Боевая термическая травма и отморожения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова

Кафедра хирургических болезней

Реферат на тему:

«Боевая термическая травма и отморожения»

Выполнила студентка 473 группы

Стоматологического факультета

Скалкина О.В.

Куратор Сопия Р.А.

Санкт-Петербург 2013

Введение

В зависимости от поражающего фактора различают ожоги термические, химические и электрические. При ожогах, главным образом, страдает кожный покров, значительно реже -- слизистые, подкожная жировая клетчатка, другие глубже расположенные анатомические образования (фасции, мышцы, сухожилия, кости). При ожогах любого происхождения раневой процесс протекает в соответствии с его общими закономерностями при повреждении тканей. В современной войне ожоги, прежде всего термические, могут стать массовым видом боевой травмы.

Холод может оказывать на организм местное повреждающее действие, вызывая отморожения отдельных частей, и общее действие, которое приводит к общему охлаждению (замерзанию). Как отморожения, так и общее охлаждение могут развиваться не только при отрицательной, но и при невысокой положительной температуре окружающей среды. Возникновению холодовой травмы способствует ряд факторов:

1) Метеорологические -- повышенная влажность, сырость, ветер, усиливающие теплоотдачу и ухудшающие теплозащитные свойства одежды и обуви, а также пониженное парциальное давление кислорода в условиях высокогорья.

2) Механическое затруднение кровообращения -- тесная одежда, обувь, снаряжение, длительное пребывание в вынужденном положении.

3) Снижение местной устойчивости тканей к охлаждению -- травмы и сосудистые заболевания конечностей, ранее перенесенные отморожения.

4) Снижение общей резистентности организма - кровопотеря, шок, истощение, гиповитаминозы, перенесенные инфекционные заболевания, алкогольное опьянение, отравления, бессознательное состояние.

1. Термические ожоги

Возникают в боевой обстановке от непосредственного воздействия на кожный покров пламени (напалма, пожара), нагретых газов (при взрывах осколочно-зажигательных боеприпасов, объемном взрыве), пара и горячих жидкостей. Возможно дистанционное воздействие теплового излучения на расстоянии от его источника (ожоги световым излучением ядерного взрыва).

Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины и площади поражения тканей. Различают следующие степени ожогов.

Ожоги I степени проявляются гиперемией (эритемой) и отеком кожи, а также жжением и болью. Воспалительные явления проходят в течение нескольких дней, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, к концу первой недели наступает заживление.

Ожоги II степени, при которых происходит гибель поверхностных слоев эпидермиса (до росткового), сопровождающаяся выраженным отеком и гиперемией кожи, отслойкой поврежденных слоев эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (экссудатом). Эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко розовая болезненная раневая поверхность. Заживление наступает через 10-14 дней путем регенерации кожного эпителия из сохранившего жизнеспособность базального слоя эпидермиса, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться на протяжении 2-3 недель.

Ожоги IIIа степени (дермальные) характеризуются омертвением не только всего эпидермиса, но и поверхностных слоев собственно кожи (дермы). Вначале образуется либо сухой светло-коричневый струп (от пламени), либо белесовато-серый влажный струп (от пара, горячей воды). Под струпом нередко заметны мелкие, розовые очаги -- сохранившие жизнеспособность сосочки дермы. Иногда образуются толстостенные пузыри, заполненные экссудатом и обычно нагнаивающиеся. По мере отторжения или гнойного расплавления струпа происходит островковая эпителизация за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы). Заживление завершается в течение 3-6 недель. В последующем на месте заживших ожогов нередко образуются рубцы, в том числе и келоидные.

Ожоги IIIб степени -- при них происходит омертвение всей толщи кожи, а часто и подкожной жировой клетчатки. Из омертвевших тканей формируется струп: при ожогах пламенем -- сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями или паром -- бледно-серый, мягкий тестоватой консистенции. Отторжение струпа сопровождается гнойно-демаркационным воспалением. Очищение ожоговой раны от омертвевших тканей завершается через 3-5 недель и образуется гранулирующая раневая поверхность.

Ожоги IV степени сопровождаются гибелью тканей, расположенных под собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный нередко с признаками обугливания. Отторжение некротизированных тканей происходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (гнойные затеки, флегмоны, артриты).

Ожоги I, II и Ша степени относятся к поверхностным, обычно заживающим самостоятельно при консервативном лечении, а поражения IIIб и IV степени -- к глубоким, требующим из-за гибели всех эпителиальных элементов кожи оперативного восстановления кожного покрова (кожной пластики). Своевременно и рационально проведенное оперативное лечение глубоких ожогов снижает частоту развития рубцовых деформаций.

Диагностика глубины (степени) ожога проводится на основании оценки местных клинических признаков. Учитывается также природа агента, вызвавшего ожог, и условия его получения. Полезны также некоторые диагностические пробы. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого прижатия свидетельствуют о поражении не менее чем IIIа степени. Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий. Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5-7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.

Для определения площади ожога используются так называемые правила девяток и ладони. Согласно первому, у взрослого человека в процентном отношении к поверхности тела голова составляет 9%, одна верхняя конечность -- 9%, одна нижняя конечность -- 18%, передняя и задняя поверхности тела -- по 18%, половые органы и промежность -- 1%. Необширные участки ожогов измеряются ладонью, площадь которой составляет примерно 1% общей поверхности тела. Число уместившихся на обожженной поверхности ладоней и определяет процент поражения.

