Сучасні форми депресивних розладів: клініка, діагностика, принципи медичної та соціальної реабілітації

Виявлені у дослідженні проявлення іпохондричних реакцій у структурі різних варіантів депресій є маркером їх соматизації і можуть використовуватися у якості критерії у діагностиці шизофренічних, ендогенно-циклоїдних та інволюційних депресій.

Отже, результати досліджень свідчать про те, що основними патопсихологічними корелятами різних форм депресій є емоційна нестабільність, низька стійкість до психоемоційних навантажень, високий рівень особистісної та ситуативної тривоги, що створює передумови для емоційної дезорганізації діяльності та формування певних психопатологічних феноменів.

Особливості електричної активності мозку у хворих на депресивні розлади. Оцінюючи частотно-амплитудні характеристики електрогенезу у хворих з різними формами депресій ми виявили їх неоднотипність, що дозволило при аналізі ЕЕГ виділити п'ять їх основних типів (синхронізований, десинхронізований, дезорганізований, пароксизмальний та змішаний). Вивчення особливостей кожного типу у здорових та хворих на депресії дозволило з'ясувати наступні особливості.

Синхронізований тип ЕЕГ реєструвався у 13,7% хворих та 67,3% здорових. Основними його ознаками були наявність добре вираженого альфа-ритму (альфа-індекс 60-70%) середньої та високої амплітуди (60-80 мкВ) зі збереженими регіональними розбіжностями (домінував у потиличних, тім'яних та задньоскроневих відділах мозку). У лобних відділах мозку альфа-активність була представлена низькоамплитудніми окремими епізодичними коливаннями, а переважав бета-ритм /амплітуда 10-12 мкВ/. При цьому типі ЕЕГ відзначалися виражені реакції активації та засвоєння ритмів. Після гіпервентиляції спостерігалося відновлення вихідної активності. Даний тип ЕЕГ зафіксований у 31,1% хворих на дистимію, у 14,3% - на біполярний розлад, у 7,8% - на рекурентний , у 7,6% - на шизоафективний, у 10,0% - на постшизофенічну депресію та у 7,8% - на депресивний епізод, у яких в клінічній картині реєструвалися переважно апатичні та адинамічні депресивні прояви.

Десинхронізований тип ЕЕГ зареєстрований у 31,7% хворих та 23,0% здорових. Основними частотно-амплітудними характеристиками цього типу були значне зниження альфа-індексу до 10-15% (амплітуда 25-30 мкВ), що супроводжувалося домінуванням бета-ритму та збільшенням його представленості у лобних та скроневих ділянках. Частота бета-ритму дорівнювала 30-35 коливань на 1 с. Бета-ритм був нерідко представлений у вигляді веретен. На ЕЕГ у цих хворих відзначалась дельта-активності (у вигляді окремих хвиль). Тета-ритм у цих хворих реєструвався у тім'яних ділянках. Саме у цієї групи хворих найчастіше спостерігалася наявність поодиноких гострих хвиль, піків, які підсилювалися після гіпервентиляції.

ЕЕГ даного типу реєструвалися у 40,9% хворих на дистимію, у 16,3% хворих на біполярний розлад, у 22,4% - на рекурентний, у 36,5% - на шизоафективний, у 36,6% - на постшизофренічну депресію та у 44,7% хворих на депресивний епізод, в клінічних проявах яких переважаючим був тривожний компонент.

Отримані дані підтверджують значущість у генезі тривожних станів мезенцефалічної ретикулярної формації і заднього гіпоталамуса, які , як відомо, є активуючими механізмами впливу на кору великих півкуль, що проявляється редукцією альфа-ритму і превалюванням бета-ритму.

Дезорганізований тип ЕЕГ відзначався у 13,4% хворих. При цьому типі відзначалася представленість альфа-коливань в усіх відділах мозку (альфа-індекс 70-80%, амплітуда до 90-100 мкВ), збільшення амплітуди бета-ритму до 15-20 мкВ та зниження його частоти, дифузна дельта- та тета-активність та зглаженість регіонарних розбіжностей. На ЕЕГ цього типу реєструвалося зниження реакцій на функціональні навантаження.

Описаний варіант частотно-амплітудних характеристик ЕЕГ спостерігався у 4,1% хворих на біполярний розлад; у 23,7% - на рекурентний ; у 17,3% - на шизоафективний; у 30,0% - на постшизофренічні депресії і 7,8% - на депресивний епізод, клінічна симптоматика яких характеризувалася переважанням ажитованих депресивних проявів з сомато-вегетативним забарвленням.

