Распространенный вульгарный псориаз, бляшечная форма, внесезонный, прогрессивная стадия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ПГМА им. Ак. Е.А. Вагнера минздравсоцразвития России

Кафедра: Дерматовенерологии

Заведующий кафедрой: профессор Елькин В.Д.

Ведущий преподаватель: Микова О.Е.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Распространенный вульгарный псориаз, бляшечная форма, внесезонный, прогрессивная стадия

1. Официальная часть

1. Ф.И О:

2. Возраст:

3. Пол: мужской

4. Время поступления: 16.09.2013

5. Профессия и место работы: «Визард-стиль», водитель

6. Образование: полное общее (11 классов)

7. Семейное положение: женат

8. Место постоянного жительства: г. Пермь

9. Диагноз с которым больной поступил: Вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.

10. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, жировой гепатоз печени.

14. Время курации: 16.09.2013-21.09.2013

2. Жалобы

На момент поступления больной жаловался на:

Высыпания на коже кистей рук, разгибательных поверхностей суставов, на волосистой части кожи головы - бляшки насыщенного красного цвета. Также больной предъявляет жалобы на шелушение и лёгкий зуд в области высыпаний.

Анамнез заболевания.

Впервые больной отмечает появление заболевания в 12 лет (1965год), высыпания проявились в виде бляшек насыщенного красного цвета с шелушащейся поверхностью на волосистой части кожи головы, разгибательных поверхностях суставов, кистей рук. Самостоятельно лечился мазями (точно название указать не может), лечение было эффективно, после чего наступила ремиссия заболевания до 1982 года (32 года). В 1982 году вновь появились высыпания такого же характера. Поступил на лечение в больницу. После адекватной терапии высыпания исчезли и наступила ремиссия заболевания. С 1982 года и по сегодняшний день рецидивы заболевания проявлялись каждые три года (не связанные с временем года, а чаще связанные с эмоциональным стрессом) заболевание отягощает ежедневный прием алкоголя и курение. На момент курации (16.09.13) больной поступил в больницу с рецидивом вульгарного псориаза на прогрессирующей стадии. Высыпания проявились в виде бляшек насыщенного красного цвета с шелушащейся поверхностью на волосистой части кожи головы, разгибательных поверхностях суставов, кистей рук. Было проведено адекватное лечение, к 21.09.13 наблюдалась положительная динамика. Шелушение покрывает всю папулу целиком, наблюдается разрешение высыпаний - появление кольцевидных очагов.

3. Анамнез жизни

Иванов Николай Александрович родился 1953 году в Перми. В школу пошел в возрасте 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Имеет сестру. Окончил 11 классов, среднее специальное образование не получал. В армии не служил. Женат имеет одного сына. Работает водителем. Вредные привычки: курение (20 сигарет в день) с 20ти лет, алкоголь (каждый день 200 грамм) с 35 лет.

Перенесенные заболевания детские ОРВ. В 1982 году была проведена операция по поводу пупковой грыжи. На данный момент: сахарный диабет 2 типа, дизлиподемический синдром и жировой гепатоз печени. Наследственность: У отца был сахарный диабет II типа, сестра болеет вульгарным псориазом. Среди близких родственников туберкулеза, психических заболеваний, сифилиса со слов больного нет.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, бытовой химии отрицает. Аллергических реакций на введение вакцин и сывороток не было.

4. Объективное обследование больного

Общие данные.

Общее состояние больного: удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Положение больного: активное. Телосложение-эндоморф, рост -168 см, вес - 90 кг.

Питание: ИМТ = 32, подкожно жировой слой развит чрезмерно.

Кожа: а) цвет телесный, участков депигментации и гиперпигментации не определяется.

Б) Тургор и эластичность соответствует возрасту, дермографизм красный.

В) Высыпания с шелушением на коже кистей рук, разгибательных поверхностей суставов, на волосистой части кожи головы - бляшки насыщенного красного цвета. Имеется послеоперационный рубец в околопупочной области.

Г) Температура тела равномерная.

Д) Отеки отсутствуют. Тип оволосенения мужской. Отмечается поседение и выпадение волос. Ногти правильной формы, без поперечной исчерченности. Ломкость и цианоз не наблюдается.

Слизистые оболочки: глаза, ротовой полости, губ - физиологической окраски, без эрозий, высыпании, язв. Окраска склер белая.

Лимфатические узлы: При исследовании затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются. Подчелюстные, подмышечные мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, округлые, не спаяны между собой, d = 0,5 см, кожа над ними физиологической окраски. Наличия следов от свищей не наблюдается.

5. Обследование по системам

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа не наблюдается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка симметрична без патологических изменений. Позвоночник имеет только физиологические изгибы. Расположение ребер косое, межреберные промежутки широкие, эпигастральный угол тупой.

