Застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні діабетичних ангіо- та ретинопатій (клінічна ефективність та патогенетичне обґрунтування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

IНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ I ТКАНИННОЇ ТЕРАПIЇ IМ. В.П. ФIЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

ПАВЛОВСЬКА ГАЛИНА ЯРОСЛАВІВНА

УДК 617.735-002-02:616.379-008.64-085.849.19

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЗАСТОСУВАННЯ ВНУТРІШНЬОВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОПРОМІНЕННЯ КРОВІ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ДІАБЕТИЧНИХ АНГІО- ТА РЕТИНОПАТІЙ

(клінічна ефективність та патогенетичне обґрунтування)

14.01.18 - очні хвороби

Одеса - 2001

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана в Iнститутi очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П. Фiлатова АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кашинцева Людмила Терентіївна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Фі-латова АМН України, головний науковий співробітник відділення глаукоми та офтальмоендокринології.

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Линник Леонід Андрійович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова, керівник лабораторії по вивченню застосування ультразвуку та лазерів в офтальмології;

доктор медичних наук, доцент Петруня Андрій Михайлович, Луганський державний медичний університет, доцент кафедри очних хвороб

Провiдна установа: Харківський державний медичний університет, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Харків.

Захист вiдбудеться 27 квітня 2001 р. о 10 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 41.556.01 в Iнститутi очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П. Фiлатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Iнституту очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П. Фiлатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розiсланий 27 березня 2001 р.

Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діабетична ретинопатія (ДРП) є раннім і важким проявом генералізованої діабетичної мікроангіопатії (ДМАП). Частота її серед хворих на цукровий діабет знаходиться в межах 20 - 90%. Організація охорони здоров'я країн, скріплених Сен-Жерментською декларацією, виділила проблему цукрового діабету (ЦД) в пріоритетний напрямок розвитку медицини і особливу увагу в ній звернула саме на ДРП, яка займає перше місце серед причин сліпоти в розвинених країнах. Особливу увагу привертає ДРП у хворих на інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД), тому що вона виникає раніше, ніж у хворих на інсулінонезалежний цукровий діабет (ІНЦД), перебіг її важчий і преважно у формі проліферативної ретинопатії з повною втратою зору (Кашинцева Л.Т., 1982; Кацнельсон Л.А., і співавт., 1995).

Як відомо, пусковими чинниками виникнення генералізованої ДМАП є генетичні дефекти судин та порушення метаболізму речовин (Єфімов А.С., 1994; Axelrod L., 1989). В останні роки надається велике значення порушенню ліпідного обміну в патогенезі ЦД (Єфімов А.С., Сергієнко О.О., 1994; Сергієнко О.О., 1997; Holman R.T. et all., 1996).

Зміни метаболізму поліненасичених жирних кислот (ЖК) при ЦД призводять до активування процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), що викликає порушення структури і функції ендотелію судин, посилення процесів тромбогенезу (Шестакова С.А., і співавт., 1996), зміни специфічної і неспецифічної резистентності організму через зміну в складі біологічних мембран на рівні клітин імунокомпетентних органів (Good R.A., Lorens E., 1988), та створення передумов для розвитку імунокомплексної патології (Єфімов А.С., 1985; Дедов І.І., 1996).

Щодо ДРП, то дані літератури свідчать про окремі дослідження стану ліпідного обміну (Гогіна І.Ф., 1995; Кашинцева Л.Т., Міхейцева І.М., 1996), гемомікроциркуляції ока (Гогіна І.Ф. і співавт., 1995; Куров В.В., 1994) та імунологічного стану хворих з цією патологією очей (Дегтяренко Т.В., Кашинцева Л.Т., 1982; Гогіна І.Ф. і співавт., 1992; Герасименко В.Ф. і співавт., 1997). Проте, комплексне вивчення змін ліпопротеїнів, активності ПОЛ та порушення імунного статусу організму у хворих на ІЗЦД з діабетичними змінами очного дна, особливо доклінічними, в літературі висвітлено недостатньо.

Із сучасних методів лікування діабетичних ретинопатій основними є медикаментозна терапія, а також лазер- та кріокоагуляція сітківки (Линник Л.А., 1978, 1985; Кашинцева Л.Т. і співавт., 1994, Hynkin P., 1999).

Незважаючи на значний арсенал медикаментозних засобів і різноманітність лазерів, які застосовуються в лікуванні ДРП, ефективність його на сьогодні не можна вважати достатньою. Це змушує шукати ефективніші засоби, які дозволили б корегувати метаболічні порушення, що сприяють розвиткові ДРП, з метою не тільки зупинити прогресування процесу, який вже виник, але й попередити розвиток патології сітківки через вплив на метаболічні пускові механізми його виникнення. Серед таких засобів слід віддати перевагу одному із методів фізичної дії, а саме, методу внутрішньовенного лазерного опромінення крові (ВЛОК). ВЛОК, як корегуючий фактор, позитивно впливає на порушення ліпідного обміну (Мажан К.Д. і співавт., 1995), на активність процесів пероксидації ліпідів і стан клітинних мембран (Мороз О.М. і співавт., 1995; Побединская Л.В. і співавт., 1995), а також на імунологічний стан організму (Михальчишин Г.П., 1996).

В офтальмології цей метод випробуваний у лікуванні увеїтів, первинної глаукоми, тромбозів ретинальних вен (Жаканова Г.К. і співавт., 1992; Бездетко П.А. і співавт., 1994; Савко В.В. і співавт., 1999). Водночас, вплив ВЛОК на ураження ока, зокрема сітківки, внаслідок ЦД, є вивченим недостатньо.

