Интерстициальная миома матки

Размещено на http://www.allbest.ru

Интерстициальная миома матки, как правило, длительно протекает бессимптомно. Рост миоматозного узла происходит в ее толще, и только при достижении значимых размеров появляются какие-либо жалобы. Обычно, они сводятся к болям или дискомфорту в нижней части живота и увеличением его размерах, схваткообразной боли. Растущий узел может нарушать нормальный ход циклических изменений происходящих в матке в различные фазы менструального цикла, что проявляется в виде дисменореи, а так же кровотечениями в межменструальный период. Если кровотечении частые или обильные со временем развевается анемия, проявляющаяся в виде бледности, слабости, недомогании и пр.

В ряде случаев интерстициальная миома матки протекает в виде синдрома нижней полой вены. Нижняя полая вена - это крупный коллектор, собирающий венозную (отработанную) кровь от нижних конечностей, органов малого таза и брюшной полости. Крупные узлы могут сдавливать эту вену, что приводит к повышению венозного давления, растяжению стенок вен во всех структурах: варикозное расширение вен голеней с их отеком; геморрой; расширение сосудистой сети брюшной полости с развитием асцита - появлением свободной жидкости в брюшной полости; нарушением питания ряда органов. Из-за малого возврата крови к сердцу появляются жалобы на одышку, сердцебиение быструю утомляемость, слабость.

Характерные признаки межмышечной миомы:

увеличение объема полости матки и площади поверхности эндометрия над ее узлами,

нарушение кровообращения во время менструации, увеличение величина и продолжительности менструальных выделений,

болезненные менструации (дисменорея),

сдавлевание внутренних соседниих органов.

Межмышечные миомы матки достигают иногда больших размеров, имеют шаровидную или асимметричную форму. Величина опухоли в отдельных случаях может достигать размеров матки при доношенной беременности.

При межмышечных миомах из числа вторичных изменений чаще всего наблюдается отек узла нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов и полным их запустением. При длительном нарушении микроциркуляции в ткани миомы с явлениями отека развивается асептический некроз, а в ряде случаев в дальнейшем происходит размягчение и рассасывание отдельных участков узла с образованием полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани. При некрозе узлов значительного размера не только нарушается кровообращение в матке, но и развивается стаз крови с пропотеванием жидкого ее компонента в полость матки и появлением у больных белей водянисто-слизистого характера. При частичном или полном некрозе узла возникает отек и резкая болезненность узла при пальпации. Боль чаще носит постоянный характер, развиваются общие реакции, повышается температура. Осложнения подобного рода чаще наблюдаются во время беременности или в послеродовой период.

Межмышечные миомы, особенно имеющие большие размеры, способствуют нарушению сократительной способности миометрия, увеличению объёма матки, вплоть до размеров доношенной беременности, и изменению её конфигурации - орган может приобретать шаровидную или асимметричную форму. Как правило, при наличии новообразования с интерстицальной локализацией цикличность менструального цикла сохраняется, однако многократно увеличивается объём кровопотери, особенно в тех случаях, когда имеются множественные крупные межмышечные узлы.

Возможно и бессимптомное течение заболевания при небольших размерах миоматозных узлов.

Диагностика интерстицальной миомы включает гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопию (особенно при центрипетальном росте опухоли), компьютерную и магнитно-резонансную томографию (в случае необходимости). При сонографии выявляются характерные акустические критерии данной патологии: увеличение размеров и деформация контуров матки, появление в её стенках структур округлой или овоидной формы с меньшим, чем у миометрия, волновым сопротивлением. Ультразвуковая диагностика межмышечной миомы, имеющей центрипетальный рост, основывается на обнаружении деформации полости матки в виде полумесяца с ровными контурами и смещении срединного М-эха. Цветовое допплеровское картирование позволяет оценить скорость, характер и направление интра- и перинодулярного кровотока.

