Немедикаметозна терапія і профілактика вегето-судинної дисфункції у дітей та підлітків

Встановлена пряма кореляція частоти хронічної психоемоційної перенапруги з показниками загрозливого і несприятливого стану адаптації, особливо при наявності у школяра підвищеного рівня нейротизму, тривожності, екстра- і інтроверсії. Зазначене свідчить про те, що в генезі ВСД у дітей та підлітків важливим є не тільки наявність психотравмуючих факторів, а й ступінь їхньої значимості для конкретної особи.

Аналіз результатів комплексного дослідження актуального психологічного статусу, вегетативного гомеостазу і психофізіологічних реакцій у хворих з ВСД виявив напруженість адаптаційних процесів і наявність ознак психосоматичної дизадаптації різного ступеня виразності. При цьому рівень адаптаційних резервів прямо корелював з вираженістю вегетативних та психоемоційних порушень і знижувався паралельно з наростанням ступеня тяжкості патологічного процесу.

З метою підвищення терапевтичного, реабілітаційного і профілактичного ефекту у хворих з ВСД шляхом нормалізації рівня адаптації через активізацію процесу саморегулювання був розроблений метод комплексної немедикаментозної корекції психоемоційного та вегетативного статусу, заснований на гармонічному поєднанні трьох засобів активаційного впливу - мовного, музичного і фітоароматичного. Метод направлений на викликання у дитини почуття психофізіологічної релаксації. На протязі виконання програми запропонованого методу було включено навчання дитини ряду поведінкових навичок, спрямованих на контроль свого самопочуття, корекції психоемоційного статусу шляхом зниження рівня тривоги, вироблення навичок самостійного керування нею, уміння ліквідувати або дезактуалізувати конфлікт.

Запропонована програма комплексного немедикаментозного впливу являє собою 10 занять, тривалість кожного з яких становить 20 хвилин. Словесні формули представлені емоційно забарвленим читанням текстів, що містять основні методичні прийоми гетеро- і аутосуггестії з елементами "імаго", персуазії, аутогенного тренінгу і психічної саморегуляції, вміщені в образні і сюжетні композиції, що носять казково-ігровий характер, близькі і зрозумілі дітям та підліткам. Структура кожного сеансу включає 4 етапи: вступний період формування позитивної психоемоційної настанови на проведення сугестії, вступ дитини в стан спокою і релаксації; психотерапевтична сугестія, завершальний період виведення пацієнта зі стану релаксації. Сугестія в ході сеансів здійснюється впливом спокійного, тихого, впевненого голосу. Формули тренінгу побудовані за принципом максимальної конкретності, абсолютно зрозумілі дитині. Велике значення надавалось нами ритму навіювання, розстановці емоційних і смислових акцентів, композиції сеансу. Особлива увага учасників зосереджувалася на появі в них м'язового розслаблення, відчуття тепла в руках, ногах, грудній клітці. Словесні формули спрямовані на появу в дітей тільки приємних відчуттів і емоцій.

У ході сеансів хворий навчався прийомам емоційного захисту, протидії несприятливим впливам, освоював вправи аутогенного тренінгу, що сприяло нормалізації ефекторно-вольової сфери, зниженню емоційної напруженості, дезактуалізації фобічних розладів. Практично всі основні формули аутогенного тренінгу повторювалися в кожному сеансі і до кінця курсу слухачі засвоювали його методику. Невід'ємною частиною у програмі психоемоційного тренінгу був музичний супровід словесних формул впливу. Третьою складовою частиною, що потенціює дію психо- і музикотерапії, була ароматерапія. У комплексній програмі психоемоційного тренінгу використовувалися ефірні олії фармакопейних рослин: евкаліпта, м'яти, шавлії, сосни, ялини, валеріани, материнки, які мають вегетотропну, седативну, анксіолітичну, загальзміцнюючу дію. Леткі фракції ефірних олій надходили в повітря за допомогою апарату "Фітоген" у дозі 0,1мг/м³ у 20-хвилинній експозиції.

У стаціонарі, дитячій поліклініці, санаторії та школі сеанси проводилися в умовах кабінету психологічного розвантаження, обладнаного відповідно до розроблених нами організаційно-структурних основ. Проведення сеансів здійснювалося щоденно в середині дня через 1-1,5 години після їжі в групах, не більше 12 чоловік однієї статі. Діти при цьому знаходилися в комфортній обстановці, у зручних кріслах, напівлежачи, маючи кілька точок опори для максимальної м'язової релаксації.

