Програмовані пологи у жінок-педагогів

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПРОГРАМОВАНІ ПОЛОГИ У ЖІНОК-ПЕДАГОГІВ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

МЕЛЬНИЧУК ЮРІЙ БОРИСОВИЧ

Київ-2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

кандидат медичних наук, доцент Баскаков Петро Миколайович, Кримський медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології післядипломної освіти

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук Камінський Вўячеслав Володимирович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, доцент кафедри акушерства та гінекології №2

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2, м.Львів

Захист дисертації відбудеться "13" _червня_ 2001 року

о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “12” травня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

АНОТАЦІЯ

акушерський перинатальний програмований пологи

Мельничук Ю. Б. Програмовані пологи у жінок-педагогів. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Представлена наукова робота присвячена зниженню частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок-педагогів. На підставі клініко-функціональних методів дослідження розроблена методика програмованих пологів на підставі використання простагландинового гелю при допологовій підготовці, планового пологозбудження титрованими дозами окситоцину та ензапросту та активного ведення пологів з урахуванням динаміки розкриття шийки матки, регуляції та корекції пологової діяльності та стану плоду з метою своєчасного закінчення пологів та мінімальною перинатальною патологією. Це дозволило суттєво знизити частоту аномалій пологової діяльності, дистреса-плода та кесаревих розтинів у жінок-педагогів.

Ключові слова: вагітність, пологи, жінки-педагоги, ускладнення, профілактика.

ANNOTATION

Melnichuk Yu.B. Programmed labor in women-teachers. Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences

The presented scientific work is devoted to the reduction of the frequency of obstetric and perinatal complications in women-teachers. On the basis of clinicofunctional methods of study the method of programmed labor was developed that consists in the use of prostaglandin gel during the preparation before labor, planned stimulation of labor activity by titrated doses of oxytocin and enzaprost and active labor management taking into account the dynamics of cervix uteri opening, regulation and correction of labor activity and the state of fetus for the purpose of timely labor finishing and minimum perinatal pathology. It permitted to reduce to a considerable extent the frequency of anomalies of labor activity, distress-fetus and cesarean sections in women-teachers.

Key words: pregnancy, labor, women-teachers, complications, prophylaxis.

АННОТАЦИЯ

Мельничук Ю.Б. Программированные роды у женщин-педагогов. Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Научная работа посвящена актуальной задачи современного акушерства - снижению частоты и степени выраженности аномалий родовой деятельности у женщин-педагогов.

Научная новизна проведенных исследований состоит в том, что впервые изучены особенности психологического статуса, преморбидного фона, течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин-педагогов. Усовершенствована методика программированных родов для женщин-педагогов и показана высокая клиническая эффективность комбинации дородовой подготовки с интрацервикальным использованием простагландинового геля, амниотомией и титрованным применением окситоцина и энзапроста.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что основными факторами риска развития акушерской и перинатальной патологии у женщин-педагогов является высокий уровень психоэмоциональных стрессов (92,0%); интеллектуального перенапряжения (88,0%) и сопутствующей экстрагенитальной патологии (54,0%), в основном, за счет вегето-сосудистой дистонии (34,0%) и различных сочетанных форм (42,0%). Клиническое течение беременности у женщин-педагогов сопровождается значительной частотой ранних токсикозов (22,0%) и угрозы прерывания (18,0%) в 1 половине беременности. После 20 недель преобладает гестационная анемия (52,0%) и фетоплацентарная недостаточность (40,0%). Основным осложнением в родах у рожениц-педагогов являются преждевременный разрыв плодных оболочек (22,0%); аномалии родовой деятельности, в основном, ее дискоординация (18,0%) и дистресс-плода (34,0%). Это обусловливает высокую частоту кесаревых сечений (22,0%); средне-тяжелой асфиксии новорожденных (14,0%) и перинатальных потерь - 40,0‰. Для улучшения результатов родоразрешения женщин-педагогов необходимо использовать интрацервикальное введение простагландинового геля с целью дородовой подготовки и проведение программированных родов: плановое родовозбуждение с ранней амниотомией титрованными дозами окситоцина и энзапроста, активное ведение родов с учетом динамики раскрытия шейки матки, регуляцией и коррекцией родовой деятельности и состояния плода под адекватным обезболиванием. Использование окситоцина и энзапроста титрованными дозами в программированных родах приводит к увеличению интенсивности и частоты схваток, не повышает тонус и сохраняет интервал между схватками, тем самым обеспечивает координированные сокращения матки. Наиболее выраженные изменения сократительной деятельности матки происходят в период становления родовой деятельности и в конце периода раскрытия. Изучение состояния плода при ведении программированных родов установило отсутствие отрицательного воздействия индуцированных сокращений матки на сердечную деятельность плода. Появление в раннем периоде раскрытия вариабельных децелераций и низкой вариабельности базального ритма связано с сопутствующей экстрагенитальной (вегето-сосудистая дистония) и акушерской патологией (анемия, фетоплацентарная недостаточность). Применение программированных родов после дородовой подготовки с интрацервикальным введением простагландинового геля позволяет снизить частоту преждевременного разрыва плодных оболочек в 5,5 раза; аномалий родовой деятельности - в 4,5 раза; дистресса-плода в родах - в 2,8 раза; кесаревых сечений - в 3,7 раза и способствует отсутствию у новорожденных средне-тяжелой асфиксии.

