Ефективність антимікобактеріальної терапії у різних категорій хворих з рецидивами туберкульозу легень

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. За останні роки у багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні, туберкульоз стає однією з найважливіших проблем сьогодення, що обумовлено неухильним погіршенням епідеміологічної ситуації з цього захворювання (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 1998, 2000; A. Sbarboro, 1997). Істотно на епідеміологічну ситуацію впливають рецидиви туберкульозу легень у зв'язку із значною їх питомою вагою (12,4-13,4 %) по відношенню до вперше виявлених випадків захворювання. Лікування цього контингенту хворих завжди потребувало більших зусиль, ніж вперше діагностованого туберкульозу легень, а на тлі невпинного зростання захворюваності та зменшення ефективності лікування хворих на туберкульоз проблема рецидивів набуває особливої ваги та актуальності у фтизіатрії на теперішній час (В.С. Гавриленко, Т.С. Хрулева, 1997; Н.М. Рудой и др., 1997; W. Fox, 1997).

Поширеність, структура, сучасні особливості та причини низької ефективності лікування рецидивів туберкульозу легень вивчені недостатньо, оскільки до 2000 року у статистичних звітних формах не був передбачений пункт обліку результатів їх лікування. Поодинокі повідомлення з цього питання (Л.В. Бурухина и др., 1995; Р.А. Чеченова и др., 1998; Г.Л. Степаненко та інш., 1998) ґрунтуються на спостереженні ефективності терапії невеликих груп пацієнтів, які випадково склалися під час їх лікування у стаціонарі, що не відображає реального становища.

Для призначення адекватної і раціональної хіміотерапії рецидивів туберкульозу легень необхідною передумовою є встановлення причин, які впливають на ефективність їх лікування. Серед численних факторів неефективної терапії, які відомі з літературних джерел (И.Г. Урсов, 1992; К.Р. Мамотов, 1997; Н.А. Рогожина и др., 1993; P.I. Fujiwara, 1997; J.L. Johnson, 1997), важко виділити головні чи вирішальні, тому проведення відповідних досліджень є надзвичайно важливим.

Підвищення ефективності лікування рецидивів туберкульозу легень у сучасних умовах відзначається пошуком нових протитуберкульозних засобів та їх випробуванням, продовженням розробок методик комбінованої хіміотерапії та визначенні найбільш ефективних комбінацій існуючих хіміопрепаратів (Ю.І. Фещенко, 1998; В.И. Чуканов, 1998; А.Г. Хоменко, 1997; J.H. Bates, 1995; G. Marchal, 1997).

Найбільш широко відоме лікування рецидивів туберкульозу легень з використанням 4 антимікобактеріальних препаратів. В останні роки провідне місце в покращанні результатів хіміотерапії посідають розроблені в Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (ІФП) інтенсивні інтермітуючі режими із 5-6 препаратів (Й.Б. Бялик та інш., 1997) та схеми хіміотерапії запропоновані ВООЗ (WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 1997).

Досвід застосування цих методик невеликий, особливо схем лікування запропонованих ВООЗ, у яких в інтенсивний період передбачається одночасний прийом 5 протитуберкульозних препаратів. Відсутні порівняння ефективності різних режимів хіміотерапії, не встановлені їх переваги і недоліки, конкретні показання до застосування. Не встановлені найбільш вагомі фактори, які впливають на ефективність лікування, мало висвітлені питання побічної дії різних режимів хіміотерапії. У даного контингенту хворих до сих пір не розроблено методик лікування при наявності медикаментозної резистентності. Фактично не вивчено застосування і ефективність у даних пацієнтів антибіотиків широкого спектру дії із протитуберкульозними властивостями. До останнього часу не було створено єдиної технології хіміотерапії рецидивів туберкульозу легень, окрім методики ВООЗ, призначеної для лікування хворих, які виділяють МБТ. Але у ній не враховано важкість і поширеність специфічного процесу, наявність медикаментозної резистентності, не встановлені найбільш доцільні схеми антимікобактеріальної терапії, в яких передбачено раціональне використання кількості та доз протитуберкульозних препаратів та терміни лікування в залежності від перебігу процесу. Все це стало вагомим аргументом для проведення цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами , планами, темами.

Тема дисертації пов'язана з плановою тематикою наукових робіт ІФП, зокрема НДР № 0196U008139 “Вивчити основні причини неефективної хіміотерапії рецидивів туберкульозу легень і розробити медичну технологію їх лікування”.

Мета дослідження.

Підвищення ефективності лікування рецидивів туберкульозу легень на основі розробки стандартних режимів хіміотерапії в залежності від важкості та поширеності туберкульозного процесу, його клінічної форми і наявності медикаментозної резистентності.