Перші спроби досліджень невеликої кількості хворих з ДРП, незалежно від типу ЦД та стадій змін на очному дні, були проведені нами в співавторстві (Гогіна І.Ф., Павловська Г.Я., 1993; Павловська Г.Я., 1995). Вони показали необхідність глибокого вивчення лікувальної ефективності цього методу не тільки при офтальмоскопічно наявній ДРП, але й при доклінічній стадії (діабетичній ангіопатії (ДАП), вивчення тривалості дії курсу ВЛОК та частоти проведення повторних курсів, а також необхідність вивчення патогенетичних механізмів, які призводять до досягнення клінічного ефекту. Саме на вивчення цих питань і спрямовано наше дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною науково-дослідної роботи Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України: „Вивчити вплив фосфен-електростимуляції та медикаментозної корекції на порушення імунологічного стану і ліпідного обміну при діабетичних ангіопатіях і початкових діабетичних ретинопатіях” (№ держ. реєстрації 2 /190А/ 990197U001312), що виконувалась в 1997-1999 роках на базі Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова і включена до програми „Здоров'я літніх людей”, згідно з наказом МОЗ і АМН України (1998) на виконання Указу Президента України „Про програму здоров'я літніх людей” від 12.10.97 р., а також доручення Прем'єр-міністра України від 14.12.97 р. № 24913/1.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: підвищення ефективності лікування ангіо- та ретинопатії у хворих на інсулінозалежний цукровий діабет шляхом використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові з його патогенетичним обґрунтуванням.

Для досягнення цієї мети були поставлені задачі:

Провести оцінку динаміки основних зорових функцій при ангіо- та ретинопатії у хворих на ІЗЦД, в залежності від методу лікування (загальноприйнятого і комплексного з використанням ВЛОК).

Вивчити динаміку змін мікроциркуляторного судинного русла ока на клінічному (біомікроскопія бульбарної кон'юнктиви, флюоресцентна ангіографія (ФАГ) сітківки) й ультраструктурному рівні при діабетичній ангіо- та ретинопатії, в залежності від методу лікування.

Визначити вплив ВЛОК на склад жирних кислот у плазмі крові та мембранах еритроцитів, на обмін ліпідів та процеси вільнорадикального перекисного окислення їх у хворих на ІЗЦД з ангіо- та ретинопатією.

Вивчити динаміку показників імунологічного стану хворих на ІЗЦД з ангіо- та ретинопатією під впливом загальноприйнятого та комплексного лікування з використанням ВЛОК.

Дати загальну оцінку ефективності застосування ВЛОК у комплексному лікуванні ангіо- та ретинопатії у хворих на ІЗЦД на підставі безпосередніх та віддалених спостережень, патогенетично обгрунтувати її і надати пропозиції відносно застосування методу в лікувальній практиці офтальмологів.

Об'єкт дослідження: хворі на інсулінозалежний цукровий діабет з діабетичними ангіопатіями сітківки та ретинопатіями.

Предмет дослідження: ефективність лікування ВЛОК в комплексній терапії хворих на ІЗЦД з діабетичними змінами очного дна.

Методи дослідження: загальноофтальмологічні методи дослідження зорових функцій та об'єктивного стану органа зору; вивченння гемомікроциркуляції ока методом біомікроскопії судин бульбарної кон'юнктиви, флюоресцентної ангіографії сітківки та ультраструктурних досліджень капілярного русла бульбарної кон'юнктиви; біохімічні дослідження (ліпідний обмін, склад жирних кислот сироватки крові та мембран еритроцитів, активність процесу вільнорадикального перекисного окислення ліпідів); імунологічні дослідження клітинного та гуморального імунітету.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше патогенетично обгрунтовано, що зростання ефективності лікування хворих з діабетичною ангіо- та ретинопатією із застосуванням внутрішньовенного лазерного опромінення крові відбувається внаслідок:

- покращення метаболізму жирних кислот, що сприяє відновленню порушених функцій клітинних мембран, зокрема еритроцитів та ендотеліоцитів, гальмуванню процесів пероксидації ліпідів та тромбогенезу і, таким чином, забезпечує покращення гемоциркуляції сітківки, зниження рівня її гіпоксії, покращення трофіки;

- корекції імунологічних порушень організму та усунення передумов для розвитку аутоімунної патології сітківки.

Вперше на підставі вивчення динаміки біохімічних та імунологічних порушень організму хворих на ІЗЦД, а також офтальмологічних досліджень, встановлено доцільність застосування ВЛОК на доклінічній стадії ретинопатії (ангіопатії) з метою попередження виникнення простої діабетичноїі ретинопатії.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що застосування ВЛОК у комплексному лікуванні доклінічних та ранніх клінічних стадій діабетичних ретинопатій підвищує його ефективність за гостротою зору з 65,8% до 85,4% випадків у порівняні із загальноприйнятим лікуванням.

Доведено, що ступінь підвищення гостроти зору при застосуванні ВЛОК залежить від стадії змін на очному дні. Він найвищий при доклінічній стадії ретинопатії (ангіопатії), при якій спостерігається не тільки покращення гостроти зору (98,2%), але й відновлення його до норми (54,4%), що знижує частоту розвинутих стадій ДРП та рівня інвалідності внаслідок незворотньої сліпоти у хворих на ЦД.

Впроваджений метод лікування хворих на ІЗЦД з ДАП та ДРП використовується в Львівському обласному ендокринологічному диспансері, Обласному діагностичному центрі м. Львова та Дрогобицькій міській лікарні.

