Размещено на http://www.allbest.ru/

Пульсовий артеріальний тиск та індекс жорсткості аорти

пульсовий артеріальний тиск аорта

Пульсовий артеріальний тиск та індекс жорсткості аорти: вплив на прогноз у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що пройшли лікування у спеціалізованому відділенні (результати 5-річного ретроспективного спостереження).

Згідно з даними Фремінгемського дослідження систолічний (САТ), діастолічний (ДАТ) та пульсовий (ПАТ) артеріальний тиск (АТ) змінюються протягом життя людини [5]. ДАТ, що в основному визначається периферійним опором, збільшується до досягнення людиною середнього віку, а потім дещо знижується. САТ та ПАТ, що визначаються більшою мірою жорсткістю великих артерій, периферійним відбиванням пульсової хвилі та функцією лівого шлуночка (ЛШ), підвищуються з віком постійно. Зміни жорсткості великих артерій (аорти та її основних гілок) в основному і обумовлюють зміни САТ, ДАТ та ПАТ у осіб віком понад 50 років. Хоча ДАТ традиційно був у фокусі лікування артеріальної гіпертензії (АГ), останнім часом почали наголошувати, що саме САТ та ПАТ мають більше значення для прогнозу в людей похилого віку [3, 5-8, 10, 14, 18]. Останніми роками спостерігається підвищений інтерес дослідників до вивчення відносин між жорсткістю артерій та серцево-судинною захворюваністю. Це пов'язано з кількома причинами. По-перше, доведено, що САТ має більший вплив, ніж ДАТ, на частоту виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС) в осіб віком понад 60 років [10]. По-друге, доведено, що рівень ПАТ має незалежне значення для прогнозу пацієнтів старшого віку та пацієнтів з повторним інфарктом міокарда (ІМ) і серцевою недостатністю [2, 16, 17]. Його зміни від впливом терапії також можуть мати клінічне значення. По-третє, частота виникнення ізольованої систолічної АГ збільшується з віком та є основним фактором ризику виникнення інсульту, ІХС та серцево-судинної смерті. Формування ізольованої систолічної гіпертензії тісно пов'язано зі зміною жорсткості артерій. При цьому на підставі вимірювання тільки САТ можна діагностувати більше 90 % випадків АГ [4, 12]. У той же час, якщо діагностичним критерієм буде тільки ДАТ, то можна виявити лише 20 % від загальної кількості хворих з АГ. По-четверте, результати багатьох досліджень продемонстрували позитивний вплив на прогноз зниження як САТ, так і ДАТ, але практика показала, що САТ рідше контролюється адекватно, ніж ДАТ [15]. По-п'яте, з віком спостерігається тенденція до зниження насосної функції ЛШ, і жорсткість артерій стає основною детермінантою підвищення САТ і ПАТ [2, 11-13].

ПАТ змінюється як з віком пацієнтів, так і під впливом процесів, що виникають при серцево-судинних захворюваннях - АГ, цукровому діабеті, гіперхолестеринемії та на кінцевих стадіях захворювання нирок. Ці зміни обумовлені зміною жорсткості артерій. Їх можна виявити ще перед клінічними проявами судинного захворювання. Жорсткість артерій може бути як маркером виникнення атеросклеротичного захворювання у майбутньому, так і прямо впливати на атеросклеротичний процес, формування ізольованої систолічної гіпертензії. Існує багато методик, що дозволяють оцінити жорсткість артерій. Проте найбільш простими є визначення ПАТ та індексу жорсткості аорти [9].

Мета роботи - оцінити вплив артеріального тиску, в тому числі пульсового, та індексу жорсткості аорти на частоту виникнення несприятливих подій у пацієнтів, що пройшли лікування у відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій ННЦ "Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска" АМН України.

