Хірургічне лікування хворих з множинним та поєднаним ураженням екстракраніальних гілок дуги аорти, черевної частини аорти та судин нижніх кінцівок

За даними дослідження мозкового кровотоку в ранньому післяопераційному періоді, у 94,7% хворих досягнуті близькі до вікової норми показники ЛШК, спектральних індексів та коефіцієнта асиметрії.

Під час виконання втручання ішемічний інсульт виник у 2 (1,25%) хворих. Причиною цього був не неадекватний захист головного мозку, а технічні помилки, яких припустилися під час виконання операції. Так, в одного хворого причиною гострого ПМК стала емболія детриту атероматозної бляшки з зони КЕ, в іншого - повітряна емболія під час зняття затискача з аорти та відновлення кровотоку. Це підтверджує необхідність дотримання певних тактико-технічних прийомів під час виконання реконструктивних втручань на екстракраніальних судинах, зокрема, обережну мобілізацію біфуркації ЗСА, першочергове перетискання ВСА дистальніше місця розташування бляшки, контролювання рефлюксу крові з ВСА, відновлення кровотоку з ЗСА насамперед до зовнішньої сонної артерії.

Після виконання хірургічного втручання на екстракраніальних ГДА померли 2 (1,25%) хворих. Причиною смерті в обох спостереженнях було виникнення синдрому реперфузії після аортобікаротидного алошунтування, що підтверджено даними патологоанатомічного дослідження. Під час ретроспективної оцінки характеру ураження та стану мозкової гемодинаміки у цих хворих встановлені сумарний стеноз високого ступеня, дефіцит припливу крові до головного мозку, низька резервна ємність судинного русла, виражений неврологічний дефіцит. Отже, обсяг реваскуляризації у цих хворих був завищений, доцільним було б здійснення поетапної реконструкції.

Таким чином, за даними аналізу найближчих результатів реконструктивних втручань на екстракраніальних ГДА, погіршення стану, летальний кінець, спричинений виникненням неврологічних ускладнень, відзначений у 4 (2,5%) хворих. Відповідно до загальноприйнятих критеріїв Виконавчого комітету з хірургії сонних артерій Ради з інсульту (США, 1989), за якими результати операцій оцінюють за сумарним показником частоти виникнення інсульту, що ускладнив операцію, а також смертності від нього, такий результат вважають хорошим, оскільки він нижчий 3% - частоти ускладнень та летального кінця за природного перебігу та консервативного лікування безсимптомної оклюзії.

Аналіз безпосередніх результатів виконання реконструктивних втручань на ЧЧА та СНК у 65 хворих з поєднаним ураженням ГДА свідчив про адекватність розробленої диференційованої тактики лікування, доцільність використання розроблених тактико-технічних прийомів та способів реконструктивних операцій, що забезпечило досягнення хороших та задовільних результатів лікування у 93,8% хворих. При цьому в усіх хворих, яким реконструкцію ЧЧА та СНК здійснювали в першу чергу, погіршення мозкових симптомів не спостерігали. Це свідчило про можливість виконання оперативних втручань на ЧЧА та СНК без попередньої корекції ПМК у хворих з невисоким ступенем стенозу екстракраніальних артерій, високим і достатнім ступенем толерантності головного мозку до ішемії, без грубих неврологічних розладів.

Ампутація кінцівки внаслідок неефективності відновних операцій здійснена у 3,1% хворих. Померли 2 (12,5%) хворих з групи пацієнтів, у яких втручання виконували одночасно на двох артеріальних сегментах. Причиною смерті одного хворого стала гостра ниркова недостатність, іншого - прогресування серцево-легеневої недостатності, яку виявляли до операції. Аналіз факторів ризику, що спричинили ці ускладнення, дозволяє вважати правомірним стримане відношення до визначення показань до виконання одномоментної реконструктивної операції у пацієнтів віком старше 60 років, за наявності хронічних захворювань серця та легень, аневризми великих розмірів або з ураженням вісцеральних артерій, високого рівня оклюзії ЧЧА, що передбачає розширення обсягу втручання.

