Пружно-еластичні властивості артерій: визначення, методи дослідження, значення у практиці лікаря-кардіолога

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України

Пружно-еластичні властивості артерій: визначення, методи дослідження, значення у практиці лікаря-кардіолога

Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко

Київ

Дані багатьох епідеміологічних та клінічних спостережень показали, що систолічний (САТ), діастолічний (ДАТ) та пульсовий (ПАТ) артеріальний тиск (АТ) змінюються протягом життя людини [2, 3, 36, 37, 44, 54, 70, 71, 86, 94, 103]. ДАТ, що в основному визначається периферійним опором, збільшується до досягнення людиною середнього віку, а потім дещо знижується. САТ та ПАТ, що визначаються більшою мірою жорсткістю великих артерій, периферійним відбиванням пульсової хвилі та функцією лівого шлуночка, підвищуються з віком постійно. Зміни жорсткості великих артерій (аорти та її основних гілок) в основному і обумовлюють зміни САТ, ДАТ та ПАТ після 50 років. Хоча ДАТ традиційно був у фокусі лікування артеріальної гіпертензії (АГ), останніми роками почали наголошувати, що саме САТ та ПАТ мають більше значення для визначення прогнозу, а особливо, в осіб похилого віку. Останнім часом спостерігається підвищений інтерес дослідників до вивчення зв'язку між жорсткістю артерій та серцево-судинною захворюваністю. Це пов'язано з кількома причинами. По-перше, доведено, що САТ має більший вплив, ніж ДАТ, на частоту виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС) у осіб віком понад 60 років [3, 36, 86]. По-друге, ПАТ має незалежне значення у прогнозі пацієнтів старшого віку та у пацієнтів з повторним інфарктом міокарда і серцевою недостатністю [3, 36]. Його зміни під впливом терапії також можуть мати клінічне значення [3]. По-третє, частота виникнення ізольованої систолічної АГ збільшується з віком та є основним фактором ризику виникнення інсульту, ІХС та серцево-судинної смерті [86, 94]. Формування ізольованої систолічної гіпертензії тісно пов'язано зі зміною жорсткості артерій. При цьому, якщо діагноз АГ ставити тільки за показником САТ, то можна діагностувати більше 90 % випадків АГ. У той же час, якщо діагностичним критерієм буде тільки ДАТ, то АГ виявлено буде тільки у 20 % від загальної кількості хворих [37]. По-четверте, численні спостереження показали, що зниження як САТ, так і ДАТ забезпечує зменшення ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. У той же час, клінічна практика доводить, що адекватного контролю САТ досягають набагато рідше, ніж ДАТ. По-п'яте, з віком спостерігається тенденція до зниження фракції викиду лівого шлуночка, і жорсткість артерій стає основною детермінантою підвищення САТ і ПАТ.

ПАТ та швидкість поширення пульсової хвилі (ШППХ), що відображає пружно-еластичні властивості артерій, змінюються як з віком пацієнтів, так і під впливом процесів, що виникають при серцево-судинних захворюваннях, - АГ, цукрового діабету, дисліпідемії та на кінцевих стадіях захворювання нирок. Зміни структури артерій можна виявити ще до появи клінічних проявів судинного захворювання. Жорсткість артерій може бути як маркером прогресування атеросклеротичного захворювання у майбутньому, так і прямо впливати на атерогенез та формування ізольованої систолічної гіпертензії.

Жорсткість артерій можна виміряти за допомогою різної техніки та методів. Останніми роками спостерігається "бум" виникнення методів та апаратів, що можуть застосовуватися для кількісної оцінки пружно-еластичних властивостей артерій. При цьому, в ряді досліджень було продемонстровано, що ці кількісні характеристики тісно пов'язані із прогнозом у різних категорій пацієнтів. Тому, ми вважаємо, що для лікаря-кардіолога дуже важливо бути поінформованим як про роль жорсткості артерій у клінічній практиці, так і про методи її визначення, чому і присвячена ця стаття.

Історичні аспекти

Ще з часів Гіппократа визначення артеріального пульсу пальпаторно було основною частиною обстеження хворого. За його характеристиками визначали, хворий пацієнт, чи ні. "Золота ера" визначення пульсу припала на ХІХ ст., коли Marey винайшов сфігмограф, а Mahomed, Broadbent, Mackenzie створили теорію "мистецтва" форми артеріальної хвилі та винайшли сфігмокардіограф [75]. Mahomed помітив важливі зміни форми пульсової хвилі з віком та при хворобі Bright (АГ при ураженні нирок) - пізній систолічний пік та незначна діастолічна флуктуація. Проте, вважалося, що зміни жорсткості артерій не мають патологічного значення, а є наслідком старіння організму.

Поява сфігмоманометра Riva-Rocci у 1896 р. призвела до того, що дослідники сконцентрувалися на вимірюванні артеріального тиску (АТ), а не на вивченні форми пульсової хвилі. У ті часи вважалося, "якщо ми можемо виміряти те, про що ми говоримо, то ми можемо говорити, що ми знаємо це. А коли ми не можемо визначити це кількісно, наші знання про це недостатні" (Lord Kelvin). Сфігмокардіограф був надовго забутий. І лише в останні роки дослідники повторно "відкрили" важливість оцінки форми пульсової хвилі та визначення жорсткості артерій, що обумовило появу різної вимірювальної техніки.

Механізми формування жорсткості артерій та її змін під впливом віку і захворювань

Для пояснення поняття жорсткості артерій розглянемо спочатку модель артеріального дерева, запропоновану Windkessel. Згідно з його теорією, робота артерій еластичного типу схожа на роботу пожежного шланга. При роботі пожежного насоса вода з водойми (резервуару) надходить у спеціальну додаткову ємність під назвою "подушка". У цій ємності вода зберігається і, в разі необхідності, під впливом гідростатичного тиску безперебійно надходить у пожежний шланг. Тобто, насос працює з визначеною періодичністю, але вода у пожежному шлангу є постійно завдяки "подушці". Так відбувається і при роботі серця. Серце викидає кров періодично. Але при кожному викиді крові великі еластині судини розширюються і стають додатковим резервуаром - "подушкою". Коли аортальний клапан закривається, розтягнуті стінки еластичних судин починають повертатися у попереднє положення (спадатися), що забезпечує надходження крові з "подушки" на периферію у діастолу. Безперебійний потік крові і визначає рівень ДАТ. Таким чином, при дискретній роботі серця кров прямує тільки в одному напрямку - від серця до периферійних судин. При зниженні еластичних властивостей проксимальних артерій уся кров, що викидається серцем, надходить в артеріальне русло, а не в "подушку", збільшуючи при цьому САТ та зменшуючи ДАТ (менше крові зберігається у "подушці", менше надходить у діастолу на периферію). Чим еластичнішими будуть проксимальні артерії, тим меншим буде рівень САТ, і навпаки.