Завдання дослідження:

1. Вивчити поширеність, структуру, сучасні особливості та ефективність лікування рецидивів туберкульозу легень в окремо взятому регіоні (у м. Києві).

2. Визначити основні причини неефективної хіміотерапії рецидивів туберкульозу легень.

3. Встановити найбільш вагомі фактори, які впливають на загоєння каверн у хворих із рецидивами туберкульозу легень.

4. Вивчити ефективність і переносимість сучасних режимів хіміотерапії у хворих із рецидивами туберкульозу легень.

5. Визначити найбільш ефективні режими хіміотерапії рецидивів туберкульозу легень в залежності від поширеності специфічного процесу у легенях, клінічної форми туберкульозу легень і наявності медикаментозної резистентності МБТ до антимікобактеріальних препаратів.

6. Розробити диференційовану технологію лікування рецидивів туберкульозу легень.

Об'єкт дослідження. Рецидиви туберкульозу легень.

Предмет дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих з рецидивами туберкульозу легень шляхом розробки стандартних режимів хіміотерапії з урахуванням важкості, поширеності специфічного процесу та медикаментозної резистентності.

Методи дослідження. З метою оцінки ефективності лікування хворим проводилося загальноклінічне, рентгенологічне, мікробіологічне обстеження, частині хворих - дослідження бактеріостатичної активності крові.

Наукова новизна одержаних результатів.

На основі повного обліку хворих з рецидивами туберкульозу легень в динаміці на протязі 4 років в окремо взятому регіоні (м. Києві) встановлено поширеність, структуру, ефективність лікування рецидивів туберкульозу легень.

Встановлено, що основною причиною низької ефективності лікування рецидивів туберкульозу є неповноцінне проведення основного курсу хіміотерапії із-за недисциплінованості хворих.

У хворих з повноцінно проведеним основним курсом антимікобактеріальної терапії головними медичними факторами, які знижують ефективність лікування, є наявність фіброзно-кавернозних форм захворювання, великих та гігантських каверн з товстими стінками та медикаментозна полірезистентність МБТ.

З'ясовано, що застосування 4, 5 та 5-6 антимікобактеріальних препаратів створюють на протязі доби середню та високу бактеріостатичну концентрацію в крові. Суттєвої різниці в рівні антимікобактеріальної дії в залежності від кількості прийнятих препаратів не встановлено.

За частотою припинення бактерiовидiлення у недиференційованого контингенту хворих з рецидивами туберкульозу легень найбільш ефективний режим із 5-6 препаратів, а за термінами та частотою загоєння порожнин розпаду ефективність досліджуваних режимів хіміотерапії вірогідно не відрізняється.

Доведено, що для підвищення ефективності лікування хворих з рецидивами туберкульозу легень їх доцільно розподіляти на групи в залежності від основних факторів, які впливають на результати лікування: недеструктивні (обмежені та поширені), деструктивні процеси (усі форми без фіброзно-кавернозної, яка виділяється в окрему групу) та з полірезистентними МБТ. Для кожної групи хворих визначений адекватний (стандартний) режим антимікобактеріальної терапії і встановлено критерії якості лікування.

Розроблено диференційовану технологію лікування рецидивів туберкульозу легень з урахуванням клінічної форми туберкульозу легень, важкості і поширеності специфічного процесу, наявності медикаментозної резистентності із визначенням тактики лікування, режиму хіміотерапії та загальної тривалості основного курсу хіміотерапії.

1. Об'єкт та методи дослідження

З метою встановлення поширеності, структури та ефективності лікування рецидивів туберкульозу легень зібрані необхідні відомості про 279 (97,1 %) хворих, які знаходились на обліку м. Києві за період 1995-1998 рр.

Проведене дослідження ґрунтувалося на матеріалах всіх протитуберкульозних диспансерів (ПТД) м. Києва. Зокрема, вивчались карти амбулаторних хворих, з яких були взяті наступні основні дані: паспортна частина, відомості про первинне захворювання на туберкульоз, клінічна форма рецидиву, його ускладнення, супутні захворювання, кількість і характер порожнин розпаду у легенях, медикаментозна стійкість, режими хіміотерапії, результати лікування, порушення дисципліни.

Вивчення ефективності сучасних режимів хіміотерапії рецидивів туберкульозу легень проводилося у 258 пацієнтів (189 з деструктивними та 69 з недеструктивними процесами), які лікувалися як в ПТД м. Києва - 47 (19,3 %) хворих, так і в ІФП -211 (81,7 %).

З рецидивами деструктивного туберкульозу легень лікувалося 189 пацієнтів, яких розподілили на три основні групи, в залежності від режимів хіміотерапії.