Матеріал і методи

У ретроспективний аналіз було включено 524 пацієнти з різним ступенем АГ, що проходили лікування у відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій ННЦ "Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска" АМН України протягом 1997-1999 рр. Характеристику хворих представлено у табл.1. Не включали пацієнтів із вторинною АГ, причиною якої була ендокринна патологія (альдостеронізм, феохромоцитома, тиреотоксикоз, мікседема та ін.) та без стійкого підвищення АТ (транзиторна АГ, нейроциркуляторна дистонія). Середній строк спостереження - (57,7±4,6) міс.

Аналіз проводили за факторами, що визначалися при стандартному обстеженні протягом перебування хворого у стаціонарі. Окрім клініко-демографічних даних, враховували терапію, яка призначалася і рекомендувалася для подальшого прийому, наявність шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем - більше 30 мл чистого алкоголю на добу), рівень САТ і ДАТ при виписці зі стаціонару, показники біохімічного та загальноклінічного аналізу крові, сечі, показники гіпертрофії ЛШ (ГЛШ) за даними стандартної ЕКГ, показники ехокардіографії.

АТ вимірювали ртутним сфігмоманометром вранці між восьмою та десятою годинами відповідно до рекомендацій Американської асоціації кардіологів. Реєстрацію САТ і ДАТ у положенні сидячи проводили на одній і тій же руці двічі з інтервалом 2 хв, якщо величини АТ не відрізнялися більш як на 5 мм рт. ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили третє вимірювання та обчислювали середнє значення з двох або трьох послідовних вимірювань. ПАТ визначається як різниця між САТ та ДАТ. Частоту скорочень серця (ЧСС) реєстрували після другого вимірювання.

Електрокардіографію проводили на 12-канальному електрокардіографі "Unicar" ("Юнікар", Україна) або на портативному одноканальному електрокардіографі "ЕК1Т-03М2" (Україна). Визначали показники, що характеризують наявність ГЛШ: бали за Естес, індекс Соколова-Лайона, показники Корнелла (індекс амплітуди та індекс тривалості) за загальноприйнятими правилами.

Біохімічні аналізи виконували на автоматичному фотометрі "Livia" ("Сormay", Польща) та на електролітному аналізаторі ("Ciba Corning", Великобританія). Визначали рівень креатиніну, глюкози, холестерину, тригліцеридів, калію, натрію. Величину кліренсу креатиніну (КК) розраховували за допомогою формули Cocroft-Gault.

КК = [ (140 - вік) · (маса тіла)] (0,85 у жінок) / 72 (креатинін сироватки).

Показники гемодинаміки та скорочувальної здатності міокарда ЛШ серця оцінювали за допомогою ехокардiографiї на апаратi "Sonоlinе SL-1" ("Siemens", Німеччина). Ультразвукове дослiдження серця виконували в М - та В-режимi стандартним способом. Визначали розмір лівого передсердя (ЛП), кінцеводіастолічний (КДР.) та кінцевосистолічний (КСР) розміри ЛШ. Масу міокарда (ММ) ЛШ вираховували згідно з методикою Penn-Convention:

ММ ЛШ = 1,06 ( (КДР+ТЗС+ТМШП) 3 - КДР3) - 13,6,

де ТЗС - товщина задньої стінки ЛШ; ТМШП - товщина міжшлуночкової перегородки ЛШ, см; 1,06 і 13,6 - коефіцієнти розрахункові.

Площу поверхні тіла вираховували за стандартними таблицями за формулою Du Bois. Індекс ММ (ІММ) ЛШ визначали за формулою:

ІММ ЛШ = ММ ЛШ / Площа поверхні тіла.

Об'єми ЛШ - кiнцеводiастолiчний об'єм (КДО) та кiнцевосистолiчний (КСО) - обчислювали, використовуючи формулу Teicholz. Розраховували також фракцiю викиду (ФВ) ЛШ у відсотках.

Індекс жорсткості аорти визначали як співвідношення між ПАТ та ударним об'ємом (УО) [9]:

Індекс жорсткості аорти = ПАТ / УО.

