Спонтанный гидропневмоторакс

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВПО "Северо-Восточный федеральный университет

имени М.К. Аммосова"

Медицинский институт

Кафедра хирургии, урологии, онкологии и отоларингологии

История болезни

Выполнила: Костина В.Ф.

Проверил: Аммосов В.Г.

Якутск 2014

Паспортная часть:

Ф.И. О.: *****

Дата рождения: 29.12.1979г

Возраст: 34 года

Национальность: русский

Пол: мужской

Образование: среднее образовательное

Профессия: инспектор ГИБДД

Место работы: ОБПС ГИБДД МВД

Кем направлен больной: МВД

Поступление в стационар: экстренное

Диагноз направившего учреждения: правосторонний пневмоторакс, левосторонний гидроторакс.

Предварительный диагноз при поступлении

Основной: Спонтанный гидропневмоторакс справа.

Клинический заключительный диагноз:

Основной: Буллезная эмфизема легких. Спонтанный гемопневмоторакс.

Жалобы при поступлении: боль в грудной клетке справа, затруднение дыхания.

Жалобы на момент курации: слабость, боли в области дренажной трубки, отдышку.

Anamnesis morbi:

Со слов 03.02.14 отмечает резкие колющие боли в грудной клетке справа. Травму отрицает, подобное состояние впервые. Обследован в поликлинике МВД, где выявили пневмоторакс справа и гидроторакс слева. Направлен в приемное отделение в РБ№2.

Anamnesis vitae:

Родился в 1949 году в Верхневилюйском улусе.

Семейный анамнез: Со слов родители умерли от старости. Не знает чем болели родственники.

Жилищно-бытовые условия: живет в благоустроенной квартире.

Питание полноценное, регулярное, особой диеты не соблюдает.

Режим дня соблюдает, сон хороший.

Вредные привычки. Курит, пьет алкогольные напитки.

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Перенесенные операции: отрицает

Аллергологический анамнез: отрицает

Status praesens:

Общий осмотр больного

Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Тип коституции - нормостенический, t°тела - 37,6°С .

Кожа и слизистые оболочки

Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Тургор кожи в норме. Сыпи, пигментных пятен, кровоподтеков, подкожных кровоизлияний не обнаружено. Влажность кожи в норме. Тип оволосения по женскому типу. Ногти обычной формы и размера, цвет бледный, ломкости и исчерченности нет.

Подкожно-жировая клечатка

Выражено умеренно (толщина подкожной складки под лопаткой 1 см).Отеков нет. Болезненность при пальпации внизу живота.

Лимфатическая система

Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, подчелюстные, подмышечные узлы не пальпируются. Болезненность при пальпации отсутствует. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышечная система

Развитие мышц хорошее, равномерное, одинаковые на симметричных участках тела. Болезненности мышц при движении и пальпации не наблюдается.

Костная система

Нормальная конфигурация суставов и объем пассивных движений полный.

Органы дыхания

При осмотре: форма грудной клетки - нормостеническая, деформаций нет. Ключицы и лопатки находятся в одном уровне. Надключичные ямки резко выражены, ключицы хорошо видны. Межреберные промежутки не изменены. Надчревный угол 90о Экскурсия грудной клетки 4см. Носовое дыхание свободное. ЧДД - 23 в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной.

При пальпации: грудная клетка безболезненная, эластичная, податливая. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое по всем полям.

При сравнительной перкуссии Ясный легочной звук над всеми полями легких

Топографическая перкуссия:

Аускультация легких: дыхание ослаблено, проводится по всем полям, хрипов нет.

Система кровообращения

При осмотре: в области сердцадеформаций, выпячиваний, втяжений не вылявляется. Пульсации яремных вен, сонных артерий и эпигастральная пульсация не выявлены.

При пальпации верхушечный толчок находится на 5 межреберье на уровне левой среднеключичной линии, разлитой, невысокий, умеренной силы. Симптом "кошачьего мурлыканья" (систолического и диастолического дрожания в области верхушки и основания сердца) отсутствует.

Перкуссия сердца:

Поперечник относительной тупости сердца - 13см. Ширина сосудистого пучка-6 см.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Ритм правильный.

ЧСС 96 уд в минуту

Пульс 96 уд в минуту

АД 100/60

Система органов пищеварения

Осмотр: Язык сухой, розовый, сосочковый слой нормальный, трещин, налетов, язв на языке нет. Кариозных зубов нет. Десны, мягкое небо и твердое небо розовые. Глотание свободное. Живот не увеличен в размере, симметричен. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Вены передней брюшной стенки не изменены.

Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезненный, болезненный внизу живота. Напряжения брюшных мышц нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований и грыж не обнаружено.

Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеского при пальпации:

• Сигмовидная кишка пальпируется в левой повздошной области, плотная, безболезненная, диаметром 3 см, в виде цилиндра с гладкой поверхностью, подвижная, не урчит.

• Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра в правой повздошной области, цилиндр расширяется книзу, диаметром 3-4 см, безболезненна, не урчит.

• Червеобразный отросток и повздошная кишка не пальпируется.

• Восходящая, нисходящая кишка пальпируются над правой и левой повздошными областями, в виде умеренно плотного цилиндра диаметром 3,5 см, безболезненный, не урчит, подвижна.

• Желудок и поперечная ободочная кишка не пальпируется.

• Желчный пузырь не пальпируется.

• Селезенка не пальпируется.

• При пальпации печени край ее острый, безболезненный, не выходит за нижний край реберной дуги, плотный.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

Симптомы Василенко, Ортнера отсутствуют.

При аускультации определяется слабая перельстатика, шум трения брюшины, систолические шумы над аортой и другими артериями не определяются. грудной пальпация печеночный

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не выявлено. Наличия выпячивания над лобком не отмечается.

Пальпация: почки не пальпируются. Над лобковой области безболезненна.

Перкуссия: симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Перкуторный звук в надлобковой области тимпанический.

Эндокринная система

Осмотр: телосложение нормостеническое, ожирения нет. Кожные покровы бледные.

Пальпация: Величина и консистенция щитовидной железы в норме.

Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мерфи, Мебиуса не выявлены.

Нервная система

Осмотр: Сознание ясное, настроение подавленное, ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет, движения глазных яблок в полном объеме. Сон хороший, ночью не просыпается. Головные боли не беспокоят. Обмороков, головокружений не выявлено. Зрачковая реакция на свет прямая, содружественная, живая. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Судорог мышц нет.

Пальпация: болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет.

Сухожильные рефлексы без патологии. Нарушения потоотделения нет.

План лабораторно-инструментальных исследований больного:

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи.

• Биохимический анализ крови: общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, мочевая кислота

• RW

• Определение группы крови и резус фактора

• Анализ кала на я/глист

Инструментальные исследования:

• Рентгенография органов грудной клетки.

• ЭКГ

• Узи органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа)

Данные лабораторного исследования:

Общий анализ крови от 20.03.14:

Заключение: HCT снижено

Общий анализ мочи от 19.03.14:

Заключение: единичные эритроциты, большое содержание слизи, наличие плоского эпителия.

Биохимический анализ крови от 19.03.14:

Заключение: снижение общего билирубина.

• RW от 19.03.14 результат: отрицательно

• Кал на я/л от 20.03.14 результат: отрицательный

• Группа крови и резус-фактор: О(I) Rh(+)

• Рентгеновское исследование обзорное-Органы грудной клетки. Результат: Рентгенограмма ОГК от 19.03.14. Легкие в полном объеме. Пневматизация легочной ткани сохранена. Легочной рисунок не изменен. Корни структурны, не расширены. Тень сердца не расширена, не смещена. Латеральные синусы свободны. Купол диафрагмы расположен типично. Контур ровный, четкий. Свободного газа под куполом диафрагмы, уровня "газ-жидкость" не определяется.

Заключение: В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Рентген-данных за ОКН и перфорацию полого органа нет.

• УЗИ органов брюшной полости от 6.02.14. Печень: не увеличена. Размеры печени: ЛД 7,0 см., ПД 13,4 см., эхоструктура: однородная, эхоплотность: средняя, внутрипеченочные желчные протоки: не расширены, портальная вена: 0,8см. Желчный пузырь: без напряжения, форма: овоидная, размеры: 6,7x2,6x3,0см., стенки пузыря: уплотнены, в полости пузыря: чисто, общий желчный проток: 0,4 см. Поджелудочная железа: виднеется частично, размеры головки не видны, тела 1,0см., хвоста 1,9см., контуры железы: четкие, ровные, эхоструктура: однородная, эхополотность: средняя, Вирсунгов проток: не расширен. Селезенка: не увеличена, площадь селезенки: 30см 2, контур, эхоструктура, эхоплотность: Б/О. Дополнительные особенности УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости определяется подпеченочно, толщиной 1,2 см., в правом боковом кармане Т до 2,4см., в левом боковом кармане Т до 1,6 см., в малом тазу перистальтика просматривается. Заключение: диффузное изменение паренхимы печени, свободна жидкость в брюшной полости.

• ЭКГ от 19.0314.Заключение: синусовая тахикардия, ЧСС 96 ударов в минуту, ось вертикальная, нарушение процессов реполязизации.

Заключительный диагноз:

Рекомендации: экстренное дренирование брюшной полости

УЗИ от 19.03.14

Предоперационный эпикриз

Дата:19.03.14

Размещено на Allbest.ru