60 хворих 1-ї групи отримували протитуберкульозну хіміотерапію, яка складалася не більше ніж із 4 протитуберкульозних засобів:

2(HRSZ) 2(HRZ) 3-4(H3R3Z) або 2(HRSE) 2(HRE) 3-4(H3R3E) або 2(HRKZ) 2(HRZ) 3-4(H3R3Z) або 2(HRKE) 2(HRE) 3-4(H3R3E),

де числа, винесені за дужки, позначають кількість місяців, протягом яких хворі приймають комбінацію ліків, що вказана в дужках. У дужках вказані символи антимікобактеріальних препаратів латинськими літерами - ізоніазид (H), рифампіцин (R), стрептоміцин (S), канаміцин (К), піразинамід (Z), етамбутол (E), етіонамід (Еt), антибіотики фторхінолонового ряду (F). Число в дужках, що знаходиться перед символом препарату, означає кратність прийому даного препарату за тиждень. Всі препарати застосовували у загальноприйнятих середньодобових дозах, які призначалися в один прийом.

63 пацієнтам 2-ї групи застосовували від 5 до 6 протитуберкульозних засобів щоденно та інтермітуюче, але не більше 4 препаратів щодня:

2(HRS3E3Z)2(HR3E3Z)4(H3R3E) або 2(HRS3E3Z)2(HR3E3Z)4(H3R3Z) або 2(HRK3E3Z)2(HR3E3Z)4(H3R3E) або 2(HRKF3E3Z)2(HR3E3Z)4(H3R3Z) або 2(НКF3Et3Z)2(HR3Et3F3Z)4(H3R3Z) або 2(FRKZE)2(HRK3Z3E)4(H3R3Z3E)або 2(HKF3Et3Z)2(HRKE)4(H3R3E3Z) або 2(HRKF3E3Z)2(H3RK3Z3E)4(H3R3Z3E).

66 хворим 3-ї групи призначали схеми лікування рекомендовані ВООЗ із 5 антимікобактеріальних препаратів в інтенсивний період:

2(HRSEZ) 1(HREZ) 4(3H3R3Z) або 2(HRSEZ) 1(HREZ) 4(3H3R3E) або 2(HRКEZ) 1(HREZ) 4(3H3R3Z) або 2(HRКEZ) 1(HREZ) 4(3H3R3E).

Кожна із трьох груп була контрольною одна до одної.

З рецидивами недеструктивного туберкульозу легень було 69 хворих, яких також розподілили на три основні клінічні групи, в залежності від режимів хіміотерапії, що застосовувалися.

У 1-шу групу ввійшли 20 хворих, яким в інтенсивний період застосовували режими хіміотерапії із 3 протитуберкульозних препаратів:

2(HRS) 4(HR) або 2(HRZ) 4(HR) або 2(HRZ) 4(H3R3Z) або 2(HRS) 4(H3R3Z) або 2(HRS) 4(H3R3E) або 2(HRЕ) 4(H3R3E).

У 2-гу групу увійшли 26 пацієнтів, які в інтенсивний період лікування приймали 4 антимікобактеріальних препарати:

2 (HRSE) 2(HRE) 3(H3R3E) або 2 (HRSZ) 2(HRZ) 3(H3R3Z).

3-тю групу склали 23 хворих, які лікувалися в інтенсивний період 5 протитуберкульозними препаратами:

2(HRS3E3Z) 2(HR3E3Z) 3(H3R3E3Z).

Кожна із груп була контрольною одна до одної. Ефективність режимів хіміотерапії оцінювалася за частотою і термінами припинення бактерiовидiлення, загоєння порожнин розпаду, розсмоктування та ущільнення вогнищевих та інфільтративних змін у легенях. У 60 хворих вивчали сумарну бактеріостатичну активність крові (БАК) кожного режиму хіміотерапії. БАК вивчали загальноприйнятим мікробіологічним методом серійних розведень в рідкому поживному середовищі Проскауера-Бека.

Для встановлення зв'язку між клінічними факторами і ефективністю лікування обраховували Х2. Порівнювалася частота окремої ознаки по відношенню до загальної кількості хворих із цими ознаками і при величині коефіцієнту Х2 більше 6, значення ознаки вважали за вірогідне.

Всі дані клінічного і лабораторного обстежень вносилися у систему управління базами даних FoxPro 2.0 і оброблювалися по загальноприйнятій методиці варіаційної статистики з вираховуванням середньої арифметичної, помилки середньоарифметичної і достовірного коефіцієнту (t - критерій Фішера-Ст'юдента).

2. Результати досліджень та їх аналіз

Проведене спостереження за 279 (97,1 %) хворими з рецидивами туберкульозу легень, які знаходилися на обліку у ПТД м. Києва протягом 1995-1998 рр., виявило, що не дивлячись на неухильне збільшення за даний період часу захворюваності на туберкульоз легень (з 30,3 до 34,3 на 100000 населення), кількість рецидивів цієї недуги не збільшується, а із 1995 р. навіть зменшується і становить сталу величину - 63-65 випадків кожного року (зменшення відносно 1995 р. на 24,4 - 26,8 %).