В ряде случаев, особенно если у пациентки есть жалобы на обильные и продолжительные менструации, необходимо пройти УЗИ (ультразвуковое исследование) для постановки точного диагноза. На УЗИ также выявляется расположение миоматозых узлов, их размер и плотность.

Еще одна методика (наиболее эффективная и современная для диагностики миомы матки) - гистероскопия. Это метод диагностики хирургический. Его важная особенность заключается в том, что одновременно с выявлением заболевания одновременно устраняется миоматический узел определенной локализации.

Также среди методов диагностики миомы (фибромы) матки нужно отметить сальпингографию, зондирование матки, существуют и другие методики. Однако их применение было популярно несколько лет назад, пока появление новых более эффективных и безопасных методов не сделало их использование гораздо более редким.

Лечение миомы матки

На характер лечения миомы (фибромы) матки влияют разнообразные факторы, как-то: размеры миомы, степень выраженности симптомов, возраст женщины, ее желание в будущем забеременеть. Два основных способы лечения миомы матки - это консервативное лечение, при котором используют гормональные средства, и хирургическое вмешательство (операция).

Терапевтический метод лечения миомы матки основан на приеме лекарственных средств, тормозящих рост и развитие миоматозных узлов. Основным направлением терапевтического воздействия является прием гормональных препаратов, которые замедляют развитие опухоли. Обычно в этих целях используются производные прогестерона. В современной медицине, как правило, применяют агонисты гонадолиберина пролонгированного действия. Применение содержащих эти вещества препаратов способно уменьшить размер опухоли на 55%. Молодым женщинам не рекомендуют проводить длительную терапию агонистами гонадолиберина, так как при длительном применении содержащих их припаратов возникает возможность развития остеопороза. Но, несмотря на эффективное замедление роста миомы и даже уменьшение ее размеров в результате применения медикаментозных методов, они пока не способны устранить опухоль полностью. Однако средства терапии способны сдерживать рост миоматозных узлов и поддерживать их в состоянии, не вызывающем болезненных ощущений до наступления периода менопаузы, во время которого опухоль, как правило, рассасывается сама собой. Именно по этой причине терапевтический метод лечения миомы матки рекомендуется женщинам, достигшим старшего репродуктивного и постменопаузального возраста. При лечении более молодых пациенток этот метод используют гораздо реже и лишь в тех случаях, когда есть какие-либо противопоказания для хирургического вмешательства для удаления миоматозных узлов или его нужно отсрочить.

Использовать хирургические методы лечения миомы матки требуется не всегда. Необходимость хирургического вмешательства зависит от возраста женщины, размера миомы, времени, прошедшего с ее появления, и симптомов заболевания, если они проявились. Перечислим основные показания для проведения операции по удалению миоматозных узлов:

- миоматозные узлы достигли больших размеров (при сроке беременности больше 12 недель)

-миома быстро прибавила в размере за короткое время

- течение заболевания сопровождается выраженным болевым синдромом, которых грозит женщине в дальнейшем потерей трудоспособности

- миома матки сопровождается опухолью яичника или эндометриозом. При таком сочетании заболеваний одно из них создает благоприятные условия для прогрессирования другого, так, например, успех в лечении эндометриоза может быть достигнут лишь при условии предварительного удаления миомы

- некроз миоматозного узла, вызванный нарушением его питания. При таком состоянии появляется такой характерный симптом, как болезненность матки при пальпации, присутствуют и общие симптомы: чувство общей слабости, усталости, повышение температуры тела, острые боли, которые могут заставить больную соблюдать постельный режим

- давление миомы на прямую кишку или мочевой пузырь, ведущее к появлению функциональных нарушений в организме женщины

- наличие субмукозного узла, которое само по себе служит серьезным поводом для хирургического вмешательства без предварительных попыток применения лечения миомы матки терапевтическим методом