Такі особливості відображають своєрідність міжпівкульових співвідношень усіх частотних регістрів ЕЕГ, внаслідок порушень пейсмекерних механізмів окремих ритмів на лімбіко-ретикулярному рівні.

Пароксизмальний тип ЕЕГ спостерігався у 12,7% хворих та 9,6% здорових. Він характеризувався переважанням пароксизмального високо-амплітудного альфа-ритму (амплітуда 70-100 мкВ), що формувався у пароксизми без чіткої локалізації, та його міграцією у різні, однак, переважно скронево-тім'яні та потиличні ділянки. Бета-хвилі (низько-частотні до 20 Гц і низько амплітудні 5-8 мкВ) реєструвалися у лобно-тім'яних відділах. Також на ЕЕГ цього типу спостерігалися повільні тета-хвилі та пароксизми дельта-активності, більш виражені у скроневих відділах правої гемісфери, які поєднувалися з міжпівкульною асиметрією.

Даний тип ЕЕГ зареєстрований у 68,2% хворих на дистимію, у 20,4% хворих на біполярні депресії, у 15,8% хворих на рекурентні депресії, у 16,6% - на постшизофренічні депресії і у 18,4% хворих на депресивний епізод. (серед клінічних проявів в цій групі хворих відзначалося переважання злобливих, тужливих та сенесто-іпохондрічних компонентів).

Змішаний тип - спостерігався у 28,4% хворих. Фонова активність характеризувалася зниженням альфа-індексу до 35-40%, амплітуда якого не перевищувала 50 мкВ. У значній частині випадків відмічалася наявність альфа-коливань у передніх відділах головного мозку на фоні швидкої активності та низькоамплітудна поліморфна повільнохвильова дельта і тета-активність, що була представлена дифузно без півкульного акценту та посилювалася в умовах функціонального навантаження. При проведенні клініко-електрофізіологічних кореляцій з'ясувалося, що даний тип ЕЕГ спостерігався у 19,7% хворих на дистимію, 44,9% хворих на біполярні депресії, 30,3% хворих на рекурентні, у 38,5% - на шизоафективний розлад, у 6,6% - на постшизофренічну депресію та у 21,1% хворих на депресивний епізод, у яких в клінічній симптоматиці домінували астенічні прояви.

Отже, аналіз ЕЕГ досліджень дає підставу для висновку про існування подібності та своєрідності проявів електрогенезу мозку при різних формах депресій, яке свідчить про участь в їх формуванні різних емоціогенних структур мозку та механізмів загальної та вибіркової активації адаптивних процесів.

Дані імунологічних досліджень. Вивчення показників клітинного і гуморального імунітету у хворих, на різні варіанти депресій дозволило виявити наявність певних змін.

Загальні закономірності, що характеризували усі депресивні розлади, проявлялися Т-лімфоненією (в усіх групах спостерігалося зниження кількості Т-лімфоцитів, як хелперів, так і супресорів, за винятком біполярних депресій, депресивних епізодів та дистимій, при яких кількість супресорів не знижувалась), що супроводжувалося збільшенням В-лімфоцитів з одночасним зниженням їх функціонального стану. Поряд з цим, у в усіх групах відзначалося збільшення вмісту О-клітин та зменшення коефіцієнту Т-хелп/Т-супр.

Гуморальна ланка імунітету у хворих на депресивні розлади характеризувалася підвищенням рівня ЦІК, яке відбувалося переважно за рахунок найбільш патогенних середньо- та дрібномолекулярних комплексів та, можливо, відображувало активацію аутоімунних процесів.

При дослідженні функціональної активності гуморальної ланки імунітету виявлявся певний дисбаланс вмісту сироваткових імуноглобулінів різних класів (IgA, IgM, IgJ), який проявлявся різним ступенем зниження їх кількості при різних варіантах депресивних розладів.

Описані зміни у хворих на різні варіанти депресій можливо трактувати яке проявлення супресорного варіанту вторинної імунологічної недостатності та ознаки розбалансування механізмів регуляції гуморальної ланки імунної системи.

