Разрывы менисков в травматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

Реферат на тему:

«Разрывы менисков в травматологии»

Студентка: Гордеева О.А.

5 курс, леч. фак.,41 группа

Преподаватель: Хурцилава Н.В.

Москва 2013

Менимск -- хрящевая прокладка, которая выполняет роль амортизатора в суставе, а также стабилизирует коленный сустав.

В коленном суставе выделяют 2 мениска:

ћ наружный (латеральный) более подвижен, поэтому его травматические повреждения происходят реже.

ћ внутренний (медиальный) менее подвижен.

Оба мениска прикрепляются спереди и сзади к мыщелкам большеберцовой кости. По форме медиальный мениск обычно наминает букву «С», а латеральный -- правильную полуокружность. Медиальный мениск прикреплен по наружному краю к капсуле коленного сустава так называемой венечной связкой, а также связан с внутренней большеберцовой коллатеральной связкой, что делает его менее подвижным по сравнению с латеральным мениском.

У мениска выделяют:

ћ 2 рога (передний и задний)

ћ Тело мениска

Микроструктура мениска в норме представлена коллагеновыми волокнами, которые в основном располагаются циркулярно. Радиально волокна ориентированы главным образом на перефирии мениска; перекрещиваясь, они образуют сеть, обеспечивающую, как полагают, устойчивость поверхности мениска к силе сдвига.

У новорожденных вся ткань менисков пронизана кровеносными сосудами, но уже к 9-месячному возрасту из внутренней трети менисков сосуды полностью исчезают. У взрослых сосудистая сеть имеется только в наружных 10--30% мениска; В основном кровь поступает к менискам из медиальных и латеральных коленных артерий. К клеткам внутренних двух третей мениска питательные вещества поступают за счет диффузии и активного транспорта из синовиальной жидкости.

Передний и задний рога мениска, как и его периферическая часть, содержат нервные волокна и рецепторы, которые, предположительно, участвуют в проприоцептивной афферентации при движениях в коленном суставе.

Функции менисков:

ћ Распределение нагрузки

ћ Амортизация

ћ Уменьшение контактного напряжения

ћ Стабилизация

ћ Ограничение амплитуды движений

ћ Участие в проприоцептивной афферентации.

Разрывы менисков:

Частота 60--70 случаев на 100 000 населения.

У мужчин разрывы менисков возникают в 2,5--4 раза чаще, причем в возрасте от 20 до 30 лет преобладают травматические разрывы, а в возрасте от 40 до 60 лет -- разрывы вследствие хронических дегенеративных изменений в мениске. У женщин старше 20 лет возникают в основном дегенеративные разрывы. В молодом возрасте чаще возникают острые, травматические разрывы менисков. Разрывы менисков сопровождают до 47% переломов мыщелков большеберцовой кости и нередко наблюдаются при переломах диафиза бедренной кости с сопутствующим выпотом в полость сустава.

Основным механизмом разрыва мениска является ротация бедра внутрь или наружу по отношению к фиксированной голени.

Классификация разрывов по этиологическому фактору:

ћ травматические (чрезмерная нагрузка на неизмененный мениск)

ћ дегенеративные (нормальная нагрузка на измененный дегенеративными процессами мениск).

Травматические разрывы характерны для молодых пациентов, занимающихся спортом. Чаще разрывы незначительные, могут быть связаны с травмой ПКС.

Дегенеративные разрывы характерны для пожилых пациентов. Разрывы множественные, обычно не подлежащие реконструкции.

По локализации:

ћ По отношению к анатомическим частям мениска: передний, средний и задний разрывы

ћ По отношению к зонам его васкуляризации. В периферической (красной), промежуточной (красно-белой) и центральной -- белой зоне.

Чем ближе к внутреннему краю мениска располагается разрыв, тем меньше сосудов проходит вблизи него и тем медленнее скорость его заживления.

По форме:

ћ Продольные (вертикальные и горизонтальные) (по типу ручки лейки)

ћ Поперечные

ћ Косые (лоскутные, по типу «клюв попугая»)

ћ Комбинированные

Острые травматические разрывы, возникающие в молодом возрасте, идут вертикально в продольном или косом направлении;

Комбинированные и дегенеративные разрывы чаще возникают у пожилых людей.

Вертикальные продольные разрывы, или разрывы в виде ручки лейки, бывают полные и неполные и обычно начинаются с заднего рога мениска.

При длинных разрывах возможна значительная подвижность оторванной части, позволяющая ей смещаться в межмыщелковую ямку бедренной кости и блокировать коленный сустав.

Косые разрывы обычно возникают на границе между средней и задней третью. Чаще это небольшие разрывы, но их свободный край может попадать между суставными поверхностями и вызывать ощущение переката или щелчки. Комбинированные разрывы идут сразу в нескольких плоскостях, часто локализуются в заднем роге или около него и обычно возникают у пожилых людей с дегенеративными изменениями в менисках.