Через 5 років після виписки всім пацієнтам було розіслано поштою стандартну анкету, на запитання якої пацієнт мав відповісти письмово. Серед основних запитань були такі: чи змінили ви лікування, призначене в стаціонарі інституту; які антигіпертензивні препарати ви приймаєте на поточний момент; який АТ ви частіше у себе реєструєте; чи розвинулися у вас такі несприятливі події, як інсульт, ІМ, серцева або ниркова недостатність, цукровий діабет, інші серцево-судинні події (аневризма аорти, аортокоронарне шунтування, порушення серцевого ритму, гіпертензивний криз та ін.), що потребували госпіталізації? Якщо спостерігалися ці події, то зазначали строки виникнення та госпіталізації. Якщо пацієнт помер, то родичі відповідали на запитання, вказуючи причини смерті та дати (згідно зі свідоцтвом про смерть).

Усі пацієнти, перебуваючи в стаціонарі, отримували антигіпертензивну терапію.

Статистичну обробку результатів проводили після створення бази даних у системі Microsoft Exсel за допомогою програм, інтегрованих у дану систему, та програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх на етапах спостереження визначали за допомогою довідбіркового t-тесту для парних. Для визначення кореляційного зв'язку проводили кореляційний аналіз після перевірки на параметричність розподілу. Обчислювали коефіцієнти кореляції за Пірсоном. Для визначення факторів, що достовірно впливали на частоту виникнення кінцевих точок, були проведені уніваріантний та мультиваріантний Cox регресійний статистичний аналіз з вирахуванням нестандартизованого та стандартизованого відносного ризику (OR - odds ratio) при достовірному довірчому інтервалі (ДІ) 95 %.

Результати та їх обговорення

Комбінована кінцева точка (КТ) - ІМ або інсульт, або нестабільна стенокардія, що потребувала госпіталізації, або ниркова недостатність, або серцева недостатність, або нововиявлений цукровий діабет, або госпіталізація з іншої серцево-судинної причини (аневризма аорти, аортокоронарне шунтування, крововилив у сітківку ока та ін.), або смерть - була зареєстрована у 141 (26,9 %) випадку. ІМ розвинувся у 21 (4 %) пацієнта, інсульт - у 33 (6,3 %), нестабільна стенокардія - у 34 (6,4 %), кінцева стадія ниркової недостатності - у 6 (1,1 %), верифікована серцева недостатність - у 16 (3,1 %), цукровий діабет - у 20 (3,8 %), смерть від усіх причин - у 44 (8,4 %). З них у 4 пацієнтів причина смерті невідома, у 5 пацієнтів вона була онкологічна. Кількість госпіталізацій з тих або інших серцево-судинних причин становила 134 (25,6 %). Частота виникнення комбінованої кінцевої точки у нашому дослідженні була зіставною з результатами інших досліджень: за даними НОТ - 14-17 %, ALLHAT - 25 %.

Виявилося, що на частоту виникнення кінцевих точок, незалежно від віку впливали рівень САТ та ДАТ при виписці зі стаціонару, а не при госпіталізації - OR для САТ/ДАТ при госпіталізації та при виписці становили відповідно 1,005 (Р=0,22, ДІ 0,99-1,014) /1,00 (Р=0,97, ДІ 0,99-1,015) та 1,018 (Р=0,013, ДІ 1,004-1,032) /0,974 (Р=0,028, ДІ 0,95-0,997). Тобто, чим вищим був рівень САТ та нижчим рівень ДАТ при виписці із стаціонару, тим більшою була частота виникнення несприятливих подій у обстежених пацієнтів. При цьому рівень ПАТ при виписці стаціонару мав більше значення для прогнозу, ніж САТ і ДАТ. При формуванні достовірної моделі, яка включала вік, рівні САТ, ДАТ та ПАТ, тільки ПАТ незалежно від інших мав достовірне значення (OR=1,021, P=0,001, ДI 1,009-1,034). При покроковому аналізі було визначено рівень ПАТ, при якому різко та достовірно зростав ризик виникнення КТ, - 45 мм рт. ст. і більше. Вплив ПАТ на частоту виникнення КТ та інсульту представлено на рис.1. На частоту виникнення ІМ та серцевої смерті рівень ПАТ достовірно не впливав.