В той же час, питома вага бактеріовиділювачів не має тенденції до зменшення (коливання від 58,5 % до 73,8 %, при середній кількості за 4 роки 67,4 %). Не має тенденції до зменшення також питома вага хворих з деструктивним процесом (коливання від 52,3 % до 67,7 %, при середній кількості за 4 роки 61,6 %).

У структурі повторного захворювання на туберкульоз відбуваються зрушення у бік клінічних форм, які важко піддаються лікуванню - фіброзно-кавернозної при деструктивних і інфільтративної при недеструктивних рецидивах.

Ефективність лікування всього контингенту хворих з рецидивами туберкульозу легень недостатня. Так, у пацієнтів із деструктивним специфічним процесом у легенях в результаті лікування припинення бактерiовидiлення відбулося лише у 100 (67,1 ± 3,8) %, а загоєння каверн - у 74 (43,0 ± 3,8) % хворих.

Серед 98 неефективно лікованих хворих з рецидивом туберкульозу легень за чотирьохрічний строк спостереження від прогресування процесу померло 24 (24,5 %), тобто кожен 4-й хворий. Найбільша летальність відмічається в перший рік виявлення рецидиву туберкульозу легень (10,7 %) і залишається високою на протязі 4-х років спостереження (коливання із року в рік від 3,1 % до 7,1 % від неефективно лікованих). Це ще раз свідчить про те, що розробка методів підвищення ефективності лікування хворих з рецидивами туберкульозу легень є актуальною проблемою.

Коли із розрахунків ефективності лікування деструктивних рецидивів туберкульозу легень були виключені недисципліновані хворі, які склали 62 (36,0 %) від загальної кількості, то загоєння каверн в різні роки відбулося від 59,1 % до 80,8 %, при середньому показнику 67,3 %, припинення бактерiовидiлення коливалось від 82,3 % до 100,0 %, при середньому показнику за ці роки 87,7 %. Дані показники об'єктивно відображають ефективність методик лікування, які застосовуються у ПТД м. Києва, що дозволяє їх порівнювати з даними літератури та із лікуванням в інших установах.

Для порівняння ефективності лікування хворих з рецидивами туберкульозу в стаціонарах м .Києва та ІФП були співставленні відповідні показники. В ІФП лікувалося 157 осіб з рецидивами деструктивного туберкульозу легень. Виявилося, що при повноцінно проведеному основному курсі хіміотерапії ефективність лікування у ПТД м. Києва й ІФП вірогідно не відрізняється (P > 0,05) і становить за частотою загоєння каверн - (67,3 ± 3,4) % і (75,1 ± 4,8) %, припиненню бактерiовидiлення - (87,7 ± 3,3) % і (90,9 ± 3,7) % випадків відповідно. Слід відмітити низьку ефективність лікування хворих з фіброзно-кавернозним туберкульозом легень - припинення бактерiовидiлення у 60 - 75 %, загоєння каверн - у 44,4 % випадках в ІФП, а у групі хворих, які лікувалися у диспансерах, загоєння порожнин розпаду взагалі не спостерігалося (Р < 0,05). Наявність резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів також значно знижує ефективність лікування, але вона дещо вища, ніж у хворих з фіброзно-кавернозним туберкульозом легень.

Аналіз проведених досліджень дозволив виділити декілька основних факторів, які значно знижують ефективність лікування хворих з рецидивами деструктивного туберкульозу легень: а) неповноцінний основний курс протитуберкульозної хіміотерапії із-за недисциплінованості хворих; б) значні морфологічні зміни у легенях, які не піддаються лікуванню, притаманні фіброзно-кавернозному туберкульозу легень; в) полірезистентність МБТ.

У зв'язку з цим, враховуючи наявність вище названих факторів, доцільно неоднорідний контингент хворих із рецидивами деструктивного туберкульозу легень розподілити на кілька груп.

У хворих з рецидивами недеструктивного туберкульозу легень, які лікувалися у ПТД, розсмоктування та ущільнення інфільтрації в різні роки становило від 66,7 % до 80,6 %, при середньому показнику - 71,9 %, а припинення бактерiовидiлення - від 75,0 % до 90,9 % випадків, при середньому показнику за ці роки 82,5 %. Для такого контингенту хворих це безумовно низька ефективність лікування, яка також обумовлена в основному недисциплінованістю хворих. Серед цих пацієнтів, які регулярно приймали протитуберкульозні препарати, ефективність лікування досягає високих цифр - припинення бактерiовидiлення у 92,6-100 %, та розсмоктування і ущільнення інфільтрації у 81,8-100 % випадках. Антимікобактеріальна терапія недеструктивних форм рецидивів вимагає не менш ретельного лікування ніж деструктивних, в зв'язку з тим, що у неповноцінно лікованих хворих процес трансформується в деструктивний.