Тип дыхания грудной. ЧДД = 16 в мин. Дыхание ритмичное. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины легкого, втяжение и выпячивание межреберных промежутков не отмечается.

При сравнительной перкуссии легких, над всей поверхностью ясный легочной звук., одинаковый с обеих сторон над симметричными участками. Голосовое дрожание - не изменено.

псориаз кожа заболевание лечение

Таблица 1. Нижние границы легких

Линии	Правого	Левого
Окологрудинная	5 ребро	-
Срединно-ключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная к уровню остистого отростка позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Таблица 2. Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа (на вдохе, выдохе, суммарная)	Слева (на вдохе, выдохе, суммарная)
Срединно-ключичная	(3+3)=6	-
Средняя подмышечная	(4+4)=8	(4+4)=8
Лопаточная	(3+3)=6	(3+3)=6

Таблица 3. Высота стояния верхушек

Границы легких	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка 7го шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7го шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см

Аускультация легких.

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легких. Патологические бронхиальные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются.

Сердечно-сосудистая система.

Артериальный пульс на лучевых артерия симметричный, ритм правильный, частота 72 уд. в минуту. АД на правой и левой руках = 170/100 мм. рт. ст.

Патологических изменений в области сердца не обнаружено. При пальпации верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,5см кнаружи от среднеключичной линии, не высокий, умеренной силы и высоты, резистентность в норме, шириной 1,5 см.

Таблица 4. Перкуссия сердца

Граница	Правая	Левая	Верхняя
Относительная тупость сердца	На 1,5 см к наружи от правого края грудины в 4м м/р.	В 5 м/р на 1 см кнаружи от СКЛ	Нижний край 3го ребра

Аускультация сердца:

Ритм сердца правильный, двухчленный. Звучность 1-го и 2-го тона приглушена. На верхушке сердца 1-й тон сохранен. 2-ой тон в основании сердца сохранен, акцент 2-го тона на аорте. Тембр тонов не изменен. Расщепление тонов не выслушивается. Шумы сердца отсутствуют.

Пищеварительная система.

Осмотр полости рта: Язык не увеличен, физиологической окраски, влажный, сосочки хорошо выражены, без налета трещин и язвочек. Десны розового цвета, чистые, не разрыхлены, не кровоточат. Слизистая оболочка рта розовая, влажная, без высыпаний, эрозий, язвочек. Миндалины не увеличены, розового цвета, налета и гнойных пробок нет.

Осмотр живота: Живот не увеличен, правильной формы. Кожные покровы физиологической окраски. Живот симметричный. Расширенных подкожных вен не наблюдается. Видимая перестальтика желудка и кишечника отсутствует. Пупок втянут. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. При перкусии над животом определяется темпонический звук (желудочный, кишечный, пузырный темпанит).

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот напряжен, болезненный, патологических образований нет, передняя брюшная стенка не пастозная, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Перитониальный синдром Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области в виде умеренно плотного, безболезненного, подвижного тяжа, d=3 см. Поверхность ровная, гладкая, звуковых феноменов нет.

Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного, безболезненного, малоподвижного цилиндра d=3,5 см. Поверхность ровная, гладкая, есть небольшое урчание.

Большая кривизна желудка: пальпируется в виде мягкой, тонкой, безболезненной складки на 5 см выше пупка. Складка подвижна при дыхании.

Поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

При аускультации живота определяется умеренная, равномерная перистальтика.

Исследование печени.

При осмотре правого подреберья в эпигастральной области видимого увеличения печени не наблюдается.

Границы абсолютной печеночной тупости:

Таблица 5. Верхняя граница.

Правая окологрудинная линия	Верхний край 7 ребра
Правая срединно-ключичная линия	7 ребро
Правая передняя подмышечная линия	8 ребро

Таблица 6. Нижняя граница:

Правая передняя подмышечная линия	11 ребро
Правая срединно-ключичная линия	11 ребро
Правая окологрудинная линия	На 4 см ниже края реберной дуги
Передняя срединная линия.	На 8 см ниже мечевидного отростка

Ординаты по Курлову:

Первая 11 см

Вторая 8 см

Третья 8 см

Пальпация печени:

Нижний край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 2 см ниже уровне края реберной дуги. Край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный, гладкий.

Пальпация желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет.

Осмотр, перкуссия и пальпация селезенки:

При осмотре левого подреберья видимого увеличения селезенки не наблюдается. При пальпации селезенки в положении больного на спине и на правом боку (по Сали) - селезенка не пальпируется. Перкуторно границы селезенки определяются по левой средней подмышечной линии от 10 до 11 ребра, ширина селезеночной тупости 5 см. При аускультации шума трения брюшины не определяется.