Ефективність даного методу вивчалася на стаціонарному і поліклінічному етапах лікування і реабілітації, а також при проведенні програми первинної профілактики ВСД у дітей та підлітків.

Як свідчили результати комплексного спостереження, доповнення традиційної терапії у стаціонарі запропонованим немедикаментозним комплексом у 270 хворих з різними типами ВСД сприяло більш швидкому (на 3-4 доби) і повному відновленню самопочуття і психоемоційного статусу. На момент закінчення курсу немедикаментозного впливу (після 12-того сеансу) повне зникнення скарг відбулося у 64,8±2,9% хворих основної і у 43,9±3,0% пацієнтів контрольної групи (р<0,01). Збережені після курсу скарги характеризувалися зниженням частоти й інтенсивності у більшості хворих, однак у групі впливу середній бал редукції склав 2,5, тоді, як у групі контролю тільки 1,8 бала (р<0,05). У хворих основної групи вірогідно швидше та стабільніше зменшувалися та виникали почуття тривоги, страху, м'язової напруги, порушення сну, покращувався настрій, що позитивно впливало на якість життя та дозволяло дитині скоріше повернутися до нормального трудового режиму. Зазначене супроводжувалося позитивним дрейфом характеристик психоемоційного статусу, як у порівнянні з вихідними даними, так і з показниками контрольної групи. Так, зниження рівня реактивної тривожності до середніх величин спостерігалось у 43,0,±3,0% хворих основної і у 21,3±2,5% пацієнтів контрольної групи (р<0,01), нейротизму - у 51,5±3,0% основної і у 22,8±2,6% контрольної групи (р<0,01), агресивності - у 16,3±2,2% основної та у 4,1±0,3% контрольної (р<0,05), фобічних розладів - у 41,4±3,0% пацієнтів основної і у 20,3±2,5% осіб контрольної групи (р<0,01). Зазначене, з одного боку, свідчило про те, що виразність даних психологічних характеристик у вихідному психоемоційному статусі хворих даної групи була обумовлена не тільки преморбідними особливостями особи, але й психологічними складовими, обумовленими наявністю ВСД. З іншого боку, дані результати свідчили про те, що запропонований комплекс має виражений саногенетичний вплив, у тому числі й стосовно патопсихологічних проявів ВСД.

Позитивна динаміка самопочуття і психологічного статусу хворих корелювала з даними інструментальних досліджень. Нормалізація показників АТ після курсу впливу мала місце у 87,0±2,0% пацієнтів основної та у 71,9±2,7% хворих контрольної групи (р<0,05). На момент закінчення курсу немедикаментозного впливу стан ейтонії в ВВТ було констатовано у 69,3±2,8% осіб групи впливу і у 46,3±3,1% пацієнтів контрольної групи (р<0,01); нормальна ВР - у 65,2±2,9% основної і у 43,8±3,0% (р<0,05), нормальне ВЗД у 62,6±2,9% основної і у 40,4±3,0% контрольної групи (р<0,05). Ефективність обговорюваного комплексу підтверджувалася достовірним зменшенням частоти патологічних варіантів КОП (в основній групі на 45,6±3,0%, в контролі - на 25,5±2,6%, р<0,01). Комплексне стаціонарне лікування з включенням запропонованого комплексу приводило до вірогідного зменшення частоти порушень метаболічного стану міокарду, функції провідності та серцевого ритму (синусової тахікардії, брадикардії, ЕС, нападів ПТ) в основній групі у порівнянні з контрольною. За даними РЕГ, у 76,7±2,6% хворих, що мали вихідний дистонічний тип РЕГ і варіант норми за гіпертонічним типом, після закінчення курсу впливу було констатовано зникнення реографічних відхилень, у той час, як в контрольній групі у 46,5±3,1% пацієнтів зберігались показники, які були до початку лікування.

