Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Башкирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра акушерства и гинекологии №2

История родов

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: ******

2. Возраст 21 год (дата рождения 19.10.1991)

3. Профессия: не работает

4. Место настоящей работы: домохозяйка

5. Домашний адрес: г. Уфа ул. Вологодская дом 27/1 кв. 317

6. Дата поступления: 30.11.2012

7. Дата начала курации: 5.12.2012

Анамнез жизни

Родилась в г. Уфа в 1991 г. Росла и развивалась соответственно возрасту. Питается регулярно. Вредных привычек не имеет. Условия быта - хорошие. По словам пациентки живет в теплой благоустроенной квартире. Физическая активность - до беременности регулярно занималась спортом. Сон - нормальный, в среднем 8 часов.

Не состоит в официальном браке, возраст отца ребенка 25 лет, здоров, по профессии продавец.

Общее развитие соответствует норме. Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха, ОРВИ. Была проведена аппендектомия в 2011 г. Перенесенные акушерско-гинекологические заболевания: эрозия матки. Со стороны эндокринной системы выявлен диффузный зоб. Осмотр офтальмолога: ангиопатия сетчатки. Осмотр терапевта: хронический пиелонефрит.

Наследственных заболеваний нет. Онкологических заболеваний у близких родственников нет. Туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями не болела, гемотрансфузий не было, аллергических реакций нет. Муж здоров. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, не работает, домохозяйка. Не курит, алкоголь не употребляет.

На 12 неделе беременности перенесла ОРВИ, на 22 неделе - ОРВИ, острый ринит

Анамнез акушерско-гинекологический (специфические функции женского организма)

1. Менструальная функция:

Первые менструации появились в 13 лет. Менструальный цикл установился сразу. Продолжительность цикла 33 дня

(продолжительность менструаций 5 дней, промежуток между ними 28 дней). Ноющие боли в первые два дня менструации, кровяные выделения умеренные). После начала половой жизни менструация не изменилась.

1 беременность. Дата последней менструации: начало 22 февраля, конец - 27 февраля.

2. Секреторная функция:

Первые слизистые выделения из половых путей появились в 12 лет. Выделения умеренные, постоянные, без запаха, консистенция слизистая. Умеренные слизистые выделения на протяжении всей беременности.

3. Половая жизнь:

Половая жизнь регулярная, случайных половых связей не имеет, не предохранялась, начало половой жизни в 15 лет.

4. Детородная функция:

Беременность наступила через 5 лет после начала половой жизни. Первая беременность, 1 роды. Срок родов: 41 неделя.

Течение настоящей беременности

Последняя менструация была 27 февраля 2012 года. Первая явка в консультацию - 22 августа 2012 года, в конце 22 недели беременности. Посещала женскую консультацию регулярно. Первое шевеление плода на 16-18 неделе беременности.

Особенности течения первой и второй половины беременности:

1 половина беременности: Беременность протекала в норме, на 12 неделе перенесла ОРВИ.

2 половина беременности: на 22 неделе перенесла ОРВИ, синусный ринит, 21 неделя - анемия 1 степени, 22 неделя - белок - 0, 039%

(протеинурия), при осмотре специалистами были поставлены диагнозы: эндокринологом - диффузный зоб, офтальмологом - ангиопатия сетчатки, терапевтом - хронический пиелонефрит, на 40 неделе - гестоз 2 степени.

Предполагаемый срок родов:

1. По менструации (последняя 27 февраля 2012) - 4 декабря 2012

2. По овуляции: (15 февраля 2012) - 15 декабря 2012

3. По первому движению плода (16-17 неделя беременности) - 15 декабря 2012

4. По первой явке в консультацию (22 августа 2012 - 22 неделя беременности) - 13 декабря 2012

5. По УЗИ: в 22 недели - 13.12.12(38-39 недель)

В 32 недели - 11.12.12(38-39 недель)

В 37 недель - 3.12.12 (39-40 недель беременности)

(2 декабря-40 неделя беременности) - 3.12.2012

Осложнений нет, повышение артериального давления до 150/80 мм рт ст. Лечила ОРВИ, 6 дней, на 12 неделе беременности и 22 неделе беременности. Принимала Papaverini hidrocloridi 2% - 4 ml внутримышечно.