Таким чином, рівень ПАТ виявився в нашому дослідженні незалежним фактором ризику виникнення несприятливих серцево-судинних подій. У літературі є багато доказів, що не тільки центральний ПАТ, а і виміряний на плечовій артерії, є незалежними факторами ризику. Фремінгемське дослідження продемонструвало, що у пацієнтів з АГ ПАТ є кращим предиктором ІХС, ніж САТ та ДАТ у пацієнтів віком понад 50 років (у наших пацієнтів середній вік - (53,4±0,73) року) [6, 10]. Ці дані підтверджено результатами дослідження MRC (м'яка АГ), у довгостроковому дослідженні у французькій популяції чоловіків з нормальним і підвищеним АТ, у пацієнтів після ІМ з погіршенням функції ЛШ, у пацієнтів після транслюмінальної ангіопластики [12]. Результати метааналізу трьох досліджень у популяції пацієнтів похилого віку з АГ також продемонстрували, що при одному і тому ж рівні САТ прогноз буде найгіршим у пацієнтів з більш низьким рівнем ДАТ [18]. У пацієнтів віком менше 50 років для прогнозу більше значення має ДАТ, це пов'язано з тим, що у цьому віці АГ в основному підтримується за рахунок збільшеного периферійного опору, в той час як у пацієнтів старшого віку превалює збільшення жорсткості артерій.

Від чого ж залежить ПАТ? За допомогою кореляційного аналізу ми визначили, з якими показниками був тісно пов'язаний рівень ПАТ при надходженні та виписці зі стаціонару Рівень ПАТ як при госпіталізації, так і при виписці зі стаціонару був тим більшим, чим більшими були вік пацієнтів, тривалість АГ, рівень холестерину сироватки крові, ЧСС при госпіталізації. Окрім того, рівень ПАТ був тісно пов'язаний з ІММ ЛШ (чим більшим був ПАТ, тим більшим був індекс), ТМШП та типом геометрії ЛШ (ПАТ був більшим у пацієнтів з концентричною ГЛШ). У пацієнтів жіночої статті, осіб, що палили, з ознаками ІХС та серцевої недостатності, з ознаками ГЛШ за Eстес, з цукровим діабетом також спостерігали більший рівень ПАТ як при надходженні у стаціонар, так і при виписці. Більший рівень ПАТ при виписці корелював із рівнем САТ (R=0,45, P<0,001) і ДАТ (R=0, 19, P<0,001) при госпіталізації. Тобто, іншими словами, чим важчою була АГ, тим більшим був рівень ПАТ при виписці зі стаціонару. Це підтверджується і тим, що більша кількість антигіпертензивних препаратів частіше призначалася пацієнтам з більшим рівнем ПАТ.

Під впливом терапії у стаціонарі рівень ПАТ достовірно знизився з (72,2±0,95) до (53,5±0,54) мм рт. ст. (Р=0,001). Ступінь зниження ПАТ достовірно корелював з рівнем САТ (R=0,65, P<0,001), ДАТ (R=0,17, P<0,001) та ПАТ ( (R=0,81, P<0,001) при госпіталізації, з віком пацієнтів (R=0,15, P=0,001) та тривалістю АГ (R=0, 19, P<0,001). Окрім того, ПАТ більше знижувався при призначенні більшої кількості антигіпертензивних препаратів (R=0,15, P=0,001), тобто при більш агресивному лікуванні. Більше зниження ПАТ частіше спостерігали при призначенні інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (R=0,15, P=0,001).

