонами распада с учетом множественной деструкции в S1-3 разнокалиберные S5 до 2,1см.визуализируются мелкие центрилобулярные очаги в окружающей легочной ткани.

просвет трахеи в плевральных полостях и перикарде не определяется .

заключение: КТ картина очагово-инфильтративного туберкулеза правого легкого с распадом и обсеменением

БРОНХОСКОПИЯ: в трахее и главных бронхах левого легкого - отделяемого нет, бронхи левого легкого без особенностей. Справа - небольшое количество отделяемого слизистого характера поступающее преимущественно из в/д бронха справа. При тщательном осмотре в/д бронха справа - устья всех его сегментарных бронхов открыты, не деформированы, шпоры острые подвижные при кашле и дыхании. Остальные бронхи справа без особенностей. Слизистая обычной окраски, без признаков воспаления.

Анализ промывных вод бронхов на БК и атипичные клетки (от 26.09.2000 г):

методом люминисцентной микроскопии БК не обнаружены;

атипичные клетки не обнаружены;

при посеве БК не обнаружены.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 8 мм.

Заключение: положительная слабо выраженная

Клинический ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

инфильтративный туберкулез легких, фаза распада и обсеменения , IА МБТ(-)

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз поставлен на основании:

Внезапного начала заболевания - недомогания, слабости, появления субфебрильнойтемпературы в течение нескольких недель, снижения аппетита. Наряду синтоксикационным синдромом, у больного имелись и признаки синдромавовлечения в патологический процесс лёгочной ткани - одышка, сухой,непродуктивный кашель. Поэтому можно выделить в клинической картине началазаболевания два ведущих синдрома - общих воспалительных изменений -интоксикационный синдром и местных воспалительных изменений - лёгочный. Наданном этапе можно предположить вовлечение в патологический процесс лёгких,ну конкретно о туберкулёзе говорить ещё рано, так как проявления неспецифические и нет данных эпидемиологического анамнеза о контакте с больным туберкулёзом, атакже отрицание заболевания туберкулезом в прошлом.

Инфицированность микобактериями туберкулеза подтверждает положительнаяреакция (8мм) на пробу Манту.

Диагноз подтверждается с помощью скт: : в S1-S2 И S6 правого легкого определяются множественные очаги,сливающиеся в инфльтративные фокусы до1.3см с учетом множественной деструкции в S1-3 разнокалиберные S5 до 2,1см ,неоднородной структуры с зонами распада .визуализируются мелкие центрилобулярные очаги в окружающей легочной ткани

Дифференциальный диагноз

В связи со сходством клинической картины данного состояния с некоторыми другими возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

Центральный и метастатический рак легкого;

Неспецифическая пневмония.

От центрального и метастатического рака легкого: для центрального и метастатического рака легкого характерно лихорадочное состояние, надсадный кашель, боли в грудной клетке, одышка, похудание, мокрота с прожилками крови. Увеличение надключичных лимфатических узлов. При анализе крови определяется анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Туберкулиновые пробы отрицательные. На рентгенограмме в области корня легкого - интенсивное, неправильной формы затемнение, которое вначале имеет четкие контуры, но постепенно проявляются линейные тяжистые тени по ходу сосудов и бронхов. Бронхоскопия выявляет опухоль, исходящую из стенки бронха. Гистологическое исследование биоптата или отпечатка со слизистой оболочки бронха или периферического лимфатического узла дает наличие раковых клеток.

Для неспецифической пневмонии характерно указание в анамнезе на переохлаждение, хронические заболевания придаточных пазух носа и т.д. Начало заболевания острое. Больные предъявляют жалобы на резкое повышение температуры тела до 39-40 ⁰С, резкий озноб, головные боли, обильное выделение мокроты при кашле. Объективно определяются обильные сухие или влажные мелко- крупнопузырчатые хрипы. Присутствуют характерные изменения в гемограмме: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Присутствуют острофазовые показатели: наличие СРБ, повышение активности ферментов сыворотки крови и т.д. Рентгенологически в нижних долях легких на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяются участки более однородной, чем при туберкулезе инфильтрации с нечеткими контурами. Рентгенологическая картина нормализуется параллельно исчезновению клинических симптомов. При исследовании промывных вод бронхов определяется неспецифическая бактериальная микрофлора. Для неспецифической пневмонии характерно наличие эффекта от применения антибиотиков широкого спектра действия.