Віддалені (в строк від 6 міс до 5 років) результати реконструктивних втручань на екстракраніальних ГДА вивчені у 126 (79,3%) пацієнтів. Хороші результати (відсутність протягом періоду спостереження ознак минущого ПМК, зникнення клінічних проявів дисциркуляторної енцефалопатії, регрес залишкового післяінсультного неврологічного дефіциту) відзначені у 69 (54,8%) пацієнтів; задовільні (зменшення частоти минущого ПМК, вираженості ознак дисциркуляторної енцефалопатії та післяінсультного неврологічного дефіциту) - у 34 (26,9%); відсутність позитивних змін клінічного стану - в 11 (8,7%); появу минущого ПМК, прогресування дисциркуляторної енцефалопатії - у 5 (4%).

Повторний ішемічний інсульт виник у 2 (1,6%) хворих, що стало причиною смерті 1 (0,8%) з них. З іншої причини померли 5 (4%) хворих.

Таким чином, загалом віддалені позитивні результати реконструктивних втручань з приводу оклюзійного ураження екстракраніальних ГДА наприкінці п?ятого року спостереження зберігалися на досить високому рівні - 81,7%, що свідчило про доцільність хірургічного лікування хворих з хронічною НМК.

Віддалені результати оперативного втручання на ЧЧА та СНК вивчені у 53 (86,9%) пацієнтів з 61, у яких був досягнутий позитивний найближчий результат лікування. Реконструкція тільки ЧЧА та СНК здійснена у 17 з них, на двох рівнях - у 36.

Аналіз результатів реконструктивних операцій, виконаних з приводу хронічної оклюзії ЧЧА та СНК свідчив, що наприкінці п?ятого року спостереження функціонували 63,2% шунтів та реконструйованих артерій. Показник виживання становив 73,6%. Найбільш частою причиною смерті пацієнтів у віддаленому періоді були інфаркт міокарда (у 43,9% спостережень) та ішемічний інсульт (у 35,7%), який виник у 23,5% хворих оперованих тільки на ЧЧА та СНК, та у 2,8% - на двох сегментах. Це свідчить як про переваги хірургічного лікування у порівнянні з консервативним при встановленому ураженні екстракраніальних ГДА, так і про необхідність проведення динамічного спостереження за хворими, у яких виявляють гемодинамічно незначуще ураження, з метою можливої ранньої хірургічної корекції ПМК за умови прогресування патологічного процесу.

Висновки

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв'язання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з хронічною ішемією головного мозку та СНК, аневризмою ЧЧА. На підставі результатів вивчення причин, механізмів та видів ураження ГДА, ЧЧА та СНК отримані нові дані про порушення мозкового та периферичного кровообігу, що дозволило розробити диференційовані показання і тактику виконання хірургічних втручань, застосувати патогенетично обгрунтовані методи реконструктивних операцій.

1. Хронічна недостатність мозкового та периферичного кровообігу спричинена оклюзійно-стенотичним ураженням екстракраніальних артерій, ЧЧА та СНК. При цьому ураження кількох екстракраніальних артерій діагностоване у 76,2% хворих, поєднане ураження судин різних артеріальних басейнів - у 49,2%.

2. Величина об'ємного мозкового кровотоку залежить від величини сумарного стенозу екстракраніальних артерій. При сумарному звуженні артерій до 40% їх просвіту загальна перфузія тканини мозку знижується на 19,2%, при збільшенні сумарного стенозу до 50% - мозковий кровоток зменшується на 30,7%, понад 50% - на 46,2%.

3. За наявності критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих з поєднаним ураженням екстракраніальних артерій кровоток на боці ураження ВСА зменшується на 18% у порівнянні з таким у хворих без облітеруючого атеросклерозу периферичних судин, що збільшує гемодинамічну значущість стенозу ВСА.

4. Абсолютними показаннями до хірургічного лікування хворих з гемодинамічно значущим ураженням екстракраніальних артерій є минуще ПМК, дисциркуляторна енцефалопатія, малий ішемічний інсульт. Виявлення у 22,1% хворих ролі артеріо-артеріальної емболії в патогенезі ПМК визначає доцільність виконання оперативного втручання за наявності гетерогенної за структурою бляшки незалежно від ступеня стенозу ВСА.