Ключевые слова: беременность, роды, женщины-педагоги, осложнения, профилактика.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема охорони материнства і дитинства є пріоритетною в роботі лікувальних закладів охорони здоров'я нашої країни (Н.Г.Гойда, 1999; Р.В.Богатирьова, 1997). Складовою частиною всіх існуючих програм є розробка ефективних методів прогнозування, діагностики, профілактики, лікування і реабілітації основних видів акушерської і перинатальної патології, особливо в жінок з високим ризиком їх розвитку (А.Г.Коломійцева та співавт., 1990, А.Я.Сенчук, 1998).

Вивчення впливу різноманітних виробничих факторів на перебіг вагітності і пологів завжди є пріоритетним не тільки з медичних, але і із соціальних позицій. Це обумовлено зростаючою фемінізацією суспільства і підвищенням ролі жінок репродуктивного віку як у виробничій, так і в науково-освітній сфері. Багато наукових колективів нашої країни і за рубежем активно займаються вивченням даної проблеми (Л.Б.Маркін, 1996; О.М.Лукўянова, 1999; P.OўCampo et.al., 1998).

Система освіти завжди вважалася сугубо жіночою професією, причому питома вага жінок досягає тут 80-90%. Незважаючи на розробку і впровадження основних соціально-гігієнічних нормативів для жінок-педагогів, найбільш невивченим питанням тут залишається вплив основних виробничих факторів педагогів на перебіг вагітності і пологів. Хоча практичні лікарі акушери-гінекологи вважають, що поведінка породілей-педагогів дуже часто є неадекватною, а ризик розвитку акушерської і перинатальної патології достатньо високий. У той же час наукові роботи в даному напрямку відсутні, а їх актуальність і необхідність не викликає сумнівів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Кримського медичного університету ім. С.І. Георгієвського, № д.р. 0196 ИО 14531/1.27.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи стало зниження частоти і ступеня тяжкості ускладнень пологової діяльності і перинатальної патології в жінок-педагогів на підставі удосконалення і впровадження методики програмованих пологів.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити особливості преморбідного фону, психологічного статусу, перебігу вагітності, пологів, стан новонароджених у жінок-педагогів.

2. З'ясувати особливості скорочувальної діяльності матки і функціонального стану плоду при розродженні жінок-педагогів.

3. Встановити вплив різноманітних методик допологової підготовки в жінок-педагогів на готовність пологових шляхів, скорочувальну діяльність матки і стан плоду.

4. Удосконалити і впровадити методику програмованих пологів у жінок-педагогів.

Об'єкт дослідження - вагітні, породіллі-педагоги, плід, новонароджені.

Предмет дослідження - стан пологових шляхів, скорочувальна діяльність матки і функціональний стан плоду.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, кардіотокографічні, гістерографічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені особливості преморбідного фону, психологічного статусу, перебігу вагітності, пологів і стан новонароджених у жінок-педагогів. Встановлено основні особливості скорочувальної діяльності матки і функціонального стану плоду в жінок-педагогів.