Підвищення ефективності комплексного стаціонарного ведення хворих завдяки включенню в нього запропонованого методу було підтверджено також динамікою показників адаптації організму. Так, зростання частоти сприятливого стану адаптації (реакції тренування й адаптації) спостерігалося у 47,0±3,0% пацієнтів основної і у 26,2±2,7% осіб контрольної групи (р<0,01). Частота загрозливого стану адаптації (реакції підвищеної активації та напруження) знизилася в основній групі на 40,3±2,9%, а в контрольній групі - на 21,3±2,5% (р<0,01). Несприятливий тип адаптації (реакція перенапруження) було констатовано в 2,4 рази рідше в групі впливу в порівнянні з контрольною. Вищевикладене дозволяє констатувати, що під впливом комплексного стаціонарного лікування, що включало курс немедикаментозного впливу, відзначалася більш виражена позитивна динаміка у зниженні напруги нервової системи хворих з ВСД, рівні пристосувальних реакцій організму до мінливих умов середовища, зниженні ступеня ризику переходу неадекватного пристосування в патологічні зміни, активізації саногенезу. Порівняльний аналіз ефективності стаціонарного лікування свідчив про те, що “повна редукція клінічної симптоматики ВСД” у хворих з запропонованим комплексом спостерігалась у 1,4 рази частіше в порівнянні з пацієнтами, що одержували тільки традиційний курс. “Значне поліпшення” стану у хворих основної групи було зареєстроване - у 1,5 рази частіше. Оцінка “без ефекту” мала місце тільки при традиційному лікуванні (у 12,0±3,7% осіб). Встановлено, що хворі, які мали при виписці оцінку “поліпшення” або “без ефекту”, при надходженні до стаціонару мали високий рівень ОТ і нейротизму. Включення курсу немедикаментозного впливу привело до підвищення інтегрального показника ефективності комплексного стаціонарного лікування у пацієнтів з гіпертензивним типом ВСД у 2,3 рази, з гіпотензивним типом - у 2,8 рази, з кардіальним - у 1,9 рази. Це також дозволило скоротити термін перебування в стаціонарі на 3-4 доби. Побічних реакцій під час проведення сеансів немедикаментозного впливу не спостерігалося.

Катамнестичні спостереження за хворими після виписки із стаціонару показали, що при традиційному курсі лікування досягнута ремісія зберігалася в середньому 2,5 місяці з подальшою появою різноманітних порушень самопочуття і рецидиву ВСД, особливо при поверненні в оточення з хронічною психотравмуючою ситуацією в сім'ї, або школі. Це стало підставою для доповнення системи традиційної реабілітації і диспансерного спостереження хворих з ВСД регулярними курсами запропонованого комплексного немедикаментозного впливу через кожні 2-2,5 міс. Зазначене було здійснено у 227 хворих з різними типами ВСД протягом п'яти років.

На фоні систематичних курсів комплексного немедикаментозного впливу, особливо при проведенні сеансів в умовах сім'ї, протягом п'ятирічного проспективного спостереження мали місце більш сприятливі дані показників самопочуття і клінічних проявів ВСД, працездатності, психологічного статусу і рівня адаптації дітей та підлітків з групи впливу порівняно з показниками контрольної групи (табл. 1).

Доповнення реабілітаційного етапу систематичним проведенням запропонованого комплексу немедикаментозного впливу збільшило термін ремісії в середньому на 4,2 міс. Частота рецидивів у катамнезі першого року поліклінічного етапу реабілітації в групі сімейного впливу була в 3 рази меншою, а в групі індивідуального впливу в 2,5 рази меншою порівняно з контрольною групою.

Клінічна симптоматика рецидиву ВСД у школярів, що регулярно одержували сеанси немедикаментозного впливу, характеризувалася нижчим ступенем тяжкості, ніж до початку обговорюваного курсу і легше піддавалася корекції. Частота госпіталізації в стаціонар за 5 років спостереження в групі з сімейним впливом була в 2,5 рази, а в групі індивідуального впливу - в 2,0 рази меншою порівняно зі школярами, що перебували під традиційним диспансерним спостереженням. Вегетативні пароксизми були зареєстровані в групі сімейного впливу в 2,5 рази, а в групі індивідуальної психокорекції в 1,5 рази рідше у порівнянні з контрольною групою. У школярів, що регулярно одержували курси немедикаментозного впливу, число днів непрацездатності, обумовлених ВСД, було достовірно меншим в порівнянні з контрольною групою: за перший рік спостереження в групі індивідуального впливу воно склало в середньому 11 днів, сімейного - 7 днів, тоді як у контрольній групі - 21 день.