Тяжесть ожоговой травмы в основном определяет площадь глубокого поражения (ожога IIIб-IV ст.). Тем не менее, на состояние обожженных, особенно в ранние сроки, существенно влияет и поверхностное поражение (ожоги II-IIIаст.). Поэтому для интегральной оценки тяжести ожога следует использовать условный показатель -- индекс тяжести поражения (ИТП), при исчислении которого принимается, что 1% ожога эквивалентен: при ожогах I-II ст. -- 1 ед., IIIа ст. -- 2 ед. и IIIб-IV ст. -- 3 ед. Если площадь глубокого ожога превышает 10% поверхности тела или поверхностного, прежде всего, IIIа ст. -- 20% (ИТП -- более 30 ед.), то закономерно развивается комплекс клинических синдромов -- «ожоговая болезнь». В ее течении условно выделяют 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция (выздоровление).

Степень тяжести ожогового шока зависит от площади ожога, в первую очередь глубокого. Легкий шок (I степени) возникает при глубоком ожоге не более 20% поверхности тела (ИТП -- 30-70 ед.), тяжелый (II степени) -- 20-40% поверхности тела (ИТП -- 71-130 ед.), крайне тяжелый (III степени) -- более 40% поверхности тела (ИТП больше 130 ед.). Продолжительность шока от 10-12 часов до 2-3 суток. При легком шоке лечение обычно завершается к концу первых суток, при крайне тяжелом в 50-70% случаев отмечается летальный исход.

Острая ожоговая токсемия обусловлена резорбцией токсических веществ из паранекротической зоны, бактериальных токсинов, медиаторов воспаления и продуктов генерализованного распада белка. Наиболее тяжелое осложнение -- сепсис развивается при влажном некрозе в ранах и эндогенной бактериальной инвазии (желудочно-кишечный тракт, легкие). В зависимости от площади и глубины ожога период токсемии длится от 4 до 12-14 суток.

Период септикотоксемии в начале (до конца 3-5 неде¬ли) связан с развитием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговой раны, а в дальнейшем с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада тканей, бактериальной инвазии.

При благоприятном течении ожоговой болезни после очищения ран от некротизированных тканей и уменьшения местной воспалительной реакции наступает улучшение и стабилизация состояния пострадавшего.

Период реконвалесценции (выздоровления) начинается после завершения оперативного восстановления (кожной пластики) утраченного в результате ожога кожного покрова. Многие пострадавшие, перенесшие глубокие ожоги, нуждаются в реконструктивном оперативном лечении по поводу рубцовых деформаций.

Течение ожоговой болезни, помимо тяжести ожога, во многом определяется своевременностью и эффективностью терапии. При ее неадекватности или задержке по срокам (особенно лечении ожогового шока) у пострадавших может развиться синдром полиорганной недостаточности.

Ожоги кожных покровов нередко сочетаются с ингаляционными поражениями органов дыхания (пламенем, раскаленными газами, дымом и другими продуктами горения), отравлением окисью углерода, общим перегреванием организма. Такие поражения принято называть многофакторными. Они возникают у пострадавших, получивших ожоги в ограниченных замкнутых пространствах (блиндаже, кузове крытой автомашины, танке, боевой машине пехоты, БТР), приобретают массовый характер в очагах применения зажигательных смесей (напалма), пожара от воздействия ядерного оружия.

Поражения зажигательными смесями. Наибольшее распространение имеют огнесмеси на основе нефтепродуктов -- напалмы и металлизированные огнесмеси (пирогели), а также самовоспламеняющиеся составы -- разновидности фосфора. Сохраняют свое значение и термитные составы.

Поражающее действие огнесмесей зависит от их вида, способа и условий применения, степени защиты войск. Ими снаряжаются различные боеприпасы (авиационные бомбы или баки, артиллерийские снаряды, огнеметы и др.). В очаге горящего напалма пострадавшие, как правило, получают многофакторные поражения от воздействия пламени горящей огнесмеси, тепловой радиации (инфракрасного излучения), дыма и токсических продуктов горения (угарный газ и др.).

Ожоги от горящего на пострадавшем напалма обычно глубокие, нередко IV степени. Образуется струптемно-коричневого или черного цвета, иногда покрытый остатками несгоревшей огнесмеси. В струпе образуются разрывы, в которых видны пораженные сухожилия, мышцы. По периферии струпа -- пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На расстоянии от очага горящего напалма возникают так называемые дистанционные ожоги, при которых струп мягкий, серого цвета, имеется выраженная отечность тканей. Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пострадавший пытается удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого отека век глаза не раскрываются, и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Возможны поражения глаз с частичной или полной потерей зрения.

Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах, вследствие значительной глубины поражения, отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, носят гипертрофический или келоидный характер, часто изъязвляются, приводят к грубым контрактурам и косметическим дефектам.

Ожоги огнесмесями, содержащими фосфор, являются термохимическими. Струп обычно темный, почти черный, по периферии его пояс желто-серого цвета, окруженный зоной покраснения. Фосфор при горении растекается, вызывая ожоги за пределами первичного поражения.