Клиническая картина.

Жалобы. Анамнез.

Хронические, или дегенеративные, разрывы чаще возникают у людей старше 40 лет;

Боль и припухлость при этом развиваются исподволь, и не всегда можно обнаружить их резкое усиление. Часто в анамнезе не удается обнаружить указаний на травму либо обнаруживается лишь очень незначительное воздействие, например сгибание ноги или приседание.

Основные жалобы:

ћ Боль в суставе и его припухлость

ћ Небольшие разрывы - щелчки или трение при движении

ћ Большие разрывы - блокада сустава, вследствие перемещения мениска в полость сустава или в межмыщелковую ямку бедренной кости

ћ Невозможность разогнуть ногу в коленном суставе часто обусловлена большим разрывом в виде ручки лейки со смещением части мениска в межмыщелковую ямку бедренной кости

ћ Повреждения передней крестообразной связки часто сопровождаются разрывом латерального мениска. Это связано с тем, что при разрыве связки наружное бедренно-большеберцовое сочленение вывихивается вперед и латеральный мениск ущемляется между бедренной и большеберцовой костями.

Физикальное обследование.

Тщательный осмотр не только области коленного сустава, но и всей ноги (стоя, лежа, оценка походки)

Оценка объема и болезненности движений в тазобедренном суставе (боль в колене часто отраженная).

Осмотр четырехглавой мышцы бедра на наличие атрофии.

Осмотр коленного сустава на наличие выпота.

Оценка объема движений в коленном суставе (часто невозможность разогнуть ногу)

Оценка болезненности в коленном суставе (болезненность мыщелков бедренной кости, линии суставной щели, мыщелков большеберцовой кости или бедренно-надколенникового сочленения).

Оценка стабильности сустава:

ћ Абдукционная и аддукционная пробы при полном разгибании ноги и сгибании ее на 30° в коленном суставе (коллатеральные связки) - рис. А

ћ Симптомы переднего и заднего выдвижного ящика: колено сгибают под прямым углом и пытаются сместить верхнюю часть голени вперед, либо назад - рис. Б

ћ Проба Лахмана: Оценка передних крестообразных связок. Пробу проводят при согнутом под углом 20--30° колене. Врач надавливает на голень больного спереди, одновременно стабилизируя верхнюю часть бедра. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки. Ослабление связочного аппарата разделяют на три степени, основываясь на сравнении со здоровой ногой. Первой степени соответствует увеличение смещения на 1--5 мм, второй -- на 6--10 мм, третьей -- более чем на 10 мм.

Основной физикальный признак разрыва мениска -- болезненность при пальпации линии суставной щели.

Существуют также специальные диагностические пробы -- проба Мак-Марри и проба Эпли.

Проба Мак-Марри:

Два варианта.

ћ Больного укладывают на спину и сгибают его ногу в тазобедренном и коленном суставах на 90°. Затем одной рукой захватывают колено (так, чтобы с одной стороны большой палец, с другой стороны указательный и средний пальцы располагались в проекции суставной щели), а другой рукой вращают голень сначала наружу, затем внутрь. Если при этом ощущается щелчок или треск -- признак ущемления поврежденного мениска между суставными поверхностями, проба считается положительной.

ћ Сгибательная проба Мак-Марри. Одной рукой захватывают колено так же, как и в предыдущей пробе. Ногу максимально сгибают в коленном суставе; для выявления разрыва медиального мениска голень вращают наружу. Проба считается положительной, если при медленном разгибании ноги в коленном суставе (примерно до 90°) и вращении голени больной ощущает боль по заднемедиальной поверхности сустава.

Проба Эпли:

ћ Больного укладывают на живот и сгибают его ногу в колене на 90°. Врач одной рукой давит на пятку, а другой в это время вращает голень и стопу из стороны в сторону. Проба считается положительной, если возникает боль в какой-либо из точек в проекции суставной щели.

Наиболее широко применяемые симптомы травмы мениска коленного сустава:

· постоянная боль на уровне щели коленного сустава;

· симптом Байкова: коленный сустав сгибают до угла 90° пальцем нажимают на соответствующий участок суставной щели и производят пассивно разгибание голени при этом резко усиливается боль;

· портняжный симптом Чаклина: при активном поднятии прямой ноги видна атрофия внутренней порции четырехглавой мышцы бедра и на этом фоне резко контурирует натяжение портняжной мышцы;

· атрофия мышц бедра, а иногда и голени;

· симптом Турнера: снижение местной болевой и температурной чувствительности в зоне инервации n.saphenus (медиальная поверхность коленного сустава и голени), вследствие застойного неврита.