Удосконалено методику програмованих пологів для жінок-педагогів з урахуванням одержаних даних про особливості клінічного перебігу вагітності, пологів і стану плоду. Показано високу клінічну ефективність комбінації допологової підготовки з інтрацервікальним використанням простагландинового гелю, амніотомією і титрованим застосуванням окситоцину і ензапросту. Встановлено відсутність несприятливого впливу на стан плоду в умовах титрованої інфузії окситоцину і ензапросту.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні фактори ризику розвитку акушерської і перинатальної патології в жінок-педагогів. Уточнено ряд клінічних моментів перебігу пологів і стан плоду в жінок даної групи.

Розроблено і впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти і ступеня тяжкості порушень скорочувальної діяльності матки і перинатальної патології у жінок-педагогів на підставі комбінованої допологової підготовки шляхом інтрацервікального введення простагландинового геля і програмованих пологів.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1998 по 2001 р.р. Безпосередньо автором проведене клініко-лабораторне і функціональне обстеження 100 жінок-педагогів, які одержували різноманітні методики допологової підгототвки і ведення пологів. Самостійно проведений забір і підготовка біологічного матеріалу. Дослідження виконані безпосередньо автором.

Автором розроблені практичні рекомендації по зниженню частоти і ступеня вираженості порушень скорочувальної діяльності матки і перинатальної патології в жінок-педагогів. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були докладені та обговорені на 3 пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Ужгород, вересень, 1999 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів республіки Крим (червень 2000) та Київської області (вересень 2000 р.); на засіданні проблемної комісії Кримського медичного університету ім.С.І.Георгієвського МОЗ України (жовтень 2000 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, причому 1 - самостійна.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 124 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 101 вітчизняних та російськомовних, а також 80 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 5 таблицями та 44 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для рішення поставленої мети і задач було обстежено 150 жінок, що були розділені на три групи: контрольна група - 50 акушерськи і соматично здорових первородящих (домогосподарки), розроджені через природні пологові шляхи; І група - 50 жінок-педагогів первородящих, допологова підготовка і ведення пологів у яких проводилося по загальноприйнятій методиці; ІІ група - 50 жінок-педагогів первородящих, у яких була використана методика програмованої допологової підготовки і програмованих пологів у нашій модифікації, крім цього ретроспективно вивчено 80 історій пологів у жінок-педагогів за даними пологового будинку.

У всі групи включені тільки жінки з доношеною вагітністю.

У зв'язку з тим, що у вітчизняній і закордонній літературі відсутні дані про методику ведення пологів у жінок-педагогів за основу прототипу, що був використаний у І групі взяли рекомендації В.М.Астахова (1998) по розродженню жінок, схильних до психоемоційного стресу. Відповідно до цих даних, у комплекс допологової підготовки входили такі лікарські засоби: глюкозо-вітаміно-гормонально-кальцієвий фон (ГВКФ), стимулятори процесів тканинного обміну (кокарбоксілаза, АТФ, метіонін, глютамінова кислота, галаскорбін); кисневовітамінні коктейлі; попередники простагландинів: лінетол, арахиден, есенціале й ін. Профілактика і лікування аномалій пологової діяльності проводилася згідно методичних рекомендацій МОЗ України (2000 р.).

У жінок ІІ групи з метою програмованої допологової підготовки використовували 0,5 мкг ПГЕ2 (простенон) на основі мигдальної олії, що виробляється в республіці Крим і дозволено Європейською фармакопеєю з 1977 року, а фармкомітетом України з 1993 року. До складу мигдальної олії входить мононенасичена олеїнова жирна кислота (70%) і в цьому відношенні перевершує інші рослинні олії. Крім того, олія містить 20% лінолевої кислоти (форми вітаміну F) і біля 10% незамінних насичених жирних кислот. Отриманий гель вводився інтрацервікально під контролем кардіотокографічних досліджень протягом 1-5 днів. Програмоване розродження включало такі компоненти: активну цілеспрямовану допологову підготовку, планове пологозбудження; активне ведення пологів з урахуванням динаміки розкриття шийки матки; регуляцію і корекцію пологової діяльності та стану плода з метою своєчасного закінчення пологів та зниження перинатальної патології.

Фетометричні та плацентографічні дослідження проводились на ультразвуковому апараті “ТИ 628 А”. Вивчення скоротливої діяльності матки та стан плоду оцінювали на фетальному моніторі “ВМТ 91-41”.