Ожоги световым излучением ядерного взрыва (СИЯВ). Различают первичные ожоги от непосредственного воздействия СИЯВ и вторичные, т. е. обычные термические ожоги от возгорания обмундирования, боевой техники, во время пожаров.

На характер ожогов значительное влияние оказывает спектральный состав излучения. Ожоги кожного покрова возникают от действия видимой и инфракрасной части спектра. Ультрафиолетовая часть спектра, преобладающая в первую фазу свечения ядерного взрыва, не ведет к тепловому поражению, но вызывает в дальнейшем пигментацию участка поражения. В зоне действия СИЯВ часто возникают поражения органов зрения различной тяжести -- от временного ослепления (дезадаптации) до тяжелых ожогов глазного дна.

Диагноз ожоговой травмы. Преемственность медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в существенной мере зависит от правильного формулирования в медицинских документах диагноза ожоговой травмы. Вначале указывается вид ожога -- термический, химический, электроожог, затем формула ожога в виде дроби. В ее числителе обозначается общая площадь поражения в процентах от всей поверхности тела и в скобках -- площадь глубокого ожога. В знаменателе указываются степени поражения. Далее отражается локализация ожога. После этого кратко перечисляются другие поражения (органов дыхания, отравления окисью углерода, общее перегревание). Например: термический ожог напалмом 30% (15%) / II-IV ст. лица, туловища, правой верхней конечности. Поражение дыхательных путей продуктами горения. Ожоговый шок II степени.

Для наглядности к истории болезни прилагается (или наносится в нее специальным штампом) схема-силуэт передней и задней поверхностей тела человека, па которой графически, используя различаю штриховку, отражаются локализация и степень ожога.

1.1 Объем помощи при термических ожогах на этапах медицинской эвакуации

При определении объема и содержания медицинской помощи обожженным следует учитывать, что при термических ожогах поражается, как правило, кожный покров без повреждения полостей и жизненно важных органов; отсутствует первичное кровотечение; происходит более замедленное по сравнению с ранениями внедрение и развитие инфекции ввиду отсутствия зияющего дефекта тканей (раневого канала). Поэтому неотложного хирургического вмешательства (кроме некротомии и трахеостомии) у обожженных не требуется. Тяжесть состояния в раннем периоде определяется частым развитием ожогового шока, проявлениями многофакторного воздействия, что обусловливает необходимость неотложной реанимационно-противошоковой помощи. Ее оказание является основной задачей передовых этапов медицинской эвакуации. Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет распределение обожженных по тяжести. Их подразделяют на:

1) легко обожженных с поверхностными, преимущественно ожогами II-IIIа степени, не превышающими 10%поверхности тела;

2) обожженных средней степени тяжести, к которым относят:

· пострадавших с обширными (более 10% поверхности тела) ожогами II-IIIа степени;

· имеющих глубокие ожоги IIIб-IV степени на ограниченной площади (до 10% поверхности тела);

3) тяжело обожженных, у которых глубокие ожоги IIIб-IV степени занимают больше 10% поверхности тела;

4) обожженных крайне тяжелой степени с глубокими ожогами более 40% поверхности тела.

Многофакторное воздействие (отравление окисью углерода, поражение органов дыхания, общая гипертермия) резко усугубляют тяжесть термической травмы. Его проявления часто сочетаются с тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами.

Транспортировать тяжело обожженных нужно на носилках, укладывая их на непораженную поверхность тела. Перекладывание на носилки облегчается, если под пострадавшего заранее подложить плащ-накидку. Транспортная иммобилизация при ожогах не требуется. В первую очередь надо эвакуировать пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, с признаками нарушения дыхания, тяжелыми ожогами лица и поражением глаз. Ввиду повышенной теплоотдачи при обширных ожогах во время транспортировки, особенно зимой, следует заботиться о защите обожженных от охлаждения.

Первая врачебная помощь. При сортировке, прежде всего, выделяют пораженных, нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: с ингаляционными поражениями дыхательных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря сознания, гипертермия), в состоянии тяжелого ожогового шока с выраженными признаками нарушения гемодинамики. Эвакуация этих пострадавших без срочной реанимационной помощи опасна для их жизни. Для осуществления неотложных мероприятий таких обожженных направляют в перевязочную.

Тяжело обожженным, находящимся в состоянии шока, проводят инфузионную терапию: переливание внутривенно струйно глюкозо-солевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор рингер-лактата, трисоль, 5% раствор глюкозы) в объеме, обеспечивающем первичную стабилизацию основных показателей гемодинамики (пульса, артериального давления). В зависимости от тяжести шока следует переливать до 2-3 л этих растворов.

Таким пострадавшим также вводят анальгетики, седативные, антигистаминные, по показаниям -- сердечно-сосудистые средства. Для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани при поражении органов дыхания применяют кортикостероиды (60-120 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно), вводят эуфиллин, антигистаминные препараты. Показанием к трахеостомии является асфиксия в результате обтурации верхних дыхательных путей и нарушений бронхиальной проходимости. При отравлении окисью углерода вводят внутривенно реополиглюкин (400 мл), 40%-ый раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой (100-150 мл); для быстрейшей диссоциации карбокси-гемоглобина производят ингаляции кислорода или кислородно-воздушной смеси. При явлениях сосудистого коллапса в результате общей гипертермии назначают внутримышечно кордиамин с димедролом, вводят внутривенно изотонический раствор хлорида натрия с мезатоном.

