Рахит в начальном периоде, легкой степени, острого течения

Размещено на http://www.allbest.ru

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. _____

Возраст 4 месяца

Дата, год рождения 01.08.13.

Пол: мужской

Адрес: г. Бишкек

Дата и время поступления: 6 декабря 10ч.

Жалобы: на нарушения сна, раздражительность, плаксивость, частые вздрагивания ребенка даже при негромком звуке. Повышенная потливость, особенно во время сна или кормления.

Анамнез заболевания: с 2-х месячного возраста, в связи с переходом с

грудного вскармливания на искусственное, у ребенка появились нарушения сна раздражительность, плаксивость. У малыша появилась повышенная потливость, особенно во время сна или кормления. Наиболее сильно потели лицо и волосистая часть головы. Раздражал кожу, при этом ребенок начинал тереть голову о подушку. Моча имела кислый запах.

Анамнез жизни: ребенок родился от второй беременности, вторых родов. Первая беременность (в 2011г.) протекала без патологии, закончилась родами через естественные родовые пути в срок. Вторая беременность протекала с токсикозом во вторую половину.

Антенатальной профилактики рахита не проводилось.

Родился доношенным, масса при рождении 3170 г, длина при рождении 51 см. Закричал после отсасывания слизи. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки. На 5 день выписан домой. Масса при выписке 3120г.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой коэффициент = 62 - пренатальной гипотрофии не было. Ребенок родился в условии острой гипоксии.

В семье 4 человека, проживают в частном доме, 2 комнаты, неблагоустроенный. Дефектов освещённости, отопления нет. Ребёнок ухожен, одет соответственно возрасту.

Отец: Мусакунов Т. 1982г бизнесмен.

Мать: Мусакунова К. 1988г, экономист.

Наследственность не отягощена, врождённых аномалий нет.

Алкоголизма, психических заболеваний, туберкулёза, аллергии у родственников нет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Вес 6500 г, рост 62 см, окружность головы 41 см, окружность грудной клетки 41 см. Кожные покровы бледно-розовые, в области задней волосистой части головы - рахитическая «улыбка». Опрелости на шее и подмышечных впадинах. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков нет. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц несколько снижен. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные, единичные по основным группам.

Череп брахикранический. Большой родничок 2,0/2,0 на уровне костей черепа. Края мягкие. Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений сохранен.

Органы дыхания. Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет. Грудная клетка цилиндрической формы. Число дыхательных движений 34/мин, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный звук - ясный легочный. При аускультации легких дыхание пуэрильное.

Органы кровообращения. На лучевых артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Частота пульса 130 ударов/мин. Стенки артерии эластичные. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется. Границы относительной сердечной тупости:

Правая - по правому краю грудины.

Левая - 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.

Органы пищеварения и брюшной полости. Аппетит удовлетворительный. Часто отмечаются срыгивания. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Зев спокоен. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается. Язык розовый, влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Печень и селезенка пальпируются на 3см ниже реберной дуги, безболезненные, поверхность гладкая.

Мочеполовая система. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.

Нервная система. Имеет место повышенная возбудимость. Отмечается повышенная потливость. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Определяются следующие рефлексы: поисковый, верхний Ландау, арбикулопальпебральный и рефлекс Моро. Мененгиальных симптомов нет. Отмечается повышенной потливость, дермографизм розовый.

Органы чувств. Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено.

Предварительный диагноз: На основании жалоб: нарушения сна, раздражительность, плаксивость, частые вздрагивания ребенка даже при негромком звуке. Повышенная потливость, особенно во время сна или кормления. Из анамнеза: профилактика витамином D не проводилась. Объективно: в области задней волосистой части головы - рахитическая «улыбка», податливость краев большого родничка, повышенная возбудимость, повышенная потливость. Рахит в начальном периоде.

План обследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кал на капрологию, УЗИ, рентген.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

1. Общий анализ крови от 07.12.13

Эр. - 3,9*10^9/л рахит жалоба лечение

Нb - 121г/л

ЦП - 0,85

Лейк. - 8,0*10^9/л

Эоз. - 4%

Пал. - 2%

Сегм. - 20%

Мон. - 3%

Лимф. - 71%

СОЭ - 5мм/ч Заключение: без особенностей.

2. Биохимический анализ крови от 07.12.13

Мочевина - 4,82 ммоль/л

Креатинин - 30,9

Общий белок - 77,2 г/л

Фосфор - 1,1 ммоль/л

Кальций - 2,3 ммоль/л

Билирубин - N

Трансаминаза АСТ - 1,95

Трансаминаза АЛТ - 3,36

Щелочная фосфотаза - 865 ед/л

Заключение: снижен уровень фосфора в крови, увеличен уровень щелочной фосфотазы.

3. Общий анализ мочи от 07.12.13

Цвет - сол.-желт

Реакция - кисл.

Удельный вес - 1000

Белок - отс.

Лейк. - единич.

Плоские - единич.

Заключение: без особенностей.

4. Копрологическое исследование.

Конс. - кашицеобразная

Цвет - желтый

Мыла - +

Крахмал - +

Эритр. - нет

Эпит. - нет

Прост. - нет

Яйца глистов - нет

Заключение: без особенностей.

