Застосування відеоторакоскопічних операцій при спонтанному пневмотораксі

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.25-003.219-089-072.1

ЗАСТОСУВАННЯ ВІДЕОТОРАКОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

ПРИ СПОНТАННОМУ ПНЕВМОТОРАКСІ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Мартинюк Валерій Анатолійович

Київ - 2001



Дисертацією є рукопис

Роботу виконано у Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грубнік Володимир Володимирович, завідувач кафедри хірургічних хвороб з після-дипломною підготовкою Одеського державно-го медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Сокур Петро Павлович, доцент кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович, завідувач відділенням торакальної хірургії Інституту фтизіатрії і пульмонології АМН України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, заслужений лікар України, головний торакальний хірург МОЗ України.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, МОЗ України.

Захист вiдбудеться 18.10.2001 року о 14 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Шевченка, 13).

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Національного медичного універси-тету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розicланий 17.09.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради Д 26.003.03

кандидат медичних наук, доцентВітовський Я.М.



Анотація

Мартинюк В.А. Застосування відеоторакоскопічних операцій при спонтанному пневмотораксі. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця.

Дисертацію присвячено проблемі застосування відеоторакоскопічних операцій у хворих на спонтанний пневмоторакс з метою підвищення ефективності та радикальності лікування даної хвороби.

Розроблено і запропоновано нові методи відеоторакоскопічних операцій, їх алгоритми й методики удосконалення, які дозволяють значно збільшити ефективність оперативного лікування хворих на спонтанний пневмоторакс, зкоротити терміни лікування і реабілітації останніх. Слід визначити, що кількість рецидивів спонтанного пневмотораксу під час відеоторакоскопічних операцій значно знизилась (майже в 2 рази в порівнянні з даними світової літератури), завядки використанню оригинальних методик огляду органів плевральної порожнини і оперативної техніки. відеоторакоскопічний спонтанний пневмоторакс

Доведено значну перевагу відеоторакоскопічних операцій над торакоскопічними та торакотомними втручаннями. Причому хоча кількість рецидивів спонтанного пневмотораксу під час відкритих втручань є більш вищою ніж під час торакоскопічних операцій. Останні переважають їх по скороченню тривалості больового синдрому, більш швидкому відновленню функції зовнішнього дихання і реабілітації хворих, а також наявності естетичного косметичного ефекту.

Ключові слова: спонтанний пневмоторакс, торакоскопія, відеотора-коскопічні операції.



Аннотация

Мартынюк В.А. Применение видеоторакоскопических операций при спонтанном пневмотораксе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца.

Диссертация посвящена проблеме применения видеоторакоскопических операций у больных спонтанным пневмотораксом с целью повышения эффективности и радикальности лечения данного заболевания.

На Украине работ по данной проблеме и методик операций нет. Представленная работа является первой. Доказано значительное преимущество видеоторакоскопических вмешательств перед торакоскопическими операциями, а также торакотомии с резекцией патологического участка легкого. Общеклинические (общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, анализ мокроты на БК, определение группы крови и резус-фактора, коагулограмма, посев флоры мокроты на бактериологическое исследование, определение сахара крови) и специальные (спирография, фибробронхоскопия, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов грудной клетки) методы обследования больных спонтанным пневмотораксом, которые находились под наблюдением, проводили до и после оперативного лечения. Более 90% больных наблюдались в клинике в поздние сроки после операции (2-5 лет).

В работе предложены методики осмотра грудной клетки с различных точек с целью выявления дефектов легкого в так называемых "слепых" зонах плевральной полости, что в свою очередь позволяет устранить всевозможные причины спонтанного пневмоторакса и снизить количество рецидивов данного заболевания.

Предложена методика видеоторакоскопической поддержки в сочетании с миниторакотомией, которые позволяют выполнять двойной контроль за органами грудной клетки, исследовать легкое пальпаторно, а также использовать отечественные сшивающие аппараты для резекции патологически измененного участка легкого.

Получены положительные решения на изобретение ретрактора для эндоскопических операций и способ видеоторакоскопической операции при спонтанном пневмотораксе, которые позволяют свободно выполнять операции в любом участке плевральной полости, на любом сегменте легкого.

Для снижения рецидивов при спонтанном пневмотораксе разработана методика эндоскопической плеврэктомии с последующей лазерной фотокоагуляцией грудной стенки и висцеральной плевры с целью создания плевродеза и обеспечения стойкой фиксации легкого к грудной стенке.

Техника блокады межреберных нервов, предложенная в данной работе, направлена на снижение послеоперационного болевого синдрома, ускорение восстановления двигательной активности пациентов и функции внешнего дыхания. Данная процедура выполняется эндоскопически с использованием длинных инъекционных игл, рекомендуется блокировать не менее трех межреберий, через которые выполняются оперативные доступы.

Следует особо отметить методику интракорпорального ушивания дефектов легкого, которая позволяет ушить легочную ткань даже в труднодоступных зонах плевральной полости и завязать надежно несколько узлов, используя специальный толкатель. Эта методика особенно эффективна при малых, одиночных дефектах легочной ткани, что позволяет не использовать вданных случаях сшивающий аппарат.

Доказано, что видеоторакоскопические вмешательства способствуют уменьшению длительности болевого синдрома, уменьшению сроков восстановления функции внешнего дыхания и сроков социальной реабилитации больных. При видеоторакоскопических операциях значительно уменьшается количество возможных послеоперационных осложнений, а также число реци дивов.