При ожогах век и глазного яблока осторожно раздвигают веки пальцами (или векоподъемниками) и закапывают в конъюнктивальный мешок 2-3 капли 0,1% раствора дикаина, за веки закладывают стеклянной палочкой 5% синтомициновую (левомицетиновую) или 10-30% сульфациловую мазь. Этими же мазями смазывают обожженные участки кожи век. На время эвакуации накладывают на поврежденный глаз сухую стерильную повязку. После оказания неотложной помощи тяжело пораженных эвакуируют в первую очередь.

Остальным обожженным первая врачебная помощь оказывается вне перевязочной (в сортировочно-эвакуационном отделении). Это касается не только легко обожженных, но и пострадавших с более обширными, в том числе глубокими ожогами, но не требующими реанимационного пособия. После введения обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, утоления жажды (чай, соляно-щелочный раствор), наложения, исправления или укрепления повязок их направляют на следующий этап эвакуации. Повязку следует сменить, если она загрязнена радиоактивными веществами или остатками самовоспламеняющейся огнесмеси (фосфором). Для закрытия обожженной поверхности используют сухие асептические повязки. Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин и только тяжело обожженным -- антибиотики. Заполняется первичная медицинская карточка. Возможности для задержки (оставления) легко обожженных на этом этапе крайне ограничены. Здесь могут быть оставлены лишь пострадавшие с ожогами I-II степени на площади не более 1-2% поверхности тела, не препятствующими основным видам активной деятельности и возвращению в строй в течение 2-3 дней.

Квалифицированная медицинская помощь. Главной ее задачей является оказание неотложной противошоковой помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях. Этому должна предшествовать медицинская сортировка поступивших обожженных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в медицинской помощи, прежде всего, неотложной.

При медицинской сортировке выделяют:

1) нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской помощи на данном этапе;

2) не нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской помощи и подлежащих после проведения подготовительных мероприятий дальнейшей эвакуации по назначению;

3) оставляемых для непродолжительного лечения (не более 10 суток) в команде выздоравливающих.

В неотложной помощи (первая группа) нуждаются тяжелообожженные, находящиеся в состоянии ожогового шока, а также обожженные с поражением дыхательных путей, отравлением окисью углерода и общим перегреванием, независимо от тяжести имеющихся у них ожогов. Для проведения неотложной реанимационно-противошоковой помощи пострадавших направляют в палату интенсивной терапии.

На обожженную поверхность накладывают повязки (если они не были наложены ранее). При циркулярных ожогах конечностей, приводящих к расстройствам кровообращения в их дистальных отделах, или ожогах грудной клетки, вызывающих нарушения дыхания, выполняют декомпрессивную некротомию -- наносят послабляющие продольные разрезы через всю толщину омертвевших тканей от проксимального до дистального края струпа. Согревают пострадавшего лучистым теплом (в крайнем случае грелками). Температура воздуха в палате должна поддерживаться в пределах 23-25°С. При отсутствии рвоты дают теплый чай, соляно-щелочной раствор. Поить обожженного следует небольшими порциями (по 50-100 мл). Периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Переливания цельной крови при ожоговом шоке не требуется. В первые сутки необходимо введение растворов из расчета 3 мл жидкости на 1 кг массы тела и на 1% площади ожога. За первые 12 ч вводится 2/3 этого количества. На 2-е сутки объем вливаемых растворов уменьшается на 1/3. Если после этого признаки шока сохраняются, то в течение 3-х суток переливается еще около 1/3 первоначального расчетного количества. Соотношение кристаллоидных и коллоидных инфузионных средств при легком ожоговом шоке 3:1, при тяжелом и крайне тяжелом -- 2:1. Использование в первые 12 ч только глюкозо-солевых растворов требует увеличения в 1,5-2 раза их количества (4 мл на 1 кг массы тела и 1% ожога), а в последующем -- коррекции быстро развивающейся белковой недостаточности.

Расчетные данные о количественном и качественном составе инфузионной терапии ожогового шока являются лишь ориентировочными. В ходе ее проведения расчеты корригируются с учетом реальных показателей гемодинамики, почасового диуреза, состояния газообмена и других нарушений жизнедеятельности организма тяжело обожженного.

Устранение метаболического ацидоза при крайне тяжелом шоке, помимо переливания буферных солевых растворов, достигается вливанием 200,0-300,0 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Функция почек и диурезнормализуются введением (после восполнения ОЦК) фуросемида. Для устранения гипонатриемии показано вливание буферных солевых растворов (лактасол, раствор Рингер-лактата), при этом обычно купируется и гиперкалиемия. Восполнение белкового дефицита обеспечивается введением плазмы крови, сывороточного альбумина и протеина. Белково содержащие растворы в суточном балансе вводимых жидкостей при тяжелом ожоговом шоке должны составлять 1-1,5 л. При введении значительного количества глюкозы (до 2-х литров 5% раствора) для восполнения энергетических затрат организма необходимо одновременно назначать инсулин из расчета 1 ЕД. инсулина на 3-4 г глюкозы.