Основні наукові та практичні положення роботи включені в програму лекцій та практичних занять лікарів-інтернів кафедри офтальмології факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Ініціатива напрямку дослідження належить здобувачу. Методологічна побудова роботи та використані методичні заходи визначені науковим керівником роботи, доктором медичних наук, заслуженим діячем науки України, професором Кашинцевою Л.Т. За допомогою керівника зроблені узагальнення окремих ділянок дослідження. Клініко-діагностичні обстеження та лікування хворих дисертант провела самостійно на базі Львівського обласного ендокринологічного диспансеру, кафедри очних хвороб Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького. Клініко-лабораторні дослідження (біохімічні, імунологічні, ультраструктурні) проведено на базі відповідних лабораторій Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, лабораторії ліпідів жирних кислот Українського НДІ фізіології і біохімії сільськогосподарських тварин (з 2000 року - інститут біології тварин УААН) при консультаціях завідувачів лабораторій. Результати ультраструктурних досліджень проконсультовані ведучим науковим співробітником Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова, д.м.н. Думбровою Н.Є. Самостійно здобувач провела аналіз одержаних результатів, сформулювала висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на засіданнях Львівського обласного офтальмологічного товариства (1994, 1996, 1998), Міжнародній конференції „Львівські лазери в дерматології, курорто-фізіотерапії та біології” (м. Львів, 1992), VIII Міжнародній конференції офтальмологів Одеса-Генуя (Одеса, 1993), IV науково-практичній конференції „Застосування лазерів в медицині та біології” (Львів, 1995), II Українсько-Польській конференції з офтальмології (Трускавець, 1999), VIII конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (СФУЛТ) (Львів, 2000).

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковані в 11 наукових роботах, які в повній мірі відображають зміст роботи і отримані автором результати. З них 5 статей в наукових фахових виданнях, 1 - в науково-практичному журналі „Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія”, 5 робіт - у матеріалах і тезах конгресів, з'їздів, науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою, викладена на 201 сторінці комп'ютерного тексту. Складається із вступу, 4 розділів, заключення, висновків та списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 41 таблицями і 54 малюнками, які займають 43 сторінки. Список використаних джерел містить 293 найменування на 30 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Комплексне функціонально-діагностичне дослідження і лікування проведено у 161 хворого (322 ока) з діабетичними змінами на очному дні. У всіх обстежених був інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД) (І тип). Хворі були у віці від 10 до 60 років. Тривалість захворювання на цукровий діабет становила від 1 до 20 і більше років. За важкістю перебігу ЦД був: легкий у 56 (34,8%) хворих, середньої важкості у 88 (54,6%), важкий у 17 (10,5%) хворих. Усі хворі одержували інсулін і були під систематичним контролем ендокринолога. Із 322 очей діабетична ангіопатія була в 152 (47,2%), проста (непроліферативна) діабетична ретинопатія - в 134 (41,6%) і проліферативна - в 36 (11,8%) очах.

Перед призначеннями офтальмолога хворих скеровували до ендокринолога з метою компенсації цукрового діабету.

В залежності від методу лікування хворих поділено на дві групи. Перша (група порівняння) становила 41 хворий (82 ока), що отримували загальноприйняте лікування: антиоксидантна та вітамінотерапія (вітаміни Е, С, А), корекція ліпідного обміну (ліпоєва кислота), дезагреганти, ангіопротектори (кавінтон, трентал, діцинон), трофічні препарати (актовегін, емоксипін, тканинна терапія). Друга група (основна) - 120 хворих (240 очей) отримували аналогічне загальноприйняте лікування у комплексі з ВЛОК.

З метою коректної оцінки результатів лікування групи хворих було рандомізовано за стадіями змін на очному дні та віком. Ліки призначали з урахуванням стану очного дна. При ДАП курс лікування складався з антиоксидантів, ліпоєвої кислоти, кавінтону (тренталу). При простій ДРП додавали актовегін в/м, емоксипін парабульбарно. При проліферативних змінах на очному дні до зазначеного лікування додавали дексазон парабульбарно.

Для оцінки ефективності лікування, крім визначення основних зорових функцій та об'єктивного статусу органа зору, включали також стан гемомікроциркуляторного русла ока на основі результатів дослідження мікросудин бульбарної кон'юнктиви, флюоресцентної ангіографії сітківки та ультраструктурних досліджень капілярів кон'юнктиви. Для вивчення механізмів лікувальної ефективності проведено біохімічні та імунологічні дослідження: визначали загальний вміст b-ліпопротеїнів крові, склад жирних кислот сироватки крові та мембран еритроцитів, активність процесу вільнорадикального перекисного окислення ліпідів, гуморального та клітинного імунітету.

ВЛОК проводили апаратом АЛОУ-2 з довжиною хвилі 632,8 нм, потужністю 1,5 мВт/см² на кінці світловоду, режим опромінення безперервний. Експозиція опромінення - від 30 до 10 хвилин з поступовим зменшенням часу на кожну процедуру на 2 хв, на курс 10 опромінень (Авруцкий М.Я. і співавт., 1993). ретинопатія діабетичний біомікроскопія

Комплекс досліджень проводили перед лікуванням і після закінчення курсу лікування, а також через 1, 6, 12 і 24 місяці.

Результати досліджень опрацьовували методом варіаційної статистики з визначенням критерію Стьюдента - t з застосуванням комп'ютерної програми STATISTICA 5.0 for Win.

При дослідженні очного дна, зорових функцій та гемомікроциркуляції ока у обстежених хворих встановлено наступне.

При ДАП на очному дні із 152 очей в 104 (68,4%) було виявлено зміни калібру судин, а в 48 (31,6%), крім того, спостерігали окремі мікроаневризми в парамакулярній ділянці. Гострота зору була в середньому 0,73±0,03, сумарне поле зору (СПЗ) - 469°±6,8°, що дещо менше норми (500°) (p>0,5). Критична частота злиття мерехтінь (КЧЗМ) була майже у межах норми - 43,9±0,9 Гц (норма 45,4±1,6 Гц).

При простій ДРП із 134 очей в 92 (68,6%) спостерігали дрібні дистрофічні вогнища та крапчаті геморагії в сітківці, а в 42 (31,3%), крім того, були ознаки макулопатії. Гострота зору в середньому становила 0,59±0,05. Сумарне поле зору було 361,4°±14,6° (p<0.001). Крім того, в 42 (31,3%) очах з макулопатією було виявлено центральні відносні скотоми в межах 5-10°. КЧЗМ становила 35,1±1,2 Гц (p<0,001).