Виходячи із того, що ефективність лікування у ПТД та ІФП у недиференційованого контингенту хворих із рецидивами туберкульозу легень вірогідно не відрізняється, стало можливим вивчати і порівнювати режими хіміотерапії у всього контингенту хворих незалежно від закладу та умов лікування.

Вивчення ефективності сучасних режимів хіміотерапії рецидивів туберкульозу легень проводилося у 258 хворих.

Група хворих з деструктивним процесом склала 189 пацієнтів.

У 189 пацієнтів із деструктивним процесом у легенях частіше всього діагностували інфільтративну - 76 (40,2 %), рідше - дисеміновану і фіброзно-кавернозну клінічні форми - відповідно у 64 (33,9 %) і 49 (25,9 %) хворих.

Мікобактерії туберкульозу були знайдені у 174 (92,1 %) хворих: у 55 (91,7 %) хворих 1-ї, у 59 (93,6 %) - 2-ї і у 60 (90,9 %) - 3-ї групи (Р > 0,05). При визначені чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів у 77 пацієнтів встановлена резистентність до різної кількості протитуберкульозних препаратів, у тому числі 53 хворих із полірезистентністю: 13 (68,4 %) таких пацієнтів лікувалося у 1-й, 21 (72,4 %) - у 2-й, 19 (65,5 %) - у 3-й групі (Р > 0,05).

За статтю, віком, кількістю і характером каверн, поширеністю специфічного процесу у легенях, лікарською стійкістю МБТ, супутніми захворюваннями всі групи хворих були співставимі.

У результаті лікування зазначеними режимами хіміотерапії відсутність МБТ у харкотинні було констатовано у 38 (69,1 ± 6,2) %, 50 (84,4 ± 4,7) %, 49 (76,6 ± 5,6) % хворих відповідно в усіх групах у строки 2,1 - 2,3 місяці (Р > 0,05). Загоєння порожнин розпаду спостерігали у 36 (60,0 ± 4,5) % хворих 1-ї, у 46 (73,0 ± 4,4) % - 2-ї , у 42 (63,6 ± 4,8) % - 3-ї групи у терміни від (5,7 ± 0,4) у 1-й групі до (5,3 ± 0,3) місяців у 3-й групі (Р > 0,05). Отже, частота і терміни припинення бактерiовидiлення, загоєння порожнин розпаду при досліджуваних режимах хіміотерапії вірогідно не відрізняються, хоча спостерігається тенденція до підвищення ефективності лікування при застосуванні поліхіміотерапії.

Для з'ясування цього факту провели дослідження БАК при застосуванні вище зазначених режимів хіміотерапії. Встановлено, що антимікобактеріальна дія режимів, що вивчаються, однаково висока. Максимальні рівні бактеріостатичної активності при всіх трьох режимах достатньо високі - 1:32-1:256. Їх коливання на протязі доби однакові (Р > 0,05). Це свідчить про те, що терапевтичні можливості режимів із 4, 5, 5-6 препаратів не відрізняються. Їх бактеріостатичної дії досить для зупинки росту МБТ, а приєднання 5 і 6 препаратів у схеми специфічної хіміотерапії не призводить до додаткової бактеріостатичної дії.

При вивченні переносимості досліджуваних режимів протитуберкульозної хіміотерапії, встановлено, що при використанні режиму хіміотерапії, який запропоновано ВООЗ, частота побічних реакцій вірогідно вище (30,3 ± 5,6) %, ніж при використанні схем лікування із 4 і 5-6 антимікобактеріальних засобів (13,3 ± 4,4) % і (14,3 ± 4,4) % відповідно (Р1-2 < 0,05; P2-3 < 0,05).

Враховуючи те, що одним із головних критеріїв ефективності лікування туберкульозу легень у нашій країні є загоєння порожнин розпаду, були проведені дослідження по виявленню головних факторів, які впливають на рубцювання каверн, який оцінювали за допомогою Х2 критерія. Вірогідність обчислювалася за критеріями Х2 для 4-х польної таблиці. Встановлено, що на загоєння порожнин розпаду впливають в основному 3 фактори: наявність фіброзно-кавернозної форми туберкульозу (Х2=35,9), великих і гігантських каверн з товстими стінками (Х2=11,1), полірезистентність МБТ (Х2=18,9). Тому доцільним стало вивчення ефективності лікування досліджуваних режимів в залежності від наявності вищеназваних факторів.