Ефективність поліклінічного етапу реабілітації з включенням комплексу немедикаментозного впливу була найбільш вираженою у хворих з транзиторною стадією ВСД гіпертензивного і гіпотензивного типів, а також у пацієнтів з рідкими кардіалгіями при ВСД кардіального типу. Більшість з них перебували в стійкій тривалій ремісії і не мали потреби в застосуванні медикаментозних засобів. Систематичне проведення курсів індивідуального або, що краще, сімейного комплексного немедикаментозного впливу для даного контингенту хворих може використовуватися в якості основного виду реабілітації. У хворих з лабільною і стабільною стадіями ВСД регулярне проведення обговорюваних курсів дозволило не тільки подовжити ремісію, знизити частоту рецидивів і вегетативних кризів, але й значно зменшити частоту застосування і дози лікарських препаратів.

Таблиця 1

Динаміка провідних показників у дітей та підлітків з ВСД на етапі реабілітації та диспансерного нагляду (%, Р±m)

Примітки. 1. * - різниця достовірна (р<0,05) у порівнянні з вихідними показниками; 2. ** - різниця достовірна (р<0,05) у порівнянні з групою контролю.

Нашими дослідженнями доведено: якщо при традиційному лікуванні дитини з ВСД витрати батьків на придбання медикаментів у середньому складають 35 у.о. на рік, то систематичне проведення запропонованих курсів немедикаментозного впливу знижує даний показник в залежності від тяжкості патологічного процесу у 2,5-4 рази. При регулярному проведенні сеансів немедикаментозного впливу в умовах родини батьки відзначали поліпшення власного самопочуття, нормалізацію формули сну, зменшення емоційної лабільності і дратівливості, що позитивно позначилося на внутрісімейних міжособових відносинах.

Доведена доцільність проведення превентивних заходів хворим з ВСД навіть при відсутності активних скарг. Такі заходи позитивно впливали на психоемоційний статус школярів, сприяли стабілізації нейровегетативної регуляції і підтримці нормальних вегето-судинних взаємовідносин, що дозволяло подовжити ремісію, попередити рецидив, стабілізувати патологічний процес або досягти його регресу.

Вивчення наслідків даного патологічного процесу у хворих через 5 років дозволило констатувати, що сприятливі зміни у вигляді видужання і зниження ступеня тяжкості ВСД спостерігалися в контрольній групі в 48,8±4,8% хворих, у той час, як у групі індивідуального впливу - у 82,7±4,1% (р<0,05), а в групі впливу в умовах сім'ї - у 88,1±3,9% (р<0,05) дітей та підлітків. Несприятлива динаміка перебігу ВСД у вигляді прогресування мала місце в 35,6±5,3% хворих, які перебували на традиційному диспансерному веденні, і достовірно рідше - у пацієнтів в групах індивідуального (9,7±2,1%, р<0,05) і сімейного (4,8±3,3%, р<0,05) впливу.

Результати 5-річного спостереження за здоровими школярами з ФР ВСД свідчили про те, що у осіб, які не одержували профілактичних впливів, спостерігалося відносно швидке зниження функціональних резервів організму з прогресуванням реакцій напруги і перенапруги, розвитком психологічного дисбалансу і синдрому психосоматичної дизадаптації. Протягом п'яти років у 40,0±4,4% школярів цієї групи з'явилася клінічна симптоматика ВСД, при цьому в 12,8±2,3% хворих мав місце кризовий перебіг (рис.2). У однолітків, що систематично через кожні 2-2,5 міс. одержували 12-денні профілактичні курси немедикаментозного впливу, самопочуття, показники психоемоційного і вегетативного статусу, а також рівень адаптації організму були достовірно більш сприятливими. Кількість випадків ВСД серед цих школярів була в 2,3 рази меншою (16,3±3,8%, р<0,05). У групі впливу не було хворих зі стабільною стадією ВСД (у групі порівняння - 6,7±2,0%); наявність кризових станів спостерігалась в 2,2 рази рідше (5,4±1,5%).