· симптом "лестницы" Перельмана: боль при спуске по лестнице;

· сгибательная контрактура коленного сустава;

· симптом "щелчка" Чаклина при движениях в коленном суставе;

· симптом Ландау: боль в области повреждения при попытке сесть "по-турецки";

· болезненный валик на уровне суставной щели в зоне повреждения;

· аритмичная походка (результат мышечной атрофии);

· симптом Штеймана - при согнутой в коленном суставе ноге под углом 90° ротационные движения сопровождаются болью, при повреждении внутреннего мениска - при внутренней ротации, при повреждении наружного мениска - при наружной ротации;

· симптом "калош": боль при надевании калоши;

· симптом Раубера (развивается в первые 2-3 месяца после начала заболевания):при рентгенографии шипообразные разрастания на одном или двух мыщелках;

· симптом дисплазии латерального мениска: скошенность контура наружного мыщелка, расширении наружной щели коленного сустава;

· симптом Полякова: больной в положении на спине поднимает вверх здоровую прямую ногу и приподнимает туловище, опираясь на лопатки и пятку травмированной ноги - возникает боль в области поврежденного мениска (менисков);

· симптом Steimann`a появление болезненности с внутренней стороны коленного сустава при наружной ротации голени;

· симптом Steimann`a при сгибании колена боль смещается сзади, так как при сгибании мениск тянется сзади;

· симптом Bragard`a - боль при внутренней ротации;

· симптом Bragard`a - боль смещается кзади при продолжающемся сгибании колена;

· симптом Mc. Murray`a -при согнутом колене в положении больного на животе повороты и отведение ноги при фиксированной стопе вызывают ощущение боли и треска.

Диагностика:

Рентгенография коленного сустава

ћ в прямой проекции в положении стоя, в том числе при сгибании ног в коленях на 45°(по Розенбергу)

ћ в боковой проекции

ћ в осевой проекции.

МРТ:

ћ Степень О -- это нормальный мениск.

ћ Степень I -- это появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).

ћ Степень II -- появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).

ћ Степень III -- сигнал повышенной интенсивности, достигающий поверхности мениска.

Лечение:

ћ Консервативное

ћ Хирургическое

Консервативное лечение применяется, если разрывы сопровождаются болью, но не приводят к ущемлению мениска между суставными поверхностями и не вызывают ни щелчков, ни ощущения переката.

ћ ЛФК

ћ Ограничение физической нагрузки

Диагноз о повреждении мениска выставляется на основании данных МРТ.

При обострении необходимы иммобилизация конечности задней гипсовой шиной и постельный режим. Через 2--3 суток назначают тепловые процедуры, массаж голени и бедра. Спустя 2 недели острые явления проходят. Если больного доставили в больницу с явлениями блокады сустава, показана пункция, удаление жидкости (гематомы) и введение в сустав 25--30 мл. 1 % раствора новокаина. После обезболивания вправляют ущемившуюся часть мениска. Ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем резко разгибают с одновременной внутренней ротацией голени. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают. Конечность фиксируют задней гипсовой шиной, предварительно туго забинтовав коленный сустав.

Операции на менисках:

· Частичная менискэктомия.

· Восстановление мениска: Открытый метод -- артротомия. Зашивание менисков открытым методом дает хорошие отдаленные результаты. Небольшой разрез, сделанный через подкожную клетчатку, капсулу и синовиальную оболочку, позволяет непосредственно осмотреть разрыв. Артротомия показана прежде всего при паракапсулярных разрывах и отрывах мениска от капсулы. Нередко эту операцию сочетают с реконструкцией коллатеральной связки или восстановлением бугристости большеберцовой кости.

· Трансплантация мениска.

Некоторые формы разрыва менисков, в частности паракапсулярный разрыв медиального мениска, иногда приводят к образованию рубцовых сращений мениска с капсулой сустава и большеберцовой коллатеральной связкой. Могут срастись также и небольшие повреждения мениска, надрывы его. Полный разрыв обычно не срастается, и заболевание приобретает рецидивирующий хронический характер.

Если ущемление мениска и блокада сустава повторяются, показаны артротомия и удаление поврежденного мениска. Желательно полное удаление мениска даже при частичном его повреждении, так как после удаления только части его нередко наступают рецидивы ущемления и блокады сустава, развивается ранний деформирующий артроз. Наличие выпота в суставе и сгибательной контрактуры не является противопоказанием к хирургическому лечению.

Менискэктомию производят под местной или внутрикостной анестезией. После операции на коленный сустав накладывают давящую повязку и на 2 недели -- заднюю гипсовую шину. Затем назначают массаж, лечебную физкультуру, тепловые процедуры, электрофорез. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 месяца. Удаленный мениск со временем восстанавливается. Но этот процесс нельзя отнести за счет истинной регенерации хрящевого мениска. В данном случае между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей формируется сращенный с капсулой соединительнотканный тяж наподобие хрящевого мениска.

