Вплив терапії хламідійної інфекції на імунний гомеостаз, перебіг та вихід вагітності у жінок з нормальною вагою тіла та ожирінням

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - Акушерство та гінекологія

Вплив терапії хламідійної інфекції на імунний гомеостаз, перебіг та вихід вагітності у жінок з нормальною вагою тіла та ожирінням

Островський Костянтин Володимирович

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис. Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології Запорізького інституту удосконалення лікарів Міністерства охорони здоров'я України. інфекція вагітність терапія

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент Луценко Наталія Степанівна Завідувач кафедри акушерства та гінекології Запорізького інституту удосконалення лікарів

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська державна медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедрою перинатології та гінекології Доктор медичних наук, старший науковий співробітник Нізова Наталія Миколаївна, Професор кафедри акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа: Інститут педіатрії акушерства та гінекології АМН України, відділ патології вагітності та пологів, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 24.01.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (адреса: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4, т. 43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (адреса: 61022 м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий 29.11.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, доцент О.П. Танько

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Вивчення явищ, що зумовлюють патологічний перебіг вагітності, пологів, материнську та дитячу захворюваність і смертність, є однією із важливих проблем сучасного акушерства (А.Г. Григорян, 1993; Т.В. Кисельова, 1994; А.Г. Коломійцева, 1998).

Незважаючи на успішний розвиток клініко-лабораторної діагностики, фармакології та терапії, кількість вагітних, які мають гострі та хронічні осередки урогенітальної інфекції, залишається досить високою (М.А. Башмакова, 1995; В.К. Чайка, 1996). Особливої уваги заслуговує хламідійна інфекція.

Хламідійна інфекція широко розповсюджена серед населення і є одним із захворювань, що передаються статевим шляхом. В останні роки відзначається зростання урогенітального хламідіозу, особливо серед жінок, які вступили в період статевої зрілості. Згідно з даними J. Henry-Suchet (1998) захворювання розповсюджується на 5-20% зовні здорових жінок молодше 25 років і на 5-10% чоловіків.

Особливе значення має генітальна хламідійна інфекція у вагітних жінок, внаслідок її впливу на розвиток плода та здоров'я новонародженого малюка ( Г.М.Дементьєва, 1990; А.М. Савічева, М.А.Башмакова, 1998). Частота інфікування новонароджених за наявності інфекції у матері сягає 40-70% (U.B. Hoyme, 1986). В цілому, хламідії передаються від матері до плоду при проходженні крізь інфіковані пологові шляхи, хоча в окремих роботах говориться про виявлення хламідій у новонароджених, народжених шляхом операції кесаревого розтину, при інтактних плідних оболонках (H. Shariat et al., 1992), а також про виділення хламідій із тканин та органів плода, що загинув антенатально (А.М. Савічева, 1983, K. Numazaki, 1986). За даними ВООЗ, кожного року народжується 1 мільйон 200 тисяч дітей, уражених хламідіозом. Особливого значення набуває урогенітальна інфекція у вагітних з ожирінням. Цей контингент жінок розглядається як група високого ризику по перинатальній захворюванності та смертності, і виникненню гнійно-септичних ускладнень (X.L. Zhou, 1993, S. Cnattingius et al., 1998). Вплив інфекційного фактора у вагітних жінок з ожирінням збільшується в силу більш значних змін в імунній системі, безпосередньо пов'язаних з зайвою вагою тіла (А.А. Herman, 1997).

З метою профілактики перинатальних ускладнень виникає необхідність у проведені санації вагітним жінкам з урогенітальною хламідійною інфекцією, однак питання про терміни проведення курсу специфічної терапії залишається відкритим.

Групою високого ризику материнської та перинатальної захворюваності є вагітні із зайвою вагою тіла. Подальшого вивчення потребує імунна відповідь у вагітних із хламідійною інфекцією в поєднанні з ожирінням. Не вивчений вплив антибактеріальної терапії на імунний гомеостаз вагітних жінок.

У зв'язку з цим необхідні подальші дослідження, спрямовані на розробку оптимальних термінів і методів терапії хламідіозу у вагітних для зниження ступеня агресивності терапії та профілактики перинатальних ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності до плану НДР кафедри акушерства і гінекології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (№ держреєстрації 0197V014315).

Мета і завдання дослідження полягають у вивченні впливу хламідійної інфекції на стан імунної системи вагітних жінок з нормальною масою тіла та ожирінням, на перебіг та завершення вагітності; у розробці оптимальних термінів і методів терапії хламідійної контамінації.