Следует отметить, что количество рецидивов при видеоторакоскопических операциях значительно снизилось (почти в 2 раза в сравнении с данными мировой литературы), благодаря использованию оригинальных методик осмотра и оперативной техники при вмешательствах на органах плевральной полости, указанных выше. Не последнее место занимает хороший косметический эффект видеоторакоскопических операций.

Использование видеоторакоскопических операций позволяет снизить количество возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений в 3 раза в сравнении с торакотомными операциями, снизить сроки активной аспирации в 11 раз в сравнении с торакоскопическими операциями, уменьшить длительность болевого синдрома в 2,6 раза в сравнении с открытыми вмешательствами, снизить применение наркотических анальгетиков в 3,6 раза, а ненаркотических - в 2,2 раза. Сроки функциональной и социальной реабилитации больных сократились в 4 раза по сравнению с другими методиками хирургического лечения спонтанного пневмоторакса. Доказано значительное преимущество видеоторакоскопических операций над торакоскопическими и торакотомными вмешательствами. Причем, хотя количество рецидивов спонтанного пневмоторакса при открытых вмешательствах несколько ниже, чем при видеоторакоскопических операциях, последние превосходят их по сокращению сроков продолжительности болевого синдрома, более быстрому восстановлению функции внешнего дыхания и реабилитации больных.

Разработаны и предложены виды видеоторакоскопических операций, их алгоритмы и методики усовершенствования, позволяющие значительно повысить эффективность оперативного лечения больных спонтанным пневмотораксом, сократить сроки лечения и реабилитации последних.

Ключевые слова: спонтанный пневмоторакс, торакоскопия, видеоторакоскопические операции.



Summary

Martinuyk V.A. Application of video-assisted thoracoscopic operations of spontaneous pheumothorax. - Manuscript.

Thesis for the Candidate of Medical Sciencesof Medical Sciences degree is speciality 14.01.03 - surgery. - National Bogomolets Medical University.

The dissertation is dedicated to a problem of application of video-assisted thoracoscopic operations for an spontaneous pheumothorax with the purpose to increase the effectiveness and radicality of treatment of stated disease.

Designed the aspects of video-assisted thoracoscopic operations, their algorithms and procedures of refinement permitting considerably are offered increase effectiveness of operating treatment by patients with spontaneous pneumothorax, to shrink periods of treatment and after treatment last. It is necessary to mark, that the amount of relapses of video-assisted thoracoscopic operations considerably has declined (nearly 2 times in matching with data of the world literature), due to usage of original procedures of survey and operating technique at interference on pleural organs concavity.

The considerable advantage of video-assisted toracoscopic operations in comparision with thoracoscopic and thoracotomic interferences is demonstrated. And, though the amount of reccurence of spontaneous pheumothorax in open interferences is a little bit higher, than at video-assisted thoracoscopic operations, last exceeds them by decresing the duration of pain symptoms, faster recovery of exterior respiration function, rehabilitation and the best cosmetic effect.

Key words: spontaneous pheumothorax, thoracoscopy, video-assisted thoracoscopic operations.



Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Спонтанний пневмоторакс (СП) належить до невідкладних хірургічних захворювань, які потребують термінової медичної допомоги, і складає 20% від загальної кількості ургентних захворювань органів грудної клітки. Частота захворювання ніяк не зменшується, а в останні роки - збільшується, особливо, серед осіб продуктивного віку (20-45 років). Існуючі методи лікування спонтанного пневмотораксу такі як плевральнї пункції, дренування плевральної порожнини, торактомії з резекцією легені і торакоскопічні операції не задовольняють хірургів. Пункційний метод лікування спонтанного пневмотораксу може бути використаним лише під час надання медичної допомоги, оскільки його ефективність за рідкими випадками перевищує 10% (В.В. Варламов, 1996). Дренування плевральної порожнини не може вважатися достатньо ефективним, оскільки рецидиви під час використання даного методу складають від 56% до 75% (Ю.С. Гілевич, Г.С. Нарташвілі і співавт., 1976; О.П. Доценко і співавт., 1989). Торакотомні операції є у найближчому майбутньому найбільш ефективними, однак, вже сьогодні характеризуються масою недоліків: великою травматичністю, вираженим післяопераційним больовим синдромом, високою вірогідністю розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень, неестетичним косметичним ефектом, тривалою функціональною і соціальною реабілітацією хворих (остання перевищує 2 місяці).

Протягом останнього десятиріччя у межах малоінвазивної хірургії (ендоскопічної хірургії) досягнуто значного прогресу. Поява ендоскопічної техніки нового покоління, яка представлена відеомоніторами, потужними джерелами світла, ендоскопічними відеокамерами, ендоскопічними зшивальними апаратами та високоенергетичними лазерами, обумовила створення принципово нового напрямку в ендоскопічній хірургії.

Таким чином, подальше удосконалення відеоторакоскопічної техніки для збільшення її ефективності під час лікування хворих на спонтанний пневмоторакс сьогодні є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ця робота є частиною клініко-експериментальної роботи кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету “Розробити принципи функціональних органо-зберігаючих операцій на органах грудної порожнини, кінцівках із використанням ендоскопічної, ультразвукової і лазерної техніки з метою підвищення ефективності лікування хворих” (№ Держреєстрації 0199U004333). Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти.