При співставленні імунологічних змін при окремих варіантах депресивних розладів було відзначено, що найбільш суттєві прояви імунного дисбалансу виявлені у хворих на постшизофренічну, шизоафективну та рекурентну депресії. В цих групах спостерігалося значне зниження рівня Т-лімфоцитів відносно контрольної групи (34,3±2,1%, 33,8±3,2%, 35,1±4,0%, р<0,05), та незначне підвищення рівня В-лімфоцитів. Вивчення змін Т-хелперов і Т-супресорів показало, що зниження перших було статистично достовірними.

При аналізі гуморальної ланки імунітету у хворих на постшизофренічні, шизоафективні та рекурентні депресії відзначено, зростання ЦІК, здійснювалося переважно за рахунок середньо- та дрібномолекулярних комплексів, зміни яких були статистично вірогідними. При цьому у хворих цих груп спостерігалося зниження Ig усіх класів.

У хворих на біполярні розлади та депресивні епізоди описані тенденції зберігалися, але були менш виразними. Кількість Т-лімфоцитів у цих хворих була зниженою і складала 40,8±2,7% і 43,9±3,2, але ці зміни не були статистично достовірними. В той же час у хворих на біполярні розлади та депресивні епізоди спостерігалося пригнічення Т-хелперної активності, при фактичній незмінності суп ресорної. Рівень О-клітин характеризувався зростанням їх рівня до 35,7±2,0 та 30,7±2,5% відповідно у хворих на біполярні розлади та депресивні епізоди. Вміст ЦІК у цих хворих підвищувався менш, ніж в попередніх групах, але це також зберігалася провідна роль у цьому процесі середньо- та дрібномолекулярних комплексів.

У хворих на біполярні розлади та депресивні епізоди також спостерігалося зниження усіх класів імуноглобулінів, що свідчило про наявність певного дисбалансу імунної активності.

За показниками імунної активності група хворих на дистимію у найбільший мірі наближувалася до показників у здорових, тобто у цих хворих зміни імунологічних показників були незначними. Разом з цим, в цій групі зберігалася тенденція до формування вторинного імунодефіциту та розбалансування механізмів регуляції гуморальної ланки імунної системи.

Отже, співставлення клінічних проявів різних варіантів депресій та змін імунного статусу дало змогу виявити певні закономірності. Зміни показників спостерігалися в обох ланках імунітету, при цьому найбільш виразними були порушення клітинного імунітету, які корелювали з виразністю клінічних проявів депресії. Найбільш вірогідним поясненням цього може бути спільність регуляторних механізмів імунної та нервової систем у цілому, та на медіаторному рівні зокрема.

Організація медичної та соціальної реабілітації. На підставі виявлених клініко-психопатологічних, патопсихологічних, нейрофізіологічних та імунологічних закономірностей сучасних депресій нами сформульовані основні положення системи терапії та медико-соціальної реабілітації, яка апробована для лікування 154 хворих з різними варіантами депресії. Основу біологічного впливу складали антидепресанти: трицикличні, чотирьохцикличні, інгібітори зворотного захвату серотоніну. Вибір антидепресивного засобу, його компоненту (седативного або стимулюючого), а також необхідність поєднаного використання з нейролептиками та транквілізаторами визначалась структурою депресивного синдрому, ступенем його враженості і супутньою симптоматикою.

Психотерапевтична і психореабілітаційна робота з депресивними хворими будувалась з акцентом на відкритості і партнерстві, з обговоренням перспектив лікування, встановленням мети, пріоритетів, задач терапії. Важливим організаційним принципом медичної допомоги депресивним хворим було забезпечення заходів по найбільш ранньому виявленню депресивних розладів у первинній медико-санітарній ланці з наданням своєчасної і адекватної спеціалізованої допомоги даній групі хворих, у лікувальних закладах як психіатричного, так і загальносоматичного профілю (спеціалізовані відділення афективних розладів).

Терапевтичні і соціальні реабілітаційні заходи будувалися з урахуванням та застосуванням:

а) системогенезного підходу;

б) інтегральної оцінки здоров'я (психосоматична оцінка, виявлення чинників ризику, оцінка способу життя сім'ї;

в) планування лікувально-оздоровчих заходів (визначення пріоритетності сімейного принципу психологічної підтримки) протягом не менш року;

г) профілактики хронічних соматичних розладів, ускладнень, чинників ризику, формування мотивацій і позитивної кінцевої мети лікування у широких комплексних психотерапевтичних заходах, в тому числі і сімейної психотерапії.

Узагальнені результати використання розроблених принципів комплексної медико-соціальної допомоги депресивним хворим наведені у табл.2.