Для порівняння була вивчена ефективність лікування режимів хіміотерапії у групах з яких були вилучені хворі із полірезистентністю МБТ і фіброзними кавернами у легенях, тобто у хворих з інфільтративною і дисемінованою формою рецидивів туберкульозу легень. Частота припинення бактерiовидiлення та загоєння порожнин розпаду у цих хворих досить висока і мало відрізняється в усіх групах: негативація харкотиння відмічалась у 32 (94,1 ± 4,0) % хворих 1-ї, у 28 (96,6 ± 3,4) % - 2-ї, у 31 (93,9 ± 4,1) % - 3-ї групи (Р > 0,05); загоєння деструкцій у легенях у 32 (84,2 ± 5,9) %, 27 (87,1 ± 6,0) %, 33 (86,8 ± 5,5) % пацієнтів відповідно в усіх групах хворих (Р > 0,05).

Із фіброзно-кавернозною формою рецидивів туберкульозу легень з чутливими МБТ лікувалося 29 пацієнтів. По 9 таких хворих було у 1-й і 3-й групах і 11 у 2-й групі. Ефективність їх лікування суттєво відрізнялася. Найгірші результати отримані при застосуванні режиму, який включав 4 препарати - припинення бактерiовидiлення у 25,0 % випадках, що достовірно нижче, ніж у пацієнтів 2-ї і 3-ї груп - 77,8 % і 75,0 % відповідно (Р1-2 < 0,05; Р1-3 < 0,05). За частотою загоєння каверн також переважали режими хіміотерапії у яких застосовувалися 5 та 5-6 антимікобактеріальних препаратів - відповідно у 33,3 % і 54,5 % випадках, проти 11,1 % - у пацієнтів, які лікувалися 4 препаратами (Р1-2 < 0,05). Терміни рубцювання каверн у легенях були вірогідно меншими у хворих 2-ї і 3-ї груп - (6,1 ± 0,4) і (6,4 ± 0,5) місяців проти (7,8 ± 0,6) місяців у пацієнтів 1-ї групи (Р1-2 < 0,05; Р1-3 < 0,05).

При співставленні отриманих результатів лікування у хворих із встановленою полірезистентністю МБТ виявлено, що найвища ефективність хіміотерапії досягнута при застосуванні режиму із 5-6 препаратів - припинення бактерiовидiлення у 71,4 %, загоєння каверн у 61,9 % випадків. Ефективність режиму із 4 препаратів і схеми лікування запропонованої ВООЗ не відрізняється і в цілому є не високою - негативація харкотиння відбулася відповідно у 30,8 % і 42,1 % пацієнтів, загоєння порожнин розпаду у 23,1 % і 31,6 % хворих (Р1-2 < 0,05; Р2-3 < 0,05).

Також під спостереженням знаходилося 69 хворих із рецидивами недеструктивного туберкульозу легень. Більшість даного контингенту становили хворі з неважкими формами захворювання. Серед них переважали пацієнти на вогнищеву та інфільтративну форму із обмеженим специфічним процесом у легенях. Клінічні групи хворих статистично співставимі за статтю, віком, характером специфічного процесу, супутніми недугами.

Ефективність лікування рецидивів недеструктивного туберкульозу легень висока і практично не поступається ефективності лікування вперше виявлених хворих. Так, припинення бактерiовидiлення констатовано у 9 (81,8 ± 11,6) % хворих 1-ї, 17 (100 %) - 2-ї, у 11 (100 %) - 3-ї групи (Р > 0,05). Розсмоктування та ущільнення вогнищево-інфільтративних змін відповідно у 16 (80,0 ± 7,9) %, 25 (96,1 ± 3,8) %, 23 (100 %) пацієнтів відповідно в усіх групах. Відмічається тенденція до підвищення ефективності лікування при застосуванні режимів із 4 і 5 препаратів, але статистично вірогідної різниці не встановлено (Р > 0,05).

Оскільки, ефективність досліджуваних режимів не відрізнялася, доцільно було вивчити їх ефективність в залежності від обсягу ураження легеневої тканини, тобто при поширеному і обмеженому туберкульозному процесі у легенях.

Ефективність лікування у хворих з рецидивами обмеженого недеструктивного туберкульозу легень при застосуванні всіх трьох режимів хіміотерапії однакова і достатньо висока. Незалежно від кількості антимікобактеріальних препаратів у схемах лікування у всіх пацієнтів спостерігалося припинення бактерiовидiлення і у 29 (96,7 %) із 30 хворих розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін у легенях. Отже, у даного контингенту хворих оптимальним можна вважати режим хіміотерапії із трьох антимікобактеріальних препаратів.