- перерождение опухоли в злокачественную

- сочетание истинной опухоли яичника с миомой

При миоме могут использоваться несколько видов операций:

- Лапароскопическая миомэктомия - миома матки удаляется при помощи лапароскопа (особого инструмента, который вводят в брюшную полость через маленькие разрезы на передней брюшной стенке). Метод имеет преимущества - сохраняется матка, женщина в дальнейшем может забеременеть и выносить ребенка, после операции не требуется длительное восстановление. Однако присутствуют и недостатки: после операции есть вероятность, что миоматозные узлы появятся вновь, рубцы, образовавшиеся после удаления миом, обусловливают необходимость особо пристального внимания к женщине во время последующей беременности.

- Лапаротомическая миомэктомия - миоматозные узлы удаляются из матки через разрез передней брюшной стенки. Лапаротомическая миомэктомия применяется редко, так как после ее проведения требуется длительное восстановление пациенки.

- Гистероскопическая миомэктомия - миома удаляется через влагалище с помощью инструмента гистероскопа. Такой вид хирургического вмешательства показан при субмукозной миоме матки, то есть миоме, растущей в просвет полости матки).

-Гистерэктомия подразумевает полное удаление матки. Такие операции производятся тем женщинам, которые не желают в будущем иметь детей, и когда миома достигла большого размера, либо быстро растет, либо крупных миоматозных узлов несколько.

Противопоказания

Общие противопоказания к проведению любой гистероскопии:

величина полости матки более 10 см;

подозрение на рак эндометрия и лейосаркому;

опухоль типа II (так называемый центрипетальный рост межмышечной миомы). Относительные противопоказания к гистерорезктоскопии при подслизистой ММ:

средний диаметр подслизистого опухолевого узла свыше 60 мм (по данным трансвагинальной эхографии);

опухоль типа I (классификация ESGE), исходящая из дна матки или её перешейка.

Эмболизация маточной артерии - представляет собой введение специального вещества в маточную артерию. Препарат прерывает приток крови к миоме, прекращая ее питание. Это приводит к отмиранию миомы. Среди недостатков этой методики - возможность осложнений инфекционного характера, выраженные болевые ощущения в первые несколько дней после эмболизации маточной артерии.

Условия для проведения операции

Независимо от сложности и продолжительности операции, даже для самых коротких манипуляций необходимо иметь полностью оборудованную операционную, чтобы вовремя распознать и начать лечить как хирургические, так и анестезиологические осложнения.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается от таковой при диагностической гистероскопии. При обследовании пациентки и подготовке к электрохирургической гистероскопической операции необходимо помнить о том, что любая операция может закончиться лапароскопией или лапаротомией.

Обязательный этап перед проведением аблации эндометрия: исключение злокачественных и предраковых процессов в гинекологических органах. Для этого проводят тщательное цитологическое исследование мазков, морфологическое исследование эндометрия, также желательна предварительная гистероскопия, УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком.

Доказано, что лазерный луч NdYAG лазера и электрическая энергия через электрохирургическую петлю и шаровой электрод проникают и разрушают ткани на глубину 4-6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 10-18 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результатов при аблации (резекции) эндометрия толщина эндометрия должна быть менее 4 мм. Для этого операция должна быть выполнена в раннюю фазу пролиферации. Однако это не всегда бывает удобным как для пациентки, так и для врача.

Некоторые авторы предлагают непосредственно перед аблацией эндометрия проводить механический или вакуумный кюретаж полости матки, представляя его как эффективную альтернативу медикаментозной супрессии эндометрия. При этом процедура становится более дешёвой и доступной, позволяет избежать многочисленных нежелательных эффектов гормональной терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо от дня менструального цикла, а также даёт возможность проведения гистологического исследования эндометрия непосредственно перед аблацией эндометрия.