Комплекс инфузионных и медикаментозных средств, используемых для противошоковой терапии, эффективен и при многофакторных поражениях. Тем не менее, необходимо учитывать определенные особенности реанимационной помощи при различных видах этих поражений. При отравлении обожженных окисью углерода производят ингаляции кислорода, введение 40% раствора глюкозы (150-200 мл), аскорбиновой кислоты (20-30 мл 5% раствора); 5% раствор витамина В12 -- 600г повторно, противосудорожные средства. При расстройстве дыхания -- ингаляции увлажненного кислорода, а в тяжелых случаях прибегают к искусственному аппаратному дыханию.

Комплекс мер при ингаляционном поражении дыхательных путей включает ингаляции с протеолитическими ферментами и антибиотиками, введение эуфиллина для стабилизации легочного кровообращения, кортикостероидных гормонов (преднизолон 30-60 мг 3-4 раза в сутки). Пострадавшим с явлениями острого отека легких следует придать полусидячее положение, проводить ингаляции кислорода, пропущенного через спирт, внутривенно ввести фуросемид -- 2-4 мл 1% раствора, глюкокортикоиды, ганглиоблокаторы (пентамии 5% -- 1,0). При возникновении ларинготрахеальной непроходимости (асфиксии) производится трахеостомия, а при раннем развитии гнойного трахеобронхита -- микротрахеоцентез и введение в трахеобронхиальное дерево через тонкую пластмассовую трубку протеолитических ферментов и антибиотиков. Наиболее эффективной реаниматологическая помощь при тяжелых ингаляционных поражениях становится при применении продленной ИВЛ, проведении диагностической и санационных бронхоскопий.

Психомоторное возбуждение у тяжелообожженных снимается инъекцией дроперидола (20 мл 0,25% раствора внутривенно или внутримышечно) или оксибутирата натрия (10-20 мл 20% раствора внутривенно). При гипертермии, помимо инфузии растворов (хлорида натрия, плазмы), вводят внутримышечно 2-5 мл 50% раствора анальгина (5 мл реопирина), одновременно с димедролом (2-4 мл).

До полного выведения из состояния ожогового шока, устранения опасных для жизни проявлений многофакторного поражения -- пострадавшие нетранспортабельны. Критериями выведения из шока являются нормализация диуреза и артериального давления, отсутствие или незначительная гемоконцентрация и повышение температуры тела.

В палате интенсивной терапии, кроме специальных комплектов для лечения шока, следует иметь электроотсасывающие аппараты, ингаляторы, мерную посуду.

Не нуждаются в оказании квалифицированной хирургической помощи легкообожженные и обожженные средней тяжести без признаков многофакторного поражения (вторая группа). Они подлежат эвакуации по назначению в другие лечебные учреждения. Перед эвакуацией им достаточно осуществить в сортировочно-эвакуационном отделении мероприятия первой врачебной помощи. Смена повязки в перевязочной производится только при ее несостоятельности, а также если повязка и поверхность ожога загрязнены радиоактивными веществами или остатками огнесмеси (фосфора). В этих случаях обожженная поверхность обильно обмывается теплой водой, удаляются пузыри и остатки огнесмеси. При ожогах фосфором следует дополнительно промыть рану раствором углекислой соды, перманганата калия или 1% раствором медного купороса и наложить повязку, смоченную одним из этих растворов. Легкообожженных эвакуируют в госпитали для легкораненых, а обожженных средней тяжести, как и тяжелообожженных -- в специализированные госпитали.

Легкообожженных с небольшими ожогами I-II степени (до 2-3% поверхности тела) со сроками лечения 7-10 суток (третья группа) после оказания необходимой медицинской помощи (перевязка, туалет обожженной поверхности) оставляют в команде выздоравливающих.

Специализированная медицинская помощь. При поступлении обожженных в госпиталь непосредственно из очагов поражения (минуя предыдущие этапы) им оказывается неотложная реанимационно-противошоковая помощь в полном объеме. Для правильного распределения пострадавших по лечебным учреждениям решающее значение имеет медицинская сортировка. У не получивших на предыдущем этапе точного эвакуационного назначения она проводится в перевязочной, со снятием повязки.

Легкообожженные нуждаются, как правило, лишь в местном консервативном лечении, направленном на предотвращение инфекции и скорейшую эпителизацию обожженной поверхности. Удаление обрывков эпидермиса, вскрытие пузырей производится на первой или последующих плановых перевязках. При ожогах I-II степени предпочтительны эмульсионные или мазевые повязки (0,5% фурацилиновая мазь, синтомициновая и другие эмульсии), ожогах IIIа степени -- с растворами антисептиков (риванол, фурацилин, йодопирон, полимиксин) или мазями на водорастворимой основе (левосин, диоксидин). Открытое лечение (без повязки) показано при ожогах лица: участки ожога 2-3 раза в сутки смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или иной эмульсией или обрабатывают раствором калия перманганата. Широко используют физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, трудотерапию, добиваясь скорейшего восстановления боеспособности легкообожженных.

Аналогичное лечение проводят и у пострадавших с обширными (больше 10% поверхности тела), но поверхностными ожогами. При необходимости его дополняют общими лечебными мероприятиями: инфузиями кровозаменителей, назначением антибиотиков.

