Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Над симметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

Ширина сосудистого пучка - 5,5 см

Конфигурация сердца - нормальная

Тоны сердца аритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях - 150/90 мм.рт.ст на обеих руках. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

Система органов пищеварения

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит.

Слепая кишка определяется в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании.

Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки безболезненны при пальпации.

Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.

Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.

При перкуссии границы печени по Курлову - по среднеключичной линии - 9 см, серединной линии - 8 см, по краю реберной дуги слева - 7 см.

При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Размеры: поперечник-5 см, длинник-7см

Мочевыделительная система

Жалобы на полиурию, никтурию. При поколачивании в области поясницы болезненности не отмечает (синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон). Пальпация почек не доступна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи светложелтый, прозрачный. Количество зависит от количества выпитой жидкости

Эндокринная система

Волосяной покров развит хорошо, волосы пигментированы, не ломкие, не выпадают. Выглядит соответственно своему возрасту. Форма и цвет лица обычные. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Стрий и отёков нет. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Нормальной консистенции. Тремора рук, век, дрожь в теле не определяется. Симптомы Грефе, Мобиуса, Штельвага отрицательные.

Нервная система

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Патологических рефлексов нет. Сон спокойный. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отсутствуют. К своему диагнозу относится адекватно. Легко вступает в контакт. Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови(16.03.05)

Заключение: Все показатели в норме

2. Общий анализ мочи (16.03.05)

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Относительная плотность - 1,020

Реакция - кислая

Белок - 0,033 г/л

Глюкоза - 86,8 ммоль/л

Кетоновые тела - 0

Реакция на кровь - 0

Эпителий: плоский 2-3

Лейкоциты: 1-2

Заключение:

4. Биохимический анализ крови (16.03.05)

Общий холестерин - 4,62 ммоль/л

в-липопротеиды - - 3,31 г/л

Билирубин общий - 13,3 ммоль/л

Билирубин связанный - 6,8 ммоль/л

Заключение:

5. Динамика содержания глюкозы в крови

16.03.2005:

9³⁰ - 18,2 ммоль/л

13³⁰ - 15,9 ммоль/л

17³⁰ - 17,7 ммоль/л

21³⁰ - 14,6 ммоль/л

21.03.05:

9³⁰ - 5,12 ммоль/л

13³⁰ - 10,1 ммоль/л

17³⁰ - 7,17 ммоль/л

21³⁰ - 9,6 ммоль/л

Заключение:

6. Реовазография нижних конечностей (19.03.05)

Заключение: Показатели периферической гемодинамики голеней соответствуют справа и слева II б ст. недостаточности кровоснабжения. Проба с нитроглицерином положительная.

7. ЭКГ (18.03.05)

Мерцание предсердий с частотой желудочковых сокращений 52-79 в минуту. ЭОС отклонена влево. Неполная блокада передней ножки пучка Гиса. Очаговые изменения нижней, передней перегородочной обл. Ишемия боковой стенки левого желудочка.

КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Невролог (21.03.05) Диабетическая полинейропатия. Рекомендовано:

Берлитион 600 мг. на NaCl - 0.9%, в/в

Vit. B12 0,05% - 1мл, п/к № 10

Acidi nicotinici 1,0 в/в

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Сахарный диабет 2 типа. Тяжёлой степени. Декомпенсация. Диабетическая ангиопатия. Нефропатия 1 ст. Полинейропатия. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функ.класс ОВР. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Артериальная гипертония 1 ст. Сердечная недостаточность 1 стадии

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, снижение массы тела в последнее время, слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы представляется возможность подозревать сахарный диабет. В анамнезе больного данное заболевание имеет место и неоднократно подтверждено лабораторными данными. При объективном обследовании пациента в клинике обнаружены гипергликемия и глюкозурия, что делает диагноз сахарного диабета неоспоримым. лабораторный анализ болезнь

Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациенту было 47 лет; у пациента на момент начала заболевания была избыточная масса тела; начало заболевания постепенное, длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета 2 типа. К тому же у пациента две тёти также болеют сахарным диабетом, а семейный характер заболеваемости характерен именно для диабета 2 типа. Ни в анализе крови ни в моче не обнаружены кетоновые тела, что также говорит за сахарный диабет 2 типа.

Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее. Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения, в течении диабета не раз наблюдались <всплески >, с подъемом сахара крови до очень высоких цифр --- все это не подразумевает под собой легкую степень тяжести.

Тяжелую степень диабета позволяет поставить то, что у больного гликемия натощак превышает 12 моль/л, суточная глюкозурия выше 70 г/сут , хронические умеренные осложнения (диабетическая полинейропатия и ангиопатия, нефропатия, ИБС), периодическое снижение трудоспособности, хотя у пациента не было достоверно диагностированных коматозных состояний, осложнения умеренной степени выраженности, стаж диабета всего 3 года и пациент в состоянии выполнять нетяжелую работу по дому

Диабет у пациента декомпенсированный, т.к. предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении 18 ммоль/л, жалобы на потерю в весе в последнее время, признаки дегидратации при поступлении.

Полинейропатия у данного больного поставлена на основе данных анамнеза (ночью и вечером ощущение жжения в ногах) и осмотре невролога.

Диагноз нефропатии 1 стадии поставлен предварительно, на основе данных анализа мочи (Белок - 0,033 г/л ), однако для более достоверной картины необходимо провести ещё и биохимический анализ мочи, в частности посмотреть уровень креатинина.

О том, что у больного ишемическая болезнь сердца говорят жалобы больного на одышку, возникающую при физической нагрузке - подъём по лестнице на 3 этаж, боли в сердце , сдавливающего характера, проходящие в покое; а также данные ЭКГ. Которые подтверждают, что у больного имеется ишемия боковой стенки, а также очаговые изменения нижней передней перегородочной области, что позволяет говорить, что в анамнезе у больного был инфаркт миокарда, о котором сам больной не упомянул и который перешёл в постинфарктный кардиосклероз.

В пользу ангиопатии свидетельствует и наличие у больного артериальной гипертензии 150/80 мм рт. ст., обнаруженной при обследовании больного.

Дифференциальный диагноз

Гипергликемию при сахарном диабете необходимо дифференцировать с гипергликемией при болезни Иценко-Кушинга, при которой также отмечается прогрессирующее ожирение, и появление багровых полос на коже живота, нарушение половой функции.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возникновение сахарного диабета у данного больного скорее всего генетически обусловлено. Анализируя этиопатогенетические механизмы развития сахарного диабета пациента понятно, что основной причиной заболевания являлось имевшееся тогда ожирение, что привело к отложению жира в бета-клетках островков Лангерганса, с явлениями абсолютной и относительной (вследствие самого ожирения) инсулиновой недостаточности.

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания неблагоприятный, заболевание будет прогрессировать, причем при несоблюдении диеты и режима инсулинотерапии ухудшение состояния будет ускоряться.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета No 9.

Режим стационарный.

Учитывая неполную компенсацию, поступление в тяжелом состоянии и высокий уровень гликемии показаны не только пероральные сахароснижающие препараты, но и инсулин.

Малая эффективность терапии сульфониламидными препаратами на догоспитальном этапе обусловлена по видимому вторичной резистентностью к ним, вследствие истощения бета-клеток, а также возможной первичной их дистрофией. Также возможно у пациента имеется определенная инсулинорезистентность к собственному инсулину, что является характерным для ИНСД, требуется дополнительный экзогенный инсулин.

Проведенные в последнее время исследования показали, что хроническая гипергликемия оказывает токсическое действие на бета-клетки поджелудочной железы и нарушает секрецию инсулина (глюкозотоксичность) Возникающий в результате феномен "слепоты к глюкозе" имеет важные последствия, и любая попытка снижать уровень гликемии способствует восстановлению функции бета-клеток.

В литературе сообщали о том, что высокие дозы сульфаниламидов могут вызывать резистентность бета-клеток поджелудочной железы к дальнейшей стимуляции производными сульфонилмочевины. К счастью, этот процесс обратим, является специфичным лишь для этих препаратов и не относится к другим стимуляторам функции бета-клеток. Показано, что эффективность сульфаниламидных препаратов восстанавливается после периода их отмены, на фоне коррекции гликемии другими средствами, в частности диетой, упражнениями и инсулином.