Жалоб не предъявляет, болей нет, мочеиспускание свободное, недержания мочи нет, болей, резей нет. Бывают запоры, без кровяных примесей.

Температура 36,8 С, артериальное давление 110/70мм рт ст, наблюдается нарушение сна, аппетита. Прибавка массы тела с начала беременности - 15 кг.

Объективное исследование

Состояние пациентки при поступлении удовлетворительное, положение активное, рост 165 см, вес 73,800 г, цвет кожных покровов и слизистых нормальный, наличие сыпи не имеется. Кожные покровы влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Температура тела - 36,8 С. Характер оволосения - женский тип.

Гирсутное число - 5, оволосение нормальное.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 2 см), распределён равномерно. Отёков нет.

Индекс массы тела: 73,8/1,65*1,65=27,1

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система:

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система органов дыхания

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные.

Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании - 89 см, при максимальном вдохе - 95 см, при максимальном выдохе - 88 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 7 см.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая.

Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия лёгких

При сравнительной перкуссии яснй легочный звук на симметричных участках грудной клетки. При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Ориентиры	Справа (ребра)	Слева (ребра)
Парастернальная линия Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	V VI VII VIII X XI XII	VIII IX X XI XII

Подвижность легочного края:

Линии перкуссии	Вверх	Вниз	Общая
Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная	1,5 1,5 1	1,5 1,5 1	3 3 2

Высота стояния верхушек лёгких:

Спереди: на 3,5 см. выше ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Правое легкое - 4 см., левое легкое - 4 см.

Аускультация

При аускультации над легкими справа определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Система органов кровообращения

Жалоб нет.

При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см медиальнее от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной тупости сердца:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье;

левая - на 1,5 см медиальнее от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

верхняя на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11 см конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - левый край грудины;

левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя - на уровне IV ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Тоны сердца ясные. Частота сердечных сокращений - 80 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, со слабоэластичными тонкими стенками, постозности нет.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 80 в минуту, слабого наполнения, умеренно напряжённый, малой величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) - 120/80 мм рт.ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения

Жалоб нет. Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1700 мл воды). Пищу старается прожёвывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает один раз в два дня. Испражнения оформленной консистенции, тёмно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, суховат, слегка обложен белым налётом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2-3 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперимирована, влажная, поверхность её гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. На коже живота имеются полосы беременности. Окружность живота на уровне пупка - 96 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая ободочные, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, большая и малая кривизна желудка не пальпируются из-за наличия увеличенной матки.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.

Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии - VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии - Х ребро; по правой среднеключичной линии - край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по правой окологрудинной линии - 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) - 8 см; косой размер (по Курлову) - 7см.

Печень пальпируется по краю рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси - отрицательные.

Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Система половых органов

Жалоб нет. Половая функция не нарушена.

Тип оволосения женский. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе в лобковой области развит умеренно. Голос высокий. Молочные железы мягкие, увеличены, симметричны, без деформаций, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Осмотр наружных половых органов не проводился.

Эндокринная система

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 31 см.

Нервная система и органы чувств

Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон не нарушен из-за ночных болей в области живота. Самочувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, не стойкий.

Status localis.

Наружное акушерское исследование.

Живот овоидной формы увеличен за счет беременной матки, по размеру соответствует сроку беременности, несколько сглажен. Окружность живота 98 см., высота стояния дна матки над лоном 38 см.

Пупок вровень. Состояние брюшного пресса удовлетворительное. Молочные железы слегка увеличены в объеме, соски правильной формы. Жир и железистые дольки развиты умеренно, околососковые кружки не изменены.

Ромб Михаэлиса классической формы, продольный размер - 11 см, поперечный - 10 см.