Важнейшей задачей специализированной медицинской помощи является лечение до определившегося исхода обожженных с глубокими ожогами до 5-10% поверхности тела (кроме ожогов IV степени), имеющими благоприятный прогноз в смысле восстановления годности к военной службе в установленные сроки. Основой его является оперативное восстановление погибшего кожного покрова путем аутодермопластики, которую производят после раннего (на 3-5 сутки) иссечения омертвевших тканей (некрэктомии), или после их ускоренного отторжения с помощью некролитической мази, содержащей салициловую (бензойную) кислоту, или после самопроизвольного отторжения струпа и образования гранулирующей раны. К некрэктомии на площади не более 5-10% прибегают при достоверно глубоких и имеющих четкие границы ожогах, локализующихся на конечностях и туловище. Чаще осуществляют кожную пластику гранулирующих ран. О готовности их к операции свидетельствует образование сочных, мелкозернистых, не кровоточащих грануляций. Наступает это, обычно, к концу 3-4 недели после ожога (при применении неполитических мазей -- на 5-7 дней раньше). Восстановление кожного покрова производится только современными методами аутодермопластики (сплошными или сетчатыми трансплантатами, «марочным» способом).

После окончания оперативного лечения такие пострадавшие нуждаются в течение 14-30 дней в реабилитации (неокрепший, склонный к ретракции кожный покров, тугоподвижность суставов, незажившие мелкие остаточные раны). В ее программу следует включать лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и массаж мест поражений.

Лечение тяжелообожженных, в том числе оперативное, длительное, трудоемкое и многоэтапное. После его окончания большинство таких пострадавших окажутся негодными к дальнейшей военной службе. Поэтому специализированная медицинская помощь у них должна ограничиваться проведением мероприятий, подготовительных к эвакуации в ТГМЗ. Эвакуацию желательно осуществить в первые 7-10 суток, так как в дальнейшем тяжелообожженные часто становятся нетранспортабельными из-за развития у них осложнений ожоговой болезни (сепсис, пневмония и другие).

Основными задачами при подготовке тяжелообожженных к эвакуации, а также лечении в случае ее вынужденной задержки, является борьба с инфекцией, анемией и гипопротеинемией, другими возникающими осложнениями. Производят переливание плазмы, альбумина и других кровезаменителей, систематические гемотрансфузии, назначают антибиотики, вводят питательные смеси через тонкий назогастральный зонд.

Кожную пластику осуществляют, как правило, на гранулирующие раневые поверхности (после отторжения омертвевших тканей), что возможно обычно не ранее 3-4 недель после ожога. Используют современные методы аутодермопластики, а при необходимости -- аллодермопластику. Эвакуацию тяжелообожженных лучше всего проводить воздушным транспортом, обеспечивая в пути поддерживающую терапию (болеутоляющие и сердечно-сосудистые средства, а в тяжелых случаях -- инфузии кровезаменителей). Продолжительная эвакуация по воздуху противопоказана обожженным с резкой анемией, выраженными нарушениями дыхания, наложенной трахеостомой.

2. Отморожения

ожог боевой травма отморожение

Отморожения могут быть вызваны местным воздействием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, охлажденного металла и других факторов. В патогенезе отморожений ведущая роль принадлежит нарушениям кровообращения и иннервации. Не исключается и прямое повреждающее действие низкой температуры на ткани.

В течение отморожений различают два периода -- скрытый или дореактивный и реактивный, начинающийся после согревания тканей. В дореактивном периоде клинические проявления скудны, отмечается лишь побеление или цианоз кожи пораженного участка, местное снижение температуры и потеря чувствительности, возможно уплотнение тканей вплоть до оледенения. Степень отморожения в дореактивном периоде установить невозможно. Ориентировочными критериями вероятной глубины поражения могут быть данные о продолжительности и интенсивности охлаждения. В реактивном периоде проявляются различные признаки воспаления и некроза, по которым осуществляется клиническая диагностика степени и обширности отморожения. Точный диагноз удается установить не ранее 2-3 суток после травмы.

В зависимости от условий и механизма развития выделяют следующие формы отморожений, различающихся между собой по патоморфологической картине и течению.

Отморожения от действия холодного воздуха. Эта форма преобладает в условиях сильных морозов. Обычно поражаются дистальные отделы конечностей (пальцы, кисти, стопы). Значительно реже -- выступающие части лица (нос, уши, щеки). По глубине поражения тканей отморожения подразделяются на четыре степени.

Отморожения I степени характеризуются преходящими расстройствами кровообращения и иннервации без некроза тканей. Кожа в реактивном периоде становится цианотичной, развивается отек. Болевая чувствительность сохранена. Позднее отмечается шелушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.