Для зўясування особливостей психологічного статусу вичали тестування жінок з використанням багатофакторного опитувальника для дослідження особистості (СБОО) (Ф.Б.Березін та співавт., 1991).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997). Графіки оформлювались за допомогою програми "Microsoft Excel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед широкого спектра "чисто" жіночих фахів педагоги складають особливу групу, причому з акушерсько-гінекологічних позицій, практично, невивчену. Хоча, практичні лікарі акушери-гінекологи знають про виникаючі труднощі при розродженні вчителів і викладачів вищої школи.

Відповідно до отриманих нами результатів, середній вік жінок основних груп достовірно не відрізнявся між собою і склав 28,4±2,4 років.

Оцінюючи структуру фахової діяльності необхідно відзначити, що в І і ІІ групах переважали вчителі старших класів (58,0% і 54,0%) у порівнянні з педагогами початкових класів (22,0% і 24,0%) і вищої школи (20,0% і 22,0%). Аналізуючи несприятливий вплив різноманітних фахових факторів дуже суттєве значення грає тривалість безупинної роботи (А.Я.Сенчук, 1998). Так, період до 2 років ми не враховували, тому що за більш короткий час не встигає сформуватися фахова домінанта, що можна розглядати в плані негативного впливу на стан здоров'я (В.В.Камінський, 1999). При цьому, середній показник педагогічної діяльності був ідентичним в обох групах і склав 3,8±0,3 років.

Аналізуючи основні моменти фахових шкідливостей варто виділити переваження в жінок-педагогів психоемоційних стресів (92,0% і 94,0%) і інтелектуальної напруги, в основному, через необхідність працювати додатково вдома у вечірній час (88,0% і 86,0%). Практично, у кожному другому випадку обстежені жінки відзначали сидячий спосіб життя (52,0% і 50,0%) і рідше всього - шкідливі звички, як правило, паління (18,0% і 20,0%).

Узагальнюючи основні особливості фахової діяльності жінок-педагогів у плані розвитку наступних акушерських і перинатальних ускладнень можна відзначити ряд суттєвих факторів ризику, якими є постійні психоемоційні стреси й інтелектуальна напруга. Крім того, на нашу думку, дуже немаловажним фактом є і низький рівень матеріального забезпечення, що викликає необхідність постійних фахових перевантажень і впливає на якість життя.

По нечисленним даним сучасної літератури (Л.Т.Тимошенко та співавт., 1997; І.А.Жабченко, 2000) робітники просвітництва складають групу високого ризику по розвитку соматичної патології. Результати проведених нами досліджень свідчать, що сумарний показник екстрагенітальної патології у вагітних-педагогів складає більш 50,0% (54,0% і 52,0% відповідно), причому достатньо високою є і частота різноманітних поєднаних варіантів (по 42,0%). У структурі нозологічних форм, що найчастіше зустрічаються, варто виділити вегето-судинну дистонію (32,0% і 34,0%), причому, в основному, по гіпотонічному типу. Серед інших варіантів можна зазначити на наявність пієлонефриту (10,0% і 8,0%); тиреотоксикозу (10,0% і 12,0%) і виразкової хвороби шлунка і 12 - палої кишки (по 8,0%). Вивчення часу розвитку соматичної захворюваності в залежності від фахового стажу показало, що в більшості випадків, через 2 роки педагогічної діяльності з'являється вегето-судинна дистонія в поєднанні з будь-якою патологією шлунково-кишкового тракту. На нашу думку, ці особливості є дуже суттєвими і їх необхідно враховувати при розробці плану лікувально-профілактичних заходів під час вагітності.

Серед інших несприятливих факторів для наступного перебігу вагітності в жінок-педагогів можна виділити суттєвий рівень вихідних запальних процесів геніталей (30,0% і 28,0%); патологічних змін шийки матки (26,0% і 24,0%) і перенесених внутрішньоматкових втручань з приводу артифіційних і мимовільних абортів (36,0% і 38,0%), а також вихідної неплідності (20,0% і 22,0%).

Негативний вплив ряду фахових факторів на гестаційний період описано у вітчизняній і зарубіжній літературі (А.Г.Коломійцева та співавт., 1990; Ю.В.Вороненко та співавт., 1997; J.T.Qeeman, 1992), водночас, клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок-педагогів є, практично, не вісвітленим питанням.