Кроме того, с возрастом и развитием клиники заболевания секреция инсулина постепенно нарушается. Инсулинотерапия показана в той ситуации, когда диетотерапия в сочетании с максимальными фазами пероральных препаратов не обеспечивают поддержание нормогликемии (уровень гликемии натощак менее 6,0 ммоль/л).

В этом случае улучшить контроль может присоединение к прежней терапии инъекции базального инсулина. Следовательно, пациент нуждается в инсулинотерапии, быстрый контроль гликемии может быть достигнут либо на фоне интенсивного режима инсулинотерапии, либо сочетания инсулина с сульфаниламидами II генерации. Режим

"ночной инъекции" базального инсулина в сочетании с дневным приемом производных сульфонилмочевины (BIDS) в ходе тщательных исследований продемонстрировали эффективность и приемлемость для большинства пациентов. На фоне этого вида терапии наряду со снижением продукции глюкозы печенью происходит уменьшение глюкозотоксичности и частичное восстановление секреторной функции бета-клеток. Лишь небольшая часть этих пациентов нуждается в инсулинотерапии на регулярной основе. Пациенты с тяжелым ИНСД, проявляющимся выраженной потерей в весе и мышечной атрофией, без сомнения, нуждаются в инсулинотерапии. В этой ситуации интенсивная терапия может привести к быстрому улучшению гликемического контроля. Кроме того, она может проводиться временно в период кризисов в течении заболевания или как "прелюдия" к постоянной терапии инсулином.

Учитывая все вышесказанное назначен инсулин в следующей дозировке:масса 84 кг, следовательно суточная доза может достигать 40 ЕД,в качестве базисной терапии назначается ИЦС по 12 ЕД утром и 8 ЕД на ночь, Актрапид --- 6 ЕД утром, 8 ЕД в обед и 4 ЕД на ночь. При

проведении очередных профилей глюкозурии и гликемии дозировкимогут быть далее откоррегированы.

Для лечения симптоматической гипертензии назначен эналаприл в дозировке 2,5 мг per os утром и вечером. Для коррекции мерцательной аритмии строфантин 0,05 % раствор, 0,5 мл на физиологическом растворе с последующей с последующим переходом на препараты наперстянки. Для улучшения коронарного кровотока назначен препарат курантил. Для улучшения периферического кровоснабжения назначен трентал.

Actrapidi (40ЕД--1ml) 6ЕД до завтрака, 8 ЕД до обеда и 10 ЕД

до ужина; ИЦС 12 ЕД утром и 8 ЕД вечером.

Tab. Enalaprili по 2,5 мг утром и вечером.

Sol. Strophantini 0.05 % 0.5 ml на 20 мл физиологического

раствора внутривенно очень медленно. Утром (10 часов) и вечером (22

часа).

Tab. Curantyli 0,025 3 раза в день за 1 час до еды.

Dragge Trentali 0.1 по 2 драже 3 раза в день не разжевывая.

enumerate

ЭПИКРИЗ

Больной Колдаев Виктор Анатольевич поступил в эндокринологическое отделение ОКБ №1 15.03.05 по направлению эндокринолога поликлиники. При поступлении предъявлял жалобы на сухость во рту, жажду, полиурию, потливость ладоней и стоп, головную боль, постепенное снижение массы тела на 10 кг за последний год, сердцебиение, постоянную усталость, слабость и ухудшение общего самочувствия, ночью и вечером ощущение жжения в ногах; на одышку, возникающую при физической нагрузке - подъём по лестнице на 3 этаж, боли в сердце, сдавливающего характера, проходящие в покое.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосяной покров развит хорошо. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Температура тела 36,6є С. В лёгких - Дыхание ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. АД = 150/80 мм рт.ст. Тоны сердца аритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Перкуторно границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены влево.