Для реалізації основної мети дослідження були поставлені такі завдання:

1. Вивчити зміни імунного статусу у вагітних з хламідійною контамінацією з нормальною вагою тіла та ожирінням.

2. Виявити особливості впливу антибактеріальної терапії на імунний гомеостаз вагітних.

3. Установити вплив проведеного лікування на перинатальні виходи у вагітних з нормальною вагою тіла та ожирінням.

4. Розробити терміни і методи терапії хламідійної інфекції у вагітних жінок .

Об'єкт дослідження: вагітність, імунний статус та стан новонароджених.

Предмет дослідження: вплив терапії хламідійної інфекціі на імунний статус вагітних, ефективність лікування, особливості терапії у вагітних з ожирінням.

Методи дослідження: імунологічні дослідження, гістологічне дослідження плацент, клінічні дослідження, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше вивчено вплив хламідійної інфекції на імунну систему вагітних з нормальною вагою тіла та ожирінням, стан плаценти і новонароджених, встановлено зміни показників імунного статусу на фоні специфічної терапії. Проведена порівняльна оцінка ефективності однодозової та курсової антибактеріальної терапії хламідійної інфекції у вагітних. Доведена висока клінічна ефективність одноразового прийому азітроміцину та підтверджені його імуномодулюючі властивості. Вперше визначено морфофункціональні особливості стану фетоплацентарного комплексу під впливом проведеної терапії. Встановлено особливості впливу хламідійної інфекції на гестаційний процес та перинатальні виходи у пацієнток з ожирінням. Обґрунтовано оптимальні дози й терміни проведення специфічної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Показано негативний вплив інфекції C.trachomatis на гестаційний процес, імунну систему матері та стан новонароджених. Підтверджена висока ефективність терапії азітроміцином хламідійної інфекції у вагітних з ожирінням. Вперше доведений імуномодулюючий ефект препарату, визначені оптимальні терміни для проведення терапії урогенітального хламідіозу у вагітних. Проведено клінічно-морфологічне обґрунтування дози препарату. Враховуючи морфологічні зміни, що виникають на фоні ожиріння, патогенетично обґрунтовано доповнення курсу специфічної терапії комплексом заходів, спрямованих на профілактику фетоплацентарної недостатності при проведенні терапії хламідіозу у жінок з надлишковою масою тіла.

Результати роботи впроваджені в учбовий процес кафедри акушерства і гінекології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, а також у лікувальну практику клінічного пологового будинку №3, пологового будинку №1, жіночої консультації міської лікарні №3 м. Запоріжжя, медико-санітарної частини №1 м. Енергодара.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обґрунтовані мета й завдання дослідження, проаналізована наукова література за темою дисертації, проведені клінічно-лабораторні дослідження у 175 хворих на хламідіоз вагітних, узагальнено отримані результати, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Матеріали дисертаційної роботи поетапно доповідалися на засіданнях Запорізької обласної ради щодо пологової допомоги (1998-2000р.), на I конгресі неонатологів України (1998р.), на спільних науково-практичних конференціях асоціаціі акушерів-гінекологів, урологів і дерматовенерологів України, 1999р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт, із них 4 в центральних виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 135 сторінках друкованого тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису об'єкта і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури (263 джерела, із них 108 - автори країн СНД і 155 - іноземні), вміщує 25 таблиць і 18 малюнків.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та завдань проведено комплекс загальноприйнятих і спеціальних досліджень. Для вивчення поширеності хламідійної інфекції серед вагітних жінок проведено скрінінгове обстеження 1882 вагітних, які звернулися до жіночої консультації в період з 1996 по 1999рр.

Методикою скрінінга було визначення характерних для хламідійної інфекції внутрішньоепітеліальних включень, при забарвленні мазків за Романовським-Гімзе із цервікального каналу та уретри. При підозрі на хламідійну інфекцію верифікацію діагнозу здійснювали із застосуванням методу імунофлуоресценції за допомогою готових наборів “ХламіСкан” або за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Збір матеріалу здійснювали за допомогою одноразових щіточок із цервікального каналу й уретри у жінок. У новонароджених мазки брали на 3-5 добу після народження із задньої стінки глотки, вульви, коньюнктиви.

Всього виконано 3764 цитологічних дослідження (в другому й третьому триместрах вагітності), 494 дослідження методом імунофлуоресценції та ПЦР-методом.

Ступінь ожиріння визначали за таблицею ступенів ожиріння з урахуванням зросту, ваги тіла і віку, запропонованою Н.С.Луценко (1986 р).