Еластичні властивості артерій різного калібру залежать від низки факторів. У першу чергу - від структури артерії. Виділяють три оболонки артерій - інтима, що представлена ендотелієм та внутрішньою пластинкою, медіа, що представлена гладеньком'язовими клітинами та екстрацелюлярним матриксом, та адвентиція, що представлена сполучною тканиною та зовнішньою еластичною пластинкою. Проксимальні артерії та периферійні артерії мають різне ембріологічне походження: абдомінальна аорта та артерії меншого калібру з гладеньком'язовими клітинами - мезодермального походження, а дуга аорти та грудна аорта - ектодермального походження (з нейронального гребня). Гладеньком'язові клітини ектодермального походження беруть участь у формуванні та організації роботи еластичної пластинки та тензіо-рецепторів у великих судинах, у той час як гладеньком'язові клітини мезодермального походження виконують свою основну функцію - скорочення. У великих артеріях (аорта та її основні гілки) еластичні властивості обумовлені співвідношенням вмісту колаген-еластин. Кількість та характеристики колагену генетично детерміновані та залишаються стабільними протягом життя. Співвідношення колагену типів І та ІІІ залежить від калібру артерії та відіграє значну роль у формуванні жорсткості стінки судин. Деякі нейрогуморальні фактори, такі як ангіотензин ІІ та альдостерон, можуть модулювати колагенову масу. Окрім того, колаген (кількісно та якісно) може модифікуватися під впливом хімічних факторів (розпад, глюкозування, зв'язування), що призводить до значних змін жорсткості артерій [4, 9, 11, 12, 47, 103]. У центральних артеріях велика кількість колагену міститься в адвентиції, що зумовлює механічні властивості артерій. Зміни ригідності артерій та швидкості проходження відбитої хвилі спричиняють підвищення ПАТ у грудній аорті, що своєю чергою призводить до фрагментації, розриву еластину та формування кальцифікації, особливо це виражено у людей похилого віку.

Стан екстрацелюлярного матриксу теж впливає на механічні властивості артеріальної стінки. В експериментальних роботах показано, що в артеріях різного калібру деякі субстанції екстрацелюлярного мартриксу відрізняються за своїм ізотипом. Зміни в міжклітинному матриксі призводять до так званого ізобаричного підвищення жорсткості артерій. Встановлено, що ці зміни можуть відбуватися під впливом альдостерону [10, 103]. Гладеньком'язові клітини, як уже зазначалося, мають різне походження в артеріях різного калібру. Окрім того, існує кілька їх фенотипів, що дозволяють гладеньком'язовим клітинам виконувати не тільки функцію скорочення, а й проліферативну та апоптичну. Яким буде фенотип у конкретному випадку, залежить від віку, місця та наявності додаткових (патологічних) станів [10, 60, 111]. Функція скорочення більш притаманна гладеньком'язовим клітинам у дистальних артеріях. Тонус гладеньком'язових клітин може змінюватися як прямо, так і під впливом ендотеліальних клітин. Ендотелій вивільняє субстанції, у тому числі оксид азоту, які впливають на клітини медіа. Оксид азоту - це головний вазодилататор, який впливає на великі артерії більше, ніж на малі. Але регулюючи тонус периферійних судин, оксид азоту може змінювати місце відбивання пульсової хвилі.

З віком у стінках судин проходять зміни, що характеризуються потовщенням інтими та збільшенням діаметра. Так, товщина комплексу інтима-медіа збільшується у 2-3 рази при збільшенні віку з 20 до 90 років. За даними досліджень, збільшення товщини комплексу інтима-медіа є предиктором виникнення ІХС та інсульту [1, 103, 126]. В основі змін товщини стінки лежить дисфункція ендотелію, яка спричиняє активацію процесів клітинної міграції, клітинного росту та продукцію і деградацію міжклітинної речовини, що призводить до потовщення інтими - еутрофічного ремоделювання або внутрішньої гіпертрофії [26, 41]. У подальшому спостерігаються гіпертрофія гладеньком'язових клітин, фіброз та дилатація артерії - зовнішня гіпертрофія. Він відбувається як при старінні організму, так і при АГ. Але при АГ ці зміни більш виражені і з'являються у більш ранньому віці (іншими словами починається більш раннє та більш виражене старіння судин). Вони виявляються ще на доклінічних етапах захворювання і саме вони є предикторами клінічної маніфестації. Деякі дослідники вважають, що зміни в судинах при старінні є субклінічною формою серцево-судинного захворювання - атеросклерозу або АГ [4, 43, 90, 98, 104]. Хоча більшість авторів все ж таки погоджуються з тим, що процеси старіння судин та захворювання судин є партнерами, які впливають один на одного. Зміни образу життя та фармакотерапія можуть сповільнити прогресування субклінічних проявів і перехід до етапу клінічно вираженого захворювання. З віком людина починає менше рухатися, що призводить до збільшення жорсткості артерій (збільшуються ПАТ і ШППХ) та прогресування дисфункції ендотелію [31, 60, 98, 102, 125]. Якщо підвищити фізичну активність, спостерігається зворотний процес. Окрім того, відомо, що збільшення споживання солі пов'язано із погіршенням параметрів, що характеризують жорсткість артерій [73]. Призначення певних ліків може позитивно впливати на пружно-еластичні властивості артерій [127]. Але поки що невідомо, чи дійсно вони запобігають достроковому старінню судин.

Окрім структури стінки судин, їх еластичність також залежить від тиску розтягування, що в основному визначається середнім АТ [71]. Чим вищим є середній АТ, тим більше розтягнуті артерії, і тим менша в них можливість розтягуватися ще більше під час серцевого викиду. Серцевий викид крові ініціює пульсову хвилю, що поширюється на периферію. У місці, де опір найбільший, а це частіше в артеріолах, пульсова хвиля відбивається і починає рухатися в зворотному напрямку до серця, зустрічається з прямою хвилею. Сумація двох хвиль прямої та зворотної складає форму результуючої хвилі. Еластичність артерій та умови відбивання пульсової хвилі (час поширення в прямому та зворотному напрямках) обумовлюють форму результуючої пульсової хвилі. Чим більший час та еластичність судин, тим пізніше пряма та зворотна хвиля зустрічаються. У молодих осіб ця зустріч відбувається в діастолу і САТ визначається лише серцевим викидом. Коли ж пульсова хвиля повертається раніше - в систолу (в людей похилого віку та при захворюваннях) - відбувається сумація хвиль (амплітуда результуючої пульсової кривої збільшується), і САТ, обумовлений серцевим викидом, додатково збільшується завдяки цій сумації. При цьому, на серце буде припадати додаткове навантаження через таке збільшення рівня САТ.