5. Абсолютними показаннями до хірургічного лікування захворювань ЧЧА та СНК у пацієнтів з ураженням екстракраніальних артерій є порушення периферичного кровообігу в стадії суб- та декомпенсації, аневризма ЧЧА діаметром 5 см та більше. При цьому послідовність виконання оперативного втручання визначає ступінь тяжкості домінуючого ураження того чи іншого судинного басейну. При поєднанні ознак, що характеризують порушення мозкового та периферичного кровотоку в стадії суб- та декомпенсації, показане здійснення одномоментної реконструкції судин на двох рівнях.

6. Відновлення кровообігу по одній з уражених екстракраніальних артерій за відсутності симптомів ураження інших судин, або їх звуження понад 50% просвіту без ознак ембологенності бляшок забезпечує збільшення показників кровотоку по мозкових судинах до рівня, близького до вікової норми. За високого ступеня сумарного стенозу (40% і більше), роз?єднання артеріального кола великого мозку та низького ЦВР показана реконструкція двох екстракраніальних артерій і більше за умови дотримання етапності виконання оперативних втручань.

7. За величиною залишкової ЛШК в СМА, змінами неврологічного статусу та показників ЕЕГ при компресії гомолатеральної ЗСА до операції визначають об'єктивні критерії високого, достатнього, низького та критичного ступеня толерантності головного мозку до ішемії; при цьому за низького та критичного ступеня потрібне проведення інтраопераційних заходів з захисту мозку від ішемії шляхом накладення ТВШ або виконання запропонованого способу операції - превентивного формування анастомозу між проксимальним кінцем потиличної артерії та вільною ділянкою ВСА з наступною дезоблітерацією оклюзованого сегмента.

8. Спосіб реконструкції біфуркації ЗСА обирають, зважаючи на поширеність і структуру атеросклеротичної бляшки, діаметр ВСА. Якщо бляшка поширюється в просвіт ВСА, потрібно здійснити вшивання розширюючої латки або еверсійну КЕ. При поєднанні стенозу та звивистості ВСА оправдане застосування розробленого способу операції, який передбачає косопродольне відсічення ВСА від біфуркації ЗСА, розсічення стінки ВСА по внутрішньому, а ЗСА - по латеральному краю, ендартеректомію з їх просвіту, зведення ВСА та з'єднання її з ЗСА.

9. Основними принципами реконструкції ЧЧА у хворих з поєднаним ураженням ГДА є мала травматичність, яку забезпечують застосування заочеревинного доступу, нерезекційного способу реконструктивного втручання та внутрішньомішкового протезування аорти за наявності аневризми ЧЧА з припиненням кровотоку тільки на період формування проксимального анастомозу, а також профілактика ішемії нирок та кишечника шляхом реваскуляризації артерій, що постачають їм кров.

10. Використання розроблених тактичних підходів і методів хірургічних втручань при множинному та поєднаному ураженні екстракраніальних артерій, ЧЧА та СНК сприяло досягненню хороших і задовільних результатів у найближчому післяопераційному періоді у 89,4% хворих, що свідчило про їх високу ефективність.

11. Висока частота віддалених позитивних результатів (в усіх хворих з ППНМК, у 92,3% - з минущим ПМК, у 85,7% - з малим ішемічним інсультом) підтверджує необхідність своєчасної діагностики та хірургічного лікування хворих у ранніх стадіях ішемії головного мозку, до виникнення в ньому необоротних органічних змін.

12. Ішемічний інсульт у віддаленому періоді виник у 23,5% хворих, оперованих тільки на ЧЧА та СНК, та у 2,8% - на судинах двох артеріальних басейнів. Це свідчить про необхідність проведення динамічного спостереження за пацієнтами з встановленим ураженням екстракраніальних артерій з метою здійснення якомога раніше хірургічної корекції ПМК при прогресуванні патологічного процесу.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Русин В.І., Сухарєв І.І., Нікульніков П.І., Русин А.В. Хірургічне лікування патологічної звивистості брахіоцефальних артерій. - Ужгород: УжДУ, 1998. - 144 с.