Ефективність лікування хворих з рецидивами поширеного деструктивного туберкульозу у легенях при застосуванні 3 протитуберкульозних препаратів поступається ефективності лікування із використанням 4 і 5. Так при використанні режимів хіміотерапії із 4 та 5 препаратів у всіх пацієнтів констатовано припинення бактерiовидiлення і розсмоктування та ущільнення інфільтративних змін у легенях, а у хворих 1-ї групи відповідно тільки у 6 (75,0 %) i 8 (66,7 %) випадках (P1-2 < 0,05; Р1-3 < 0,05).

Таким чином, зазначене дослідження є самостійною науково-дослідною роботою, яка вирішує актуальне завдання фтизіатрії - підвищення ефективності лікування хворих із рецидивами туберкульозу легень за допомогою розроблених стандартних режимів хіміотерапії для цього контингенту хворих.

Висновки

У дисертації узагальнені теоретичні і практичні дані щодо поширеності, структури, особливостей перебігу рецидивів туберкульозу легень, вивчені основні причини і встановлені найбільш вагомі фактори, які впливають на ефективність їх лікування, розроблені стандартні режими антимікобактеріальної терапії і встановлені стандарти ефективності лікування для різних категорій хворих.

1. Ефективність лікування хворих з рецидивами туберкульозу легень, які знаходилися на обліку у протитуберкульозних диспансерах, недостатня: у пацієнтів з рецидивами недеструктивного туберкульозу легень спостерігається припинення бактерiовидiлення у 82,5 %, розсмоктування інфільтрації та ущільнення вогнищ у 71,9 % випадках. У хворих з рецидивами деструктивного туберкульозу легень відмічається припинення бактерiовидiлення у 67,1 %, загоєння порожнин розпаду у 43,0 % випадках. Серед неефективно лікованих хворих спостерігається висока летальність (24,5 % за 4 роки).

2. Основною причиною низької ефективності лікування рецидивів туберкульозу легень є неповноцінність основного курсу хіміотерапії із-за недисциплінованості хворих. Без урахування недисциплінованих хворих ефективність хіміотерапії значно вище, а саме: припинення бактерiовидiлення у 87,7 %, загоєння порожнин розпаду у 67,3 % хворих.

3. У хворих з рецидивами туберкульозу легень із повноцінно проведеним основним курсом антимікобактеріальної терапії головними медичними факторами, які знижують її ефективність, є наявність фіброзно-кавернозних форм захворювання, великих та гігантських каверн, медикаментозної полірезистентності МБТ.

4. Ефективність сучасних режимів із 4, 5 та 5-6 протитуберкульозних препаратів , які застосовувалися в інтенсивний період лікування хворих з рецидивами туберкульозу легень, відрізняються лише за частотою припинення бактерiовидiлення (найбільш ефективний режим із 5-6 препаратів), а за термінами та частотою загоєння каверн ефективність досліджуваних режимів вірогідно не відрізняється. Всі режими хіміотерапії створюють середню та високу бактеріостатичну концентрацію препаратів у крові (розведення крові 1:32 та 1:256), вірогідної різниці в рівні антимікобактеріальної дії в залежності від кількості прийнятих препаратів не встановлено.

5. Для підвищення ефективності лікування доцільно розподіляти хворих з рецидивами туберкульозу легень в залежності від основних факторів, які впливають на результати лікування, на такі групи: недеструктивні (обмежені та поширені), деструктивні процеси (усі форми без фіброзно-кавернозної, яка виділяється в окрему групу) та з полірезистентними МБТ. Для кожної групи хворих призначається адекватний (стандартний) режим антимікобактеріальної терапії.

6. У хворих з рецидивами недеструктивного туберкульозу легень в інтенсивний період лікування достатньо використовувати при обмеженому процесі 3, а при поширеному - 4 антимікобактеріальних препарати. Частота припинення бактерiовидiлення та розсмоктування і ущільнення вогнищ інфільтрації при їх використанні, досягається у 100 % випадків, за умови чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів.

7. У хворих з різними формами рецидивів деструктивного туберкульозу легень (крім фіброзно-кавернозної) у фазі розпаду без бактерiовидiлення або з виділенням чутливих МБТ в інтенсивний період лікування доцільно застосовувати 4 препарати. У цієї групи хворих бактерiовидiлення припиняється у 94,1 %, а каверни загоюються у 84,2 % випадках. У хворих з фіброзно-кавернозним туберкульозом легень і чутливими МБТ слід застосовувати режими хіміотерапії із 5-6 антимікобактеріальних засобів, що підвищує ефективність лікування (бактерiовидiлення припиняється у 77,8 %, каверни загоюються у 54,5 % випадків). У пацієнтів з мульти- і полірезистентними МБТ, незалежно від форми туберкульозу, доцільно використовувати індивідуальні режими протитуберкульозної терапії із 5-6 препаратів, до яких збережена лікарська чутливість.