План лечения больного

1. Режим: общий.

2. Диета: стол № 11.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0 N.10

D.S. В/м 1 раз в сутки на 4 мл 0,25% р-ра новокаина.

Rp.: Caps. Rifampicini 0,15 N.20

D.S. По 3 капсулы 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N.20

D.S. По 3 таблетки 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. "Liv-52" N.20

D.S. По 1 таблетке 3 раз в сутки.

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.

Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.

Sol. Ac. Ascorbinici 10% - 5 ml.

D.S. В/в капельно 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Tactivini 0,01% - 1 ml.

D.S. В/м 1 мл 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

Rp.: Tab. Riboflavini 0,005 N.50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 10% - 1 ml.

D.S. В/м 1 мл 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. Pyridoxini 0,01 N.20

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

4. Физиолечение: массаж, ЛФК.

Дневник наблюдения за больного

01.04.2014 г.

Субъективно больной отмечает жалобы на сухой кашель, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную утомляемость. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 37 ⁰С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Над легкими перкуторный звук ясный легочный, с притуплением в верхних отделах. В легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком в верхних отделах. Подвижность нижнего края легких 2 см по всем линиям. ЧД = 17/мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 72 /мин. АД = 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

06.04.2014 г.

Жалобы на сухой кашель, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную утомляемость. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 37,2 ⁰С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Над легкими перкуторный звук ясный легочный, с притуплением в верхних отделах. В легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком в верхних отделах. Подвижность нижнего края легких 2 см по всем линиям. ЧД = 18/мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 76 /мин. АД = 120/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены

прогноз заболевания:

В случае полного излечения больного возможно его возвращение кучебе Обычно при эффективности лечения инфильтративная форма туберкулеза редко даетосложнения.

эпикприз:

Эпикриз (21 лет) поступил для проведения обследования и лечения в плановом порядке с диагнозом при направлении: Инфильтративный туберкулез? одностороння пневмония?

При поступлении предъявляла жалобы: на повышение температуры тела до 37 ⁰С; сухой кашель, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение массы тела на 8 кг .

Контакт с больными туберкулезом отрицает. К декретированному контингенту не относится. Последнее флюорографическое обследование - 23.04.2014 г.

Болен с марта 2014 г., когда впервые появились жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр; кашель, преимущественно утром, с выделением мокроты серозно-слизистого характера в незначительном количестве; одышку при физической нагрузке; общую слабость. По данному поводу за медицинской помощью не обращался. Самостоятельного лечения не проводил. 23.04.2014г. при проведении флюорографического обследования обнаружена патология верхних долей обоих легких. С марта 2014 г.

положительная динамика в состоянии больного не наблюдалась. Направлен на консультацию в ГБУРОМИКД с диагнозом Инфильтративный туберкулез? Двухсторонняя пневмония? Госпитализирована для проведения обследования и лечения.

В анамнезе материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, ангина. Онкологические, венерические и психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Кровь и кровезаменители не переливались.

При объективном обследовании определяется: состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Масса тела 62 кг. Рост 176 см. Телосложение правильное нормостеническое. Питание пониженное. Внешне больная соответствует возрасту. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен слабо, толщина 0,3 см на передней брюшной стенке.

Система органов дыхания: частота дыхания 18 в минуту, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены. Перкуторный звук ясный легочный с притуплением над верхними долями обоих легких.



Используемая литература

1. Методическое пособие по написанию истории болезни. Кибрик Б.С. 1983 г.

2. Учебник "Фтизиатрия". Перельман М.И., Корякин В.А. М.: Медицина 1996 г.

Размещено на Allbest.ru

...