Співставляючи отримані нами результати з контрольною групою (домогосподарки) можна відзначити на достовірно більш високу частоту наступних ускладнень: ранні токсикози (20,0% і 22,0% у порівнянні з 10,0%; р<0,01); загроза переривання (16,0% і 18,0% проти 8,0%; р<0,01) і загострення соматичної патології (12,0% і 14,0% у порівнянні з 4,0%; р<0,01). Ще одним суттєвим моментом тут є необхідність у більшості випадків тимчасової зміни характеру фахової діяльності в зв'язку з вагітністю у вигляді переходу на інші посади (методичний кабінет, бібліотека, лабораторії й ін.). Причому, у ряді випадків це супроводжується зниженням рівня матеріального забезпечення і підтримує стресовий фактор.

З соціально-гігієнічних і медичних позицій, друга половина вагітності завжди супроводжується більш високим рівнем різноманітних ускладнень (Г.К.Степанківська та співавт., 1994; В.І.Кулаков, 1997; О.М.Лукўянова, 1999). По нашим даним, найбільше наочно це проглядалося з боку частоти анемії вагітних (50,0% і 52,0% у порівнянні з 28,0%; р<0,05) і фетоплацентарної недостатності (40,0% і 38,0% проти 14,0%; р<0,01). Питома вага іншої патології (пізні гестози, загроза переривання) не має достовірних розходжень у порівнянні з контрольною групою (p>0,05).

Після встановлення контакту з жінками в ході довірчої бесіди були вивчені деякі психологічні характеристики на підставі клінічних даних і результатів психологічного тестування методикою СБОО. Характерними рисами вагітних педагогів, можна вважати непевність у стабільності ситуації, усвідомлення наявних проблем, високу чутливість до средових впливів. Їм властиво суперечливе поєднання почуття співчуття і співпереживання (емпатійність), виражене нюансування почуттів з одного боку, підвищена дратівливість і уразливість, з іншого. Поріг толерантності до стресу в них, як правило, знижений, захисним механізмом є негативне поводження й інтелектуальна переробка. Зону психотравмуючого впливу таких пацієнток, у значній мірі визначає фрустрована, у першу чергу, потреба в розумінні любові, доброзичливому відношенні до себе.

Отже, як показали результати проведеного дослідження жінки-педагоги ставляться до групи високого акушерського ризику в зв'язку з високим рівнем психоемоційної напруги, фахових шкідливостей, соматичної і гінекологічної патології, а також перенесених внутрішньоматкових втручань. У наслідок чого, клінічний перебіг вагітності ускладнюється в них значною частотою анемії і фетоплацентарної недостатності.

Торкаючись питання порівняльної характеристики жінок I і II груп, то нами не встановлено достовірних розходжень по всіх основних моментах, що дозволяє говорити про дотримання принципу рандомізації.

Пологи завжди залишаються дуже складним процесом і заслуговують особливої уваги при проведенні наукових досліджень, особливо в плані впливу на них фахової діяльності жінок (В.В.Абрамченко, 1996; Р.В.Богатирьова, 1997).

Розглядаючи основні реакції материнського організму на введення простагландинового гелю варто зазначити, що тільки в 2,0% випадків це обумовило початок регулярної пологової діяльності, а в 6,0% спостережень підвищилася частота скорочень матки, що носили регулярний характер (кожні 3-5 хвилин), але потім самостійно стихали протягом 2 годин. У інших 92,0% жінок ІІ групи не було змін скорочувальної діяльності матки або передчасного розриву плодового міхура. Тільки в 2% випадків мала місце нудота під час його аплікації. Також, ми не спостерігали випадків діареї у матері, лихоманки, інтраамніального інфікування або гіпертонусу матки.

Серед найбільше інформативних методів оцінки допологової підготовки пeревага віддається шкалі Bishop (Л.Б.Маркін, 1996; В.Н.Серов та співавт., 1997). Динаміка сумарного показника свідчить про відсутність вихідних змін між групами. У наступному, починаючи з 3 дня допологової підготовки вони стали носити достовірний характер (3,98 у порівнянні з 5,11; р<0,05), що зберігалося і до 5 доби (4,39 проти 6,34; р<0,05).