У 155 жінок виконано гістологічне обстеження послідів.

Для визначення імунного статусу проводили забір венозної крові шляхом пункції периферійної вени у вагітних у другому та третьому триместрах вагітності. Популяції Т-лімфоцитів (Е-РОЛ, Еа-РОЛ) та В-лімфоцитів (ЕАС-РОЛ) визначали за допомогою реакції розеткоутворення з еритроцитами барана, згідно з прийнятими методичними рекомендаціями. Субпопуляції Т-лімфоцитів: теофілінрезистентні Е-РОЛ, переважно хелпери (ТфР Е-РОЛ) та теофілінчутливі Е-РОЛ, переважно супресори (ТфЧ Е-РОЛ) визначались за допомогою теофілінового тесту. Фагоцитарна активність нейтрофілів визначалась за допомогою тесту відновлення нітросинього тетразолію. Активність комплемента визначали за методикою Резнікової Л.С., 1967 г., в модіфікації. Кількісне визначення імуноглобулінів класу G, A, M в плазмі крові проводили методом радіальної імунодифузіі в гелі по Манчіні. Всього проведено 124 імунологічних дослідження.

Особливості перебігу вагітності, пологів вивчено у 175 жінок з хламідійною контамінацією, які склали основну групу. Пацієнток основної групи розділили на дві підгрупи, в залежності від методів терапії: 36 пацієнток отримували ерітроміцин в дозі 2г на добу на протязі тижня, і 95 вагітних отримували азітроміцин в дозі 1,0г одноразово. Другу групу склали 44 жінки, які не отримували курсу специфічної терапії. Перебіг вагітності та пологів вивчено у 316 жінок з ожирінням і 24 вагітних з ожирінням й хламідійною контамінацією. Контрольну групу склали 33 вагітних без урогенітальних інфекцій. Оцінювався стан 116 новонароджених від матерів, які пройшли курс специфічної терапії та 28 новонароджених від жінок, які не отримували лікування.

Для підтвердження ефективності терапії контрольні аналізи проводили через 3-4 тижні після закінчення терапії.

При статистичній обробці результатів дослідження оцінювали характер розподілу ознак і такі статистичні параметри: мінімальні та максимальні значення в групах порівняння, середньоквадратичне відхилення, дисперсію, стандартну помилку. Оцінка статистичної важливості показників та відмін вибірок, що розглядалися, проводили за критерієм Вілконсона, Ст'юдента-Фішера за рівнем вірогідності не нижче Р<0,05. Отримані цифрові матеріали оброблені статистично на персональному комп'ютері IBM РС, з використанням прикладних програм “Microsoft Exсel 7.0”, пакету “Аналіз даних”.

Основні результати дослідження. Для отримання базисних показників, було проведено вивчення імунного статусу у вагітних жінок, які мешкають в екологічно несприятливому регіоні - місті Запоріжжі. З цією метою проведено вивчення імунного статусу у вагітних контрольної групи в другому (20-22 тижні) і третьому (30-32 тижні) триместрах. Отримані результати вказують, що при фізіологічній вагітності в імунній системі жінок спостерігаються зміни, які сприяють адаптаціі материнського організму до чужорідних антигенів плода. На протязі вагітності імунна відповідь на антигени плода гальмується активністю Т-супресорів, а завершення вагітності характеризується активацією Т-хелперної відповіді, оптимальною для успішного розвитку пологів. Достовірне зниження субпопуляції ТфЧ Е-РОЛ, В-лімфоцитів і функціональної активності нейтрофілів, у поєднанні з підвищенням активності комплементу та підвищенням рівня природних антитіл, а також зниження Ig G, відображають, очевидно, відміну супресорної домінанти й імунологічну перебудову організму вагітної у зв'язку з наступними пологами.

Проведені дослідження показали, що частота ожиріння у вагітних досягає 16,2%. Серед пацієнток із встановленим урогенітальним хламідіозом частота ожиріння становить 18,3%, в той час як в популяції вагітних частота хламідійної контамінації не перевищує 10,8%. При дослідженні імунного статусу у пацієнток з ожирінням встановлено зміни, які можна характеризувати як стан дисфункції в імунній системі. Це проявляється збільшенням вмісту абсолютного числа ТфР Е-РОЛ (переважно хелперів) на 34,5% та відносної кількості ТфР Е-РОЛ на 12,6 (Р<0,01) в порівнянні з фізіологічною вагітністю при відносно незмінній кількості ТфЧ Е-РОЛ (переважно супресорів). Крім того, в імунній системі вагітних жінок з ожирінням має місце зниження показників як клітинної - фагоцитарної активності нейтрофілів (НСТ-тест) на 28,1±7,6%, так і гуморальної ланок - зниження активності комплементу на 10,5±5,2% природженого імунітету або факторів неспецифічної резистентності. Встановлено значне збільшення Ig G на 28,9% у повних жінок. Зниження кисневозалежної метаболічної активності нейтрофілів в поєднанні зі зниженням активності комплементу та підвищенням кількості IgG є сприятливим фоном для розвитку імунокомплексної патології у вагітних жінок з ожирінням, що клінічно підтверджується низькою резистентністю даної групи пацієнток до цілого ряду бактеріальних інфекцій.