Сприятлива динаміка показників загальної, і, насамперед шкільної, тривожності, опірності стресу, страху самовираження та ситуації перевірки знань в осіб, що одержували превентивні впливи, підвищувала концентрацію уваги, сприяла сприйманню навчального матеріалу, засвоєнню знань, перешкоджала розвитку стомлення, що в остаточному рахунку привело до поліпшення успішності: перевищення кількості відмінних і гарних показників у школярів основної групи у порівнянні з контрольною становило в середньому 25,6±4,3%.

Рис. 2 Динаміка випадків ВСД у групах первинної профілактики в процесі проспективного 5-річного спостереження (%)

Протягом проспективного спостереження у школярів основної групи були вірогідно нижчі показники агресивності і ворожості, що складали на кінець V року в групі впливу 28,3±4,7% і 20,7±4,2% (в групі контролю відповідно 54,1±5,4% і 56,5±5,4%, р<0,05).

У дітей та підлітків з превентивними заходами в 2,4 рази відносно групи порівняння зменшилась частота ГРВІ (у середньому по групі 1,8 ГРВІ на рік), що можна пояснити численним фітонцидним (противірусним, протимікробним, протигрибковим) і імунорегулюючим впливом летких фракцій ефірних олій рослин, а також більш високим рівнем психосоматичної адаптації у дітей та підлітків, що одержували курси немедикаментозного впливу. Обсіміненість носоглотки учнів на кінець кожного курсу немедикаментозного впливу знижалась у порівнянні з вихідними даними в 3,3 рази (до початку курсу в середньому 6388,0±547,8 КОЕ, на момент закінчення - 1956,6±98,2 КОЕ, р<0,01).

Під час дослідження були розроблені організаційні основи кабінету психологічного розвантаження для дитячих навчально-виховних та лікувально-профілактичних закладів. Це дає можливість проведення психопрофілактики та психокорекції ВСД та іншої психосоматичної патології з максимальним наближенням до повсякденного життя дитини без відриву від навчання або перебування в дитячому садку. Правильне розташування таких кабінетів, сприятливий мікроклімат, доброзичливість співробітників роблять його улюбленим місцем відпочинку дітей та підлітків. Регулярне (1 раз на 2,5 місяці) проведення 2-тижневих курсів немедикаментозного впливу допомагає не тільки зберігати оптимальні показники психоемоційного і вегетативного статусу, запобігати розвитку і прогресуванню ВСД, зменшувати виразність клінічної симптоматики патологічного процесу, подовжувати період ремісії, попереджати рецидиви і кризові стани, але також підтримувати оптимальний рівень працездатності, знижувати стомлення, поліпшувати пам'ять, концентрацію уваги, успішність, підвищувати протистресовий імунітет. Доведено також, що ефективність усіх проведених у кабінеті психологічного розвантаження лікувально-реабілітаційних і профілактичних заходів значно підвищується, якщо запропонований комплекс немедикаментозного впливу одержують не тільки діти і підлітки, але й дорослі, які працюють з ними: вихователі, педагоги, лікарі, медичні сестри та інші співробітники закладу, а також батьки.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми ВСД через розкриття механізму психоемоційних розладів і адаптаційно-компенсаторних реакцій; виділення психологічних факторів ризику; розробку та обґрунтування методу комплексної немедикаментозної корекції психоемоційного та вегетативного статусу шляхом одночасної дії гармонійно поєднаних мовного, музичного та фітоароматичного впливу для підвищення ефективності лікування, реабілітації та профілактики ВСД у дітей та підлітків.

Поширеність підвищеного рівня АТ в популяції школярів м. Донецька коливається від 3,4±1,1% у 7-річних дітей до 13,9±2,1% у підлітків 17 років, при цьому в 81,9±2,8% школярів має місце ВСД гіпертензивного типу. Поширеність зниженого рівня АТ у популяції школярів коливається від 6,5±1,5% у 7-річних дітей до 22,9±2,6% у підлітків 17 років, при цьому 76,9±3,0% осіб шкільного віку мають ВСД гіпотензивного типу.

За десять років частота артеріальної гіпертензії в популяції школярів зросла з 6,5±1,6% до 8,8±1,7%; артеріальної гіпотензії - з 3,9±1,0% до 14,4±2,0%, що в значній мірі обумовлено наростанням поширеності різноманітних факторів ризику, зокрема хронічної психоемоційної перенапруги.