Мета і задачи дослідження. Метою дослідження була розробка методики та алгоритмів використання відеоторакоскопічних операцій у хворих на спонтанний пневмоторакс.

Відповідно до мети сформульовано такі задачі дослідження:

1.Удосконалити методику і техніку відеоторакоскопічних операцій при спонтанному пневмотораксі.

2.Провести порівняльну характеристику найближчих і більш віддалених результатів у хворих, якіх було оперовано із використанням відеоторакоскопічної техніки і за допомогою торакотомії.

3.Вивчити перевагу відеоторакоскопічних втручань перед торакоскопіч-ними методами лікування спонтанного пневмотораксу.

4.Визначити показання і протипоказання до відеоторакоскопічних операцій у хворих на спонтанний пневмоторакс.

5.Виробити раціональну методику лікування спонтанного пневмотораксу із використанням сучасних хірургічних технологій.

Об'єкт дослідження: хворі на спонтанний пневмоторакс.

Предмет дослідження: різноманітні методики оперативного лікування у хворих на спонтанний пневмоторакс.

Методи дослідження: ретроспективний (вивчення ефективності лікування хворих на спонтанний пневмоторакс традиційними хірургічними методами), спірографічний (вивчення динаміки відновлення функції зовнішнього дихання у хворих на СП, яких було прооперовано традиційними та відеоторакоскопічними методами), рентгенологічний (вивчення динаміки розправлення легенів і наявності ускладнень у хворих, яких було прооперовано традиційними та відеоторакоскопічними методами) клініко-статистичний (проведення статистичної обробки отриманих результатів лікування хворих, якіх було прооперовано традиційними та відеоторакоскопічними методами).

Наукова новизна. Вперше на Україні вивчено можливість використання сучасної ендоскопічної техніки і спеціального хірургічного інструментарію під час лікування спонтанного пневмотораксу з метою покращення результатів лікування СП. Удосконалено методику і техніку відеоторакоскопічних операцій при спонтанному пневмотораксі, вперше запропоновано проводити огляд легені з декількох точок з метою виявлення усіх його морфологічних змін, які є причиною СП, що уможливило принципово поліпшити результати лікування даної хвороби (рацпропозиція № 2988 від 01.11. 1999р.). Розроблено алгоритми використання відеоторакоскопічних операцій при дефектах легені, які розташовуються у різних його сегментах. Розроблена методика інтракорпорального зашивання дефектів легені із використанням ендоскопічної техніки (рацпропозиція № 3048 від 10.01. 2000 р.). Удосконалено методику плевректомії із лазерною фотокоагуляцією грудної стінки під час виконання відеоторакоскопічних операцій (рацпропозиція № 2986 від 01.11. 1999 р.). Запропоновано спосіб використання мініторакотомії під час відеоторакоскопічних операцій (рацпропозиція № 2987 від 01.11. 1999 р.). Вперше розроблено методику блокади міжреберних нервів під відеоторакоскопічним контролем, яка дає змогу принципово поліпшити перебіг післяопераційного періоду у хворих на СП після відеоторакоскопічних операцій (рацпропозиція № 3033 від 04.01. 2000 р.). Отримані позитивні рішення на винахід № 2000063746 від 26.06.2000 "Спосіб відеоторакоскпічної операції при спонтанному пневмотораксі" (рішення про видачу патенту від 11 липня 2000 р.); та на винахід № 2000063747 від 26.06.2000 "Ретрактор Грубніка В.В. і Мартинюка В.А. для торакоскопічних і лапароскопічних операцій" (рішення про видачу патенту від 11 липня 2000 р).

Науково обгрунтована перевага відеоторакоскопічних операцій під час лікування спонтанного пневмотораксу перед іншими методами лікування даної хвороби. Виявлено показання і протипоказання до відеотора-коскопічних операцій при СП, а також методи відеоторакоскопічних операцій, які застосовуються при різних причинах СП.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень виявлено, що відеоторакоскопічні операції можуть широко використовуватись для лікування хворих на спонтанний пневмоторакс, а також при інших захворюваннях органів грудної клітини. Даний вид операцій уможливлює ефективне усунення причини СП і зниження вірогідності рецидиву захворювання. У цій роботі запропоновано оригінальні методики ендоскопічного втручання при спонтанному пневмотораксі, що збільшує ефективність лікування: плевродез за допомогою електрокоагуляції або випромінювання неодимового АІГ-лазеру; використання мініторакотомії як додаткового візуального контролю, а також для можливого застосування вітчизняних зшивальних апаратів для резекції патологічно змінених ділянок легені; застосування інтракорпорального зашивання дефектів легені вузловими атравматичними швами; блокада міжреберних нервів з метою зменшення больового синдрому в післяопераційному періоді та швидкої активізації пацієнтів.

Результати дослідження включено до курсу лекцій та практичних занять Одеського державного медичного університету і широко використовуються Одеською обласною клінічною лікарнею. Відеоторакоскопічні втручання рекомендовано для широкого використання хірургічними центрами України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено науково-інформаційний пошук, сформульовано мету і задачі дослідження. За матеріалами дисертаційної роботи особисто автором проведено лікування 166 хворих на спонтанний пневмоторакс. Самостійно виконано різні види відеоторакоскопічних операцій. Науковий аналіз, статистична обробка узагальнення результатів досліджень, обгрунтування висновків і практичних рекомендацій виконано безпосередньо дисертантом. Отримані результати узагальнено в наукових висновках та практичних рекомендаціях.