Визначення показників жорсткості артерій та фактори, що на них впливають

Для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій було запропоновано цілий ряд різних методик. Усі можна розподілити на три групи:

· визначення ШППХ;

· визначення змін діаметра артерії щодо тиску розтягування;

· оцінка параметрів форми пульсової хвилі.

Більшість зазначених параметрів залежить від рівня АТ. Лише індекс жорсткості є єдиним параметром, що не залежить від рівня середнього АТ. Крім цього, існує такий показник, як судинний імпеданс, що відображає зв'язок між змінами тиску та кровотоку, - DР/DV (мм рт. ст. / см/с). Виділяють характеристичний імпеданс (відображає відношення тиск-кровоток без впливу відбитої пульсової хвилі), імпеданс споживання (відображає опір всього артеріального дерева, яке розташоване дистальніше катетера), імпеданс термінальний (відображає периферійний опір) та лонгітудинальний імпеданс (відображає відношення градієнта тиску до кровотоку, має значення для сегмента, в якому визначається).

У літературі представлено багато досліджень, в яких застосовуються різні методи визначення пружно-еластичних властивостей артерій і продемонстровано зв'язок між цими показниками та ризиком виникнення серцево-судинних ускладнень. Нижче наводяться сумарні дані цих досліджень.

Пульсовий артеріальний тиск

ПАТ визначається як проста різниця між САТ і ДАТ та залежить від серцевого викиду, жорсткості артерій та відбивання пульсової хвилі. Уперше зв'язок між ПАТ та змінами у стінках артерій було встановлено у 1922 р. дослідниками J. Bramwell та A.V. Hill. Дослідження у популяції показали, що старіння людини супроводжується тенденцією до підвищення рівнів САТ та ДАТ. Але після 50-60 років рівень САТ продовжує підвищуватися, а ДАТ зменшується і, відповідно, зростає ПАТ.

ПАТ визначається за допомогою стандартного сфігмоманометра. Цей найпростіший спосіб оцінки жорсткості артерій може широко застосовуватися у клінічній практиці. Проте, деякі осцилометричні сфігмоманометри не достатньо достовірні у людей похилого віку. Окрім того, ПАТ не достатньо точно визначає жорсткість артерій. Адже з віком амплітуда поширення пульсової хвилі від аорти на периферію зменшується, а рівень АТ, що вимірюється на плечовій артерії, не завжди відображає центральний ПАТ. Різниця може досягати 20 мм рт. ст. [44, 55, 102, 129]. У молодих людей амплітуда пульсової хвилі велика, пульсова хвиля відбивається і зустрічається з прямою пульсовою хвилею в діастолу, що збільшує ДАТ та часто призводить до гіпердіагностики АГ [129]. Центральний ПАТ є більш точним предиктором виникнення несприятливих подій (гіпертрофії лівого шлуночка, серцево-судинної смерті), ніж периферійний ПАТ [59, 71, 101]. Окрім того, товщина комплексу інтима-медіа, що вважається незаперечним незалежним маркером несприятливого прогнозу, залежить від тиску в a. carotis, а не в a. brachialis, який ми, відповідно, вимірюємо [75].

Проте існує багато доказів, що навіть ПАТ, виміряний на плечовій артерії, є незалежним фактором ризику. Фремінгемське дослідження продемонструвало, що у пацієнтів віком понад 50 років з АГ ПАТ є кращим предиктором розвитку ІХС, ніж САТ та ДАТ у пацієнтів [54]. Ці дані підтверджено результатами дослідження MRC (м'яка АГ), при довгостроковому спостереженні в популяції чоловіків у Франції з нормальним і підвищеним АТ, а також у пацієнтів після інфаркту міокарда з погіршенням функції лівого шлуночка, у пацієнтів після транслюмінальної ангіопластики [52, 71, 86]. Результати метааналізу трьох досліджень [17] у популяції пацієнтів похилого віку з АГ також ясно продемонстрували, що при одному і тому рівні САТ прогноз буде найгіршим у пацієнтів з більш низьким рівнем ДАТ.

У пацієнтів віком менше 50 років для визначення ризику більше значення має ДАТ, що пов'язано з тим, що у цьому віці АГ в основному підтримується за рахунок збільшеного периферійного опору, в той час як у пацієнтів старшого віку превалює збільшення жорсткості артерій.

Швидкість поширення пульсової хвилі

Визначення. Останнім часом спостерігається "реанімація" теорії визначення ШППХ, що виникла у першій половині минулого століття [71]. ШППХ визначається рівнянням Moens-Korteweg:

ШППХ = Ц(Еh/2rR),

де Е - це модуль Юнга, h - товщина стінки; R - радіус артерії в кінці діастоли, r - густина крові.

Іншими словами, чим більша жорсткість артерій, чим більша товщина стінки, чим менша густина крові та радіус артерії, тим більша ШППХ. Є кілька способів визначення ШППХ, і всі вони прості у виконанні. Артеріальна пульсова хвиля може реєструватися на проксимальній артерії (частіше a. carotis communis) та на дистальній артерії (a. femoralis та a. radialis). Між двома місцями реєстрації пульсової хвилі визначаються відстань (d) та час запізнювання (t) появи пульсової хвилі у дистальній точці. Час запізнювання можна визначати як прямо між початком пульсової хвилі на a. carrotis coomunis та a. femoralis, так і при синхронізації з ЕКГ. Відстань між двома точками вимірюється безпосередньо дослідником сантиметровою стрічкою через усю поверхню тіла. ШППХ визначається за допомогою формули: ШППХ = DD/Dt. ШППХ на сегменті a. carotis communis - a. femoralis відображає швидкість пульсової хвилі в артеріях еластичного типу, а на сегменті a. carotis communis - a. radialis - в артеріях м'язового типу. З віком абдомінальна аорта може звиватися, що призводить до помилки при визначенні відстані між сонною і стегновою артеріями і недооцінки ШППХ [84]. Артеріальна пульсова хвиля може реєструватися за допомогою датчиків, що реагують на зміну АТ, за допомогою допплерівського ультразвукового дослідження та апланаційної тонометрії, а також при ядерному магнітнорезонансному дослідженні. Пристрої та методики дослідження для визначення ШППХ будуть розглянуті в іншому розділі.