Процесс реабилитации после менискэктомии можно разделить на три этапа:

I (щадящий) этап физической реабилитации относится к раннему послеоперационному периоду (2-3 день после операции).

1) нормализация трофики оперированного сустава и купирование послеоперационного воспаления;

2) стимуляция сократительной способности мышц оперированной конечности, в первую очередь мышц бедра;

3) противодействие гиподинамии, поддержание общей работоспособности спортсмена;

4) профилактика контрактуры оперированного сустава.

Для решения поставленных задач применяются следующие средства: лечение положением (оперированная конечность укладывается в средне­физиологическое положение под углом сгибания 135° на шине Белера для создания покоя и уменьшения напряжения суставной капсулы при скоплении в ней воспалительной жидкости). Основная форма физической реабилитации - это занятие лечебной гимнастикой, которое проводится в исходных положениях лежа на спине, на животе, сидя, стоя на здоровой ноге.

Со 2-3-го дня после операции при отсутствии гемоартроза (синовита) применяются изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра в виде специальных упражнений. Дозировка изометрических напряжений мышц бедра вначале, после операции 1-2 с, а затем 10-20 с и 1-2 мин.

Для профилактики сгибательной контрактуры коленного сустава, при отсутствии выпота в суставе, на 6-7-й день после операции ножной конец кровати опускают. Выполняются укладки на разгибание оперированного сустава. Для этого под пятку подкладывают валик диаметром 5-10 см, так, чтобы оперированный сустав слегка провисал. В таком положении спортсмен находится 5-7 мин, а затем длительность укладки увеличивается до 7-10 мин. Укладка повторяется 2-3 раза. К 10-му дню удается полностью ликвидировать сгибательную контрактуру. В занятие лечебной гимнастикой включаются общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой вначале 15-20 мин, а к концу восстановительного этапа доходит до 30-40 мин.

Лечебный массаж и другие физиотерапевтические процедуры желательно не проводить, так как они поддерживают явления синовита.

II (функциональный) этап физической реабилитации (10-12 день после операции).

1) ликвидация контрактуры коленного сустава;

2) восстановление нормальной походки;

3) адаптация к длительной ходьбе и бытовым нагрузкам;

4) укрепление мышц оперированной конечности.

Применяются следующие формы физической реабилитации: занятия лечебной гимнастикой в тренажерном зале, занятия физическими упражнениями в бассейне, тренировка в ходьбе, самостоятельные занятия спортсменов в палате по выполнению двигательных заданий. В занятиях лечебной гимнастикой используются комплексные силовые тренажеры для тренировки силовой выносливости мышц оперированной конечности. Применяются также упражнения на велоэргометре и для всех мышечных групп. Специальное упражнение - полуприседание, которое выполняется перед зеркалом для того, чтобы контролировать равномерное давление нагрузки на обе ноги.

Продолжительность занятий - 60 мин. Занятия проводятся 2 раза в день.

Занятия физическими упражнениями в бассейне проводятся при темпера­туре +30°, +32°. Выполняются следующие упражнения в воде: ходьба, облегченные упражнения для оперированного сустава с целью ликвидации оста­точных явлений контрактуры и укрепления мышц бедра, ягодичной области и голени, плавание кролем на груди и спине. Время занятий - 20-40 мин.

Тренировка в ходьбе проводилась: в первый день в темпе 80 шаг/мин спортсмены проходят 1 км за 10 мин. Впоследствии увеличивается расстояние и время ходьбы (до 30-45 мин).

III (тренировочный) этап физической реабилитации (16-18 день после операции).

1) полное восстановление функции оперированного сустава;

2) восстановление силовой выносливости и скоростно-силовых качеств, связанных со спецификой вида спорта.

Основным средством реабилитации являются физические упражнения, которые по объему, специфике и интенсивности приближаются к начальному этапу спортивной тренировки. Занятия физическими упражнениями продолжительностью до 1,5-2 ч проводятся в тренажерном зале и в бассейне. В занятия включается медленный бег вначале на тредбане, а после двух-трех тренировок - медленный бег в естественных условиях. Спорт­смены игровых видов спорта выполняют упражнения с мячом на месте (прием и передача волейбольного, футбольного, баскетбольного мяча). Спортсмены группы единоборств выполняют имитационные упражнения с учетом их вида спорта.

Использованная литература

разрыв мениск заболевание сустав

1. «Травматология и ортопедия» Кавалерский Г.М., Силин Л.Л, Гаркави А.В., - Издательский центр «Академия», 2005 - 624 с.

2. Лекционный материал кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Размещено на Allbest.ru

...