У всіх 36 очах з проліферативною ретинопатією (ПролДРП) на очному дні спостерігалися новосформовані судини та фіброзна тканина на зоровому нерві і/або сітківці, в 23 (63,8%) - преретинальні геморагії. В 34 (94,3%) очах відзначено проліферацію в макулярній зоні, а в 2 (5,6%) - дифузний гемофтальм.

Гострота зору була в межах 0,1-0,25 і становила в середньому 0,14±0,4. Сумарне поле зору зменшилося до 251,0°±12,8°, в 34 (90,4%) очах виявлено абсолютні або відносні центральні скотоми. Майже вдвоє в цих очах понизилася КЧЗМ і становила в середньому 27,1±1,8 Гц.

Ефективність застосування ВЛОК розглядали в загальному, а також у залежності від стану очного дна. Результати досліджень показали, що після загальноприйнятого лікування гострота зору підвищилася у 65,8% (54 ока із 82), а після комплексного з ВЛОК - у 85,4% (205 очей із 240). Успіх лікування залежав від стадії змін на очному дні. Отож, у контрольній групі гострота зору підвищилася в очах з ДАП у 81,5% (в 31 оці із 38), з ДРП - у 58,3% (в 21 оці із 36), з ПролДРП - у 25,0% (2 ока із 8). В основній групі підвищення гостроти зору відзначено при ДАП в 98,2% (112 очей із 114), при ДРП - в 85,7% (84 очей із 98), а при ПролРП - в 32,1% (9 очей із 28) (рис. 1).

Аналіз середньостатистичних даних показав, що в очах з ДАП гострота зору перед лікуванням у контрольній і в основній групі була практично однаковою 0,75±0,03 і 0,71±0,01 відповідно. Після лікування вона підвищилася достовірно в обох групах, але в першій становила 0,85±0,03 (p<0,05), а у другій - майже досягла норми - 0,94±0,02(p<0,001). Сумарне поле зору при ДАП перед лікуванням становило в контрольній групі 466,0°±6,2°, в основній - 462,0°±6,8°. Після загальноприйнятого лікування СПЗ мало лише тенденцію до розширення - 478,0°±4,0° (p>0.05), а після комплексного лікування з використанням ВЛОК воно розширилося до 497,6°±5,2° (p<0.002) при нормі 500,0°±15,2°. Зміни КЧЗМ у контрольній групі після загальноприйнятого лікування були несуттєві. В основній групі базове значення КЧЗМ становило 43,3±0,71 Гц, після лікування цей показник досягнув норми - 45.8±0.4 Гц, (p<0.01). В очах з простою ДРП базова гострота зору в порівняльних групах була однаковою 0,57±0,05 і 0,59±0,03 відповідно.

Рис.1 Частота покращення гостроти зору (в %) під впливом загальноприйнятого і комплексного лікування з використанням ВЛОК хворих на ІЗЦД в залежності від змін на очному дні.

Після загальноприйнятого лікування вона дещо покращилася, але несуттєво, як і СПЗ. Істотно підвищилася КЧЗМ з 34,8±1,1 Гц до 38,4±1,6 Гц (p<0,05). Водночас, під впливом лікування з ВЛОК гострота зору підвищилася з 0,59±0,03 до 0,72±0,04 (p<0,001), СПЗ розширилося з 364,2°±9,7° до 438,7°±12,2° (p<0,02). Із 29 очей з центральними скотомами, останні (відносні) зникли в 21 (72,4%) оці. КЧЗМ підвищилась з 35,6±0,9 Гц до 42,2±1,4 Гц (p<0,002). При простій ДРП офтальмоскопічно спостерігали розсмоктування геморагій сітківки і зменшення її набряку в контрольній групі в 14 (38,9%), в основній - в 47 (47,9%) очах. При ПролДРП загальноприйняте лікування практично не мало впливу на зорові функції. При комплексному лікуванні із застосуванням ВЛОК виявлено лише покращення периферичного поля зору 285,9°±10,1° проти 249,0°±9,7°, (p<0,02). Гострота зору і КЧЗМ залишилися без істотних змін. Стан очного дна при ПролДРП дещо змінювався лише в основній групі. Зокрема, відзначено значне розсмоктування часткового гемофтальму на 2 очах і преретинальних геморагій - на 4.

Результати порівняння динаміки зорових функцій під впливом загальноприйнятого і комплексного лікування із застосуванням ВЛОК показали істотні переваги останнього. Це особливо помітно на відновленні гостроти зору до норми. В групі контролю із 82 очей нормальна гострота зору (1,0 і вище) перед лікуванням була в 4 (4,8%), після лікування - в 7 (8,5%) очах. Натомість, в основній групі із 240 очей нормальна гострота зору перед лікуванням була в 11 (4,5%), після застосування ВЛОК - в 68 (30,9%) очах. Відновлення гостроти зору до норми спостерігалось, в основному, в очах з ДАП без офтальмоскопічно помітних органічних змін самої сітківки і, головним чином, під впливом ВЛОК. Отож, при ДАП нормальна гострота зору в контрольній групі перед лікуванням із 38 очей була в 4 (10,5%), після лікування - в 7 (18,4%) очах. При застосуванні ВЛОК із 114 очей це спостерігалось перед лікуванням в 11 (9,6%), а після нього - в 62 (54,4%) очах. При простій ДРП гострота зору в обох порівнювальних групах була знижена на всіх очах. Після лікування у контрольній групі із 36 очей відновлення цієї функції не відзначено, а в основній - із 98 в 6 (6,1%) очах гострота зору досягла 1,0. При проліферативних змінах очного дна гострота зору була значно знижена на всіх очах перед і після лікування, навіть після застосування ВЛОК.