Фактори, що впливають на ШППХ. Відомо, що тиск розтягування підвищує ШППХ. Тому, коли проводиться дослідження, обов'язково треба враховувати рівень АТ - чим вищий рівень АТ, тим вищий тиск розтягування артерій, тим менша амплітуда коливання стінки артерії і тим швидше поширюється пульсова хвиля. Частота скорочень серця (ЧСС), можливо, також впливає на ШППХ. У деяких дослідженнях було показано, що ШППХ не залежить від серцевого ритму, але в інших стверджується, що збільшення ЧСС призводить до збільшення ШППХ [32, 38 47]. Є навіть відомості про визначення ШППХ при черезстравохідній стимуляції передсердь. При цьому ці дані неоднозначні. Так, I. Wilkinson та співавтори стверджують, що ЧСС не впливає на ШППХ, у той час, як за даними P. Lantelme та співавторів, збільшення ЧСС на 40 за 1 хв збільшує ШППХ на 1 м/с [61, 131]. З віком, безумовно, ШППХ збільшується, так як збільшується жорсткість артерій. Окрім того, на ШППХ мають вплив генетичні фактори та фактори зовнішнього середовища [40, 115].

Клінічне значення визначення ШППХ. ШППХ тісно пов'язана з такими факторами серцево-судинного ризику як вік, паління, підвищений рівень холестерину, цукровий діабет, АГ та малорухливий спосіб життя [14, 16, 23, 57, 66, 68, 75, 79, 80, 84, 90, 102, 107, 121, 125, 127]. При АГ ШППХ є незалежним фактором ризику серцево-судинної та загальної смерті [1, 16, 17, 19, 32, 75, 90, 102, 103, 104]. Збільшення ШППХ в артеріях еластичного типу на 5 м/с відповідає зростанню ризику загальної смерті в 1,34 разу та серцево-судинної смерті у 1,51 разу. Проте слід зазначити, що зміна ШППХ на 5 м/с - це дуже значне коливання, адже відомо, що у здорових осіб віком 24-62 років ШППХ у середньому становить 6-10 м/с [102].

У пацієнтів з АГ навіть без інших ознак серцево-судинних захворювань ШППХ виявилася предиктором розвитку несприятливих подій [1, 5, 13, 14, 21, 49, 62, 128]. Тобто, ШППХ - класичний фактор ризику, незалежний від інших. При цьому особливо поганим є прогноз у пацієнтів з величиною ШППX більше 13 та 20 м/с [16, 17, 18, 72, 103]. У пацієнтів з цукровим діабетом, при одному і тому ж рівні САТ, кількість випадків смерті була більшою серед осіб, у яких ШППХ перевищувала середню в популяції [31]. У хворих з нирковою недостатністю, як відомо, дуже високий ризик виникнення серцево-судинних подій та загальної смерті. При цьому, в дослідженні J. Blacher і співавторів виявилося, що ШППХ в артеріях еластичного типу була незалежним фактором ризику загальної смерті та несприятливих подій у хворих з кінцевою стадією ниркової недостатності [17, 18, 19, 46, 72, 74, 104]. У цьому дослідженні зменшення ШППХ на 1 м/с під впливом терапії у обстежених хворих приводило до зменшення розвитку загальної смерті на 29 %.

Визначення змін діаметра артерії щодо тиску розтягування

Методики визначення. Зміни діаметра різних артерій (каротидних, плечових, радіальних, аорти) можуть бути залежними від тиску розтягування. Найчастіше ці зміни визначають за допомогою ультразвуку. Окрім цього, може застосовуватися ядерно-магнітний резонанс. Вирахування таких параметрів, як піддатливість та здатність до розтягування потребує визначення зміни тиску в артерії. Більшість авторів застосовують вимірювання АТ на плечовій артерії, хоча відомо, що ПАТ у плечовій артерії не завжди відповідає ПАТ у сонній артерії (ефект підсилювання (ампліфікації) ПАТ). Більше того, ефект підсилювання ПАТ може бути різним для різних людей, і порівняння жорсткості артерій у різних групах, що базується на вимірюванні периферійного АТ, буде не зовсім обґрунтованим [20, 97, 101, 102, 116, 128, 129].

Застосування методу апланаційної тонометрії є корисним для визначення АТ у сонній артерії. І хоча ця техніка застосовується більше для визначення абсолютного значення АТ (середній АТ у плечовій артерії майже дорівнює середньому тиску в сонній артерії), з її допомогою можна проводити аналіз форми пульсової хвилі в сонній артерії. Криві діаметр-тиск через систоло-діастолічні коливання можна отримати при застосуванні комбінації ультразвукового методу та апланаційної тонометрії. При цьому крива діаметр-тиск є похідною від кривої здатність до розтягування-тиск. В одному з досліджень визначення зв'язку між здатністю до розтягування та зміною АТ було проведено у пацієнтів з та без АГ [100]. Для кожної групи здатність до розтягування співвідносилася до середнього АТ 100 мм рт. ст. Виявилося, що здатність до розтягування (Dis) була достовірно меншою у групі пацієнтів з АГ, але при співвідношенні до середнього АТ 100 мм рт. ст. групи достовірно не відрізнялися за здатністю до розтягування (Dis100).

Інший показник - еластичний модуль - не залежить від геометрії артерії (його діаметра), на відміну від здатності до розтягування, і визначається жорсткістю матеріалу, з якого складається стінка артерії. Проте на його величину також впливає напруження стінки артерії (стрес навантаження), що залежить від тиску розтягування. Незалежним від тиску розтягування є лише індекс жорсткості b, цей показник залежить тільки від еластичних властивостей артерії. Так, у дослідженні T. Hirai та співавторів введення нітропрусиду натрію приводило до зменшення САТ (на 40 мм рт. ст.) та еластичного модуля, що залежить від АТ, але індекс жорсткості не змінювався [49]. У дослідженні M. Roman і співавторів індекс жорсткості не відрізнявся у хворих одного віку з та без АГ, у той же час еластичний модуль був більшим у пацієнтів з АГ [99, 100]. Тому було зроблено висновок, що рівень АТ, який визначає тиск розтягування, може суттєво впливати на еластичні властивості у пацієнтів з АГ.

Старіння судин суттєво впливає на жорсткість сонних артерій. Збільшення віку корелює зі зменшенням здатності до розтягування. Це пов'язано не стільки зі змінами тиску розтягування, як із структурними та функціональними змінами. Еластичний модуль збільшується з віком як у пацієнтів з АГ, так і без АГ, при незначній зміні рівня АТ [38, 51, 118, 119]. У молодих пацієнтів наявність АГ призводить до підвищення жорсткості артерій, а в подальшому з віком зміни в стінках артерій, що відбуваються при старінні, мають більший вплив на еластичні властивості артерій, ніж наявність АГ [25, 38, 50, 51, 118, 119].

Точне визначення взаємозв'язку між зміною тиску та діаметром артерій можна провести за допомогою інвазивного методу, коли ультразвуковий датчик встановлюється у просвіт артерії. Еластичні властивості артерій вивчали в ряді досліджень за допомогою цього методу: в пацієнтів різного віку, з ІХС, з АГ, гіперхолестеринемією та в курців [20, 66, 68, 71, 75, 79, 80, 91, 102, 119, 120]. Недоліком цієї технології є неможливість її застосування для вивчення сонної артерії.