Поширеність кардіалгій у популяції школярів коливається від 5,3±1,4% у 7 років до 24,3±2,6% у 17 років. При цьому 53,4±2,9% школярів мають ВСД кардіального типу, у 28,2±2,6% осіб болі в серці є одним із проявів вегетативної дисфункції інших типів, а у останніх обумовлені: органічною патологією серця та судин (8,2±1,7%), патологією вертеброгенного та м'язового генезу (5,4±1,4%), захворюваннями органів грудної клітки і середостіння (4,8±1,3%).

Провідними психопатогенетичними чинниками ВСД у дітей та підлітків є такі значні індивідуальні особливості, як підвищений рівень особистісної тривожності та нейротизму, що дозволяє віднести їх до факторів ризику ВСД. У клінічному формуванні типу ВСД основну роль відіграють вираженість екстраверсії (гіпертензивний тип), інтроверсії (гіпотензивний тип), фобічних розладів (гіпотензивний тип). Кардіальний тип поєднує у собі різноманітні особливості психоемоційного статусу.

Найбільш істотними психологічними факторами, що сприяють прогресуванню ВСД у дітей та підлітків, є підвищений рівень особистісної тривожності й нейротизму (гіпертензивний тип), фобічні розлади (гіпотензивний тип), екстра- і інтроверсія (кардіальний тип). Динамічні психологічні характеристики (рівень реактивної тривожності, агресивності, ворожості і виразність фобічного симптомокомплексу) відображають не стільки специфічні патерни патологічного процесу, скільки особливості нервово-психічного реагування різних типів особистості.

Практично у всіх дітей та підлітків з ВСД (98,4± 1,6%) наявні психогенні реакції на сам факт захворювання і пов'язані з ним суб'єктивні порушення. При тривалому перебігу ВСД і у міру зростання ступеня її тяжкості спостерігається ускладнення структури психопатологічного синдрому, знижується рівень адаптаційних можливостей і формування невротичного розвитку особистості.

Запропонований немедикаментозний метод у вигляді одночасного комплексного гармонійного мовного, музичного та фітоароматичного впливу справляє корегуючу багатофакторну дію на психоемоційний статус, вегетативний гомеостаз, адаптаційні можливості організму, що підвищує саногенетичний потенціал, рівень психологічного захисту й антистресового імунітету.

Доповнення традиційного комплексу терапії в стаціонарі запропонованим методом немедикаментозного впливу підвищує інтегральний показник ефективності лікування в 2,3 раза, дозволяє скоротити термін перебування на 3-4 доби.

Включення запропонованого методу до традиційного курсу реабілітації та диспансерного спостереження на поліклінічному етапі збільшує термін ремісії в середньому на 4,2 міс., зменшує частоту рецидивів ВСД при індивідуальних курсах в 2,5 раза, а разом з членами сім'ї - в 3,0 рази. Зникнення вегетативних пароксизмів при індивідуальній корекції реєструються в 1,5 раза, а при сімейній - в 2,5 раза частіше, ніж при традиційному спостереженні; частота госпіталізації в групі індивідуального впливу в 2,0 рази, а сімейного в 2,5 раза менше порівняно з школярами, що перебували під традиційним диспансерним спостереженням. Систематичне проведення запропонованих курсів немедикаментозного впливу знижує витрати на придбання медикаментів у 2,5-4 рази.

Систематичне превентивне проведення хворим на ВСД запропонованих курсів немедикаментозного впливу при диспансерному спостереженні приводить до видужання в групі індивідуального впливу в 1,9 раза частіше, а при сімейних впливах - в 2,4 раза частіше, ніж у школярів на традиційному диспансерному нагляді; зменшує частоту прогресування ВСД при індивідуальних курсах в 3,8, а при сімейному - в 7,6 раза, ніж при традиційному спостереженні.

Запропонований метод комплексного немедикаментозного впливу є ефективним і економічним засобом первинної профілактики ВСД у дітей та підлітків і може застосовуватись вдома, в дитячих лікувально-профілактичних і навчально-виховних закладах як індивідуально, так і в групах високого ризику, а також на популяційному рівні. Регулярне проведення превентивних курсів немедикаментозного впливу школярам з ФР ВСД дозволяє знизити частоту захворюваності на ВСД в 2,3 раза, тяжкість її перебігу і виникнення кризових станів більш ніж у 2,2 раза.

Практичні рекомендації