Таким чином, у хворих на ІЗЦД з діабетичними змінами на очному дні результати лікування за даними гостроти та поля зору, а також офтальмоскопії, при застосуванні ВЛОК були значно кращими, ніж після загальноприйнятого лікування. Ступінь покращення залежала від стадії змін на очному дні.

Віддалені спостереження показали, що позитивні результати (за гостротою зору), одержані після курсу загальноприйнятого і комплексного лікування із застосуванням ВЛОК зберігалися на досягнутому рівні через 6 місяців у першій групі хворих у 57,3% випадків, у другій - у 78,3%, через рік - у 30,4% й у 59,6%, а через два роки - у 11,0% й у 34,6%, відповідно.

Тривалість ефекту одного курсу лікування залежала від стадії змін на очному дні і була значно більшою при застосуванні ВЛОК. Із літератури відомо, що курси загальноприйнятого лікування слід повторювати не пізніше, як через 6 місяців (Кашинцева Л.Т. і співавт., 1989). Результати одержаних нами порівняльних досліджень показали, що при загальноприйнятому лікуванні повторення його курсу через 6 місяців потребують 42,7% хворих, через рік - 69,5%, через 2 роки -89,0%. В той час, як при застосуванні ВЛОК необхідність повторного курсу лікування виникла у 14,6%, 40,6% і у 65,4% хворих відповідно. Тривалість ефекту одного курсу лікування із застосуванням ВЛОК протягом року і більше спостерігалась, головним чином, при ДАП сітківки.

У всіх хворих (322 ока) вивчено стан гемомікроциркуляції (ГМЦ) бульбарної кон'юнктиви в балах за методикою Волкова В.С. (1976) перед і безпосередньо після курсу лікування. Встановлено, що в очах з ДАП під впливом загальноприйнятого лікування була лише тенденція позитивних змін за всіма критеріями. Під впливом комплексного лікування з використанням ВЛОК відзначено істотне покращення: індекс судинних змін (ІСЗ) зменшився на 31,9% відносно його початкового стану (з 9,1±0,7 до 6,2±0,3, p<0,001), внутрішньосудинних (ІВЗ) - на 68,0% (з 4,7±0,8 до 1,5±0,3, p<0,001), позасудинних змін (ІПЗ) - на 46,3% (з 1,6±0,4 до 0,86±0,1, p<0,001). В очах з простою ДРП суттєвих змін стану ГМЦ після загальноприйнятого лікування також не відзначено. Натомість, після застосування ВЛОК ІСЗ знизився на 15,4% (з 9,8±0,2 до 8,3±0,3; p<0,001). Значно покращилися індекси внутрішньосудинних та позасудинних змін: перший (ІВЗ) знизився на 24,7% (з 6,9±0,3 до 5,2±0,2; p<0,001), другий (ІПЗ) - на 52,2% (32,3±0,4 до 1,1±0,2; p<0,001). При ПролДРП після загальноприйнятого лікування тенденції до покращення не було. Воно настало лише після комплексного лікування із ВЛОК, під впливом якого ІСЗ зменшився на 11,8% (з 11,9±0,5 до 10,5±0,4; p<0,05), ІВЗ - на 7,6% (з 19,7±0,4 до 18,2±0,5; p<0,05) у порівнянні з їх початковим значенням. Індекс позасудинних змін залишився попереднім.

Динаміка зниження загального кон'юнктивального індексу (ЗКІ) після загальноприйнятого лікування і комплексного лікування з використанням ВЛОК, в залежності від змін на очному дні, зображена на рис. 2.

Рис.2 Динаміка зниження загального кон'юнктивального індексу змін гемомікро- циркуляторного русла бульбарної кон'юнктиви після загальноприйнятого лікування і комплексного лікування з ВЛОК хворих на ІЗЦД при ДАП (1), ДРП (2) і ПролДРП(3) в %, відносно базисних показників.

Флюоресцентну ангіографію (ФАГ) сітківки проведено у 40 хворих (40 очей) на ІЗЦД з ДАП та простою ДРП. Звертає на себе увагу зменшення діаметру артеріол першого порядку, при ДАП він становив 87,5±2,0мкм (p<0,001), при ДРП - 86,3±2,0мкм (р<0,001) у порівнянні з нормою (100,5±2,0) мкм. Діаметр венул першого порядку збільшився при ДАП до 164,2±3,0 мкм, при ДРП - до 175,2±2,5 мкм, (p<0,001), при нормі 150,0±3,0 мкм. Також при ДАП відбувалося нерівномірне розширення капілярів центральної зони сітківки та надзвичайно яскраве і тривале свічення їх стінок (12 очей); наявність мікроаневризм у венозній частині капілярів виявлено у значно більшій кількості, ніж при офтальмоскопії (8 очей). У пізній венозній фазі у всіх очах, крім мікроаневризм, було видно облітерацію певної кількості капілярів, інтраретинальні м'які ексудати з виходом флюоресцеїну крізь стінки судин.

Одержані результати співпадають із наведеними в літературі про те, що тривалість мікроциркуляції сітківки у хворих на ЦД, навіть на ранній стадії змін очного дна (ДАП), значно сповільнена за рахунок венозної фази кровоплину (Кацнельсон Л.А.,1990; Гогіна І.Ф.,1995).

Для вивчення впливу ВЛОК на гемомікроциркуляцію сітківки проведено порівняльний аналіз результатів ФАГ перед і після лікування. Встановлено, що в комплексі із загальноприйнятим медикаментозним лікуванням ВЛОК при ДАП скорочує тривалість венозної фази (з 14.3±1.1 сек до 11.1±0.9 сек; p<0.05), значно розширює артерії (з 87.5±2.0 мкм до 98.0±1.0 мкм; р<0,001) і зменшує діаметр вен (з 164.0±3.0 мкм до 152±1.5 мкм; p<0.02). При ДРП початковий стан ГМЦ сітківки за всіма показниками був значно гірший, ніж при ДАП. Позитивні зміни його після лікування, зокрема, в комплексі з ВЛОК, були менше виражені, хоча й достовірні.