Однако многие хирурги считают, что кюретаж не обеспечивает достаточного истончения эндометрия и, следовательно, предпочитают готовить эндометрий к аблации с помощью гормонов. При гормональной супрессии эндометрия аблация (резекция) эндометрия может быть выполнена при наитончайшем эндометрии, к тому же гормональная подготовка снижает кровоснабжение матки и уменьшает размеры полости матки. Такая подготовка уменьшает время операции, снижает риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивает процент успешных результатов. С целью гормональной подготовки используют различные препараты: агонисты ГнРГ (гозерелин, трипторелин по 1- 2 инъекции, в зависимости от величины матки), антигонадотропные гормоны (даназол по 400-600 мг ежедневно в течение 4-8 нед) или гестагены (норэтистерон, медроксипрогестерон по 10 мг ежедневно в течение 6-8 нед) и т.д.

Методы обезболивания

С целью обезболивания гистероскопических операций более предпочтительно использовать внутривенную анестезию, если не намечена длительная операция (более 30 мин). Для более длительных операций можно применять эндотрахеальный наркоз или эпидуральную анестезию, но если гистероскопию проводят в сочетании с лапароскопией, показан общий эндотрахеальный наркоз.

Особой проблемой анестезиологи считают операции аблации (резекции) эндометрия и миомэктомии ввиду возможных анестезиологических трудностей и изза сложностей в оценке потери крови и баланса жидкости. После таких операций неизбежна абсорбция жидкости, вводимой в полость матки, в сосудистое русло. Анестезиологу необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости и информировать хирурга о дефиците жидкости. При дефиците жидкости около 1000 мл необходимо ускорить окончание операции. Дефицит жидкости около 1500-2000 мл считают показанием для срочного прекращения операции. При общей анестезии заметить признаки чрезмерной абсорбции жидкости в сосудистое русло и реакцию пациентки трудно, если не развился отёк лёгких. После пробуждения можно наблюдать признаки церебральной раздражительности (беспокойство, спутанность сознания, головная боль, приводящая к судорогам). В связи с этим, для того чтобы вовремя заметить эти признаки и как можно раньше принять необходимые меры, многие анестезиологи предлагают проводить гистероскопические операции под эпидуральной или спинальной анестезией.

Однако есть пациентки, которые отказываются от данного вида анестезии или у которых есть противопоказания к такому обезболиванию. В этом случае им показан эндотрахеальный наркоз. В ходе операции и анестезии этим пациенткам необходимо определять концентрацию электролитов в крови и желательно определять ЦВД. При выявлении признаков синдрома абсорбции жидкости вводят диуретики и проводят инфузионную терапию под контролем показателей электролитов в крови.

Для успешного выполнения электрохирургических гистероскопических операций необходимо использовать видеомонитор, высокоинтенсивный источник света и эндомат, поскольку точность и правильность проведения операции связаны с чёткостью и чистотой обзора. Такие операции должен выполнять опытный эндоскопист. При проведении ряда гистероскопических операций, таких, как: удаление субмукозных узлов типа II, рассечение толстой внутриматочной перегородки, рассечение распространённых внутриматочных синехий, когда есть риск перфорации матки, -- допустимо проведение лапароскопического контроля хода гистероскопической операции.

ФУЗ-абляция (ФУЗ-аблация) миомы матки представляет собой сравнительно новый метод лечения, основанный на использовании ультразвуковых волн, сфокусированных на миоматозном узле. Метод помогает уменьшить размеры опухоли без хирургического вмешательства. Но у ФУЗ-аблации имеются противопоказания. Она не используется, когда женщина планирует в дальнейшем забеременеть и если моматозных узлов в матке более пяти.

Техника операции

Миомэктомия. Для проведения электрохирургической резекции субмукозного узла необходимы: гистерорезектоскоп с режущими петлями диаметром от 6 до 9 мм и шаровой или цилиндрический электрод для коагуляции кровоточащих сосудов.