Клінічне значення. Є кілька досліджень, в яких неінвазивне визначення жорсткості артерій пов'язувалося з прогнозом. Так, у пацієнтів з кінцевою стадією ниркової недостатності еластичний модуль виявився незалежним предиктором смерті від усіх причин [74]. Здатність до розтягування достовірно негативно корелювала з виникненням серцево-судинних подій у пацієнтів після трансплантації нирок [13].

При визначенні піддатливості аорти за допомогою ядерномагнітного резонансу виявилося, що вона більша у висхідній частині аорти, ніж у дузі та низхідній частини аорти [43, 84, 85]. Піддатливість аорти була більшою у спортсменів та нижчою у хворих на ІХС. Здатність до розтягування у проксимальному відділі аорти зменшувалася з віком та була незалежним предиктором зниження толерантності до фізичного навантаження у хворих із серцевою недостатністю [28, 39, 95].

Аналіз форми кривої артеріального пульсу

Аналіз систолічної частини кривої пульсової хвилі. Аналіз специфічних компонентів кривої АТ або кровотоку застосовувався у багатьох дослідженнях з використанням неінвазивної технології для оцінки жорсткості артерій. Крива периферійної пульсової хвилі може бути отримана за допомогою неінвазивного методу апланаційної тонометрії. Коли записується крива зміни тиску на а. radialis, то вона автоматично калібрується до АТ, що вимірюється на a. brachialis. При аналізі систолічної частини кривої визначають індекс приросту (АІх) - співвідношення різниці між другим та першим систолічним піком кривої пульсової хвилі до ПАТ, відображене у відсотках. Він може мати негативне значення (із знаком мінус), частіше у дуже молодих людей з еластичними судинами. Індекс AIx залежить від інтенсивності відбивання пульсової хвилі, тривалості періоду вигнання крові зі шлуночків серця, часу відбивання пульсової хвилі (час поширення пульсової хвилі від серця на периферію та в зворотному напрямку). Останній фактор тісно пов'язаний із ШППХ. Чим більша швидкість, тим раніше зустрічається відбита пульсова хвиля із прямою, тим раніше виникає перший систолічний пік і тим більша різниця між другим та першим систолічним піком. Інтенсивність відбивання залежить від діаметра та еластичності малих артерій та артеріол. Окрім того, AIx збільшується при збільшенні середнього АТ, зменшується при збільшенні ЧСС [32, 38, 50, 131], негативно корелює із зростом людини - чим більший зріст, тим менша величина індексу приросту [114]. Останнім фактом пояснюється більше значення показника в осіб жіночої статі в популяції [50]. Дослідження з близнюками виявили, що величина індексу приросту частково наслідується [115].

Аналіз форми систолічної частини пульсової хвилі може застосовуватися для пояснення, чому в пацієнтів віком менше 50 років має більше прогностичне значення ДАТ, а в пацієнтів більш старшого віку - САТ та ПАТ [55, 79, 94, 129, 130]. У молодих пацієнтів з АГ підвищення ДАТ зумовлено збільшенням тонусу артерій м'язового типу та артеріол, що призводить до більш раннього відбивання пульсової хвилі та збільшення індексу приросту. У пацієнтів старшого віку зміни кривої більшою мірою пов'язані з віковими змінами в стінках судин, а не їх м'язового тонусу. У багатьох молодих людей спостерігається збільшений периферійний ПАТ порівняно з центральним ПАТ. Це додаткове підвищення ПАТ називається периферійною ампліфікацією ПАТ (ефект підсилювання). Чим більша величина периферійного ДАТ, тим раніше відбивається пульсова хвиля, тим менша периферійна ампліфікація ПАТ. Підвищення ДАТ у молодих людей пов'язано з більшим підвищенням центрального САТ та ПАТ, ніж у людей похилого віку. Адже в осіб віком понад 50 років центральний та периферійний ПАТ майже збігаються, явища ампліфікації не спостерігається. Отже, у частини молодих хворих при нормальному центральному САТ та ПАТ можуть бути підвищеними рівні периферійного САТ та ПАТ, які й реєструються при рутинному вимірюванні АТ. Застосування аналізу систолічної частини пульсової хвилі може бути корисним для виявлення ампліфікації та вибору тактики ведення пацієнтів.

Проведення аналізу пульсової хвилі у пацієнтів з різними факторами ризику виявило, що незалежно від рівня АТ індекс приросту підвищується з віком у пацієнтів з цукровим діабетом першого типу та з гіперхолестеринемією [23, 29, 78, 133, 134]. У багатьох клінічних проспективних дослідженнях (ASCOT, SEARCH, FIELD та інших) вивчали прогностичне значення АІх. Виявилося, що приріст величини індексу на 10 % супроводжується збільшенням ризику виникнення серцево-судинних подій у 1,28 разу, незалежно від інших факторів [32]. При цьому, в пацієнтів з кінцевою стадією ниркової недостатності вплив індексу приросту на прогноз не залежав від величини швидкості пульсової хвилі [56, 72, 74].

артерія жорсткість тиск пульсовий

Аналіз діастолічної частини кривої пульсової хвилі. Для аналізу діастолічної частини пульсової хвилі найчастіше використовується модель Windkessel, що дозволяє вираховувати піддатливість проксимальних та дистальних артерій [77]. Експоненціальне зниження діастолічної частини пульсової кривої відображає піддатливість великих артеріальних судин (С1). Периферійне відбивання хвилі (осциляції), що накладається на основну криву, відображає піддатливість малих артерій (С2) [40, 41, 64, 69, 88]. Реєстрацію пульсової хвилі проводять за допомогою апланаційної тонометрії. При порівнянні неівазивної та інвазивної методик визначення піддатливості артерій виявилося, що неінвазивний метод дещо переоцінює величину С2, але спостерігається значна достовірна кореляція між величинами, отриманими за допомогою вказаних методик [20, 64, 75, 94, 111].

Визначення піддатливості артерій у пацієнтів з різним ризиком виникнення серцево-судинних захворювань дозволило виявити, що з віком піддатливість великих та малих артерій зменшується. Підвищення тільки САТ незалежно асоціювалося із зменшенням піддатливості великих артерій, а підвищення або САТ, або/та ДАТ завжди призводило до зменшення піддатливості малих артерій. Аналіз діастолічної частини пульсової кривої був запропонований для раннього виявлення судинного захворювання [80, 96]. Зменшення С2 виявилося характерною ранньою ознакою погіршення пульсації периферійних артерій [75]. При відсутності різниці за рівнем АТ та ЧСС С2, але не С1 значно було зменшено у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу [66, 75]. Аналіз кривої пульсової хвилі на a. brachialis виявив, що порівняно з групою контролю без АГ С2 знижувався більшою мірою, ніж С1, у молодих пацієнтів з АГ, але не відрізнявся у пацієнтів похилого віку з АГ та без неї [100, 116]. У пацієнтів з АГ та жінок у період постменопаузи з ІХС значно знижувалася величина С2, але не С1 [75, 105].