Апробація результатів дисертаційного дослідження та їх публікації. Основні положення дисертації доповідалися на Українсько-Американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, червень 1997), конференції “Питання клінічної медицини” (Симферопіль, вересень 1997), VI міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Італія, Рим, липень 1998), конференції з ендоскопічної хірургії (Тернопіль, 1998), на Всеросійській науковій конференції “Сучасні проблеми ендохірургії та перспективи її розвитку” (Москва, квітень 1998), засіданні Одеського обласного товариства хірургів (Одеса, березень 1999), на ІІІ міжнародному конгресі ендоскопічних хірургів (Москва, квітень 1999), конференції “Нові технології в невідкладній хірургії та гінекології” (Санкт-Петербург, жовтень 1999), на VII міжнародному конгресі Європейської Асоціації ендоскопічних хірургів (Лінц, Австрія, червень 1999), І Українському конгресі по мінімальної інвазивної і ендоскопічної хірургії (Київ, жовтень 1999), конференції "Актуальні питання лазерної медицини в хірургії та гінекології" (Одеса, жовтень 1999), 7-му світовому конгресі з ендоскопічної хірургії (Сінгапур, червень, 2000), 1-му з'їзді ендоскопічних хірургів України (Київ, жовтень, 2000), засіданні проблемної комісії ОДМУ (Одеса, грудень 2000 року).

За темою дисертації опубліковано 18 деклараційних наукових праць, з них 8 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 рішення на видачу патентів. Без співавторів опубліковано 3 роботи, інші 15 - у співавторстві. Внесок дисертанта в виконані у співавторстві публікації міститься в написанні оглядової частини роботи, в виконанні і написанні розділів власних досліджень, формулюванні висновків та рекомендацій і становить близько 75% в середньому.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці машинопису; складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, результатів власних досліджень, їх аналізу та узагальнення, висновків, покажчика літератури, котрий включає 138 джерел, з них 84 - іноземних авторів. Дисертаційна робота ілюстрована 22 таблицями та 8 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. В основу цієї роботи покладено результати операцій під час лікування спонтанного пневмотораксу в 178 хворих, які знаходились на лікуванні у відділенні торакальної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні з 1985 до 1999 рр. Чоловіків було 134, жінок - 44. Розподіл хворих за віком був таким: до 20 років - 21 хворий, від 20 до 40 років - 82 хворих, від 40 до 49 - 29 хворих, від 50 до 59 - 20, від 60 і старіших - 26 хворих.

Із загальної кількості хворих у 91 пацієнта спонтанний пневмоторакс був правостороннім, лівосторонній - у 86, двосторонній - у 1. Із них пневмоторакс був напруженим - у 18, рецедивним - у 27, ускладненим - у 85 хворих. Тривалість захворювання з моменту появи перших симптомів: 1 доба - 51 пацієнт, 1-3 доби - 65, 3-5 діб - 53, більше 5 діб - 9 пацієнтів.

Із супутних захворювань нами відмічались такі: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки - 11 випадків, ішемічна хвороба серця та атеросклеротичний кардіосклероз - 75, ішемічна хвороба та постінфарктний кардіосклероз - 4, хронічний панкреатит - 21 віпадок. Із ускладнень нами відмічено такі: ексудативний плеврит - у 30 випадках, пневмонія - у 18, кровотеча - в 1 випадку. У 115 хворих причиною спонтанного пневмотораксу була бульозна емфизема легенів, відривання спайки - у 57 хворих, дисемінований туберкульоз легенів - у 2 хворих, аутоімунні захворювання - у 3 хворих, вроджена патологія - у 1 хворого.

Для порівняння лікування спонтанного пневмотораксу усі хворі були розділені на 4 групи. До 1-ї групи увійшло 87 паціентів, яким було застосовано метод пункційного лікування та дренування плевральної порожнини, до 2-ї групи - 46 хворих з застосовуванням торакоскопічного методу лікування, до 3-ї - 45 хворих, яким були виконані відеоторакоскопічні операції, до 4-ї групи - 38 хворих з виконаною торакотомією. Слід зазначити, що до 4-ї групи увійшли паціенти, для лікування яких інші методи подолання спонтанного пневмотораксу були неефективні. Із 1-ї групи 26 лікувались за допомогою плевральних пункцій та дренування плевральної порожнини; 11 хворих із 2-ї групи лікувались за допомогою торакоскопічних операцій; одному із 3-ї групи була виконана відеоторакоскопічна операція.

Плевральні пункції використовувались та були ефективними лише у 10,3% хворих на спонтанний пневмоторакс при колапсі легені менше 1/3 об'єму (обмежений пневмоторакс). Описані випадки застосування даної методики при повному колапсі легені використовувались тільки в якості надання негайної допомоги і як первинний передопераційний лікувальний посібник при ненапруженому СП.

Апаратура, принцип дії та параметри. Усім хворим на спонтанний пневмоторакс проводилось обов'язкове поліпозиційне рентгеноскопічне обстеження, виконувалась рентгенографія грудної клітини у фронтальній та бічній проекціях. Пацієнтам з обмеженим спонтанним пневмотораксом рентгеноскопія використовувалась для чіткого визначення місць пункцій чи можливого дренування плевральної порожнини.

