Клиника пиелонефрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Определение

Пиелонефрит - неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением клубочков системы почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).

2. Этиология

Пиелонефрит является инфекционным без специфического возбудителя заболеванием. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы - коли-бактерии и различные кокки. Это кишечная эшерихия, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Почти у половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции - кандиды. Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько (3.П. Гращенкова и др., 1976). У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной.

Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2-3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

В почку инфекция проникает гематогенно, урогенно, по стенке мочевых путей и лимфогенно. Наиболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки - гематогенный. Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку.

Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:

нарушение оттока мочи из почки;

расстройства крово- и лимфообращения в органе.

Вместе с тем считается, что в некоторых случаях высокопатогенные микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит в интактных почках, при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.

3. Патогенез

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники. Восходящий, или урогенный, путь инфицирования почки возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда, при повышении давления в лоханке, путем пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса проникает в общий ток крови. В дальнейшем развитие процесса происходит аналогично гематогенному пути инфицирования. По стенке мочевых путей микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспалительный процесс. Вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку считается спорным. Большинство авторов указывают, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита, можно разделить на общие и местные. К общим факторам относятся: состояние организма, его иммунологическая реактивность, наличие каких-либо заболеваний или других фактров, снижающих защитные силы организма (переутомление, общее охлаждение, сахарный диабет и т.д.).

Из местных факторов самыми частыми являются: нарушенный пассаж мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причиной пиелонефрита могут быть различные инструментальные способы обследования мочевыводящих путей и другие факторы.

4. Классификация

Имеется много классификаций пиелонефрита, существует подразделение указанного процесса на первичный и вторичный.

Первичным пиелонефритом принято считать такой воспалительный процесс, при котором не выявляются нарушения уродинамики и нет каких-либо других заболеваний почек. Однако большинство урологов склонны считать, что первичного пиелонефрита не бывает. В таких случаях возникновению пиелонефрита чаще всего предшествовали, хотя и кратковременные, нарушения уродинамики, а в отдельных случаях патологические изменения в почках и мочевыводящих путях не удается выявить современными методами исследования. Если же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным, или обструктивным.

По клиническому течению пиелонефрит бывает острый (серозный или гнойный), хронический и рецидивирующий.

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений.

При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза.

При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю.А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

По характеру патолого-анатомических изменений острый гнойный пиелонефрит может протекать с образованием множественных мелких гнойничков (апостем), локализующихся по всей почке, но с наибольшей концентрацией их в корковом слое, или множественных инфильтратов и гнойников, сконцентрированных в одном каком-либо участке почки (карбункул). Слияние нескольких апостем или расплавление карбункула ведет к образованию абцесса почки. В тех случаях, когда воспалительный отек или тромбоз сосудов резко нарушает кровоснабжение мальпигиевых пирамид, может наступить некроз почечных сосочков (некротический папиллит).

5. Клиническая картина

Озноб, повышение температуры, жалобы на общее недомогание, боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, учащенное, болезненное мочеиспускание. Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста. У пожилых он носит стертый, атипичный характер.

Гнойный пиелонефрит протекает значительнее тяжелее серозного. Иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Температура до 39-40 градусов. Ознобы повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Если гнойник на передней поверхности почки, возможно воспаление брюшины с развитием перитонеальных симптомов, а клиника острого аппендицита, холецистита, прободной язвы и др. заболеваний. Диагностика тогда затруднена.

По течению различают клинические формы:

- острейшая, общее состояние тяжёлое, общая картина сепсиса;

- острая, больше выражены местные симптомы;

- подострая (очаговая), изредка озноб, больше выражены местные проявления;

- латентная, более лёгкая, не представляет угрозы для жизни.

Относительная плотность мочи снижена (1,012 - 1,015), реакция мочи почти всегда кислая. Наблюдается лейкоцитурия, часто - гематурия, цилиндрурия, бактериурия.

В анализах крови - умеренный лейкоцитоз, увеличена СОЭ. Содержание в крови мочевины и остаточного азота нормально.

На УЗИ и урографии - увеличение размеров почки.

При раннем распознавании, своевременно активном лечении, острый пиелонефрит примерно в 60% случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение.

6. Диагноз

Диагноз пиелонефрита издавна основывался на его ведущих клинических проявлениях: лихорадке, ознобе, боли в пояснице, дизурии.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда удалось снять острое воспаление, но не удалось ни полностью уничтожить всех возбудителей в почке, ни восстановить нормальный отток мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду.