Наведені дані свідчать про ефективність розробленої системи комплексної медико-соціальної допомоги та необхідність її використання у лікуванні та профілактики депресивних станів.

ВИСНОВКИ

1. Сучасний період характеризується зростанням показників захворюваності та розповсюдженості депресій, її клінічним поліморфізмом, різноманітністю уявлень про психопатологічні механізми формування депресій, що створює передумови для діагностичних помилок та класифікаційних розходжень, утруднює проведення заходів медичної та соціальної реабілітації. В результаті дослідження створена концептуальна модель формування різних варіантів депресій на підставі вивчення основних закономірностей їх розвитку з урахуванням впливу чинників патоморфозу.

2. В етіопатогенезі сучасних депресивних розладів важлива роль належить як ендогенним, так й екзогенним (психогенним) чинникам. Останні характеризуються переважанням соціально-психологічних впливів та диференційованим значенням у розвитку різних форм депресивних розладів: від дійсно психогенних - при дистиміях, до ініціюючих - при біполярних та рекурентних депресіях та супутніх - у хворих на депресивні, постшизофренічні та шизоафективні розлади.

3. Сучасні депресивні розлади характеризуються наявністю атипових форм (24%), характерними рисами яких є поліморфізм, ускладнення симптоматики за рахунок елементів, що стоять поза рамками власне афективних розладів. При цьому основні синдромологічні варіації депресивного розладу залежать від характеру й виразності екзогенної дії, ступеня “ендогенної” готовності реагувати за депресивним типом та типологічних особливостей особистості.

а) збільшення кількості депресій з переважанням у клінічній картині захворювання тривожної симптоматики (82,3% випадків). Це проявляється як у збільшенні частки тривожно-депресивного афекту, так і суттєвій представленості гострих тривожних станів (панічних атак у 12,7% випадків), які супроводжують сучасні депресивні розлади і проявляються як у рамках тривожного, так і у рамках тужного афекту, що визначає атипію захворювання і ускладнює терапію;

б) коморбідність, яка спостерігалась у 53,3% обстежених у формі поєднання депресій з іншою патологією (у 18,3% соматичні захворювання, у 13,2% - неврологічні, у 13,6% - стоматологічні, у 8,2% - гінекологічні);

в) зміна співвідношення періодичних і циркулярних типів депресій на користь збільшення періодичних станів і зменшення біполярних (12:1). Визначена тенденція до зменшення тривалості як самої фази, так і періоду ремісії;

г) домінування сомато-вегетативної складової депресій у 64,7% хворих (найчастіше сомато-вегетативні компоненти депресій реєструються у структурі дистимій (78,4%), рекурентних (64,5%) та депресивних розладів (52,6%), рідше - при шизоафективних (19,2%) та постшизофренічних депресіях (16,6%).

5. Особливості суїцидальної поведінки хворих на депресію обумовлені психопатологічними закономірностями формування патології, її тяжкістю, перебігом, провідною симптоматикою, змінами особистості, рівнем мікро- та макросоціальної адаптації. Групу з найбільш високим ступенем суїцидального ризику складають хворі на постшизофрернічну депресію, шизоафективний та біполярний розлад, в яких незавершені суїциди реєструвалися відповідно у 16,6%, у 15,3% та у 14,3% хворих.

6. При депресивних розладах визначено зміни патопсихологічних, електрофізіологічних та імунологічних показників, що дозволило уточнити деякі механізми патогенезу сучасних депресій:

а) результати експериментально-психологічних досліджень свідчать про неоднорідність патопсихологічних механізмів формування сучасних депресій, відображають різний ступінь залучення особистості до хворобливого процесу і різний ступінь функціонування адаптивних особистісних механізмів. Основними патопсихологічними корелятами різних форм депресій є емоційна нестабільність, низька стійкість до психоемоційних навантажень, високий рівень особистісної та ситуативної тривоги, що створює передумови для емоційної дезорганізації діяльності та формування певних психопатологічних феноменів;

б) у хворих на депресивні розлади виявлені п'ять варіантів електрогенезу, які у поєднанні з клінічними особливостями цих станів свідчать про переважну участь в їх патогенезі різних структур мозку: лімбіко-ретікулярних, неокортікальних, загальних адаптаційних, пароксизмальних та епілептогенних, які залежні від функціонального стану емоційного мозку.