Размеры таза: Distantia spinarum - 25 см

Distantia cristarum - 28 см

Distantia trochanterica - 31 см

Conjugata externa - 20 см

Conjugata diagonalis - 12 см

Conjugata vera - 11 см

Пальпация живота беременной по Леопольду-Левицкому.

1. Определяем высоту стояния дна матки - 38см выше лона.

2. Не отнимая рук, ведем на боковые поверхности живота;

3. Правую руку кладем над входом в малый таз, осуществляем баллотирование:

4. Если головка над малым тазом, то мы сможем свести пальцы.

Положение плода продольное (при пальпации дна матки ощущается мягкой тестообразной консистенции округлое образование - тазовый конец плода), позиция вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки и пальпируется в виде ровной площадки), вид передний (спинка плода определяется кпереди), предлежащая часть - головка плода - прижата малым сегментом ко входу в малый таз.

Аускультация: Шевеление плода активное. Сердцебиение локализуется слева и снизу от пупка, ясное, ритмичное 140 ударов в мин. Шум пуповины и маточные шумы не выслушивается.

Предполагаемая масса плода по формулам:

Жорданиа - Y=ОЖ х ВДМ

где Y- масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см. Y=98cм * 38cм=3724г.

Ланковица: Y=(ОЖ+ВДМ+РБ+МБ) х 10

где Y - масса плода, г; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; РБ - рост беременной, см; МБ - масса тела беременной, кг; 10 - условный коэффициент. Y=(98см + 38см + 165см + 73,8кг)*10=3748 г.

Джонсона: Y=(ВДМ- 11) х 155

где Y - масса плода, г, ВДМ - высота дна матки над лоном, см; 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12), 155 - специальный индекс. Y=(38см - 11)*155=4185 г.

Осмотр наружных половых органов.

Оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту. Рубцов на промежности не имеется. Большие и малые половые губы пигментированы. Область анального отверстия без патологии, геморроидальных узлов нет. Промежность средней величины, вход во влагалище сомкнут. Выделения отсутствуют.

Осмотр в зеркалах.

Цвет слизистой влагалища и шейки матки розового цвета, форма ее коническая. Наружный зев щелевидный. Наличие опухолей на шейке матки не наблюдается. Имеется эрозии на шейке матки. Характер выделений из цервикального канала слизистый, выделения умеренные.

Вагинальное акушерское исследование

Слизистая оболочка влагалища цианотичная, разрыхленная.

Мыщцы тазового дна упругие, влагалище широкое, шейка матки укорочена. Края зева толстые.

Плодный пузырь целый, плоский. Положение плода продольное, позиция вторая, вид передний, предлежащая часть - головка плода. Диагольная конъюгата= 12 см. Стенки матки тонкие (менее 1.5 см), мягкие. Контуры матки четкие, ровные. При пальпации безболезненна.

Деформаций таза и экзостозов не выявлено.

Дополнительные методы обследования

Результаты проведенного в консультации обследования:

Группа крови: А(II); Rh(+)

RW-, ВИЧ -, антитела к гепатиту B, C не обнаружены.

Общий анализ крови от 01.12.12:

эритроциты 3,37 * 1012/л

Hb 111 г/л

Ht 23,8%

цветной показатель 0,8

тромбоциты 168 * 109/л

лейкоциты 5,2 * 109/л

эозинофилы 1%

сегментоядерные нейтрофилы 55%

лимфоциты 36%

моноциты 8%

СОЭ 12 мм/ч

Биохимический анализ крови от 01.12.12:

Белок 61 г/л

Глюкоза 5,2 ммоль/л

Мочевина 3,3 ммоль\л

Сахар 4,81

Билирубин 15,2 ммоль/л

АЛТ 16,5

АСТ 26

Фибриноген 5,8 г/л

Анализ мочи(19.09.12):

Цвет светло-желтый.

Прозрачность полная

Плотность - 1020

Реакция щелочная

Белок не обнаружен

Эпителий 1-2

Лейкоциты 1-2

Коагулограмма: фибриноген 3,9

Протромбин 94%

ТВ- 14 сек.