2. Шалимов А.А., Сухарев И.И., Григораш Г.А., Бахарев А.М., Никульников П.И., Ващенко М.А., Кожара С.П. Патогенетический подход к хирургическому лечению облитерирующего атеросклероза брюшной аорты и периферических артерий у больных сахарным диабетом // Клин. хирургия. - 1985. - № 7. - С. 1-6.

3. Сухарев И.И., Никульников П.И., Тупикин В.Г., Жане А.К., Полищук Ю.Э. Глубокая артерия бедра и ее роль в реконструктивной хирургии сосудов // Клин. хирургия. - 1984. - № 7. - С. 46-48.

4. Шалимов А.А., Сухарев И.И., Тупикин В.Г., Никульников П.И., Бахарев А.М., Ратушнюк В.Е. Диагностика и хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты // Клин. хирургия. - 1986. - № 7. - С. 1-6.

5. Сухарев И.И., Тупикин В.Г., Никульников П.И., Гуч А.А., Жане А.К. Восстановление кровообращения по внутренней подвздошной артерии при операциях на аорто-подвздошном сегменте // Клин. хирургия. - 1986. - № 7. - С. 36-38.

6. Сухарев И.И., Ващенко М.А., Дашкевич В.Д., Никульников П.И. Хирургическое лечение облитерирующего эндартериита // Клин. хирургия. - 1987. - № 7. - С. 36-40.

7. Сухарев И. И., Никульников П. И., Левчук А. Я., Жане А. К. Диагностика и хирургическое лечение ложных аневризм анастомозов // Клин. хирургия. - 1988. - № 7. - С. 36-39.

8. Сухарев И.И., Рогожин В.А., Никульников П.И., Черняк В.А., Никишин Л.Ф., Жане А.К. Современные аспекты диагностики аневризмы брюшной части аорты // Клин. хирургия. - 1989. - № 7. - С. 1-4.

9. Сухарев И.И., Никульников П.И., Черняк В.А. Хирургическое лечение заболеваний брахиоцефальных артерий // Клин. хирургия. - 1990. - № 7. - С. 1-3.

10. Сухарев И.И., Жане А.К., Никульников П.И., Черняк В.А. Ишемия кишечника как осложнение реконструктивной операции при аневризме брюшной аорты // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - № 10. - С. 96-98.

11. Сухарев И.И., Никульников П.И., Григораш Г.А., Черняк В.А., Гуч А.А. Хирургическое лечение вертебробазилярной недостаточности // Клин. хирургия. - 1991. - № 7. - С. 5-9.

12. Лущик У.Б., Григораш Г.А., Гуч А.А., Никульников П.И. Резервные возможности формирования путей коллатерального кровотока при стенозирующем поражении магистральных артерий головы // Клин. хирургия. - 1991. - № 7. - С. 17-20.

13. Сухарев И.И., Никульников П.И., Ващенко М.А., Левчук А.Я. Особенности повторных реконструктивных операций на брюшной части аорты и артериях нижних конечностей // Клин. хирургия. - 1991. - № 10. - С. 32-34.

14. Сухарев И.И., Черняк В.А., Никульников П.И., Жане А.К., Ващенко М.А., Полинкевич Б.С., Михайлов М.Б. Кишечные осложнения после реконструктивных операций на брюшной части аорты и их профилактика // Клин. хирургия. - 1991. - № 12. - С. 26-28.

15. Сухарев И.И., Никульников П.И., Черняк В.А., Лущик У.Б. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных поражений плечеголовного ствола, брюшной части аорты и сосудов нижних конечностей // Клин. хирургия. - 1992. - № 7. - С. 6-8.

16. Сухарев И.И., Черняк В.А., Никульников П.И., Жане А.К., Михайлов М.Б., Чиркова И.В. Реконструктивная хирургия аневризмы брюшной части аорты // Клін. хірургія. - 1993. - № 7-8. - С. 5-8.