Общий анализ крови (16.03.05)

Гемоглобин - 138г/л, Эритроциты -4,8*10¹²/л, Тромбоциты -200*10⁹/л, Лейкоциты -5,6*10⁹/л, п/я -2% , с/я -59% ,л/ц -27% , м/ц - 10%, СОЭ -9мм/ч,

Общий анализ мочи (16.03.05)

Цвет - светло-жёлтый, Прозрачность - прозрачная, Относительная плотность - 1,020

Реакция - кислая, Белок - 0,033 г/л, Глюкоза - 86,8 ммоль/л ,Кетоновые тела - 0

Реакция на кровь - 0,Эпителий: плоский 2-3,Лейкоциты: 1-2

Биохимический анализ крови (16.03.05)

Общий холестерин - 4,62 ммоль/л

в-липопротеиды - - 3,31 г/л

Билирубин общий - 13,3 ммоль/л

Билирубин связанный - 6,8 ммоль/л

Динамика содержания глюкозы в крови

16.03.2005:

9³⁰ - 18,2 ммоль/л

13³⁰ - 15,9 ммоль/л

17³⁰ - 17,7 ммоль/л

21³⁰ - 14,6 ммоль/л

21.03.05:

9³⁰ - 5,12 ммоль/л

13³⁰ - 10,1 ммоль/л

17³⁰ - 7,17 ммоль/л

21³⁰ - 9,6 ммоль/л

Реовазография нижних конечностей (19.03.05)

Заключение: Показатели периферической гемодинамики голеней соответствуют справа и слева II б ст. недостаточности кровоснабжения. Проба с нитроглицерином положительная.

ЭКГ (18.03.05)

Мерцание предсердий с частотой желудочковых сокращений 52-79 в минуту. ЭОС отклонена влево. Неполная блокада передней ножки пучка Гиса. Очаговые изменения нижней, передней перегородочной обл. Ишемия боковой стенки левого желудочка.

На основании проведенных клинических и лабораторных обследований выставлен клинический диагноз Сахарный диабет 2 типа. Тяжёлой степени. Декомпенсация. Диабетическая ангиопатия. Нефропатия 1 ст. Полинейропатия. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функ.класс ОВР. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Артериальная гипертония 1 ст. Сердечная недостаточность 1 стадии

За время пребывания в стационаре больной получал следующее лечение:

Диабетон МВ 3таб.в день

Церукал 1т/3раза в день

Энам 2,5 1т/2раза в день

Эгилок 50мг/1раз в день

Манинил 5 1т/3 раза в день

Дигоксин Ѕт\2раза в день

Пентоксифиллин 5,0 в/в на физ.р-ре

Лазикс 40мг после капельницы

Строфантин 0,,025% - 0,5 на 10,0 физ.р-ра в/в

Хумулин НПХ 4 КД

После проведённого лечения состояние больного несколько улучшилось. Больной отмечает уменьшение одышки при физической нагрузке, улучшение общего самочувствия, исчезновение сухости во рту, однако полиурия с полидипсией сохраняются, головные боли не беспокоят. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Температура тела 36,6є С. В лёгких - Дыхание ритмичное. ЧДД - 20 в минуту. АД = 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца аритмичные. ЧСС - 69 уд.в минуту. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. Перкуторно границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены влево. Динамика положительная.

Рекомендовано продолжать лечение и коррекцию дозы инсулина.

ДНЕВНИК

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие. --- М.: Медицина,

1989. --- 416 с. --- (Учеб. лит. Для субординаторов и интернов).

Потемкин В.В. Эндокринология. --- М.: Медицина, 1986. --- 432 с., ил.

Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г. Чучалин --- М.: ГЭОТАР

МЕДИЦИНА, 1997. С. 58--65, 537--546, 617--621.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книги 7; 9: Пер. с англ./ Под ред.

Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. --- М.:

Медицина. --- 1995.

Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:

Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ,

1995. --- 208 с.

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних

болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробьева --- М.:

Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2

--- М.: Медицина, 1993.

Внутренние болезни: Учебник/Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и

др.; Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. --- 2-е

изд., перераб. и доп. --- М.: Медицина, 1990. --- 688 с., ил.

Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Диагностический справочник

эндокринолога. --- Кишинев: , 1984. --- 201 с.

Размещено на Allbest.ru