7. Дифференциальный диагноз

Пиелонефрит следует дифференцировать с гломерулонефритом, туберкулезом почек, наследственными тубулопатиями, циститом. Острый диффузный гломерулонефрит обычно начинается спустя 2-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания (ангины, скарлатины, острого респираторного заболевания).

8. Сестринский процесс

1 этап. Сестринское обследование.

Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом и выясняет:

собирает:

проводит непосредственное обследование пациента:

2 этап. Определение проблем пациента (сестринский диагноз).

1. Пациент испытывает страх при появлении кровянистой мочи - макрогематурия.

2. Пациент испытывает боли в поясничной области с иррадиацией в пазовуюд область и сопровождается частыми, болезненными мочеиспусканиями - почечная колика.

3. Лихорадка, сопровождающаяся ознобом из-за бактериального заболевания почек (пиелонефрита).

3 этап. Планирование сестринских вмешательств

4 этап. Реализация плана сестринских вмешательств.

Помощь осуществляется быстро, четко, грамотно, в определенной последовательности. С особой ответственностью медсестра должна отнестись к сестринским вмешательствам, так как от их своевременной реализации во многом зависит дальнейшее течение неотложного состояния.

5 этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.

По мере реализации сестринских вмешательств медицинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств. Новые проблемы требуют нового плана сестринских вмешательств.

пиелонефрит почка патогенез

9. Лечение

Пациенты с острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации. Сроки постельного режима зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища-молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб. Рекомендуется обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, отвар шиповника, клюквенный морс). Суточное количество поваренной соли - от 6 до Юг. Из пищевого рациона исключить острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, горчица, хрен, лук. Запрещается приём алкоголя.

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным препаратам.

Основное правило антибактериальной терапии - назначение максимальных доз, раннее начало, достаточная продолжительность, соответствие антибиотиков и чувствительности к ним микрофлоры мочи.

В лечении острого пиелонефрита одним из вспомогательных методов является фитотерапия.

При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений:

- мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов (Можжевельник, петрушка, почки березы);

- противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов (листья брусники, толокнянки);

- антисептическое действие, обусловленное фитоцидами (ромашка, чеснок).

10 Осложнения

При остром пиелонефрите прогрессирование гнойного процесса ведет к слиянию крупных абсцессов и образованию карбункула и очки, сообщению гнойных полостей с лоханкой (пионефроз), переходу процесса на фиброзную капсулу (перинефрит) и околопочечную клетчатку (паранефрит).

Острый пиелонефрит может осложниться некрозом сосочков пирамид (папиллонекроз), возникающим в результате прямого токсического действия бактерий в условиях мочевого стаза. Это осложнение пиелонефрита встречается в большинстве случаев у больных диабетом.

11 Профилактика

Эффективность изложенных ниже профилактических рекомендаций не доказана в контролируемых исследованиях, тем не менее, они разумны и не вызывают возражения среди большинства экспертов. Рекомендуется:

Увеличить суточный диурез (объём выделяемой мочи) за счёт употребления некалорийной жидкости в количестве более 2 л/сут при отсутствии противопоказаний.

Своевременно и регулярно опорожнять мочевой пузырь (не терпеть!), обязательно мочиться перед сном и после каждого полового акта.

Тщательно соблюдать правила личной гигиены половых органов, после каждой дефекации мыть промежность или протирать её влажной салфеткой спереди назад.

Исключить переохлаждения.

Избегать катетеризации мочевого пузыря.

Своевременно проводить коррекцию нарушений уродинамики (на фоне аномалий развития мочевой системы, МКБ и т.д.), лечение заболеваний предстательной железы (доброкачественной гиперплазии, простатита), гинекологической патологии.

Исключить частый приём нестероидных анальгетиков.

12. Прогноз

Прогноз при хроническом пиелонефрите ухудшается по мере увеличения стажа заболевания, при наличии внутрибольничной инфекции, иммунодефицитных состояний, гнойных осложнений или обструкции мочевых путей, появления устойчивой к антибиотикам микрофлоры.

У 10-20% больных хроническом пиелонефритом развивается хроническая почечная недостаточность на фоне сморщивания почки. У 10% больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма.

Список литературы

1. А.А. Довлатян. «Острый пиелонефрит». Москва 2004 г.

2. Обуховец Т.П. Справочник «Сестринское дело практикум». Ростов н/Д.: Феникс, 2005 г.

3. Доротея Е. Орем. Сестринское дело. Ч. I. М., 1995.

4. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практические основы сестринского дела. М., 1996.

Размещено на Allbest.ru