При рентгенологічному обстеженні у 48 хворих виявлено тотальний колапс легені; у 105 хворих - субтотальний, у 25 - частковий колапс.

Фібробронхоскопія виконувалась тільки хворим з обмеженим пневмотораксом за неефективності пункцій та дренування з метою виключення специфічного характеру ураження (пухлина легені, туберкульоз), а також для виконання санації трахеобронхіального дерева з уведенням гормонів та антибіотиків. Пухлина легені нами виявлена у 3 хворих, але вони не увійшли до груп дослідження, тому що спонтанний пневмоторакс в даному випадку є ускладненням основного захворювання.

В цій роботі нами використовувались такі прилади: торакоскоп, відеоустановка з ендокамерою та неодимовий АІГ-лазер.

Торакоскопічні операції виконувались за допомогою торакоскопу 435-ІІІ (НДР) з ендофотографічною приставкою. В зв'язку з обмеженою керованістю приладів для “сліпих зон” плевральної порожнини використовувався торакоскоп з волоконною оптикою. Для ендоскопічної діатермокоагуляції використовували електрохірургічний високочастотний апарат “С-500” з дистанційним керуванням. З метою виконання різних варіантів електрокоагуляції використовувались насадки до електрозонда, а також ендоскопічний електроніж. Лазерна фотокоагуляція виконувалась випромінюванням неодимового АІГ-лазера “Радуга-1” із довжиною хвилі 1,064 мкм та потужністю 30-40 Вт. Лазерне випромінювання передавали в імпульсному режимі за допомогою кварцового світловода, який фіксували в захисному фторопластовому катетері за допомогою спеціального пристрою. Для охолодження кварцового світловода застосовувалось продування фторопластового катетера повітрям або СО2 із швидкістю 15-20 мл/с. При торакоскопії з метою оклюзії легеневих нориць та розривів застосовано медичні клеї: поліуретановий КЛ-3 та цианакрілатні МК-2, МК-6, МК-8. Для ендоскопічної клейової оклюзії застосовано приладдя, яке являє собою комбінацію оптичного телескопа з поліхлорвініловим катетером.

Для ВТО використовувалась ендоскопічна установка “Martin” виробництва Німеччини, набір ендоскопічних інструментів та зшивальних апаратів компаній “Auto Suture” і “Johnson & Johnson” (США). Установка складається з монітора, інсуфлятора, освітлювача, електрокоагулятора і відсмоктувача.

Нами виконувались наступні торакоскопічні втручання: лазерна коагуляція бул та створення плевродезу - 26 випадків, електрокоагуляція - 10 випадків, аеростаз легені із використанням медичних клеїв - 6, лігування бул - 4 випадки.

Відеоторакоспічні операції виконувались після роздільної інтубації головних бронхів: коагуляція бул та створення плевродезу - 32 випадки, незвичайна резекція легені - 11 випадків, лігування бул - 2 випадки.

Із торакотомних операцій виконано: незвичайна резекція легені - у 22 випадках, коагуляція дефектів легені - у 10 випадках, зашивання дефектів легені - 6 випадків.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати оперативних втручань оцінювались як безпосередньо під час операції так і в динаміці. Протягом п'яти років нами спостерігалось 162 (91%) хворих. Критеріями оцінки результатів оперативних втручань у хворих на СП були наступні: терміни розправлення легені після операції, наявність інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, тривалість больового синдрому, терміну видалення дренажів, нагноєння шкірних ран, тривалість знаходження в стаціонарі, терміни повної реабілітації, рецидивів захворювання, потреба у додаткових маніпуляціях у післяопераційному періоді (пункції, дренування), необхідність торакотомних операцій, терміни та динаміка відновлення функцій зовнішнього дихання.

Ми провели порівняння торакоскопічних і відеоторакоскопічних операцій і прийшли до висновку, що останні є значно ефективнішими, незважаючи на те, що коштують дорого. Нами встановлено, що при торакоскопії неможливо провести повну коагуляцію всіх розсіяних бул; коагуляція за множинності бул легені не дає можливості досягти повної герметизації легені та усунути пневмоторакс через велику площу коагуляції легені та розвитку стійкої легенево-плевральної нориці, не можливо також оглянути “сліпі” зони плевральної порожнини. Такі стійкі легенево-плевральні нориці утворюються при коагуляції інтрапаренхіматозних і порожнинних бул, тому що при цьому руйнується зовнішня стінка останніх із формуванням нориці. Гігантські були не підлягають лікуванню за допомогою торакоскопічних операцій. У випадку поширеного злукового процесу провести коагуляцію всіх зрощень за допомогою торакоскопічних операцій неможливо, особливо якщо вони розташовані в апікальних та медіастинальних відділах плевральної порожнини. Основним недоліком торакоскопічних втручань є неможливість повноцінної асистенції хірурга, тому що обсяг плевральної порожнини виконується тільки через оптичну лінзу торакоскопа. Усі зазначені вище операційні ситуації можуть мати успіх при відеоторакоскопії. До того ж під час відеоторакоскопічних операцій у 95,6% випадків можна надійно усунути причину спонтанного пневмотораксу.