Вивчення стану ГМЦР проведено також на ультраструктурному рівні на судинах бульбарної кон'юнктиви (БК) у 18 хворих. Результати показали, що вже при ДАП спостерігаються реологічні порушення: гіперагрегація тромбоцитів і адгезія їх до ендотеліальних клітин кровоносних капілярів. При ДРП відбувалися вже значні мікросудинні зміни, а саме, перешкоди на шляху еритроцитів вздовж кровоносного капіляра з обтурацією останнього. У хворих з ПролДРП спостерігалась значна внутрішньосудинна агрегація еритроцитів у вигляді монетних стовпчиків, злипання їх у конгломерати (сладж-синдром), які обтурують мікросудини. У просвіті кровоносних капілярів було видно гіперагрегацію тромбоцитів з випадінням фібрину. Виявлено пошкодження ендотеліального покриття. Останнє фенеструється з оголенням базальної мембрани, виникненням „локусів” витікання з виходом плазми і форменних елементів крові в перикапілярний простір. В перицитах виявлено деструктивні зміни, аналогічні з тими, які відбуваються в ендотеліальних клітинах. Визначено потовщення базальної мембрани. Наведені зміни ГМЦР на ультраструктурному рівні співпадають із наведеними в літературі (Гогіна І.Ф. і співавт., 1989).

Під впливом комплексного лікування з використанням ВЛОК відбувається нормалізація ендотеліальних клітин та їх органел із зменшенням внутрішньоклітинного набряку. Появляються ознаки посилення синтезу білків та активування метаболізму з посиленням транскапілярного обміну, зменшується гіперагрегація еритроцитів, тромбоцитів. Спостерігається зменшення набряку, розволокнення і потовщення базальної мембрани мікросудин. Це дає підстави вважати, що під дією комплексного лікування із застосуванням ВЛОК відбувається відновлення внутрішньоклітинних органел, активуються процеси внутрішньоклітинної регенерації, що корегує мікроциркуляторні та гемореологічні зміни, зменшує гіпоксію та покращує трофіку тканин сітківки та її функції.

Таким чином, одержані результати показали не тільки доцільність застосування ВЛОК в лікуванні діабетичних змін сітківки, але й свідчать про необхідність його застосування вже на ранній, доклінічній стадії - ДАП.

За результатами біохімічних досліджень у хворих на ЦД І типу з діабетичними змінами очного дна, виявлено підвищення сумарної кількості насичених ЖК на 29,2% (p<0.02) та зниження ненасичених ЖК на 13,2%. За даними літератури, зміни співвідношення насичених та ненасичених ЖК свідчать про порушення їх метаболізму, що призводить до активування ПОЛ (Ефімов А.С. і співавт., 1985, 1994). Така метаболічна ситуація сприяє виникненню морфофункціональних змін у клітинних мембранах, зокрема еритроцитів, збільшенню їх жорсткості, порушенню реологічних показників крові та розвиткові локальних гемодинамічних порушень, гіпоксії тканин і виникненню діабетичних мікроангіопатій (Науменко В.Г., 1981; Голянок В.А. і співавт., 1990).

Вперше ми дослідили вплив ВЛОК на зазначені метаболічні порушення ЖК та ПОЛ у хворих на ЦД І типу з діабетичними змінами очного дна. Результати дослідження показали, що при ДАП в плазмі крові та мембранах еритроцитів обстежених хворих після комплексного лікування із застосуванням ВЛОК, у порівнянні з показниками перед лікуванням, сума насичених ЖК знизилася з 40,2% до 33,5% і наблизилася до норми (31,1%; p<0,01), сума ненасичених ЖК, навпаки, підвищилася під дією ВЛОК з 59,8% до 66,5% і майже досягла норми (68,9%; p<0,01). У хворих з простою ДРП сума насичених ЖК також знизилася з 38,7% до 32,5%(p<0,05), (норма 31,1%), сума ненасичених ЖК неістотно підвищилася з 61,2% до 67,4% (норма 68,9%).

Результати досліджень впливу ВЛОК на процеси ПОЛ також показали суттєві позитивні зміни, але тільки при ДАП. Рівень малонового диальдегіду і дієнових кон'югатів у хворих з ДАП понизився з 147,05±16,32 од Е/мл до 108,2 ± 18,2 од Е/мл (р<0,05) і з 5,1±0,28 од Е/мл до 4,08±0,45 одЕ/мл (р<0,05), відповідно, і наблизився до норми. Натомість, у хворих з простою та проліферативною ДРП зміни цих показників були неістотні. Під впливом ВЛОК виявлено також зміни вмісту b-ліпопротеїнів плазми крові. У хворих з ДАП і ДРП достовірно знижувався їх рівень, а у хворих з ПролРП - була лише тенденція до зниження.

Дослідження динаміки клітинного та гуморального імунітету під впливом ВЛОК, у порівнянні з аналогічними даними після загальноприйнятого лікування, проведено у 139 хворих на ЦД І типу з діабетичною ангіо- та ретинопатією.

Виявлено, що кількість Т-лімфоцитів у хворих з ДАП та ДРП після лікування з використанням ВЛОК підвищилася і становить 154,090 кл/мкл і 1190110 кл/мкл, відповідно (р<0,02; р<0,05). Кількість Т-активних лімфоцитів у хворих з ДАП та ДРП також достовірно збільшилася під впливом ВЛОК. Рівень імунорегуляторного індексу (ІРІ - Т_х/Т_с) після лікування з ВЛОК наблизився до норми при ДА та ДР і становив, відповідно, 2,440,2 (p<0,05) i 2,290,24 (p<0,05). Показники клітинного імунітету у хворих з ПролДРП під дією ВЛОК змінювалися недостовірно.