в) депресивні розлади характеризуються порушеннями імунного гомеостазу за типом вторинного імунодефіциту, ступінь вираженості якого залежить від вираженості клініко-психопатологічної симптоматики. Імунні порушення проявляються Т-лімфопенією, дизбалансом їх субпопуляційного складу, збільшенням кількості В- і О-лімфоцитів і зменшенням їхньої функціональної активності.

7. В діагностиці сучасних депресій важливого значення набувають клінічні критерії (характер провідного афекту, ступень атиповості депресії, її коморбідність, характер сомато-вегетативних проявів, особливості динаміки та виходу), патопсихологічні (ступень залучення особистості до хворобливого процесу, можливості функціонування адаптивних особистісних механізмів), електрофізіологічні (особливості електрогенезу, що свідчать про переважну участь певних структур мозку у формуванні депресивних розладів), імунологічні (ступень порушення імунного гомеостазу). Система терапії та медико-соціальної реабілітації депресивних розладів розроблена з урахуванням сучасних факторів їх формування, є комплексною, диференційованою, спрямованою на відновлення соціального функціонування особистості та має вищий терапевтичний ефект, ніж застосування традиційних методів лікування та реабілітації.

1. Мишиев В.Д. Клинические особенности депрессий позднего озраста // Журн. психиатрии и мед. психологии. - 1997. - № 1(3). - С. 27-32.

2. Мишиев В.Д. Опыт применения электросудорожной терапии в лечении эндогенных депрессивных расстройств различной нозологической и типологической принадлежности // Укр. вісн. психоневрології. - 1997. - Т. 5., вип. 3 (15). - С. 237-241.

3. Мишиев В.Д. Дифференцированная психофармакотерапия депрессивных состояний различной этиологии // Журн. психиатрии и мед. психологии. - 1998.- № 1 (4).- С. 78-89.

4. Мишиев В.Д. Особенности депрессивных проявлений у суицидентов с различными психическими расстройствами // Врачеб. дело.-1998. - № 2 . - С. 102-105.

5. Мишиев В.Д., Павлова С.И., Витебская Т.В. Клинический профиль экзогенно-органических депрессий у лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС // Врачеб. дело.-1998.- № 3. - С. 24-28.

6. Кутько И.И., Качура А.В, Мишиев В.Д. Опыт применения золофта для лечения депрессивных расстройств различной клинико-психопатологической структуры // Таврич. журн. психиатрии. - 1998. - № 2 (5) -3 (6). - С. 60-62.

7. Мішиєв В.Д. Порівняльна клініко-психопатологічна характеристика монополярного та біполярного типу депрессій // Укр. вісн. психоневрології. - 1998. - Т.6, вип. 2 (17). - С.30-32.

8. Мішиєв В.Д. Ендогенні депресивні розлади: проблематика, поширеність, деякі клініко-психопатологічні особливості // Укр. мед. ЧАСОПИС - 1998. - № 6/8. - С. 38-44.

9. Мишиев В.Д. Клинико-психопатологические особенности эндоформных сосудистых депрессий // Вісн. проблем біології і медицини. - 1999. - № 3. - С. 82-85.

10. Мишиев В.Д. Затяжные и резистентные к терапии депрессивные состояния: типология, частота встречаемости, клинические проявления // Таврич. журн. психиатрии. - 1999. - Т. 3, № 1 (8). - С. 90-93.

11. Мишиев В.Д. Аффективные расстройства: распространенность в популяции г.Киева, динамика заболеваемости, проблемы оказания помощи // Таврич. журн. психиатрии. - 1999. - № 2 (9). - С. 149-152.

12. Мишиев В.Д. Клинико-психопатологическая характеристика аффективных расстройств // Врачеб. дело. - 1999. - № 4. - С. 132-135.

13. Мишиев В.Д. Особенности организации лечебно-диагностического процесса больным с депрессивными расстройствами в стационаре и оценка его качества // Укр. вісн. психоневрології. -1999.-Т. 7, вип. 2 (20). - С. 115-117.

14. Мишиев В.Д. Анализ эффективности лечения и реабилитации психически больных // Журн. психиатрии и мед. психологии.-1999.-№ 2 (6).-С.98-102.

15. Мишиев В.Д. Нозологическая принадлежность анестетических депрессий по данным катамнестического обследования // Арх. психіатрії. - 1999. - 1 (19). - С. 3-4.