При торакоскопічних операціях розправлення легені було досягнуто в 75% випадків; тривалість больового синдрому спостерігалася 3 доби. Середня тривалість стаціонарного лікування хворих була 7,0±0,5 (р<0,005) діб, а у випадках первинної лікарської допомоги - 6,0±0,5 (р<0,005) діб. Тривалість операцій була 25-35 хвилин.

При відеоторакоскопічних операціях розправлення легені досягнуто у 95,6% випадків. Тривалість больового синдрому спостерігалася 3 доби. Середня тривалість стаціонарного лікування хворих була 5,2±0,5(р<0,005) днів. Тривалість операцій - 35-40 хвилин.

При виконанні торакотомних втручань їх ефективність відповідно складала 97,4%, больовий синдром - 8 діб, середній койко-день - 9± 0,5 (р< 0,005) днів.

Резекція бульозних ділянок легені є найбільш ефектним способом лікування СП. Найзручніше здійснити резекцію легені за допомогою ендоскопічних апаратів типу Endo GIA-30, 60. Наявність в цих апаратах ножа значно спрощує резекцію легені. Механічний шов достатньо надійний і не потребує додаткового кріплення, але, враховуючи високу коштовність цих зшивальних апаратів, можна здійснити резекцію легені за допомогою стандартного апарата УО-40, який уводиться до плевральної порожнини через мініторакотомний розріз.

Звичайно, візуальний контроль за резекцією здійснюється на екрані монітора. Діатермічна і лазерна коагуляція бул як самостійний метод ефективні лише при дрібних булах і широко використовуються в сполученні з ендоскопічною резекцією при множинних булах. Коагуляція великої, особливо інтрапаренхіматозно розташованої були, може призвести до її перфорації і утворення стійкої легенево-плевральної нориці. Найскладнішими ендоскопічними операціями є операції під час лікування великих інтрапаренхіматозних бул. За подібних ситуацій може бути використана техніка А. Wakabayashi, яка полягає в контактному лазерному розтині були з пересіченням перетинок, коагуляцією дрібних нориць із подальшим їх зашиванням безперервним вікріловим швом за допомогою ендоскопічного голкотримача.

Відсутність досвіду цієї методики не дозволяє дати їй власну оцінку, але її використання видається досить перспективним. Техніка ендоскопічного лігування бул застосовується тільки при наявності їх позапаренхіматозного розташування і вузької основи.

Важливим моментом операції при СП є профілактика рецидиву, що досягається різноманітними способами плевродезу. Ми віддаємо перевагу лазерній або діатермокоагуляції задньобокових відділів парієтальної плеври з рівня ІІ до V-VII міжребер'я. Останнім часом цю методику сполучали з механічною обмеженою плевректомією задньобокових відділів гемітораксу, починаючи з ІІ до IV ребра. ВТО при плевродезі має безсумнівні переваги перед ТСО, дякуючи відсутності дихальних рухів, повного знеболювання, можливості адекватного за обсягом впливу. Хоча експериментальні дослідження Р.С. Bertrand вдало показали перевагу механічних способів плевродезу у порівнянні із лазерною та діатермокоагуляцією, ми широко застосовуємо останні методи, вважаючи їх достатньо ефективними та найпростішими. Розроблена R.G.C. Inderbitzi et al. техніка широкої парієтальної плевректомії за усєїй її привабливості є достатньо складною, травматичною.

На ефективність відеоторакоскопічних операцій, виконаних хворим на спонтанний пневмоторакс, вказує ряд факторів, до яких відносяться такі: наявність достатньої кількості зшивальних ендоскопічних апаратів та кар-триджів до них, забезпечення однолегеневої або перемежаючої вентиляції під час оперативного втручання, наявність в клініці системи активної аспірації чи централізованої вакуумної системи, що забезпечує створення постійної аспірації газу і ексудату з плевральної порожнини зразу ж після операції на необхідний час. З технічних факторів, які впливають на ефективність оперативного лікування, основним є плевродез задньобокових відділів парієтальної плеври з подальшою діатермо- або лазерною фотокоагуляцією раневої поверхні чи плевректомія. Останні забезпечують профілактику рецидиву захворювання.

Невиконання з будь-яких причин однієї із названих вище умов спричиняє до зниження ефективності відеоторакоскопічних операцій та наступного зменшення лікувального ефекту даної методики. Тому ми вважаємо, що виконання ВТО при СП можливе тільки в спеціалізованих клініках, обладнаних спеціальною апаратурою, яка може забезпечити всі необхідні умови.

Відсутність достатньої кількості ендоскопічних зшивальних апаратів через їх високу ціну може бути компенсована використанням мініторакотомії із застосуванням вітчизняних зшивальних апаратів УО. Цей спосіб дешевший, достатньо надійний, але більш травматичний, що наближає його до відкритих операцій. Але мініторакотомію не можна порівнювати із стандартними торакотоміями. Таке порівняння достатньо очевидне і не входило до мети нашого дослідження.