17. Сухарев И.И., Никульников П.И., Мишалов В.Г., Сморжевский В.И., Черняк В.А. Хирургическое лечение множественного окклюзионного поражения артерий дуги аорты // Клін. хірургія. - 1993. - № 7-8. - С. 26-29.

18. Сухарев И.И., Гомоляко И.В., Черняк В.А., Никульников П.И., Дубович Т.А. Этиология и патогенез аневризмы брюшной части аорты // Клін. хірургія. - 1995. - № 7-8. - С. 25-28.

19. Сухарев И.И., Никульников П.И., Доминяк А.Б., Ващенко М.А., Левчук А.Я., Влайков Г.Г. Реконструктивная хирургия магистральных сосудов. Итоги работы за 25 лет // Клін. хірургія. - 1997. - № 3-4. - С. 14-17.

20. Никульников П.И. Хирургическое лечение окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий // Наук. вісн. Ужгород. ун-ту. - 1999. - Вип. 8. - С. 147-149.

21. Нікульніков П.І. Реконструктивна хірургія артерій дуги аорти // Шпитал. хірургія. - 2000. - № 4. - С. 13-15.

22. Никульников П.И. Объем и последовательность хирургического вмешательства при поражении нескольких екстракраниальных сосудов // Клін. хірургія. - 2000. - № 7. - С. 7-10.

23. Сухарев И.И., Никульников П.И., Гуч А.А., Влайков Г.Г. Хирургическое лечение окклюзирующего поражения подключичных артерий // Клін. хірургія. - 2001. - № 4. - С. 16-18.

24. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра в лечении атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и сосудов нижних конечностей: Метод. рекомендации / Сост. И.И. Сухарев, П.И. Никульников, А.М. Бахарев, В.Г. Тупикин, Ю.Э. Полищук, В.И. Сморжевский. - К., 1984. - 13 с.

25. А. с. 1607785 СРСР, МКИ А61В100. Способ хирургического лечения ишемического колита при аневризме брюшной аорты / И.И. Сухарев, В. Черняк, П.И. Никульников, Б.С. Полинкевич, А.К. Жане (СССР) - Заявлено 15.08.88; Опубл. 23.11.90 // Открытия. Изобретения. - 1990. - № 43. - С. 124.

26. Патент 3985 Україна, МПК А61В1712. Спосіб відновлення кровообігу по черевній частині аорти та її гілкам / В.А. Черняк, П.І. Нікульніков, А.К. Жане (RU), І.І. Сухарєв, М.Б. Михайлов (Україна); № 94220138. - Заявлено 25.05.93; Опубл. 27.12.94 // Бюл. № 6-1. - С. 3.36.

27. Патент 10943 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб захисту головного мозку під час каротидної ендартеректомії / І.І. Сухарєв, В.А. Черняк, П.І. Нікульніков (Україна); № 94051950. - Заявлено 27.05.94; Опубл. 25.12.96 // Бюл. № 4. - С. 3.1.61.

28. Патент 14989 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування аневризми черевної аорти / І.І. Сухарєв, П.І. Нікульніков, Г.Г. Влайков, С.М. Віхляєв (Україна); № 95115072. - Заявлено 30.11.95; Опубл. 04.03.09 // Бюл. № 3. - С. 3.1.24.

29. Патент 33563 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб виконання ендартеректомії із біфуркації загальної сонної артерії / І.І. Сухарєв, П.І. Нікульніков, Г.Г. Влайков (Україна); № 9903132. - Заявлено 11.03.99; Опубл. 15.02.01 // Бюл. № 1. - С. 3.1.36.

30. Шалимов А.А., Сухарев И.И., Тупикин П.И., Никульников П.И. Экстракраниальные методы коррекции окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных сосудов // Материалы Всесоюз. конф. "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий". - Ярославль, 1986. - С. 128-129.

31. Сухарев И.И., Ващенко М.А., Никульников П.И., Бахарев А.М. Регионарная гемодинамика и ее хирургическая коррекция при атеросклеротических окклюзиях бедренных, подколенных и берцовых артерий // Материалы Всесоюз. конф. "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей". - Рязань, 1987. - С. 287-288.

Размещено на Allbest.ru