Мочеполовая система.

Поясничная область симметрична с правой и левой стороны, припухлостей нет. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь без болезненный, без уплотнений. Не пальпируется, перкуторно не определяется.

Опорно-двигательный аппарат.

Походка устойчивая, без хромоты, положение конечностей активное. Тонус и сила мышц, ослаблены. Активные и пассивные движения в суставах в норме. Деформаций нет.

Органы внутренней секреции.

Щитовидная железа не видна и не прощупываема. Поджелудочная железа не пальпируется. Признаков нарушения других энодокринных органов не наблюдается.

Нервная система

Уровень умственного развития, соответствует возрасту. Ориентируется в месте и во времени. Расстройств речи, письма не выявлены. Зрение: дальнозоркость; слезотечение не наблюдается.

Слух: сохранен; выделения из наружных слуховых ходов не наблюдается.

STATUS LOCALIS: МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Процесс ограниченный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, розово-красного цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная инфильтрация. Высыпания локализованы на коже кистей, волосистой части головы, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Бляшки размерами до 4 см и более, розово-красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. Изоморфная реакция (феномен Кебнера) отсутствует.

6. Проведенные обследования

1. Общий анализ крови.

Таблица 7

Показатели	норма	19.03.13
Лейкоциты	4,0-8,0 * 10^9 /л	5,9
Эозинофилы	0-5%	2
Палочкоядерные	1-6%	2
Сегментоядерные	45-70%	66
Лимфоциты	18-40%	24
Моноциты	2-9%	6
Эритроциты	3,8-5,7*10^12/л	4,45
Гемоглобин	120-173 г/л	136
Гематокрит	35-60%	38,5
Средний V эритроцитов	80-99,9	86,4
Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах	27-31	30,6
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах	330-370 г/л	353
Анизацитоз эр.	11,6-13,7%	12,8
Тромбоциты	150-320*10^9 /л	209
Ср. V тромбоцитов	7,8-11,0	6,8
СОЭ	1-15	12

2. Общий анализ мочи.

Таблица 8

Показатель	17.03.13
количество	180мл
цвет	Соломенно-желтый
Удельный вес	1025 (N=1010-1030)
Белок	Отриц.
Лейкоциты	Единичные
Эпителий плоский	Единичный

3. Биохимия крови.

Таблица 9

Тест	Норма	Результат 18.03.13
Мочевина	1,7-8,3мМоль/л	7,5
Креат. крови	53-115 мМоль/л	102
Скорость КФ	80-120 мМоль/л	70,89
Натрий	135-155 мМоль/л	137
Калий	3,5-5,5 мМоль/л	4,7
Глюкоза	3,5-4,4 мМоль/л	7,3
Магний	0,66-1,07мМоль/л	0,82
КФК общая	<190 ЕД	180
АЛТ	41 ЕД/л	92
АСТ	47 ЕД/л	53

Реакция на RW: отрицательна.

Обоснование диагноза:

I - Диагноз вульгарный псориаз в прогрессирующей стадии ставится на основании:

1) данных анамнеза жизни (сестра страдает псориазом),

2) данных локального статуса:

- локализация сыпи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностях, кистях рук, волосистой части головы

- симметричность сыпи,

- мономорфность сыпи,

- элементами сыпи являются плоские папулы, склонные к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, поверхность которых покрыта наслоениями рыхлых, серебристо-белых, легко отпадающих чешуек,

- диагностические феномены: псориатическая триада:

- феномен стеаринового пятна,

- феномен терминальной пленки,

- феномен «кровавой росы»,

- умеренный зуд, не зависящий от времени суток.

II - Диагноз Сахарный диабет 2 типа поставлен на основании:

1) Лабораторных исследований:

Биохимия крови - уровень глюкозы 7,3 мМоль/л

2) Анамнеза жизни: У отца сахарный диабет 2 типа

III - Диагноз жировой гепатоз печени поставлен на основании данных:

1) Объективного исследования: Увеличение границ печени.

2) Данных лабораторного исследования: Биохимия крови - АЛТ - 92 ЕД/л, АСТ - 53 ЕД/л.

IV - Диагноз гипертоническая болезнь поставлен на основании:

1) Объективного обследования: повышенное давление 170/100 мм.рт.ст. в покое. Увеличение границы левого желудочка.

Клинический диагноз:

Распространенный вульгарный псориаз, бляшечная форма, внесезонный, прогрессивная стадия.

Дифференциальный диагноз:

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, себорейной экземой, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

- папулы имеют округлые очертания;

- типичные для псориаза феномены: "стеаринового пятна", "терминальной пленки ", «красной росы».