Окситоцин (ОТ) і ензапрост (ЕП) є високоефективними агентами для індукції пологів, коли інфузія починається з низьких доз і зростає через черговий інтервал часу. У нашому дослідженні не було виявлено достовірної клінічної різниці в дії цих двох препаратів, включаючи ускладнення. Проміжок часу від початку індукції до розродження, характеристика маткової активності, загальна і середня доза, що потребувалася для розродження були досліджувані для двох цих агентів. Незважаючи на прийнятність для індукції і стимуляції пологів, ні ОТ ні ЕП не демонстрували скільки-небудь помітну перевагу одного над іншим у кожній з двох груп. З клінічної точки зору, може бути корисним для акушерів мати другий агент для стимуляції пологів. Якщо один агент зазнає невдачі, то другий здійснює вдалу спробу викликати пологи.

У літературі (В.Н.Серов та співавт., 1997) описані випадки індукції пологів, коли початкова доза подвоювалася кожні 15-20 хвилин із середньою максимальною дозою між 15 і 30 мМО окситоцину в хвилину. Наше дослідження, у цьому плані, свідчить про позитивний вплив низьких доз ОТ і ЕП, що спричинило за собою ефективні пологи з низьким відсотком кесаревих розтинів. Примітно, що були відсутні необхідність збільшувати дозу через більш короткий інтервал чи для підтримки її в стабільній фазі пологів. У порівнянні з цим, у I групі частіше спостерігалася тенденція використовувати високі дози для досягнення помітного ефекту, чим і пояснюється загальна доза ОТ і ЕП.

Оскільки пологи можуть бути ефективно індуковані низькими дозами лікарських засобів, із нерізким збільшенням титрованої дози, логічно випливає висновок, що метод програмованих пологів із меншою можливістю викликає маткову гіперактивність і ризик виникнення потенційних ушкоджень плоду. Програмовані пологи в жінок-педагогів не перевищують 12 годин (у середньому 8,5 годин). Хоча це, може бути, менш тривало в порівнянні з поточними концепціями щодо пологів і може додатково збільшувати інтранатальний ризик у вагітних, що відчувають індукцію. Але здається доцільним, що менш тривалі, з погляду швидкості розкриття, програмовані пологи, керовані через інформування акушера, супроводжуються меншим інтранатальним ризиком.

На додаток до вищенаведених даних, особливістю використовуваної дози ОТ і ЕП для керування пологами в порівнюваних групах є статистично достовірна різниця середніх титрованих доз. Так, більш висока середня доза ОТ у І групі продукувала скорочення матки більшої інтенсивності - 179,92±13,1 одиниць Монтевідео (ОМ) (при 149,97±10,2 ОМ у ІІ групі) у фазі зростання (р<0,05). Надалі, проте, протягом всього періоду розкриття і в другому періоді пологів, інтенсивність маткових скорочень залишалася значно вище в ІІ групі (р<0,01), незважаючи на використання на 23% меншої дози ОТ. Це спостереження було також справедливо й у відношенні інфузії ЕП.

Отже, у динаміці програмованих пологів відзначається збільшення інтенсивності, частоти і тривалості переймів при зберіганні достатнього інтервалу між переймами, що забезпечує координоване скорочення матки.

Значна частота патології ЧСС плоду реєструється серед вагітних з ускладненнями і супутніми факторами, що приводять до недостатності плодово-материнського газообміну. Визначені стани, такі як вегето-судинна дистонія, психоемоційні стреси, ендокринна патологія відомі як причини судинних змін, що обмежують трансплацентарний перенос кисню (О.Т.Михайленко, 1994; В.М.Астахов, 1998). Крім того, плід може страждати і вдруге особливо внаслідок гестаційної анемії (Г.К.Степанківська та співавт., 1994). Також, використання ОТ і ЕП для індукції або стимуляції пологів може робити шкідливий для здоров'я плоду ефект під час епізодів гіперстимуляції матки. Всі ці стани забезпечують загальноприйняті показання для фетального моніторингу ЧСС.