После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 9-9,5, резектоскоп с диагностическим корпусом вводят в полость матки, идентифицируют узел. Затем диагностический корпус меняют на операционный с электродом. Ткань узла постепенно срезают в виде стружки, при этом петлю постоянно нужно двигать по направлению к себе (рис. 11- 10). Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из матки щипцами или маленькой неострой кюреткой (рис. 11-11). Глубина резекции интерстициальной части узла не должна превышать 8-10 мм от уровня слизистой оболочки.

Интерстициальная часть узла сама выдавливается в полость матки по мере удаления узла. Если этого не происходит, операция должна быть прекращена. В этом случае рекомендуют повторную резекцию оставшейся части узла через 2- 3 мес.

Обычно операция не сопровождается значительной кровопотерей, но при повреждении глубоких слоёв миометрия может возникнуть кровотечение, поэтому надо быть осторожным. Мощность электрического тока регулируют в ходе операции под контролем зрения, мощность тока обычно составляет 80-110 Вт в режиме «резать». В конце операции петлевой электрод заменяют на шаровой, снижают внутриматочное давление и коагулируют кровоточащие сосуды в режиме коагуляции при мощности тока 40-80 Вт.

В зависимости от характера узла (субмукозный узел на узком основании или субмукозноинтерстициальный узел) операция может быть выполнена одномоментно или в два этапа. Одномоментное удаление считают более рискованным. При удалении интерстициальной части узла надо всегда помнить о глубине повреждения стенки матки, которое повышает риск развития кровотечения и возможной жидкостной перегрузки сосудистого русла. Если операция выполнена одномоментно, особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом, рекомендуют спустя 2-3 мес провести контрольную гистероскопию для того, чтобы выяснить, нет ли какихлибо оставшихся фрагментов миомы. Также возможно выполнение гидросонографии.

Двухэтапную операцию рекомендуют для удаления узлов, у которых большая часть расположена в стенке матки (тип II). На первом этапе проводят гистероскопию и частичную миомэктомию (миолизис оставшейся части узла при использовании лазера). Затем можно назначить гормональные препараты с целью предоперационной подготовки на 8 нед. Можно провести повторную гистероскопию без предварительной подготовки (как правило, через 2-3 мес). За это время оставшаяся часть узла как бы выдавливается в полость матки, и узел легко иссечь полностью. При удалении субмукозных узлов типа II необходим контроль за проведением операции, что можно сделать с помощью трансабдоминального УЗИ или лапароскопии.

Рассечение внутриматочных синехий. Для рассечения синехий, расположенных центрально, можно использовать корпус гистероскопа для разделения синехий тупым путём.

Для рассечения внутриматочных синехий с успехом используют механические инструменты: эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож», а также NdYAG лазер по контактной методике. Нежные, слабые синехии (эндометриальные) легко рассечь корпусом гистероскопа или механическими инструментами: ножницами и щипцами. Более плотные синехии рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки.

При рассечении плотных, фиброзных синехий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом «электронож». Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину, тщательно контролируя освободившуюся полость, и так, шаг за шагом, постепенно проводят всю операцию. Начинать рассечение синехий нужно из нижних отделов и продвигаться в сторону дна матки и устьев маточных труб (рис. 11-12). Операции по рассечению внутриматочных синехий, особенно распространённых, относят к высшей категории сложности. Их должен выполнять опытный эндоскопист.

Для предотвращения возможной перфорации матки операции проводят под УЗИконтролем при небольшой окклюзии полости матки, и под лапароскопическим -- при значительной окклюзии полости матки.

Рассечение внутриматочной перегородки (метропластика). Для выполнения операции используют электрод «электронож» или прямую петлю. Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна матки возникает кровотечение, что считают сигналом для прекращения операции

При наличии полной перегородки матки рекомендуют сохранять цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмикоцервикальной недостаточности. Рассечение перегородки при этом начинают на уровне внутреннего зева. Для успешного проведения этой операции в одну полость вводят катетер Фолея и раздувают, а во вторую -- операционный гистероскоп. Затем начинают рассечение перегородки с уровня внутреннего зева и постепенно продвигаются в сторону дна матки. Операцию считают законченной, если удалось сформировать нормальную полость.