5. УЗИ органов брюшной полости: патологии нет

6. Рентген скелета: без особенностей.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Рахит в начальном периоде, легкой степени, острого течения. На основании жалоб: нарушения сна, раздражительность, плаксивость, частые вздрагивания ребенка даже при негромком звуке. Повышенная потливость, особенно во время сна или кормления. Из анамнеза: профилактика витамином D не проводилась. Объективно: в области задней волосистой части головы - рахитическая «улыбка», податливость краев большого родничка, повышенная возбудимость, повышенная потливость. На заключении биохимического анализа: снижен уровень фосфора в крови, увеличен уровень щелочной фосфотазы.

Дифференциальный диагноз: Данное заболевание необходимо дифференцировать с другими рахитоподобными заболеваниями. Например с почечным тубулярным ацидозом, т.к. это заболевание чаще всего возникает в раннем возрасте в 5-6 месяцев. Клинически проявляется: выраженным отставанием росто-весовых показателей, мышечной гипотонией вплоть до адинамии, мышечные боли, «рахитические» костные деформации и вальгусная деформация ног, раздражительность, плаксивость, потливость, нарушение сна, артериальная гипотония, изменения в миокарде. В крови: уровни фосфора, кальция, калия и натрия снижены. Но при этом аутосомно-рецессивное заболевание, что в нашем случае исключено.

Лечение: 1) Дети должны ежедневно находиться на свежем воздухе не менее 2-3 часов. В летний период детям первого года жизни противопоказаны прямые солнечные лучи, вполне достаточно прогулок в так называемой «кружевной» тени деревьев, а не на открытом солнце. Оптимально для детей первого года жизни является грудное вскармливание. Если малыш вынужден получать искусственное вскармливание необходимо отдавать предпочтение молочной смеси, максимально приближенной (адаптированной) по составу к женскому молоку. Так как у детей с проявлениями рахита отмечается недостаток фосфорно-кальциевого и витаминного (не только витамина Д, но и витаминов А, С, группы В) обмена, важно своевременно вводить в питание овощные и фруктовые пюре, соки, каши, мясо, творог. В качестве первого прикорма детям, страдающим рахитом, рекомендуется овощное пюре (с 4-6 месяцев жизни) с последующим добавлением к нему яичного желтка в 7-8 месяцев, богатого кальцием, фосфором, витаминами и микроэлементами. Добавление к питанию каши, творога, мяса поможет обеспечить достаточное поступление в организм ребенка полноценных белков. Обязательным при лечении рахита является назначение препаратов витамина Д, а так же препаратов кальция и фосфора, иными словами, специфического лечения.

2) правильно организованный режим дня с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе; питание, направленное на нормализацию нарушенных обменных процессов, регулярное проведение гимнастики, массажа, плавания.

Эргокальцийферол 0,0625% - 10ml (500ME) по 4 капли в день, ежедневно в течение 30-дней.

Профилактика: Особенное внимание нужно уделять физическому развитию ребенка и его закаливанию. Помимо прогулок на свежем воздухе, водных процедур, большое значение при рахите имеют лечебная гимнастика и массаж, которые должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Лучшей пищей ребенка является грудное молоко, но если молока у матери нет, необходимо использовать современные адаптированные заменители женского молока. Для профилактики рахита у здоровых доношенных детей хорошо использовать витамин D3 (холекальциферол) водорастворимый по 1 капле (420 ME) ежедневно в течение осенне-зимнего периода. Дозу для недоношенных детей и из групп риска по рахиту (получающих противосудорожную терапию, часто болеющих, с патологией желудочно-кишечного тракта и так далее) индивидуально определяет врач.

ДНЕВНИКИ

8.12.13. T 36,6оС, P 101 уд\мин, ЧДД 20 в 1 мин

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме.

9.12.13. T 36,6оС, P 101уд\мин, ЧДД 20 в 1 мин

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме.

ЭПИКРИЗ

____, 4 мес, поступил в Национальный центр охраны материнства и детства. В больнице проведены следующие исследования: ОАК, биохимия крови, ОАМ, капрограмма, УЗИ, рентген, дифференциальная диагностика с рахитоподобными заболеваниями.

На основании проведённых исследований вынесен клинический диагноз: Рахит в начальном периоде, легкой степени, острого течения. На основании жалоб: нарушения сна, раздражительность, плаксивость, частые вздрагивания ребенка даже при негромком звуке. Повышенная потливость, особенно во время сна или кормления. Из анамнеза: профилактика витамином D не проводилась. Объективно: в области задней волосистой части головы - рахитическая «улыбка», податливость краев большого родничка, повышенная возбудимость, повышенная потливость. На заключении биохимического анализа: снижен уровень фосфора в крови, увеличен уровень щелочной фосфотазы.

Назначено лечение: правильно организованный режим дня с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе; питание, направленное на нормализацию нарушенных обменных процессов, регулярное проведение гимнастики, массажа, плавания.

Эргокальцийферол 0,0625% - 10ml (500ME) по 4 капли в день, ежедневно в течение 30-дней.

Профилактика: Особенное внимание нужно уделять физическому развитию ребенка и его закаливанию. Помимо прогулок на свежем воздухе, водных процедур, большое значение при рахите имеют лечебная гимнастика и массаж, которые должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Лучшей пищей ребенка является грудное молоко, но если молока у матери нет, необходимо использовать современные адаптированные заменители женского молока. Для профилактики рахита у здоровых доношенных детей хорошо использовать витамин D3 (холекальциферол) водорастворимый по 1 капле (420 ME) ежедневно в течение осенне-зимнего периода. Дозу для недоношенных детей и из групп риска по рахиту (получающих противосудорожную терапию, часто болеющих, с патологией желудочно-кишечного тракта и так далее) индивидуально определяет врач.

Размещено на Allbest.ru