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Псориаз и себорейная экзема имеют общие признаки: высыпания красного, розового цвета, покрыты чешуйками. Но при себорейной форме поражаются себорейные участки, у больного они есть и на конечностях, на туловище, чего не бывает при себорейной экземе. Чешуйки при себорейной экземе жирные, желтого цвета, после также образуются корки, а при прсориазе чешуйки тонкие, беловатые, легко удаляются.

3. С розовым лишаем псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больной же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами, а не пятнами, как при розовом лишае, имеются бляшки. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний, расположением высыпаний по линиям Лангера, наличием материнской бляшки, котороя со временем в центре приобретает вид смятой пергаментной бумаги. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового псориатические феномены.

7. Этиология и патогенез

Псориаз - одно из самых распространенных хронических, часто рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания, так как почти все теории являются не этиологическими, а патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая, микрококковая и другие паразитарные).

В настоящее время установлена значительная роль генетических факторов. Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Однако определена связь с генетическими маркерами псориаза, прежде всего с антигенами тканевой совместимости (система HLA). Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной, но вирусы не обнаружены. Полученные свидетельства иммунных отклонений легли в основу инфекционно-аллергической теории. Эта теория, в частности, базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии, обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности. Иммунные нарушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее, играют важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного русла. Теория нарушения обмена веществ основывается на установленной связи возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков, углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению основных изменений в эпидермисе при псориазе - нарушению рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с нарушениями метаболизма всего организма. Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псориаза. Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза. Псориаз часто возникает после психической травмы, умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы заболевания различных отделов центральной нервной системы. При исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства больных псориазом.

На основании выше изложенного можно определить псориаз как мультифакториальный дерматоз с доминирующим значением в развитии генетических факторов. Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается наследственная природа дерматоза. Возможно, на течение болезни оказывают влияние стрессовые ситуации по месту работы.

8. Лечение

1) Соблюдение режима:

- продолжительность сна не менее 9-10 часов в сутки,

- активный двигательный режим,

- профилактика простудных заболеваний, охлаждений,

- проведение закаливающих процедур,

- щадящее мытье без мочалки и мыла (рекомендуется использование хлопчатобумажной марли и геля для душа),

- запрещается использование белья из синтетических, шерстяных и шелковых тканей, которые могут усиливать зуд и воспалительные явления,

2) Соблюдение диеты: диета молочно-растительная с ограничением животных жиров, углеводов сахар, (картофель, белый хлеб), рекомендуются продукты, богатые витаминами А, В, С, творог, растительное масло; исключить соленое и острое, алкоголь.

2) Общая терапия:

- Гипосенсебилизирующая терапия:

Sol. Natrii slfatis 30% - 10,0 №10 - в/в струйно через день.

- Антигистаминные средства:

Tabl. Phencaroli 0,01 № 30 - по 1 таблетке 3 раза в день

- Седативные препараты:

Tabl. Diazepami 0,01 № 20 - по 1 таблетке перед сном

- Гепатопротекторы:

Caps. Essentiale №50 - 2 капсулы 3 раза в день ( в течении 2х месяцев)

- Синтетические противодиабетические:

Tabl. Glibenclamidi 0.005 № 50 - по 1 таблетке 2 раза в день

- Витаминотерапия:

Sol. Milgammae 2,0 ml №30 - по 2 мл внутримышечно 1 раз в день

4) Местная терапия:

- Ung. Acidi salicylici 3%-25,0 - наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 3 раза в день.

5) Физиотерапия:

- УФ облучение (для стимуляции восстановительных процессов, бактерицидного действия, рассасывания инфильтрации, обезболивания).

6) Рекомендации:

Показана консультация у врача эндокринолога, гепатолога и кардиолога.

9. Дневник курации

17.09.2013

Жалобы на высыпание, зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 170/90 мм рт ст. ЧСС 78 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Псориатические бляшки насыщенно красного цвета, с серебристо-белыми чешуйками, разного размера и формы, без ободка роста. Свежих папул нет. Отмечается незначительное уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.

19.09.2013

Жалобы на высыпания, незначительный зуд. Объективно: общее состояние удовлетворительное, дыхание через нос не затрудненно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 170/100 мм. рт ст. ЧСС 78 уд. в мин.

Status localis: Новых элементов нет. Бляшки постепенно уплощаются. Отмечается уменьшение зуда. Лечение переносит хорошо.

21.09.2013

Жалобы на высыпания. Объективно: общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 160/90 мм. рт ст. ЧСС 75 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Status localis: новых элементов нет. Бляшки постепенно рассасываются: бледно-розового цвета, более плоские, с меньшим шелушением в центре. Лечение переносит хорошо.

Прогноз:

Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный.

Прогноз в отношении жизни и трудоспособности благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...