Одержані результати свідчать, що ВЛОК має імунокорегуючу дію у хворих з ДАП та ДРП, проте при ПролДРП реабілітаційний вплив ВЛОК вже не спостерігається.

При вивченні гуморального імунітету у хворих із ДАП та ДРП перед і після комплексного лікування із застосуванням ВЛОК, у порівнянні із загальноприйнятим, виявлено достовірне зменшення IgG у хворих з простою ДРП з 14,810,52г/л до 13,250,27г/л (р<0,005). У хворих з ПролДРП рівень ІgG змінювався не достовірно. Показники IgA та IgM після ВЛОК та після загальноприйнятого лікування істотно не змінювались. Констатовано лише тенденцію до зменшення ЦІК у хворих з ДАП та ДРП.

Таким чином, результати клінічних досліджень дозволяють стверджувати, що ВЛОК суттєво (з 65,8% до 85,4%) підвищує ефективність лікування хворих на ІЗЦД з ДАП і ДРП та продовжує тривалість лікувального ефекту.

Ступінь ефективності залежить від змін очного дна: ефективність його найвища при діабетичній ангіопатії.

Результати біохімічних та імунологічних досліджень свідчать, що в порівнянні з дією загальноприйнятого лікування, під впливом ВЛОК значно активується корекція виявлених порушень. Тобто, підвищення ефективності лікування діабетичної ДАП та ДРП під дією ВЛОК зумовлено його здатністю ефективніше реабілітувати основні, типові для цукрового діабету, патогенетичні ланки метаболічних розладів, які призводять, до порушення гемореології, стану гемомікроциркуляторного русла з виникненням гіпоксії сітківки та її загибелі.

ВИСНОВКИ

1. Діабетична ретинопатія є одним із ранніх та важких проявів генералізованої діабетичної мікроангіопатії. Частота її серед хворих на цукровий діабет досягає майже 90%, а інвалідність через втрату зору внаслідок цієї патології ока досягає 10%. Неухильно зростаюча кількість хворих на цукровий діабет та частота розвитку у них діабетичних ретинопатій свідчать про те, що пошук та впровадження нових, ефективніших методів лікування діабетичної ангіо- та ретинопатії має медико-соціальне значення.

2. Застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові у комплексному лікуванні хворих на ІЗЦД з доклінічними (ангіопатіями) та ранніми клінічними стадіями діабетичної ретинопатії, у порівнянні із загальноприйнятим, підвищує його ефективність за гостротою зору вцілому з 65,8% до 85,4%.

3. Частота підвищення гостроти зору та відновлення її до норми при застосуванні ВЛОК у хворих на ІЗЦД залежить від важкості змін на очному дні. На доклінічній стадії ретинопатії (ангіопатії) покращення цієї функції становить 98,2%, відновлення до норми - 54,4%, а при клінічній початковій діабетичній ретинопатії - 85,7% і 6,1% відповідно.

4. На підставі клінічних спостережень встановлено, що застосування ВЛОК у комплексному лікуванні діабетичних змін на очному дні слід використовувати вже на стадії ангіопатії сітківки з метою профілактики розвиненої діабетичної ретинопатії.

5. Використання ВЛОК у комплексному лікуванні хворих з діабетичними ангіо- та ретинопатіями забезпечує триваліший його ефект: після курсу загальноприйнятого лікування необхідність його повторення виникає через 6 місяців, рік, два роки відповідно у 42,7%, 69,5% і 89,0% хворих, а після комплексного лікування із застосу- ванням ВЛОК - у 14,6%, 40,6% і 65,4% хворих у ті самі терміни.

За даними біомікроскопії мікросудин бульбарної кон'юнктиви, флюорес- центної ангіографії сітківки та ультраструктурних досліджень біоптатів кон'юнктиви встановлено позитивний вплив ВЛОК на гемомікроциркуляцію ока: зменшення загального кон'юнктивального індексу при ДАП на 22,3%, при ДРП - на 12,1% у порівнянні з аналогічними показниками при загальноприйнятому лікуванні; прискорення кровоплину в судинах сітківки; нормалізація ендотеліоцитів та їх органел, зменшення внутрішньоклітинного набряку та потовщеної базальної мембрани, зменшення гіперагрегації еритроцитів та тромбоцитів.

На підставі вивчення біохімічних та імунологічних порушень у хворих на ІЗЦД з діабетичною ангіопатією сітківки та ретинопатією доведено, що патогенетичними механізмами підвищення ефективності лікування їх під дією ВЛОК є:

- покращення метаболізму жирних кислот (пониження вмісту насичених та підвищення ненасичених ЖК), гальмування процесів ПОЛ, що сприяє, як відомо, відновленню функцій клітинних мембран, зокрема еритроцитів, ендотеліоцитів, гальмуванню процесів тромбогенезу;

- корекція порушень клітинного і гуморального імунітету та усунення передумов для виникнення аутоімунної патології сітківки.

Застосування ВЛОК у комплексному лікуванні хворих з ДАП та ДРП підвищує клінічну ефективність традиційної фармакотерапії при цій патології ока на 19,6% завдяки його впливу на основні ланки патогенезу діабетичної мікроангіопатії і може бути запропонований для застосування в практичній офтальмології.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Павловська Г.Я. Застосування внутрішньовенного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні діабетичних ангіо- та ретинопатій (клінічна ефективність та патогенетичне обгрунтування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2001.