Большинство авторов рекомендуют после рассечения широкой внутриматочной перегородки с целью уменьшения риска развития синехий в месте рассечения перегородки и для быстрой эпителизации назначать эстрогены (эстрофем© по 2 мг ежедневно или в I фазу менструального цикла на 2-3 мес).

Аблация эндометрия. Гистероскопические операции аблации эндометрия могут быть лазерными и электрохирургическими.

Лазерная гистероскопическая аблация эндометрия. Пациентка и хирург на время операции должны надевать специальные очки. Лазерный проводник проводят через операционный канал гистероскопа. В качестве среды, расширяющей полость матки, используют простые жидкости: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор лактатрингера по Хартману© и т.д. Рекомендуемая мощность NdYAG лазера составляет 30-80 Вт.

Существует две методики лазерного воздействия на эндометрий: контактная и бесконтактная. При контактной методике лазерное волокно прикладывают к поверхности эндометрия в области устьев маточных труб, лазер активизируют нажатием на педаль, и проводник тянут по поверхности эндометрия в направлении шейки матки. При этом правая рука постоянно надавливает на лазерный проводник и потягивает его, а левая рука держит гистероскоп. Важно помнить, что кончик проводника должен быть постоянно в центре обзора и в контакте со стенкой матки. Кончик проводника иллюминирует красным цветом и хорошо виден. При этом образуются параллельные борозды желтоватокоричневатого цвета. Обычно сначала такие борозды делают вокруг устья маточных труб, затем по передней, боковым и в последнюю очередь по задней стенке матки до тех пор, пока вся полость матки не превратится в бороздчатую желтовато- коричневатого цвета поверхность. Обработку внутренней поверхности матки проводят до уровня внутреннего зева, если планируют возникновение аменореи, а если нет, то воздействие лазерным лучом прекращают на расстоянии 8-10 мм от внутреннего зева. Во время вапоризации образуется много пузырьков газа и мелких обрывков эндометрия, ухудшающих обзор. В такой ситуации необходимо подождать, пока их смоет ток жидкости, и обзор станет лучше. При данной методике изза маленького размера кончика лазерного проводника операция длительна по времени, что считают её недостатком.

При бесконтактной методике кончик лазерного проводника проводят над поверхностью стенки матки настолько близко, насколько возможно без касания. При этом проводник необходимо направлять перпендикулярно к поверхности матки. Очередность обработки стенок матки та же, что и при контактной методике. При воздействии лазерной энергии эндометрий становится белым и разбухает, как при коагуляции. Изменения эндометрия менее выражены, чем при контактной методике.

Следует отметить, что полость матки небольшая, и поэтому бывает сложно подвести лазерный проводник перпендикулярно к поверхности матки, особенно в области нижнего сегмента матки. Поэтому часто приходится использовать комбинацию двух методик: контактной и бесконтактной.

Электрохирургическая аблация (резекция) эндометрия. В течение многих лет электрохирургические операции при гистероскопии проводили только с помощью монополярного тока. В последние годы появились инструменты и приборы для биполярной гистероскопической резекции и аблации эндометрия, что считают более безопасной технологией. В качестве среды, расширяющей полость матки, при использовании монополярного тока применяют неэлектропроводные жидкости (1,5% раствор глицина, 5% раствор декстрозы, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, полиглюкин и т.д.). При использовании биполярного тока для расширения полости матки применяют простые жидкости (0,9% раствор натрия хлорида, раствор лактатрингера по Хартману© и т.д.).