Практичні рекомендації.

1. Вибір лікування при рецидивах туберкульозу легень необхідно здійснювати в залежності від клінічної форми туберкульозу легень, поширеності специфічного процесу, наявності великих та гігантських каверн із товстими стінками, чутливості мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів, переносимості лікування.

2. При рецидивах недеструктивного туберкульозу легень із обмеженим процесом для досягнення значного клінічного ефекту достатньо застосовувати в 1 фазі (інтенсивному періоді) лікування поєднання трьох антимікобактеріальних препаратів - ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину (або канаміцину, або етамбутолу, або піразинаміду) у загальноприйнятих дозах щодня протягом 2 місяців, продовжуючи у 2 фазі (доліковування) ще протягом 4 місяців щоденний прийом ізоніазиду та рифампіцину і етамбутолу або піразинаміду через день.

3. При рецидивах недеструктивного туберкульозу легень із поширеним процесом для досягнення значного клінічного ефекту необхідно застосовувати в інтенсивному періоді лікування схеми із 4 антимікобактеріальних препаратів - ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду (або етамбутолу) щоденно у загальноприйнятих дозах, у фазі доліковування наступні 2 місяці продовжувати попередню терапію за виключенням стрептоміцину, і в послідуючі 3 місяці ізоніазид щоденно, рифампіцин і піразинамід або етамбутол через день.

4. Ефективність режимів хіміотерапії із 4, 5, 5-6 препаратів у хворих з рецидивами деструктивного туберкульозу легень із чутливими МБТ суттєво не відрізняється, і тому для успішного їх лікування достатньо використовувати 4 антимікобактеріальних препарати.

5. У хворих із фіброзно-кавернозною формою рецидивів туберкульозу легень або з медикаментозною полірезистентністю найбільш ефективні режими із 5-6 препаратів, які включають резервні протитуберкульозні препарати і передбачають застосування у перших 2 місяці ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину (канаміцину) щоденно, етамбутолу через день, піразинаміду через день (або фторхінолоновий препарат замість ізоніазиду чи рифампіцину у разі медикаментозної резистентності до них); далі 1 або 2 місяці щоденно ізоніазид, рифампіцин, канаміцин, через день піразинамід (етамбутол), чи і піразинамід і етамбутол через день; далі 4 місяці щоденно ізоніазид, через день рифампіцин, піразинамід, етамбутол.

рецидив туберкульоз хіміотерапія

Література

1. Порівняння ефективності хіміотерапії хворих з тяжкими формами вперше виявленого деструктивного туберкульозу легень і рецидивами захворювання / В.М. Петренко, С.О. Черенько, С.І. Пархоменко, Л.М. Циганкова, М.В. Погребна //Укр. пульмон. журн. --1996. - № 3. - C. 27-30.

2. Погребная М.В. Частота и структура рецидивов туберкулеза органов дыхания //Укр. пульмон. журн. - 1998. - № 1. - С. 23-25.

3. Погребна М.В. Ефективність лікування деструктивних рецидивів туберкульозу легень //Укр. пульмон. журн. - 1999. - № 4. - С. 1 -15.

4. Ефективність різних режимів хіміотерапії у хворих з недеструктивними рецидивами туберкульозу легень / В.М. Петренко, М.В. Погребна, С.О. Черенько, Л.М. Циганкова //Укр. хіміотерапевт. журн. - 2000. - № 2. - С. 14-16.

5. Сравнение эффективности различных режимов химиотерапии у больных с деструктивным рецидивом туберкулеза легких / В.М. Петренко, С.А. Черенько, С.И. Пархоменко, Л.М. Циганкова, А.Ф. Поддубный, В.Б. Яроцинский, В.М. Погребная //Укр. пульмон. журн. - 2000. - № 2. - C. 17-19.

6. Порівняння ефективностi застосування рiзних режимiв хiмiотерапiї у хворих з деструктивними рецидивами туберкульозу / В.М. Петренко, С.О. Черенько, В.Г. М'ясников, М.М. Коваленко, С.І. Пархоменко, А.Ф. Піддубний, В.Б. Яроцинський, М.В. Погребна, Л.М. Процик // II з'їзд фтизiатрiв і пульмонологiв України: Тези доп., м. Київ, 20-23 жовтня, 1998 р. - К., 1998. - С. 156.

7. Погребна М.В. Ефективність стандартних режимів хіміотерапії у хворих із деструктивними рецидивами туберкульозу легень //Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів і молодих вчених “Профілактика і лікування туберкульозу”. - Луганськ: Видавництво ЛДМУ, 2000. - С. 25-26.

Размещено на Allbest.ru