УЗИ: один плод, вод умеренное количество; плацента 1 степени зрелости. Появление белка в моче до 0,039%. Отеков не было.

Симптомов угрожающего выкидыша или преждевременных родов не было. Перенесенные в течение настоящей беременности экстрагенитальные заболевания не наблюдались.

Плацента расположена по передней стенке матки на 10 см выше внутреннего зева. Область внутреннего зева без особенностей. Толщина плаценты 40 мм., складчатость. Степень зрелости плаценты - 0, что свидетельствует сроку беременности. Количество околоплодных вод нормальное. Пуповина имеет 3 сосуда. Место прикрепления пуповины к плаценте - центральное. Вокруг шеи плода определяются петли пуповины. ВПР не обнаружено. Шейка и стенка матки без особенностей. Визуализация удовлетворительная. акушерский гинекологический беременность

Заключение: размеры плода соответствуют сроку беременности, однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода.

Осмотр офтальмолога (03.12.12)

Жалобы на ухудшение зрения нет. ОД=OS .Сосуды глазного дна узкие, артерии и вены среднего калибра, d 1:3, cетчатка прозрачная, без изменений, границы четкие. Макулярный рефлекс сохранен.

Заключение: патологии со стороны зрения не обнаружено

Электрокардиография.

Ритм синусовый ЧСС 75 ударов в минуту.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании даты последней менструации 27.02.12; первой явки в

консультацию в 22 недель; данные УЗИ в начале декабря - 22 недель. А также на основании определения высоты стояния дна матки - на середине линии, соединяющий пупок и мечевидный отросток, состояние женщины можно расценивать как беременность на сроке 40/41 неделя. Учитывая патологическую прибавку с 28 недели до 1.5 кг за 2 недели; всего за беременность женщина прибавила 15 кг.

Диагноз: беременность 41 неделя

Осложнение основного диагноза: нет

Сопутствующие заболевания: эрозия шейки матки.

Дифференциальный диагноз

Эрозия шейки матки - это нарушение целостности, изъязвление или дефект слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, то есть патологические изменения шейки матки. Эрозия может себя никак не проявлять, есть такие проявления эрозии как:

o наличие кровянистых выделений, особенно после полового акта,

o болевые ощущения при половом акте.

Значительных изменений в самочувствии женщины эрозия шейки матки не вызывает. В некоторых случаях наблюдается появление чувства дискомфорта в области низа живота и нарушения менструального цикла.

Осмотр шейки матки в зеркалах. Акушер-гинеколог проводит осмотр пациентки, во время которого выявляются специфические изменения состояния слизистой оболочки шейки.

Дополнительно производится кольпоскопия и исследование клеточного состава соскоба-мазка с поверхности эрозии.

План лечения беременной

Назначения:

1. Спазмолитик:

Rp: Sol. Papaverini 20%-10,0

D.t.d N 10 in amp

S.внутривенно 2 раза в день

2. Анальгетик:

Rp: Sol. Baralgini 5%-5.0

D.t.d N 10 in amp

S. в/м 1 раз в день

Для улучшения мозгового кровообращения

Rp: Sol. Pyracetami 20%-10,0

D.t.d. N 10 in amp.

S: внутривенно 1 раз в день

Rp: Sol.Magnii sulfatis 1%-5

D.t.d N 10 in amp

S. в/в 1 раз в день

План ведения родов

1-й период родов

Мониторированный контроль за состоянием плода, сократительной деятельности матки. Ведение партограммы. Контроль за общим состоянием роженицы, за артериальным давлением, пульсом, температурой тела, характером схваток, началом потуг, излитием околоплодных вод, степенью раскрытия маточного зева, вставлением головки плода, сердцебиением плода. Своевременная коррекция при появлении отклонений от нормы.

Проводить профилактику гипоксии плода через каждые 3 часа. Роды вести с применением адекватного обезбаливания и спазмолитической терапии. Профилактика кровотечения в родах в полном объёме. Перевод роженицы в родильный зал в конце первого периода и подготовка ко 2-му периоду родов.