Хламідійна інфекція у вагітних жінок протікає на фоні активації Т- і В-ланок імунної системи, яка проявляється підвищенням відносної кількості активних Е-РОЛ на 15±5,6% (P<0,05). Збільшується відносна кількість ЕАС-РОЛ (В-лімфоцитів) на 20,7±6,4% (Р<0,01). Підвищення їх функціональної активності виражається в збільшенні титру природних антитіл в 2,3 разу. Активність комплементу знижується на 6,3±3,8% (Р<0,05), що пов'язано з пригніченням функціональної активності макрофагів. Якщо активація ланок адаптивного імунітету є нормальною реакцією на чужорідний антиген, то недостатність ефекторної ланки - клітин запалення і комплемента - визначають можливість персистенції збудника у вагітних з хламідіозом.

При поєднанні ожиріння та урогенітального хламідіозу спостерігається підвищення кисневозалежної метаболічної активності нейтрофілів, що проявляється збільшенням значення НСТ-тесту на 39±9,2% (Р<0,01), в поєднанні з тенденцією до збільшення активності комплементу при відсутності суттєвих змін в інших ланках імунної системи. При аналізі імунологічних зрушень у вагітних з хламідіозом на фоні ожиріння встановлено більший ступінь виразності дисфункції імунної системи у вагітних із зайвою вагою тіла. У інфікованих жінок з нормальною масою тіла має місце зниження загального числа лейкоцитів на 24,8±6,8% (Р<0,05), в той час як у пацієнток з ожирінням кількість лейкоцитів вірогідно не змінювалась. В обох групах відмічається зріст активних Е-РОЛ, але ступінь змін різна.

Так, у жінок з нормальною масою тіла підвищення активних Е-РОЛ склало 15±5,6% (Р<0,05), в той час як у пацієнток з ожирінням відмічається збільшення абсолютної кількості цієї субпопуляції Т-лімфоцитів на 29,3±7,8% (Р<0,01), перебільшуючи якісні зміни. У жінок з ожирінням і хламідійною інфекцією підвищується абсолютна кількість ТфР Е-РОЛ на 41,3±8,4% (Р<0,01), в той час як у пацієнток з нормальною вагою тіла цей показник вірогідно не змінювався. Достовірно збільшується абсолютна кількість В-лімфоцитів у жінок з ожирінням на 31,5±7,96% (Р<0,05), і відносна їх кількість на 20,7±6,4% (P<0,01) у пацієнток з нормальною вагою тіла. Рівень Ig G підвищується у вагітних з ожирінням на 32,8±8,1% (Р<0,05), а у пацієнток з номальною вагою тіла вірогідно не змінюється. В обох групах спостерігається зниження активності комплементу. Незважаючи на схожий характер у напрямку змін в імунологічному статусі, ступінь імунологічних зрушень більш виразно у пацієнток з ожирінням (рис.1).

Рис.1. Зміни імунного статусу у вагітних з хламідійною інфекцією з нормальною вагою тіла та ожирінням

Необхідність у проведенні етіотропної терапії хламідіозу у вагітних очевидна. В цьому досліджені використовувався відносно новий антибіотик класу макролідів - азітроміцин: до його переваг слід віднести можливість проведення єфективної терапії при одноразовому застосуванні 1,0г препарату, що зменшує вірогідність порушення протоколу лікування, яке зустрічається при тривалих курсах терапії.

Для вивчення впливу антибактеріальної терапії на стан імунного гомеостаза обстежено 20 вагітних жінок, які пройшли терапію азітроміцином в дозі 1г одноразово в другому триместрі вагітності (20-22 тижні), та мали негативні результати при тестуванні після завершення лікування. Отримані дані було порівняно з показниками у жінок контрольної групи.