Пациентку укладывают на гинекологическое кресло. Предварительно проводят бимануальное исследование для определения положения матки и её величины. После обработки наружных половых органов шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до № 9-10, в зависимости от модели резектоскопа, величины его наружного корпуса. Операционному столу придают частично положение Тренделенбурга для удержания кишечника дальше от матки, во избежание серьезных осложнений. До начала работы важно убедиться, что в ирригационной системе нет воздуха, что электрические провода исправны, целы, правильно подсоединены.

Когда всё готово, резектоскоп вводят в полость матки. Каждую из сторон матки обследуют детально, особенно если до операции не было диагностической гистероскопии. Выявление полипов эндометрия или субмукозных узлов небольших размеров не считают противопоказанием к операции. Наличие перегородки в матке или двурогой матки также не повод для отказа от операции. Однако в некоторых ситуациях необходимо быть крайне осторожным и несколько изменить технику операции. При выявлении участков эндометрия, подозрительных на малигнизацию, нужно сделать прицельную биопсию этих очагов и отказаться от операции до получения результатов гистологического исследования.

Первоначально должны быть иссечены полипы или миоматозные узлы петлевым электродом. Эти удалённые ткани необходимо отдельно отправить на гистологическое исследование. Только после этого начинают собственно аблацию (резекцию) эндометрия.

При электрохирургической методике используется одна из следующих методик: 1. Аблация эндометрия шаровым или цилиндрическим электродом путём гладильных движений в виде штрихов туда и обратно при мощности тока 75 Вт в режиме «коагуляция»

2. Резекция эндометрия петлевым электродом, при которой эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз, проводят при мощности тока 80-120 Вт в режиме «резать

3. Комбинированный метод: резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлёй на глубину 3-4 мм. На участках матки более тонких (области трубных углов матки и боковые стенки) не выполняют резекцию эндометрия, а если и выполняют, то используют для этого маленькую петлю. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический и снизив мощность тока в режиме «коагуляция» в зависимости от величины электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию эндометрия в области маточных углов и боковых стенок, а также коагуляцию кровоточащих сосудов.

В конце операции медленно снижают внутриматочное давление и при выявлении кровоточащих сосудов их коагулируют. При любой из этих методик начинать лучше всего с дна матки и области трубных углов, так как это наиболее неудобные области для проведения операции, и их лучше резецировать до того, как не закрылся обзор удалёнными кусочками ткани. Делают зачерпывающие движения вдоль дна матки и мелкие «брительные» движения вокруг устьев маточных труб до миометрия. Следует постоянно помнить о различной толщине миометрия на разных участках матки во избежание глубокой резки с риском перфорации или кровотечения. Манипуляции в матке необходимо проводить так, чтобы электрод находился постоянно в поле зрения. Начинающим хирургам для профилактики осложнений в области дна матки и устьев маточных труб лучше работать, используя шаровой электрод.

После обработки дна матки и области устьев маточных труб операцию проводят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спускаются к цервикальному каналу и задней стенке и ухудшают её обзор. Следовательно, обрабатывать заднюю стенку надо до того, как ухудшился обзор. Движениями петлевого электрода в направлении на себя постепенно резецируют всю заднюю стенку, затем переднюю стенку. Резекцию эндометрия считают достаточной при появлении циркулярных мышечных волокон. При истончённом эндометрии глубина резекции составляет 2-3 мм. Более глубокая резка опасна изза травмирования крупных сосудов с риском развития кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла. При работе по боковым стенкам нужно быть осторожным, резка не должна быть глубокой изза опасности повреждения крупных сосудистых пучков. Эти области безопаснее обрабатывать шаровым электродом. По ходу операции и в конце удалённые кусочки ткани извлекают из матки щипцами или небольшой кюреткой очень осторожно во избежание перфорации матки.