Як свідчать отримані нами результати в перші 60 хвилин моніторингу в жінок-педагогів на фоні програмованих пологів ми спостерігали достовірне підвищення числа варіабельних децелерацій (р<0,05) при одночасному зниженні показників амплітуди осциляцій (р<0,05) і їх частоти (р<0,05). Картина КТГ в останні 60 хвилин також подана високою частотою низької варіабельності (амплітуда і частота осциляцій) серцевого ритму в І групі (р<0,05). У цілому, події варіабельних децелерацій базального ритму не різняться достовірно між двома групами (p>0,05). Водночас, при поділі їх на підгрупи легких і середніх на противагу тяжким і атиповим варіабельним децелераціям, зсув більш тяжкої патології ЧСС плоду вбік І групи став очевидним. Легкі і середні варіабельні децелерації превалювали в ІІ групі, у той час, як тяжкі й атипові частіше мали місце в І групі (р<0,05).

На противагу пізнім децелераціям, варіабельні децелерації є первинним відбитком не гіпоксії плоду, а, скоріше, повторних гемодинамічних змін, що випливають за компенсацією пупочної вени й артерії під час маткових скорочень (С.П.Писарева, 1996; Л.Б.Маркін та співавт.1998; В.Е.Радзінський та співавт., 1999). На думку цих же авторів, гіпоксичний компонент може стати гіпоксемічним, якщо довгостроково переривається доставка крові плоду, що перевищують відомі межі. Мабуть, поріг може бути нижче меж компенсації плоду, на грані повторної гіпоксії і компромісного плодового-материнського газообміну. При цьому, рекомендуються різні дози для ОТ і ЕП: в умовах індукції пологів плід зберігає високу толерантність до стресу, спроможність адаптації. У межах же корекції порушеної пологової діяльності плід демонструє обмежені резерви (зниження варіабельності) і, особливо наприкінці першого періоду пологів, ознаки явної гіпоксії (пізні децелерації, атипові децелерації), у I групі, де тривалість пологів вже виступає фактором ризику.

Використання простагландинового гелю і методики програмованих пологів дозволило істотно знизити частоту передчасного розриву плодових оболонок (з 22,0% до 4,0%; р<0,01); аномалій пологової діяльності (з 18,0% до 4,0%; р<0,01) і дистреса-плода (з 34,0% до 12,0%; р<0,01). У структурі порушень скорочувальної діяльності матки в жінок I групи відмічається переважання дискоординованої пологової діяльності (14,0% з 18,0%). Немаловажним моментом клінічного перебігу пологів явився високий рівень неадекватної поведінки жінок I групи (це є дуже специфічним моментом для жінок-педагогів) - 82,0%, а в II групі цей показник склав 22,0% (р<0,01).

Показник кесаревих розтинів знизився з 22,0% до 6,0% (р<0,01). У структурі показань зменшилася питома вага двох основних причин - неефективне лікування аномалій пологової діяльності (з 12,0% до 2,0%; р<0,001) і дистреса-плода (з 10,0% до 4,0%; р<0,01).

З використовуваних методів знеболювання в II групі частіше застосовували пролонговану перидуральну анестезію (42,0% у порівнянні з 10,0% в І групі; р<0,01), а в I - медикаментозне знеболювання: промедол (98,0% проти 20,0%; р<0,01) і реланіум (50,0% у порівнянні з 16,0%; р<0,01). Психотерапевтична корекція, проведена в рамках програмованих пологів, дозволила істотно підвищити питому вагу пролонгованої перидуральної анестезії в II групі, що є дуже немаловажним фактом.

Аналізуючи стан новонароджених необхідно відзначити, що при народженні в новонароджених від матерів II групи середній показник стану новонароджених по шкалі Апгар був вище на 1,2 бал; через 1 хвил - на 0,9 бал і через 5 хвилин - на 1,4 бал. У задовільному стані народилися 82,0% дітей у II групі і 56,0% - у I (р<0,05). Відповідно в стані легкої асфіксії були 18,0% новонароджених у II групі і 30,0% - у I (р<0,05). Тільки в породілей-педагогів з загальноприйнятим веденням пологів народилися діти в стані середнього і тяжкого ступеня асфіксії (14,0%). Відповідно до цього, перинатальні втрати склали 40,0‰ у І групі (два випадки: інтранатальна асфіксія і постанатальна летальність унаслідок перенесеної пологової травми). Перинатальні втрати на фоні програмованих пологів у жінок-педагогів були відсутні.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, жінки-педагоги складають групу високого ризику по розвитку порушень скорочувальної активності матки в пологах, внаслідок чого підвищується рівень перинатальної патології і летальності. Використання комплексу програмованих пологів із попередньою допологовою підготовкою простагландиновим гелем дозволяє істотно знизити частоту різноманітних аномалій пологової діяльності, дистреса-плода, а також материнського і плодового травматизму. Отримані дані дозволяють нам рекомендувати дану методику для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