При отморожениях II степени наступает некроз эпидермиса (до базального слоя). На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже появляются пузыри (небольшого размера или сливные, на весь тыл кисти и стопы), заполненные желтоватой прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена. Отмечается выраженное капиллярное кровотечение из мест уколов. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается болезненная, розового цвета, покрытая фибрином раневая поверхность. Заживление заканчивается через 2-3 недели, однако цианоз и тугоподвижность суставов отмороженных пальцев могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Отморожения III степени -- некроз распространяется на кожу и подкожную клетчатку. В начале реактивного периода образуются пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Позднее, начиная с 3-4 суток, появляются отчетливые признаки омертвения кожи -- она становится темно-красной, нечувствительной к уколам, постепенно высыхает, превращаясь в черный струп. После демаркации и отторжения омертвевших тканей образуется гранулирующая рана. Если диаметр раны превышает 1,5-2 см, то нередко требуется кожная пластика.

Для отморожений IV степени характерен некроз всех мягких тканей, а также и кости. После согревания тканей конечность остается синюшной. Могут появляться небольшие дряблые пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Эпидермис легко отслаивается и обнажается дерма темно-вишневого цвета. Чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину. Демаркация омертвевших тканей наступает на 2-3 неделе. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей (мутиляция) затягивается на многие недели и даже месяцы, часто осложняется гнойной инфекцией (влажная гангрена, флегмона, гнойный тендовагинит, остеомиелит). Процесс всегда заканчивается образованием культи (пальцев, кисти, стопы, голени, предплечья).

Траншейная стопа. Наблюдается почти исключительно во время войн вследствие длительного (не менее 3-5 суток) пребывания в сырых окопах и блиндажах, мокром снегу, т. е. в условиях, когда периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания. Четко выраженной двухфазности процесса при траншейной стопе нет.

Первыми признаками являются боли в суставах стопы, парестезии и нарушения чувствительности (болевая анестезия). Позднее развивается выраженный отек, появляются многочисленные мелкие геморрагические пузыри, формируется некротический струп. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена с проявлениями общей интоксикации, часты инфекционные осложнения.

Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде -- холодной воде. Наблюдается главным образом при ведении боевых действий на море. Уже во время пребывания в воде быстро наступает чувство онемения, затруднены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь). О тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2-5 ч). При поражении I степени патологические изменения (отек, гиперемия, боли) ликвидируются через 10-12 дней. Для поражения II степени характерно распространение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на синюшно-краснойкоже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от двух до пяти месяцев. При поражении III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-зеленый цвет, появляется влажный некроз. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвевших тканей возможна лишь после демаркации некроза. Отмечаются явления общей интоксикации. В поздние сроки нередко развивается пейроваскулит с дегенеративными изменениями и рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов по типу эндартериита.

Контактные отморожения. Возникают в результате соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до низких температур (от -40° до -50° С и ниже). Локализуются, как правило, на ладонных поверхностях кисти и пальцев. Скрытый период практически отсутствует, так как после прекращения действия холода происходит быстрое согревание участков поражения за счет сохранивших нормальную температуру глубоколежащих тканей. Глубина поражения может быть различной, но чаще развивается отморожение II, реже III степени. После отторжения омертвевших тканей при отморожении III степени обычно образуются небольших размеров гранулирующие раны, заживающие путем рубцового стяжения и эпителизации с краев.

2.1 Объем помощи при поражении холодом на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь.

Включает введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина, анальгетиков и антигистаминных средств. При поступлении пострадавшего в дореактивном периоде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят (предпочтительно в артерии пораженных конечностей) сосудорасширяющие средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие отморожения производится футлярная блокада у основания конечности 0,25% раствором новокаина (100-200 мл). Если позволяют условия, можно воспользоваться согреванием конечности в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру 40° С. Одновременно осторожно массируют конечность от периферии к центру. После согревания конечность обрабатывают спиртом и накладывают асептическую ватно-марлевую повязку.

Поступившим в реактивном периоде назначают внутрь аспирин и папаверин, внутривенно переливают гемодез (реополиглюкин) -- 400 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы).

Объем помощи при общем охлаждении зависит от его тяжести. При легкой степени охлаждения помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрого обмундирования, дачей горячего питья, пищи. При тяжелом и средней степени тяжести общем охлаждении неотложные мероприятия включают: согревание лучистым теплом или грелками, уложенными на область сердца, печени, в проекции крупных сосудов, внутривенное введение 60-90 мг преднизолона, 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, подогретых до 40°С, 0,9% раствора хлорида натрия, реополиглюкина (по 400 мл), ингаляции кислорода. При резких дыхательных расстройствах проводят ИВЛ с помощью аппаратов. Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульса, артериального давления), повышению температуры тела.

Пострадавшие с общим охлаждением подлежат срочной эвакуации санитарным транспортом с соблюдением мер, препятствующих охлаждению (машины с обогревом, в спальных мешках).

Квалифицированная медицинская помощь при отморожениях в дореактивном периоде включает перечисленные мероприятия первой врачебной помощи. Основной задачей на этом этапе становится предупреждение гибели тканей, наступающей вследствие нарушений их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода.