Через 5 років після виписки із стаціонару рівень ПАТ виявився достовірно більшим, ніж при виписці із стаціонару (Р=0,001), але все ж таки нижчим, ніж при госпіталізації (Р=0,001) - (67,4±0,80) мм рт. ст. При цьому, за результатами нашого анкетування, 72 % хворих у подальшому змінювали терапію, і у більшості випадків ці зміни були неадекватними - рівень АТ оптимально не контролювався [1]. Якщо порівняти середній ПАТ через 5 років у тих пацієнтів, що змінили призначене у стаціонарі лікування, та тих, що не змінили, то значно більшим був рівень ПАТ у першій групі - відповідно (79,0±8,2) і (59,0±3,8) мм рт. ст. (Р=0,048). Ступінь зниження ПАТ взагалі достовірно був меншим у пацієнтів, що змінили лікування (R=-0,45, P=0,02).

Відомо, що величина ПАТ залежить від серцевого викиду, жорсткості артерій та відбивання пульсової хвилі. Уперше зв'язок між ПАТ та змінами у стінках артерій було встановлено у 1922 р. дослідниками J. Bramwell та A. V. Hill. Зі збільшенням віку в популяції спостерігається тенденція до підвищення САТ та ДАТ [19-21]. Але після 50-60 років САТ продовжує підвищуватися, а ДАТ зменшується і, відповідно, зростає ПАТ. ПАТ визначається за допомогою стандартного сфігмоманометра. Цей спосіб найпростішої оцінки жорсткості артерій може широко застосовуватися у клінічній практиці. Нещодавно був запропонований простий індекс жорсткості аорти, що визначається за формулою, вказаною вище [9]. Ми спробували оцінити прогностичну значущість цього індексу. Виявилося, що незалежно від віку, від рівня ПАТ при виписці із стаціонару та УО індекс жорсткості аорти достовірно впливав на частоту виникнення КТ (OR=1,39, P=0,036, ДI 1,033-2,69). При покроковому аналізі виявилося, що критичною є величина індексу жорсткості 1,5 мм рт. ст. / мл. При перевищенні цього значення ризик виникнення КТ збільшувався у 1,54 разу (див. рис.1).

Через 5 років індекс жорсткості достовірно зменшився в обстежених хворих з (1,087±0,020) до (1,059±0,020) мм рт. ст. / мл (Р=0,001), адже достовірно зменшився АТ, у тому числі і ПАТ. Відсутність зменшення індексу жорсткості аорти або його збільшення частіше спостерігали при есенціальній АГ (R=0,35, P=0,004), у пацієнтів з більшим віком (R=0,25, P=0,043), з більшим рівнем САТ на момент обстеження через 5 років (R=0,39, P=0,001). Тобто, іншими словами, чим більший вік пацієнта, тим важче зменшити жорсткість аорти, особливо при наявності есенціальної АГ (на відміну від ренопаренхіматозної) та при недостатньому контролі САТ. Антигіпертензивна терапія суттєво не впливала на зміну жорсткості аорти при стандартизації за рівнем САТ на етапі 5 років. Тобто, на зменшення жорсткості аорти впливало саме зменшення АТ, а не те, за допомогою яких засобів воно досягалося.

Таким чином, у нашому дослідженні продемонстровано, що в пацієнтів, які пройшли лікування у спеціалізованому відділенні, рівень ПАТ, досягнутий на фоні лікування, мав незалежне та більше прогностичне значення, ніж рівні САТ і ДАТ. При підвищенні ПАТ до 45 мм рт. ст. і більше ризик виникнення КТ та інсульту зростав відповідно у 1,84 та 4,1 разу. Рівень АТ при госпіталізації не мав незалежного значення для частоти виникнення несприятливих подій, на відміну від рівня АТ, досягнутого на фоні лікування у стаціонарі. Простий за визначенням індекс жорсткості аорти мав незалежне прогностичне значення в обстежених пацієнтів - чим більшою була величина індексу, тим меншим було виживання пацієнтів без КT.

Висновки