Можно использовать и другую технику, при которой выполняют полную, по всей длине, резекцию эндометрия от дна к шейке матки, не двигая режущую петлю внутрь корпуса резектоскопа, а медленно извлекая сам резектоскоп из полости матки. При такой технике образуются длинные фрагменты ткани, которые мешают обзору, и их необходимо после каждой резки извлекать из матки. Преимущество этой методики в том, что полость матки всегда свободна от резецированных тканей. Недостаток состоит в том, что нужно каждый раз извлекать резектоскоп. Это удлинняет операцию и поддерживает кровотечение.

При любой из методик резекцию эндометрия необходимо прекращать, на 1 см не доходя до внутреннего зева во избежание атрезии цервикального канала.Особого внимания при резекции эндометрия заслуживают пациентки с рубцами в нижнем сегменте матки после операции кесарева сечения. Стенка в этом месте может быть истончена, поэтому резекция должна быть крайне неглубокой. Лучше проводить поверхностную коагуляцию шаровым электродом. В процессе операции при повышенной кровоточивости сосудов, чтобы не увеличивать чрезмерно давление в полости матки, целесообразно периодически вводить в шейку матки невысокие дозы препаратов, влияющих на сократимость миометрия. С этой целью разводят 2,0 мл окситоцина в 10,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, и этот раствор по мере необходимости вводят в шейку матки по 1-2 мл.

Особенности ведения послеоперационного периода

Особенности послеоперационного ведения больных после гистероскопии зависят от многих факторов: характера патологии в матке, исходного состояния пациентки и половых органов, объёма эндоскопической манипуляции и операции. После проведённой гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки или простых гистероскопических операций (удаление полипов эндометрия, разрушение нежных внутриматочных синехий, рассечение небольших перегородок, удаление субмукозных миоматозных узлов на узком основании) в специальных рекомендациях необходимости нет. Пациентка может быть выписана из стационара в день операции или на следующий день.

Сукровичные или неинтенсивные кровяные выделения из половых путей наблюдают практически всегда после хирургической гистероскопии в течение 2-4 нед. Иногда выходят кусочки резецированных тканей, которые остались в полости матки. В таких случаях нет необходимости предпринимать какиелибо специальные меры, просто пациентка должна быть предупреждена о возможном появлении подобных выделений.

После рассечения внутриматочных синехий практически все эндоскописты предлагают вводить ВМК в полость матки на 2 мес, поскольку риск возникновения повторных синехий составляет более 50%. Если ввести ВМК возможности нет, допустимо введение в матку катетера Фолея или специального силиконового баллона, которые оставляют в течение недели. В этом случае необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия. Для улучшения процессов эпителизации раневой поверхности рекомендуют ЗГТ в течение 2-3 мес.

В послеоперационном периоде у пациенток после рассечения внутриматочной перегородки с неоднократными самопроизвольными выкидышами и после рассечения распространённых внутриматочных синехий проводят профилактический курс антибактериальной терапии. Остальным пациенткам антибиотики можно не назначать.

Профилактика миомы матки

В профилактике миомы матки важную роль могут сыграть меры предупреждения повреждений миометрия в результате абортов и диагностических выскабливаний. Получены хорошие результаты предупреждения инфекционных заболеваний после выскабливаний матки путем назначения в пред- и послеоперационном периодах антибактериальных препаратов. Велика роль гормональных контрацептивов в профилактике миомы матки.

Основным и наиболее важным является регулярное обращение к гинекологу для профилактики и своевременного обнаружения миомы матки

миома гистероскопия матка

Список литературы

1. Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

2.О.В. Макарова Гинекология Клинические лекции М.,2010г.

3.В.А.Линде,М.С.Добровольский ,Н.Н. Волков, А.В. Иванов. Миома матки и миомэктомия.

4.А.Л.Тихомиров,Д.М, Лубнин. Практическая Гинекология. Руководство для врачей.М.2009г

5.Е.М.Вихляева. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки.М.2004г.

6.Э.К.Айламазян Гинекология. Учебник для медицинских вузов.СПб.2008г

Размещено на Allbest.ru