2-й период.

Адекватное обезболивание. Проведение родов с соблюдением всех правил ассептики и антисептики. Мониторинг за состоянием плода и сократительной деятельности матки. Оказание пособий по защите промежности, своевременная эпизио- или перинеотомия при необходимости. Проведение необходимых мероприятий по первичной и вторичной обработки новорожденного. Раннее прикладывание ребёнка к груди матери.

3-й период.

Осторожное извлечение последа. Осмотр последа на целостность долек. Профилактика кровотечения в полном объёме. При ухудшении состояния женщины или плода, отклонении от нормального течения беременности своевременно решить вопрос об операции.

Допустимая кровопотеря 5 мл на кг массы тела, но не более 500 мл.

Роды вести через естественные родовые пути на фоне анальгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином. Угрозы осложнений нет. Допустимая кровопотеря при родах 0,5% от массы тела роженицы (342 мл).

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:

Rp. Sol. Sinestroli 20000 ED

S. в/м N3 через час.

Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 10 мл в/в

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 30 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 1 мл в/в

Проведение родов у курируемой роженицы консервативное. Угрозы осложнений нет. Допустимая кровопотеря при родах 0,5% от массы тела роженицы (342 мл).

Клиническое течение родов.

Течение родов:

1. Период раскрытия.

Схватки начались 04.12.12 в 23 час.30 мин.

05.12.12 в час 1.00 мин слабые схватки через 25-30 мин по 10-15 сек., шейка матки не сглажена, края ригидные, раскрытие 2 см, головка предлежит ко входу в малый таз, отошли воды в количестве 100 мл, мутные. При влагалищном исследовании:

края маточного зева стали более растяжимыми,

открытие-4 см. Головка плода прижата ко входу в

малый таз, стреловидный шов в прямом размере. Мыс не достигается.

С 1 часов 30 мин схватки через 7-8 мин по 20-25 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, до 140 уд/мин.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края растяжимые, раскрытие зева матки - 6-7 см, головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона, мыс не достигается. В 2.00 усиление родовой деятельности, схватки через 4-5 мин по 30 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ритмичное, до 140 уд/мин.

Введено внутривенно 1,0 мл 0,02% метилэргобревина.

2. Период изгнания:

В 5.30 отошли околоплодные воды. В 5.45 начались потуги, повторяются через 3- 4 мин по 40- 45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение ритмичное, до 140 уд/мин.

5.55 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. Потуги через 2-3 мин по 40-45 сек. В 6 час 10 мин родилась живая доношенная девочка в переднем виде затылочного предлежания, массой 4 кг 350 г, длиной 56 см, родовая опухоль расположена на малом родничке. Оценка по шкале Апгар сразу при рождении - 8 баллов.

Ребенок выложен на живот матери. После прекращения пульсации пуповина пересечена между зажимами, произведена обработка пуповины.

3. Послеродовый период:

Через 10 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все.

Кровопотеря в родах -250 мл

Данные осмотра родовых путей:

Родовые пути осмотрены в зеркалах: стенки влагалища и промежность целые.

Течение раннего послеродового периода:

состояние удовлетворительное, t=36,7, Рs 80 уд\мин, АД=110/70 мм рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные. Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения: ребенок передан врачу - неонатологу сразу после рождения.

Туалет новорожденного: Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка. После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см к наружи от нее участок пуповины, находящейся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым растворов йода и пересекают его. Отделенного от матери ребенка переносят на пеленальный столик. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так чтобы нижний край ее был расположен на 0,5-0,7 см о кожного края пупочного кольца. Щипцы смыкают. Культю пуповины завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка. Затем производят первичную обработку кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей.

С целью профилактики гонобленореи - в глаза и вульву ребенка 3-х кратное закапывание 20% раствора альбуцида, и повторно через 2 часа. Обработка глаз ребенка: протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим, ватным тампоном, затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее кверху а нижнее книзу, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки 1 каплю раствора.