Виконавши рентгенологічні обстеження хворих, які були оперовані торакоскопічно, ми спостерігали повне розправлення легені у 34(74%) хворих. Легеневі поля протягом першої доби після операції та пізніше були прозорими, у 60% випадків ми мали помірну запальну інфільтрацію у зоні оперативного втручання, яка зникала протягом 3-х діб. У хворих, яким була виконана коагуляція бул і створення плевродезу за допомогою діатермокоагуляції, інфільтрація легені у зоні коагуляції зберігалась протягом 5-7 діб. При використанні неодимового АІГ-лазера інфільтрація у зоні операції зберігалась протягом 4-5 діб в залежності від площі коагуляції та витраченої енергії випромінювання. Рентгенологічна динаміка у хворих контрольних груп була такою: при торакотомії легеня розправлялась зразу після операції, інфільтрація в зоні оперативного лікування спостерігалась у всіх хворих цієї групи та зменшувалась до 3-5 діб. В усіх випадках також відзначалась інфільтрація в нижньому легеневому полі оперованої легені, в 2,6% випадків спостерігалась обмежена кількість рідини в плевральній порожнині, для видалення якої використовувались плевральні пункції. Інфільтрація легені в зоні оперативного лікування зберігалась протягом 5 діб, в зв'язку з використанням неодимової АІГ-лазерної коагуляції.

В групі хворих на спонтанний пневмоторакс, які лікувались за допомогою дренування плевральної порожнини, при розправленні легені на протязі першої доби після дренування інфільтрація і ексудація в плевральній порожнині не визначалась. У випадках звернення хворих на третю добу від моменту появи перших симптомів СП інфільтрація визначалась у нижніх відділах розправленої легені. В усіх випадках пізнього звертання хворих ексудація в плевральній порожнині визначалась незалежно від строків розправлення легені. При неефективності дренування плевральної порожнини протягом 5-ти діб і більше інфільтрація визначалась в усій легені чи в частині колабованої легені. В даній групі хворих гідроторакс визначався в усіх випадках, кількість рідини в плевральній порожнині не залежала від тривалості колапсу легені.

Придаючи особливого значення відеоторакоскопічним операціям, ми спостерігали такі ускладнення: відсутність аеростазу легені більше 3-х діб- 2 випадки, кровотеча з міст введення трокапортів - в 1 випадку (2%).

Причинами невдач, вважаємо, є недостатня площа плевродезу, неаде-кватні коагуляції бул, гігантських бул, та об'ємних дефектів легеневих тканин.

Летальних випадків не спостерігалось.

Нами обстежено 40 хворих, яким виконано відеоторакоскопічне хірургічне втручання від одного до п'яти років від моменту операції. За цей період рецидивів СП з боку оперованої легені не було. При рентгенологічному огляді: легеневі поля прозорі, розправлені, з відсутністю залишкових порожнин, помірним злуковим процесом; тінь середостіння не розширена; діафрагма рухлива з обох боків. Функції зовнішнього дихання відновлені в повному обсязі, відповідають вікові і наявності супровідної патології. У 2 хворих відзначався СП з другого боку, останні були прооперовані відеоторакоскопічно. Незначна інфільтрація в зоні оперативного лікування відзначена у 18 хворих. Больовий синдром відзначався в 5 випадках і був зв'язаний з наявністю спайкового процесу в плевральній порожнині, що відзначалось переважно в хворих, яким була виконана коагуляція бул із створенням плевродезу чи плевректомія. Болі посилювались при глибокому вдиху та фізичному навантаженні. Задишка, причиною якої були ІБС та атеросклеротичний кардіосклероз, відзначалась у 7 пацієнтів. Всі хворі працездатного віку працювали. Ніякі додаткові маніпуляції на час контрольного огляду не вимагались.



Висновки

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, пошуку найбільше ефективних методів хірургічного лікування хворих на спонтанний пневмоторакс та порівнянні їх з традиційними методами хірургічного лікування спонтанного пневмотораксу та розробці показань і протипоказань до них. Методи лікування спонтанного пневмотораксу (пункційне лікування, дренування плевральної порожнини, торакоскопічні операції), які широко використовуються сьогодні, не володіють достатньою ефективністю і дають рецидиви в 89,7%, 33% і 26% відповідно.

2. Торакотомія з резекцією легені і створенням плевродезу є достатньо ефективним радикальним методом лікування спонтанного пневмотораксу, рецидиви захворювання після подібних операцій складають 2,4%, однак, торакотомні операції не можуть бути операціями вибору в зв'язку з великою травматичністю, вираженим больовим синдромом у післяопераційному періоді, вірогідними ушкодженнями, тривалою втратою працездатності до 2-3 місяців та неестетичним косметичним ефектом.

3. Відеоторакоскопічні операції є достатньо ефективним методом лікування спонтанного пневмотораксу і характеризуються важливими перевагами перед торакотомією: малою травматичністю, зниженням тривалості знаходження хворого в стаціонарі (5,2±0,5 ліжко-днів), естетичним косметичним ефектом і швидкою реабілітацією хворих (повернення до активної праці протягом 10-14 діб).

4. При спонтанному пневмотораксі відеоторакоскопічні операції принципово є більш ефективними ніж торакоскопічні втручання, оскільки вони дозволяють радикально усунути причину захворювання і виконувати операцію на будь-якому сегменті легені. Частота рецидивів після відеотора-коскопічних операцій в 5,9 разів є меншою, ніж при торакоскопічних.

5. Запропоновані нами удосконаленні методики відеоторакоскопічних операцій - огляд легені з різних точок для виявлення дефектів у "сліпих зонах" плевральної порожнини, використання методики інтракорпорального зашивання легені із застосуванням ендоскопічної техніки, незвичайні резекції легені, використання розроблених методів плевродезу дозволяє домагатися радикального вилікування спонтанного пневмотораксу, що дозволило знизити частоту рецидивів в найближчі і віддаленні строки до 4,4%.