16. Мишиев В.Д. Данные экспериментально-психологических обследований больных с различными типами депрессивных расстройств // Укр. вісн. психоневрології. - 1999. - Т.7, вип. 3 (21). - С.87-89.

17. Мишиев В.Д. Основы медико-социальной реабилитации больных с аффективными расстройствами // Врачеб. дело.-1999. - № 6. - С. 88-90.

18. Мішиєв В.Д. Медико-соціальна допомога хворим із психічними розладами в Києві // Соц. політика і соц. робота. - 1999. - № 2. - С.23-27.

19. Мишиев В.Д. Медико-социальная реабилитация больных с аффективными расстройствами // Таврич. журн. психиатрии. - 2000. - Т. 4. - № 1 (12). - С. 44-47.

20. Мишиев В.Д. Клинические показания к применению нового серотонинергического антидепрессанта - золофт (сертралин) // Журн. психиатрии и мед. психологии. - 1999. - № 1 (5). - С. 91 - 95.

21. Мишиев В.Д. Клинические особенности современных вариантов рекуррентных депрессивных расстройств без психотических симптомов и с психотической симптоматикой // Укр. мед. альманах. - 2000. - Т. 3, № 2. - С. 107-109.

22. Мишиев В.Д. Некоторые аспекты повышения эффективности медико-социальной помощи больным с аффективной патологией // Вестн. психич. здоровья. - 1999. - № 4. - С. 17 - 20.

23. Мишиев В.Д. Изучение биоэлектрической активности мозга у больных с депрессивными проявлениями различной этиологии //Арх. психіатрії -1997.- № 3-4 (14-15).- С. 98-104.

24. Мишиев В.Д. Клинико-психопатологические особенности резистентных вариантов эндогенных депрессий // Арх. психіатрії. - 1998.- № 1 (16). - С. 167-172.

25. Мишиев В.Д. Проблемы оказания специализированной помощи больным с аффективными расстройствами в г.Киеве // Арх. психіатрії. - 1998. - № 2,3 (17,18). - С.12-18.

26. Овчаренко Н.А., Мишиев В.Д. Особенности нарушений микрогемодинамики у больных маниакально-депрессивным психозом // Актуальные проблемы современной психосоматической медицины: Материалы науч. сессии. - Харьков-Луганск, 1995.- С. 64-66.

27. Овчаренко Н.А., Овчаренко Н.А., Мишиев В.Д. Особенности гуморального иммунитета у больных с маниакально-депрессивным психозом в инволюционном возрасте // Актуальные проблемы современной психосоматической медицины: Материалы науч. сессии. - Харьков-Луганск, 1995. - С. 66-67.

28. Мішиєв В.Д., Демченко В.А. Організація спеціалізованої психіатричної допомоги депресивним хворим // Оптимізація системи охорони здоров'я м.Києва: Зб. наук.-практ. робіт. - К., 1997. - С. 165-167.

29. Мішиєв В.Д., Павлова С.И. Особливості синдромологічної структури соматоформних афективних розладів у працівників лісу та радіоактивно забруднених територий // Оптимізація системи охорони здоров'я м. Києва: Зб. наук.-практ. робіт. - К., 1997. - С. 167-169.

30. Мишиев В.Д. Клинико-психопатологические стандарты современных аффективных расстройств // Інформаційне забеспечення охорони здоров'я в єдиному медичному просторі столиці держави: Матеріали наук.-практ. конф. - К., 1998. - С. 169-171.

31. Мишиев В.Д., Качура А.В. Клинические особенности и распространенность суицидального поведения при депрессиях // Вісн. Асоціації психіатров України. - 1998. - №2. - С.19-30..

32. Мишиев В.Д., Демченко В.А. Распространенность и структура депрессивных расстройств в популяции г.Киева // Материалы междунар. конф. психиатров. - М., 1998. - С. 56-57.

33. Мишиев В.Д. Структура психических расстройств и особенности депрессивных нарушений среди суицидентов - психически больных // Суїцидологія: теорія та практика: Зб. наук. ст. - К., 1998. - С. 24-27.

34. Мишиев В.Д., Цыганок С.П. Опыт оказания медико-социальной помощи психически больным в Чехии // Вісн. Асоціації психіатров України. - 1999. - № 1. - С. 156-166.

35. Мишиев В.Д. Организация медико-психологической помощи депрессивным больным с суицидальными тенденциями //Проблеми екстремальної психіатрії: Матеріали науково-практичної конф. - Харків,