Точність методу аналізу діастолічної частини пульсової хвилі неодноразово піддавалася критиці [108]. Найпершим питанням було: що ми вимірюємо, коли аналізуємо дистальний, рефлективний та осциляторний компоненти пульсової кривої, а особливо, якщо це робиться на різних артеріях. Якщо ми говоримо про піддатливість усіх артерій, то незалежно від місця вимірювання значення отриманих величин мають бути однаковими. Проте, низкою експериментальних інвазивних досліджень на тваринах встановлено, що навіть у аорті в різних місцях піддатливість відрізняється. У людини не спостерігається кореляції між величинами С1 та С2, отриманими на a. radialis та a. tibialis. Вірогідно, що регіональні особливості циркуляції, кількість місць відбивання пульсової хвилі, довжина артерії, жорсткість індивідуальних артерій можуть мати сильний вплив на показник піддатливості. Окрім того, коли у молодих людей спостерігається другий пік у діастолу, і часто можна отримати негативне значення C1 та C2. Усі ці дані ставлять під сумнів точність методології визначення піддатливості артерій.

Визначення пульсації на пальцях. Отримати пульсову криву можна на пальцях. Форма цієї кривої повторює форму кривої на a. radialis. Для реєстрації застосовується метод фотоплетизмографії. При цьому визначають точку згинання та висоту кривої. Ця методика недорога, але на теперішній момент мало даних щодо визначення жорсткості артерій цим методом. Окрім того, ця техніка ще не пройшла дослідження на точність та порівняння із даними, записаними на центральних артеріях [27, 75, 82, 120].

Порівняння різних методик оцінки жорсткості артерій

Для більш широкого використання методу оцінки жорсткості судин необхідно, щоб він був простим, точним, чутливим (виявлялися зміни на ранніх стадіях ураження судин). На сьогоднішній день ні один із методів повністю не відповідає цим критеріям. На першій конференції з прийняття консенсусу щодо проблеми жорсткості артерій, яка пройшла в Парижі у 2000 р., зроблено перші спроби щодо стандартизації методів та апаратів і визначення норм параметрів, які потім були закріплені у 2002 р. [20, 91]. Аналіз форми пульсової хвилі за допомогою методу апланаційної тонометрії на a. radialis потребує мінімальних практичних навичок, дуже простий та може застосовуватися в офісі (кабінеті) лікаря. Методика визначення ШППХ та ультраcонографічний метод потребують більше часу та персоналу зі спеціальними навичками. Недоліки та обмеження аналізу діастолічної частини кривої пульсової хвилі не дозволяють говорити про перевагу цього методу над іншими. Щодо прогностичного значення, то на теперішній момент доведено беззаперечну роль лише визначення ШППХ в аорті та індексу приросту на аорті.

Існує багато досліджень, в яких вивчали кореляцію різних параметрів жорсткості артерій. При оцінці діастолічної частини кривої пульсової хвилі С1 тісно корелювало з ударним об'ємом (УО), ПАТ та здатністю аорти до розтягування, що визначалася за допомогою магнітнорезонансної томографії. Співвідношення ПАТ/УО було запропоноване для оцінки загальної піддатливості артерій [24]. Показник С2 корелював тільки зі співвідношенням ПАТ/УО, а не зі здатністю аорти до розтягування. У дослідженні J.L. Izzo та співавторів встановлено кореляцію між параметрами, отриманими за допомогою систолічного та діастолічного аналізу пульсової хвилі та плетизмографії на а. brachialis [52]. В інших дослідженнях отримана більша або менша кореляція із різними параметрами жорсткості артерій [75].

Деякі пристрої для неінвазивного дослідження пружно-еластичних властивостей артерій та стандартизація процедури дослідження

Стандартизація процедури визначення жорсткості артерій. На жорсткість артерій прямо або опосередковано діють усі фактори, що впливають на АТ. Тому, як і для вимірювання АТ, перед початком дослідження пацієнт має перебувати у розслабленому стані в тихій кімнаті при комфортній температурі. У рекомендаціях вказується різний час (від 5 до 30 хв) перед дослідженням, протягом якого пацієнт має перебувати в таких умовах. Згідно з останніми рекомендаціями тривалість перебування пацієнта у спокої повинна бути не менше 10 хв.

Більшість досліджень пружно-еластичних властивостей артерій проводиться при положенні пацієнта лежачи, але деякі можна проводити і в положенні сидячи. АТ у положенні лежачи та сидячи часто відрізняється, і, вірогідно, показники жорсткості артерій також будуть відрізнятися. Тому рекомендовано дослідникам обов'язково вказувати, у якому положенні пацієнта проводилося дослідження. Відомо також, що АТ, діаметр артерій та жорсткість змінюються протягом доби. Найбільший діаметр артерій спостерігають у нічний час, а отже і жорсткість збільшується під час сну [64]. Тому рекомендовано, щоб пацієнт не спав під час обстеження.

Після їжі системний периферійний опір зменшується, а ЧСС та серцевий викид збільшуються [64]. У більшості пацієнтів, особливо похилого віку, АТ знижується після їжі, що безумовно може впливати на здатність артерій до розтягування. Ці гемодинамічні зміни тривають 2 год після вживання невеликої кількості їжі та значно більше після прийому великої кількості. Тому повторні вимірювання рекомендовано проводити в один і той же час через 3-4 год після їжі. Окрім того, бажано, щоб пацієнт не вживав напоїв, що містять кофеїн, за 3 год до призначеного часу дослідження.

Куріння збільшує жорсткість артерій дуже швидко. З другого боку, відміна куріння може призвести до збільшення симпатичного тонусу і підвищення жорсткості артерій. Гострий ефект куріння на ЧСС триває 75 хв, а нікотинова післядія триває 1,5-2,5 год [81, 120, 127]. Ефект відміни куріння максимально проявляється через 24 год. З огляду на ці дані рекомендовано утриматися від куріння за 3 год до обстеження.