6. Розроблена методика блокади міжреберних нервів під відеоторакоскопінчим контролем, дозволяє поліпшити хід післяопера-ційного періоду після відеоторакоскопічних операцій, знизити кількість застосування ненаркотичних анальгетиків у 2,2 рази, а наркотичних анальге-тиків - у 3,6 раза та скоротити тривалість знаходження хворих у стаціонарі до 4 діб.



Список опублікованих праць за темою дисертації

1. В.В. Грубнік, П.П. Шипулін, В.А. Мартинюк. Ендоскопічні операції при лікуванні спонтанного пневмотораксу // Шпитальна хірургія. - 1998. - №3. - С. 65 - 66.

2. П.П. Шипулін, В.А. Мартинюк. Відеоторакоскопічні і торакоскопічні операції при лікуванні спонтанного пневмотораксу // Одеський медичний журнал. - 1998. - № 4. - С. 29 - 31.

3. В.В. Грубник, П.П. Шипулин, В.А. Мартынюк. Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - №1. - С. 26 - 28.

4. П.П. Шипулин, В.А. Мартынюк. Торакоскопическая хирургия спон-танного пневмоторакса // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1999. - №2. - С. 49 - 53.

5. В.А. Мартынюк. Малоинвазивная хирургия в лечении больных с заболеваниями органов грудной клетки // Український журнал малоінва-зивної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Т.3. - № 3. - С. 73.

6. В.А. Мартинюк. Використання лазерного плевродезу при лікуванні спонтанного пнемотораксу // Шпитальна хірургія. - 2000. - № 2. - С. 79-80.

7. В.В. Грубник, П.П. Шипулин, В.А. Мартынюк. Профилактика рецидивов спонтанного пневмоторакса с использованием современной эндоскопической техники // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2000. - Т.4. - № 3. - С. 52.

8. В.А. Мартинюк, В.В. Грубнік, П.П. Шипулін. Відеоторакоскопічні операції при захворюваннях органів грудної клітки // Шпитальна хірургия. - 2000. - № 2. - С. 150-154.

9. Заявка України на винахід № 2000063746 від 26.06.2000 МПК6:А61В17/00, рішення про видачу деклараційного патенту від 11.07.2000 ОДМУ, Грубнік В.В., Шипулін П.П.,Мартинюк В.А., "Спосіб відеоторакоскопічної операції при спонтанному пневмотораксі".

10. Заявка України на винахід № 2000063747 від 26.06.2000 МПК6:А61В17/00, рішення про видачу деклараційного патенту від 11.07.2000 ОДМУ, Грубнік В.В., Мартинюк В.А., "Ретрактор Грубніка В.В. і Мартинюка В.А. для торакоскопічних і лапароскопічних операцій”.

11. V.V. Grubnik, P,P, Shipulin, V.A. Martiniuk, P. Sharma, V. Kumar. Video-Assisted Thoracoscopic Operations // 7th World Congress of Endoscopic Surgery, Singapore, 2000. - P. 749-753.

12. П.П. Шипулин, Ю.Г. Ткач, В.А. Мартынюк. Использование лазерного излучения при торакоскопических операциях // Материалы Украинско-Американского конгресса по эндоскопической хирургии. - 1997. - С.98 - 99.

13. П.П. Шипулин, Ю.Г. Ткач, В.А. Мартынюк. Возможности торакоскопических операций при лечении больных спонтанным пневмотораксом // Новые технологии в хирургии / изд-во Киевской медицинской академии. - 1997. - С. 124

14. В.В. Грубник, П.П. Шипулин, В.А. Мартынюк. Видеоторакоскопи-ческие атипичные резекции легкого при лечении больных спонтанным пнев-мотораксом // Вопросы клинической медицины. - 1997. - Симферополь. - С. 64 - 65.

15. V.V.Grubnik, P.P. Shipulin, V.A Martiniuk, P. Sharma, V.V. Boyko, Video- assisted thoracoscopic operation // 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, Italy, 1998. - P. 1143 - 1145.

16. В.В.Грубник, П.П. Шипулин, В.А. Мартынюк. Видеоторакоскопи-ческие операции при лечении спонтанного пневмоторакса // Материалы 3-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 1999. - С. 94 - 96.

17. В.В. Грубник, П.П. Шипулин, В.А. Мартынюк. Хирургическое лечение спонтанного пневмоторакса // Материалы Всероссийской научной кон-ференции "Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития", Москва, 1998. - С. 29 - 30.

18. В.А Мартынюк, П.П. Шипулин. Ургентная видеоторакоскопия при лечении спонтанного пневмоторакса // Новые технологии в неотложной хи-рургии и гинекологии. - СпБ. - 1999. - С. 50 - 52.

19. V.V. Grubnik, P. Sharma, V.A. Martinuk, Y.V. Grubnik. Video-assisted operations in surgical practice // 7th International Congress of the European Assotiation for Endoscopic Surgery. - Linz, Austria, June, 1999. - P. 24.

20. В.А. Мартынюк. Использование современных технологий в лечении и профилактике рецидивов спонтанного пневмоторакса: Сб. Акту-альные вопросы лазерной медицины в хирургии и гинекологии. - Одесса, Одеський медичний журнал (додаток № 5 (55), 1999. - С. 60-61.

Размещено на Allbest.ru

...