Після проведеної терапії збільшилась відносна кількість Еа-РОЛ на 12,3±5,2% (Р<0,01), що, можливо, пов'язано з імуномодулюючою дією азітроміцину. В субпопуляціях ТфР і ТфЧ Е-РОЛ достовірних змін не відбулося. Підвищувалося фагоцитарна активність нейтрофілів на 17±5,9% (Р<0,05). Достовірне підвищення кисневозалежної метаболічної активності нейтрофілів пов'язували з імуномодулюючою активністю азітроміцину. В порівнянні із здоровими вагітними жінками спостерігали тенденцію до збільшення популяції В-лімфоцитів і підвищення вмісту Ig G на 37±7,6% (Р<0,005), що свідчить про завершеність запального процессу.

Після терапії вагітних, інфікованих C.trachomatis, із застосуванням 1,0г азітроміцину одноразово, вірогідно знижувалася відносна кількість ТфР Е-РОЛ на 3,6±1,1 при Р<0,02% (рис.2).

Ці дані імовірно відображують участь імунної системи в елімінації хламідійного антигену. Зміни в інших субпопуляціях Т-лімфоцитів були незначними. Фагоцитарна активність нейтрофілів залишалася високою, що пов'язано з імуномодулюючою активністю азітроміцину. Виявлялася тенденція до зниження титру природних антитіл на 26,3±10,1% і до збільшення вмісту Ig G на 22,7±9,6% (Р<0,05).

Рис.2. Зміни показників імунного статусу вагітних під впливом терапії азітроміцином

Таким чином, використання одноразової дози азітроміцину у вагітних жінок з хламідійною інфекцією не впливає імуносупресивно на Т-лімфоцитарну ланку, метаболічна активність нейтрофілів зберігається. Зміни в системі В-лімфоцитів були незначними, а підвищення концентрації імуноглобулінів G відображало її відповідь на антигенну стимуляцію.

Велика розповсюдженість хламідіозу у пацієнток з ожирінням обумовлює необхідність розробки оптимальних методів санації цього контингенту вагітних. Було досліджено ефективність антибактеріальної терапії хламідійної контамінації у повних жінок із застосуванням середньотерапевтичної дози препарату. Враховуючи імуномодулюючий ефект азітроміцину і виражені імунологічні зміни у жінок основної групи, проведено аналіз ефективності специфічної терапії азітроміцином. Всі жінки в другому триместрі вагітності (20-22 тижні) отримали терапію азітроміцином в дозі 1г одноразово, в поєднанні з вагінальними тампонами з лафероном в дозі 1млн.МО на протязі 5 діб. Контрольну групу склали пацієнтки з нормальною вагою тіла, які отримали аналогічний курс лікування в другому триместрі вагітності (20-22 тижні).

Аналіз перебігу вагітності показав, що анемія зустрічалася на 13,4% частіше у пацієнток з ожирінням. Гестоз в 2,7 разу частіше ускладнював перебіг вагітності в основній групі (Р<0,005), що обумовлювалося впливом зайвої ваги на функціональні системи організму вагітних. Загроза аборту частіше ускладнювала протікання вагітності у повних жінок - на 6,2%. В той же час у пацієнток з ожирінням, які отримали комплексну терапію, не було передчасних пологів. Частота несвоєчасного вилиття навколоплідних вод в 2,1 разу частіше ускладнювала пологи у повних жінок.

З метою порівняльної оцінки ефективності проведеного лікування було проведено аналіз стану новонароджених обох груп. Достовірної різниці в зрісто-вагових показниках новонароджених не було. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР) зустрічалася в 3,7 разу частіше у жінок з ожирінням (Р<0,05). Частота синдрому дизадаптації, безпосередньо пов'язаного з ожирінням у матері, переважала у новонароджених від повних жінок - 21,9%. Кількість новонароджених, яким проводилась інтенсивна терапія та здорових новонароджених була приблизно однакова в обох групах, що свідчить про достатній ефект проведеної специфічної терапії. З метою виявлення змін у матково-плацентарному комплексі, що виникають після проведення специфічної терапії у повних жінок, вивчено морфологічний стан послідів.

Встановлено, що частота запальних змін у посліді жінок з ожирінням після специфічної терапії є більшою на 4,4% в порівнянні з контрольною групою і практично не відрізняється від здорових жінок з ожирінням. Хронічна фетоплацентарна недостатність переважає на 4,6% в послідах жінок з ожирінням, які пройшли курс специфічної терапії і не зустрічається в плацентах у пацієнток з ожирінням (таб.1).

Таблиця 1 стан плацент у жінок з зайвою вагою тіла