Подібно до АГ "білого халату", ймовірно, існує і явище "білого халату" при визначенні жорсткості артерій. Цей факт підтверджується кількома спостереженнями: 1) у пацієнтів з АГ "білого халату" жорсткість артерій вища, ніж у пацієнтів з нормальним АТ; 2) у пацієнтів з підвищенням симпатичного тонусу під час стрес-тесту піддатливість а. radialis зменшується [59, 101, 107]. Відомо, що виявити АГ "білого халату" можна за допомогою амбулаторного моніторування АТ або самомоніторування АТ. Проте, виявити явище "білого халату" при вимірюванні пружно-еластичних параметрів артерій значно важче, адже ми не маємо пристроїв для моніторування цих показників. Найбільш простими рекомендаціями можуть бути такі: 1) дослідження мають проводитися не лікарями, а технічним персоналом, 2) краще проводити кілька вимірювань при одному візиті (мінімум два), 3) провести повторні вимірювання на наступних візитах.

Рекомендовано, щоб пацієнт не розмовляв протягом як мінімум 10-15 с (один респіраторний цикл). При наявності аритмій (екстрасистолія, фібриляція передсердь) не можливо проводити оцінку жорсткості артерій. Для усунення похибок під час вимірювання рекомендовано проводити визначення параметрів як мінімум двічі. Якщо різниця між даними становить більше 10 %, то потрібно проводити третє вимірювання. При проведенні повторних вимірювань під час спостереження за пацієнтом бажано, щоб їх здійснювала одна і та сама людина або вимірювання проходило на автоматичних або напівавтоматичних апаратах. Якщо дослідження проводиться в популяції з різним АТ, то вимірювання мають бути в ізобаричних умовах, або необхідна корекція з урахуванням АТ.

Пристрої для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій. На жаль, треба констатувати, що на теперішній момент в Україні немає жодного зареєстрованого та стандартизованого пристрою для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій. Проте, це не означає, що про них не треба знати, тому в цьому розділі розглянемо деякі з існуючих на світовому ринку.

Параметри, що визначаються, можуть характеризувати системну, регіональну (сегментарну) або локальну жорсткість артерій. Системна жорсткість відображає глобальний стан великих артерій, його залежність від фракції викиду. Вимірюється не прямо, а через діастолічний аналіз пульсової хвилі. Регіональна жорсткість відображає жорсткість важливих артерій (аорти або кінцівок) і, на відміну від системної жорсткості, може вимірюватися прямо - визначається ШППХ у тому чи іншому регіоні. Локальна жорсткість характеризує здатність до розтягування артерії у точці визначення (cross-sectional). В основі роботи пристроїв з визначення локальної жорсткості лежить застосування допплерівського ультразвукового методу. Деякі з них дозволяють визначати більше ніж один тип жорсткості артерій. Зупинимося на пристроях, які доступні у продажу.

Пристрій "HDI Pulse Wave CR-2000 Research Cardiovascular Profiling System", в основі якого лежить метод апланаційної тонометрії та аналізу діастолічної частини кривої пульсової хвилі, дозволяє визначати піддатливість великих та малих артерій (оцінювати системну жорсткість).

Пристрій "SphygmoCor" дозволяє за допомогою методу апланаційної тонометрії визначати індекс приросту на артеріях - частіше на a. carotis communis, a. radialis. Окрім того, при синхронізації з ЕКГ можна визначати ШППХ на сегменті між двома датчиками. Похибка вимірювання ШППХ - 1,25 м/с.

Ядерно-магнітне резонансне дослідження серця і судин може застосовуватися для прямого визначення ШППХ. Окрім того, можна визначати УО, оцінювати рух стінок артерій та провідність. Методика дуже кропітка та дорого коштує.

За допомогою ультразвукових датчиків апарат "WTS" ("Wall Track System"), як і "SphygmoCor", дозволяє вимірювати час між появою хвилі R на ЕКГ та початком (підніжжям) пульсової хвилі, яка реєструється на двох сегментах (a. carotis communis, a. femoralis та ін.), і таким чином визначати ШППХ. Похибка вимірювання - 1,17 м/с.

Пристрій "Complior" дозволяє за допомогою п'єзодатчиків проводити реєстрацію ШППХ в артеріях еластичного типу (на сегменті a. carotis communis - a. femoralis) та в артеріях м'язового типу (на сегменті a. carotis communis-a. radialis). Методика проста, адже якість сигналу та час запізнювання визначається автоматично. На теперішній момент пристрій вважається одним із найбільш точних. Похибка вимірювання - 0,89 м/с.

Прилади "NIUS" ("Noninvasive Ultrasound System") та "WTS" дозволяють за допомогою ультразвуку високого підсилення проводити оцінку локальної жорсткості артерій - визначається піддатливість артерій, здатність їх до розтягування, еластичний модуль на основі вимірювання зміни діаметра артерій. Похибка для першого пристрою - 15 мкм, а другого - 60 мкм.

Окрім того, існує багато інших пристроїв, інформацію про які можна знайти у рекомендаціях, опублікованих після проведення конференції з питань визначення жорсткості артерій у 2006 р. [64]. Щороку з'являються нові пристрої, які є модифікаціями вищезгаданих.

Фактори, що впливають на жорсткість артерій

Пружно-еластичні властивості судин тісно пов'язані із ризиком виникнення несприятливих серцево-судинних подій та можуть бути мішенню для терапії. Адже логічно припустити, що терапія, зменшуючи жорсткість артерій, зменшує ризик несприятливих подій. Проте, часто важко визначити, чи саме з терапією пов'язано покращання пружно-еластичних властивостей. Усі фактори, що можуть впливати на жорсткість артерій, можна розподілити на дві групи - ті, що модифікуються, та ті, що не модифікуються. Окрім того, модифікація може бути фармакологічною та нефармакологічною.

Згідно з рекомендаціями Американського товариства артеріальної гіпертензії певні зміни способу життя приводять до зменшення САТ[70]. Можливо припустити, що ті ж самі фактори будуть позитивно впливати на жорсткість артерій. Основні механізми впливу фізичних навантажень та зменшення споживання солі наведено вище. Однозначного трактування впливу алкоголю на жорсткість артерій немає. Деякі автори вказують, що надмірне споживання алкоголю призводить до збільшення ШППХ та індексу приросту, з чим і пов'язують більшу частоту виникнення несприятливих подій у пацієнтів з АГ, що вживають багато алкоголю.

Серед неантигіпертензивних препаратів можливий вплив на пружно-еластичні властивості артерій виявлено у метформіну (адже доведено, що він покращує функцію ендотелію) та статинів. Проте дані літератури з цього питання поки що обмежені [75]. При сімейній гіперхолестеринемії покращання еластичності стегнової артерії, але не сонної, спостерігалося на фоні лікування симвастатином або аторвастатином уподовж 12 міс, аорти - на фоні лікування правастатином протягом 13 міс, радіальної артерії - на фоні лікування симвастатином упродовж 2 років [112, 113]. При сімейній гіперхолестеринемії симвастатин зменшував ШППХ у а. tibialis, але в той же час у сегменті aorta-a. femoralis вона не змінювалася [124]. У пацієнтів з ізольованою систолічною гіпертензією та нормальним рівнем загального холестерину аторвастатин протягом 3 міс зменшував системну піддатливість артерій [33, 69]. При цьому рівень САТ також зменшувався достовірно.