1. Основними факторами ризику розвитку акушерської і перинатальної патології в жінок-педагогів є високий рівень психоемоційних стресів (92,0%); інтелектуальної перенапруги (88,0%) і супутньої екстрагенітальної патології (54,0%), в основному, за рахунок нейроциркуляторної астенії (34,0%).

2. Клінічний перебіг вагітності в жінок-педагогів супроводжується значною частотою ранніх токсикозів (22,0%) і загрози переривання (18,0%) у І половині вагітності. Після 20 тижнів переважала анемія (52,0%) і фетоплацентарна недостатність (40,0%).

3. Основним ускладненням у пологах у породілей-педагогів є передчасний розрив плодових оболонок (22,0%); аномалії пологової діяльності, в основному, її дискоординація (18,0%) і дистрес-плода (34,0%). Це обумовлює високу частоту кесаревих розтинів (22,0%); середньо-тяжкої асфіксії новонароджених (14,0%) і перинатальних втрат - 40,0‰.

4. Для поліпшення результатів розродження жінок-педагогів необхідно використовувати інтрацервікальне введення простагландинового гелю з метою допологової підготовки і проведення програмованих пологів: планове пологозбудження з ранньою амніотомією титрованими дозами окситоцину і ензапросту, активне ведення пологів з урахуванням динаміки розкриття шийки матки, регуляцією і корекцією пологової діяльності і стану плоду під адекватним знеболюванням.

5. Використання окситоцину і ензапросту титрованими дозами в програмованих пологах приводить до збільшення інтенсивності і частоти переймів, не підвищує тонус і зберігає інтервал між переймами, тим самим забезпечує координоване скорочення матки. Найбільше виражені зміни скорочувальної діяльності матки відбуваються в період становлення пологової діяльності і наприкінці періоду розкриття.

6. Вивчення стана плоду при веденні програмованих пологів установило відсутність негативного впливу індукованих скорочень матки на серцеву діяльність плоду. Поява в ранньому періоді розкриття варіабельних децелерацій і низької варіабельності базального ритму пов'язано з супутньої екстрагенітальною (нейроциркуляторна астенія) і акушерською патологією (анемія, фетоплацентарна недостатність).

7. Застосування програмованих пологів після допологової підготовки з інтрацервікальним введенням простагландинового гелю дозволяє знизити частоту передчасного розриву плодових оболонок у 5,5 рази; аномалій пологової діяльності - у 4,5 рази; дистреса-плода в пологах - у 2,8 рази; кесаревих розтинів - у 3,7 рази і сприяє відсутності в новонароджених середньо-тяжкої асфіксії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Іщенко І.В., Мельничук Ю.Б., Пирля І.Л., Кіяшко Г.П., Трушкевич О.О. Вагітність та пологи у жінок-педагогів на сучасному етапі // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1999. - №3. - С.35-37.

2. Мельничук Ю.Б. Бородавко Л.Г., Козодой Г.В. Профілактика аномалій пологової діяльності у жінок-педагогів //Науковий вісник Ужгородського університету. - Серія “Медицина”. - 2001. - вип.13. - С.186-189.

3. Мельничук Ю.Б., Козодой Г.В., Іщенко І.Б., Соколовська Т.О. Програмоване розродження жінок-педагогів // В зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики” Луганського мед.ун-ту. Вип.4. - Київ-Луганськ. - 2000. - С.91-94.

4. Романенко Т.Г., Пирля І.Л., Гончарук С.М., Мельничук Ю.Б., Талько О.В., Соколовська Т.О., Ткаченко А.В. Актуальні питання лікування ОПГ-гестозу у жінок з неспецифічною патологією легень // Тези доп. ІV пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України. - Івано-Франківськ. - 2000. - С.8-10.

Размещено на Allbest.ru