В дисертації вивчено результати застосування методу внутрішньовенного лазерного опромінення крові (ВЛОК) в лікуванні хворих з діабетичною ангіопатією (ДАП) сітківки та з діабетичною ретинопатією (ДРП). Проведено дослідження органа зору, стану ліпідного обміну та імунологічної реактивності організму 161 хворого (322 ока) на інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД). Встановлено, що застосування ВЛОК у комплексній терапії цих хворих, у порівнянні із загальноприйнятим лікуванням, підвищує його ефективність за гостротою зору в цілому з 65,8% до 85,4% випадків, а відносно відновлення її до норми - з 9,6% до 28,3% випадків. Встановлено, що частота відновлення гостроти зору до норми при ДАП під впливом ВЛОК наступає у 54,4% хворих, а під впливом загальноприйнятого лікування - лише у 18,4%. На підставі всебічного комплексного дослідження (ліпідний обмін, імунологічний стан) з'ясовано патогенетичні механізми одержаного підвищення ефективності лікування із застосуванням ВЛОК. Вперше патогенетично обгрунтовано застосування ВЛОК у лікуванні хворих не лише при наявності ДРП, але й на доклінічній стадії її розвитку (ангіопатії) з метою попередження розвитку ДРП. Відзначено стійкість результатів лікування протягом 6-12-24 місяців.

Ключові слова: діабетична ангіоретинопатія, внутрішньовенне лазерне опромінення крові, ліпідний обмін, імунологічний стан.

АННОТАЦИЯ

Павловская Г.Я. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении диабетических ангио- и ретинопатий (клиническая эффективность и патогенетическое обоснование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2001.

В диссертации изучены результаты использования метода внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) для лечения больных с диабетическими ангио- и ретинопатиями.

Проведены сравнительные исследования результатов лечения диабетической ангио- и ретинопатии у 161 больного (322 глаза) сахарным диабетом I типа методом общепринятой терапии (поливитамины, антиоксиданты, трофическая терапия, корректоры липидного обмена) - контроль и общепринятого лечения в сочетании с ВЛОК - основная группа. Оценивали состояние основных зрительных функций, объективного статуса органа зрения, его гемомикроциркуляции, а также ряда общих показателей: содержание жирных кислот в плазме крови, мембранах эритроцитов, их метаболизм, активность процессов перекисного свободнорадикального окисления липидов, состояния иммунологического статуса организма. Исследования проведены до лечения, непосредственно после курса лечения, через 6, 12 и 24 месяца. Сравниваемые группы больных рандомизированы по возрасту, стадии изменений глазного дна, исходному состоянию зрительных функций. На основании комплексного обследования больных и многогранного анализа полученных результатов установлено, что у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) уже при ангиопатии (ДАП) сетчатки (доклиническая стадия ретинопатии) наступает снижение зрительных функций на фоне нарушения жирнокислотного состава плазмы крови, мембран эритроцитов, а также расстройств иммунологического состояния организма. Под влиянием лечения в обеих группах больных отмечено повышение остроты зрения, улучшение гемомикроциркуляции переднего отдела глаза (биомикроскопия конъюнктивы), сетчатки (ФАГ), а также улучшение показателей нарушенного метаболизма жирных кислот крови, мембран эритроцитов и иммунологического статуса организма. Степень положительной динамики всех показателей в сравниваемых группах больных тем выше, чем раньше начато лечение. При ангиопатии оно наиболее успешно. Однако при любой стадии изменений глазного дна эффективность лечения была более высока при применении в комплексном лечении ВЛОК. Так, у больных контрольной группы повышение остроты зрения наступило при ДАП в 81,5% случаев, при простой (непролифирирующей) ДРП - в 58,3%, при пролиферирующей ДРП - 25,0%. У больных основной группы, получавших ВЛОК, это отмечено при ДАП в 98,2% случаев, при простой ДРП - в 85,7%, при пролиферирующей - в 32,1% случаев.

Таким образом, в работе показана целесообразность применения ВЛОК в комплексном лечении больных с диабетическими изменениями глазного дна. С общих позиций патогенеза диабетических микроангиопатий, на основании комплексного исследования органа зрения и организма больных в целом, объяснены патогенетические механизмы повышения эффективности лечения диабетических изменений сетчатки при применении внутривенного лазерного облучения крови. Впервые патогенетически обосновано применение ВЛОК в лечении больных ИЗСД с диабетической ангиопатией сетчатки с целью предупреждения развития органических изменений в ее ткани - развития диабетической ретинопатии. Отдаленными наблюдениями до 2 лет определена продолжительность действия первого курса лечения ВЛОК и сроки проведения повторных курсов.

Ключевые слова: диабетическая ангиоретинопатия, внутривенное лазерное облучение крови, липидный обмен, иммунологический статус.

ANNOTATION

Pavlovska G.Ya. Application of intravenous laser irradiation of blood in complex treatment diabetic angio- and retinopathies (clinical efficacy and pathogenetic substantination).

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - eye diseases. - The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of AMS of Ukraine, Odessa, 2001.

In the dissertation, results of the method of intravenous laser irradiation of blood (ILIB) in treatment of the patients with diabetic angiopathy (DAP) of retina and with diabetic retinopathy (DRP) were investigated. Organ of vision, state of lipid metabolism and immunologic reactivity were assessed in 161 patients (322 eyes) with insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). Application of ILIB in complex therapy of these patients was found out to increase its efficacy in the improvement of visual acuity from 65,8 per cent up to 85,4 per cent of cases and its recovery to the norm - from 9,6 to 28,3 per cent of the patients as compared to the results of accepted treatment. Recovery of visual activity to the norm under the effect of ILIB in DAR was shown to occur in 54,4 per cent of patients while as a result of accepted treatment - only in 18,4 per cent of cases. On the basis of extensive complex studies, pathogenetic mechanisms of the obtained increase in the efficacy of treatment due to the application of ILIB were ascertained. For the first time, application of ILIB was pathogenetically substantiated for the treatment of patients not only in the presence of DRP but in the pre-clinical stage of its development (angiopathy) with a purpose of DRP prevention. Stability of the results of treatment for 6-12-24 months was determined. Key words: diabetic angiоretinopathy, intravenous laser irradiation of blood, lipid metabolism, immunologic condition.

Размещено на Allbest.ru