Більшість антигіпертензивних препаратів, знижуючи АТ, зменшують тиск розтягування та таким чином покращують параметри, що визначають жорсткість артерій. Окрім того, деякі препарати можуть викликати структурні та функціональні зміни в артеріях.

Ефекти органічних нітратів, особливо нітрогліцерину, на форму центральної аорти добре вивчені. Нітрогліцерин ефективно знижує індекс приросту, центральні САТ та ПАТ, але не впливає на периферійний опір, периферійний АТ та ШППХ в аорті [42, 53, 106, 135]. Більший вплив нітрогліцерину на центральні, а не на периферійні артерії спостерігається при застосуванні менших доз. Пряме вимірювання піддатливості а. brachialis за допомогою ультразвуку продемонструвало значне її покращання при призначенні нітрогліцерину, незалежно від його впливу на тиск розтягування.

Антагоністи кальцію та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) мають позитивний вплив на жорсткість артерій, незалежно від їх впливу на тиск розтягування [74, 76, 92, 102, 106, 109, 123, 132]. Так, нітрендипін покращував пружно-еластичні властивості артерій у пацієнтів з кінцевою стадією ниркової недостатності [18, 46, 92], з АГ [14, 15, 123], а інгібітори АПФ - у пацієнтів з АГ [8]. Ступінь впливу інгібіторів АПФ на артерії може бути частково генетично детермінованим. Поліморфізм гена рецепторів ангіотензину ІІ 1-го типу впливає на можливість периндоприлу знижувати АТ та ШППХ [10, 102]. Поліморфічні варіації цього гена також впливають на можливість нітрендипіну впливати на ШППХ [10, 15, 102]. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ мають схожий з інгібіторами АПФ вплив на жорсткість артерій у пацієнтів з АГ [26] та серцевою недостатністю [28, 75]. Показано, що подвійний інгібітор АПФ та інгібітор нейрональної ендопептидази - омапатрилат - більше, ніж еналаприл, зменшував жорсткість проксимальної аорти у пацієнтів з АГ [83].

Є кілька досліджень, в яких порівнювали ефект інгібіторів АПФ та нітрендипіну [7, 123]. У пацієнтів з кінцевою стадією ниркової недостатності периндоприл та нітрендипін однаково знижували АТ, ШППХ та індекс приросту на аорті, але тільки периндоприл зменшував гіпертрофію лівого шлуночка [74, 89, 99]. У хворих з АГ лікування лізиноприлом порівняно з нітрендипіном протягом 8 тиж більш ефективно знижувало ШППХ [75], а лікування протягом 20 тиж лізиноприлом порівняно з манідипіном покращувало здатність сонних артерій до розтягування [102]. Є також дані щодо позитивного впливу дилтіазему на еластичні можливості артерій [118].

Бета-адреноблокатор атенолол був одним із препаратів, що в дослідженні SHEP продемонстрував ефективність у лікуванні ізольованої систолічної гіпертензії. Хоча бета-адреноблокатори зменшували жорсткість великих артерій, їх вплив на периферійне відбивання хвилі та форму пульсової хвилі був дещо гіршим, що створило деякі обмеження у використанні методу аналізу систолічної частини пульсової хвилі для прогнозування перебігу хвороби [92, 109]. Після 6 міс лікування пацієнтів з АГ атенолол мав таку саму ефективність у збільшенні еластичності аорти, як і цилазаприл [75]. Проте його ефект на індекс приросту на сонній артерії був значно меншим, ніж фозиноприлу [26] та периндоприлу [7]. При тривалому дослідженні атенолол порівняно з периндоприлом та індапамідом однаково зменшував ШППХ, але не впливав на індекс приросту [7]. Можливо, це пов'язано з впливом атенололу на ЧСС - зменшення частоти зумовлює збільшення періоду вигнання крові з лівого шлуночка, що приводить до повернення пульсової хвилі у систолу. При збільшенні частоти пульсова хвиля повертається в діастолу, а індекс приросту зменшується. Перспективним є вивчення впливу небівололу на показники жорсткості артерій, адже цей бета-адреноблокатор має властивості вазодилататора та здатність покращувати функцію ендотелію.

Є протилежні дані щодо впливу діуретиків на жорсткість артерій. Наприклад, незважаючи на зниження АТ ні індапамід, ні канреноат не змінювали ШППХ [65]. Лікування периндоприлом було однаково ефективним у зниженні жорсткості артерій, як і комбіноване лікування гідрохлоротіазидом та амілоридом [58]. Фелодипін значно більше, ніж гідрохлоротіазид, покращував піддатливість а. brachialis при більшому зниженні середнього АТ [6].

При оцінці ефективності антигіпертензивного препарату на показники, що характеризують жорсткість артерій, обов'язково треба враховувати тривалість лікування. Так, інгібітори АПФ не мають суттєвого впливу на жорсткість артерій при короткостроковому лікуванні. При довгостроковому лікуванні інгібітори АПФ сприяють структурним змінам артерій. Антагоністи кальцію вже при першому призначенні можуть покращувати пружно-еластичні властивості артерій, що пов'язано з функціональними змінами артерій.

Висновки

Багатство технологій неінвазивного вимірювання параметрів, що характеризують жорсткість артерій, їх низька ціна, простота використання та можливість використання у широкого кола пацієнтів сприяли "буму" (експансії) наукових робіт на цю тему. Проте, клінічне значення цих робіт ще не зовсім ясне. Потрібні результати багатоцентрових довготривалих проспективних досліджень. На теперішній момент проводиться низка таких досліджень з визначенням ШППХ у пацієнтів з груп різного ризику, але не в популяції. Окрім того, невідомо, чи має покращання еластичних властивостей артерій на фоні терапії якесь додаткове прогностичне значення. Невідомо точно значення генетичних факторів у формуванні пружно-еластичних властивостей артерій, а особливо, їх значення у впливі препаратів на жорсткість артерій. Гострою є проблема стандартизації техніки для оцінки жорсткості артерій. Але всі питання мають з роками бути вирішеними, і, можливо, скоро ми отримаємо методи та техніку, що увійдуть у рутинну практику обстеження пацієнтів хоча б із серцево-судинною патологією. На теперішній момент ми маємо рекомендації Європейського товариства артеріальної гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2007), в які внесено положення, що визначення величини ШППХ у тих клініках, де є спеціальна техніка, може застосовуватися для оцінки ризику ускладнень.