С этой целью у пострадавших, у которых можно предположить развитие отморожений крупных сегментов конечностей III-IV степени, осуществляют следующие мероприятия: внутривенное введение реополиглюкина -- до 800 мл в сутки, 5-10% раствора глюкозы -- 400-500 мл, 0,25% раствора новокаина -- 150-200 мл, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин) и 5000 ЕД. гепарина; выполняют футлярную новокаиновую блокаду (у корня конечности), внутрь дают аспирин по 1,5-2 г в сутки. Назначают с профилактической целью антибиотики, а также успокаивающие средства Пораженные участки конечностей обрабатывают спиртом или слабым раствором йода. Пузыри, если целость их не нарушена, не вскрывают. Накладывают сухую асептическую или влажно-высыхающую спирт-фурацилиновую повязку, способствующую уменьшению отека. Перед эвакуацией конечность утепляют. После оказания помощи таких пострадавших направляют в специализированные ожоговые или общехирургические госпитали. Пострадавшие с отморожениями I степени пальцев могут быть оставлены в команде выздоравливающих, с отморожениями II степени подлежат лечению в госпитале для легкораненых.

Квалифицированная медицинская помощь при замерзании включает:

1) Оказание неотложной реаниматологической помощи в полном объеме пострадавшим, не получившим ее на предыдущем этапе или доставленным непосредственно с места обнаружения.

2) Профилактику и лечение развившихся в раннем периоде (после согревания) осложнений общей холодовой травмы.

Легко пострадавшим (в адинамической стадии) согревание может быть осуществлено под теплым душем (в ОСО), лучистым теплом, дачей горячего питья и пищи. Их оставляют в команде выздоравливающих. Находящимся в состоянии средней тяжести и тяжелом (ступорозная и судорожная стадия) оказывают неотложную помощь, включая комплекс мероприятий:

-- согревание в ванне (или иной емкости с теплой водой) при постоянном наблюдении и врачебном контроле до достижения нормотермии. При невозможности использования этого метода (наиболее частый вариант) согревают лучистым теплом, грелками, бутылками с горячей водой (локальное тепло на область грудины, правого подреберья, проекцию крупных сосудов конечностей);

-- одновременно с согреванием проводится введение (через катетер) в магистральную вену теплых растворов глюкозы (800-1000 мл 5-10% раствора с инсулином), диуретиков (маинит), соды (200-300 мл 5% раствора), сердечно-сосудистых средств;

-- искусственную вентиляцию легких с помощью аппаратов при резко выраженных расстройствах дыхания;

-- внутривенное введение седативных и противосудорожных средств при психическом и двигательном возбуждении, судорогах: седуксен (2 мл), натрия оксибутират (20% 10 мл), гексенал (2% 10-20 мл).

По достижении нормотермии, стабилизации гемодинамики и дыхания пострадавших, не имеющих сопутствующих отморожений, в зависимости от медико-тактической обстановки либо сразу эвакуируют в госпитали неврологического или терапевтического профиля, либо переводят на несколько дней в госпитальное отделение ввиду возможных ранних осложнений. При развитии отека мозга или легких пострадавшие являются нетранспортабельными. Отек мозга требует проведения инфузионной дегидратационной терапии. При отеке легких, помимо инотропной поддержки (допамин), назначают глюкокортикоиды, салуретики, ингаляции пропущенного через спирт кислорода. При неэффективности этой терапии показана ИВЛ.

Специализированная медицинская помощь и лечение.

При отморожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени проводится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует лишь при их нагноении. Для местного медикаментозного лечения используют обычные средства (мази и эмульсии, антисептические растворы).

Пострадавшим с глубокими отморожениями крупных сегментов конечностей, поступившим в госпитали в ранние сроки реактивного периода (не позднее 24 часов), назначают инфузионную терапию, включающую средства, улучшающие периферическое кровообращение и реологические свойства крови, и проводят ее в течение 4-5 дней.

Оперативное лечение отморожений IV степени длительно и многоэтапно. Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих инфекционных осложнений. При поражении крупных сегментов конечностей (проксимальнее пальцев) для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия -- рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, которую выполняют на 4-7 сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1-1,5 недели производят некрэктомию -- вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшем к линии демаркации суставе. Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь в связи с развитием тяжелых осложнений (сепсиса). Заканчивается лечение глубоких отморожений, обычно, в госпиталях тыла страны, где выполняются различные пластические операции для закрытия культей, улучшения функций кистей и опороспособности стоп.

Заключение

При определении объема и содержания медицинской помощи обожженным следует учитывать, что при термических ожогах поражается, как правило, кожный покров без повреждения полостей и жизненно важных органов; отсутствует первичное кровотечение; происходит более замедленное по сравнению с ранениями внедрение и развитие инфекции ввиду отсутствия зияющего дефекта тканей (раневого канала). Поэтому неотложного хирургического вмешательства (кроме некротомии и трахеостомии) у обожженных не требуется. Тяжесть состояния в раннем периоде определяется частым развитием ожогового шока, проявлениями многофакторного воздействия, что обусловливает необходимость неотложной реанимационно-противошоковой помощи. Ее оказание является основной задачей передовых этапов медицинской эвакуации.

Основной задачей лечения пострадавших, перенесших общую холодовую травму (замерзание), на данном этапе эвакуации является ликвидация последствий и осложнений общего охлаждения и скорейшая реабилитация.

Список литературы

1. Военно-полевая хирургия. -Е.К. Гуманенко - изд.«Фолиант»,2004г.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие/ Под ред. В.Д.Малышева.- М.:Медицина.-2000г.

3. Военно-полевая хирургия: Учебное пособие.-Л.Н.Беркутов.-1973г.

Размещено на Allbest.ru