Дневник

05.12.2012 г.

Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, пульс 75 уд/мин., АД 110/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молозиво, на сосках нет трещин, живот мягкий, матка на 10 см выше лобка, плотная, немного болезненная, мочеиспускание не нарушено, выделения кровяные в умеренном количестве, стул в норме.

06.12.2012 г.

Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, пульс 77 уд/мин., АД 120/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молоко, живот мягкий, матка на 9 см выше лобка, плотная, безболезненная мочеиспускание не нарушено, выделения кровянистые в умеренном количестве, стул в норме.

07.12.2012 г.

Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, пульс 74 уд/мин., АД 110/70, молочные железы равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок выделяется молоко, живот мягкий, матка на 5 см выше лобка, плотная, без болезненная мочеиспускание не нарушено, выделения серозно-субкровичные в умеренном количестве, стул в норме.

Прогноз

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Прогноз для деторождения - благоприятный.

Эпикриз

Гафарова Алина Олеговна, 21 лет, поступила в родильное отделение ГКБ №8 30.11.12 с жалобами на тянущие боли снизу живота. Ей было проведено влагалищное исследование: шейка кзади, до 2 см., зев закрыт, через свод головка. Ёмкость таза удовлетворительная. Поставлен диагноз: Беременность 39- 40 недель, передний вид головное предлежание, вторая позиция. Схватки начались 04.12.12 в 23.30ч, отошли воды в количестве 100 мл, мутные, ребенок родился в 0610 часов живой, пол - женский, масса тела-4350, рост 56 см. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед (по Шульцу), осмотрен: цел, с очагами кальциноза, оболочки все выделились. Кровопотеря 250 мл, АД-110/70 мм. рт. ст., пульс 90 ударов в минуту. Через 2 часа родильница была переведена в послеродовое отделение.

Был выставлен окончательный диагноз: Беременность 40-41 недель, передний вид, головное предлежание, предвестники родов.

Рекомендации по гигиене послеродового периода.

1. Родственники должны проявлять особую заботу о возвращающейся из роддома матери с младенцем.

2. Необходимо провести генеральную уборку в квартире, заранее приобрести предметы ухода за новорожденным.

3. В течение послеродового периода спать днем, так как ночью придется ухаживать за младенцем.

4. Необходимо следить за чистотой тела:

* Ежедневно - душ;

* Ежедневно - обмывание теплой водой до пояса. Молочные железы моются с мылом дополнительно. Для обтирания выделяется особое полотенце.

* Необходимо подмывать наружные половые органы кипяченой водой 2 раза в день, тщательно вымывать перед и после подмывания руки.

* Перед сном мыть ноги.

5. Менять постельное бельё следует не реже 1 раза в неделю, нательное чаще.

6. Для поддержания молочных желез следует носить лифчик с чашечками, чтобы не сдавливать грудь. Менять его следует ежедневно.

7. Спать надо в отдельной постели, поверх простыни класть клеенку и поверх неё подстилку из мягкой проутюженной ткани, которую надо менять ежедневно.

8. Пища родильницы должна быть полноценной (содержать достаточное количество питательных веществ). Кормящие женщины не должны употреблять спиртных напитков и острых приправ. Разрешается пить молоко, некрепкий сладкий чай.

9. Половая жизнь возможна только спустя 2 месяца со дня рождения ребенка и после разрешения врача. Беременность во время кормления ребенка не желательна.

10. Физические упражнения в пределах нормы рекомендуются всем здоровым женщинам после родов. Необходимо постепенно включаться в работу.

Список используемой литературы

Учебник. "Акушерство" под ред. Савельевой Г.М., 2000

Айламазян Э.К. "Акушерство: учебник для мед. вузов" - СПб.: Спецлит, 2000 г.

Лекарственные средства. М.Д. Машковский в 2-х томах

Лекционный материал по акушерству Унифицированная схема истории родов для студентов БГМУ.

Размещено на Allbest.ru

...