Комплексне лікування хворих на сифіліс із застосуванням системної ензимотерапії і черезшкірного лазерного опромінення крові

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук україни інститут дерматології і венерології

УДК 616.972 - 085.355/.38

Комплексне лікування хворих на сифіліс із застосуванням системної ензимотерапії та черезшкірного лазерного опромінення крові

14.01.20. - шкірні і венеричні хвороби

Аавтореферат дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Проценко Олег Анатолійович

Харків 2001

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Інституті дерматології і венерології АМН України і Донецькому державному медичному університеті ім. М Горького

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Мавров Іван Іванович, Інститут дерматології і венерології АМН України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Радіонов Володимир Григорович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою шкірних і венеричних хвороб

кандидат медичних наук, доцент Дунаева Галина Олексіївна, Харківська медична академія поіслядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольца, кафедра шкірних і венеричних хвороб із курсом проблем СНІДу, м. Київ.

Захист відбудеться “12” грудня 2001 р. у 12 годин на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології і венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту дерматології і венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

Автореферат розісланий “8” листопада 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Г.М. Бондаренко

сифіліс ензимотерапія опромінення лазерний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тенденція до зниження захворюваності на сифіліс,що намітилася в 1999-2000 р., супроводжується зміною її структури, збільшенням числа пізніх заразних форм сифілісу (вторинний рецидивний, ранній прихований), зростаннм серорезистентності, перевагою серед вперше захворілих осіб активного репродуктивного віку, особливо жінок (Калюжна Л.Д., і ін. 1996,1998; Коляденко В.Г., 1996; Мавров І.І., 1998). Почастішали випадки реєстрацій нейросифілісу, уродженого сифілісу, специфічного ураження серцево-судинної системи, очей, внутрішніх органів (Мавров.І.І, 1996; Лосєва О.К. і ін., 2000; Баткаев Є.А. і ін., 2000; Радіонов В.Г. і ін., 2001).

Встановлено, що вже на ранніх стадіях сифілісу існує дисфункція васкулярного ендотелію і зміни з боку тромбоцитарно-судинного гемостазу, ступінь вираженості яких залежить від давності інфікування і не корелює з клінічними проявами (Новиков А.І. і ін., 2001). Проте до цього часу не вивчені особливості фізико-хімічних властивостей крові, і лише поодинокі роботи присвячені вивченню гемодинамічних порушень при пізніх формах сифілісу.

Ефективність специфічної терапії сифілісу багато в чому залежить від здатності антибактеріальних препаратів проникати через тканинні бар'єри: гематоенцефалічний, гістогематичний, гематоофтальмічний (Мавров Г.І. і ін., 1998; Потекаев М.С. і ін., 1998). Існує ряд чинників, що обмежують можливість проходження пеніциліну через тканинні бар'єри: високий ступінь іонізації, погана розчинність у жирах, легке зв'язування з білками плазми, висока молекулярна маса і складна молекулярна структура (Родін Ю.А., Родін А.Ю.,2000). Підвищення разових і добових доз пеніциліну і, значить, збільшення його концентрації в плазмі, зумовлює підвищення рівня антибіотика за межами тканинних бар'єрів, хоча це зростання не пропорційне (Тесленко Л.С., 1984; Суворов А.П. і ін., 2000). У той же час при збільшенні інтенсивності і тривалості антибактериального лікування зростає ризик ускладнень і побічних ефектів (алергічних, токсико-алергічних та ін.) (Солошенко Е.Н.,1997; Руденко А.А., Берестова Т.Г., 2000).

Збільшенню проникнення антибіотика через тканинні бар'єри може сприяти використання препаратів, що гальмують виведення пеніциліну з організму через нирки і зменшують ступінь його зв'язування з білками плазми (Пробенецид) (Борисенко К.К., 1998); засобів, що підвищують проникність тканинних бар'єрів (ферменти, ензими) (Короткий Н.Г., Чиненова Е.Г., 2000) та імунологічну реактивність і неспецифічну резистентність організму (Коляденко В.Г. і ін.,1991, Лобановський Г.І. і ін.,1992).

Лікування хворих на усі форми сифілісу у разі терміну інфікованості понад 6 місяців нерідко завершується відносною серорезистентністю, що зберігається роками і десятиліттями і створює цілу низку проблем щодо лікувально-діагностичної тактики (Мавров І.І.,1997). Саме тому актуальним є пошук шляхів підвищення ефективності антибактеріальної терапії сифілісу і розробка критеріїв прогнозування перебігу захворювання й ефективності специфічного лікування.

Можливими шляхами вирішення названих проблем можуть бути сполучення етіотропних і патогенетичних засобів із використанням препаратів, що володіють широким спектром лікувальної дії. Наприклад, ряд методів еферентної терапії (квантова гемотерапія, системна ензимотерапія) з цілковитою певністю можна віднести як до патогенетичної, так і етіотропної терапії, оскільки передбачає зв'язування і видалення мікробних токсинів, самих бактерій, має позитивний вплив на інтралейкоцитарну мікробіцидну систему (Коваленко В.М.,1996; Манухін І.Б. і ін.,2000).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри дерматовенерології ФПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Особливості патогенезу, патоморфозу і лікування деяких хронічних дерматозів і хвороб, що передаються статевим шляхом в умовах великого промислового регіону” (№ держреєстрації 0196V021508) та Інституту дерматології і венерології АМН України “Змішані венеричні інфекції: епідеміологія, діагностика, клініка, патогенез, лікування, профілактика” (№ держреєстрації 0197V015565).

Здобувачем самостійно виконано фрагмент, присвячений вивченню особливостей клінічного перебігу сифілісу й оцінці ефективності різноманітних режимів протисифілітичної терапії у хворих на ранні форми сифілісу.

Ціль дослідження - підвищення ефективності лікування хворих на ранні форми сифілісу на грунті вивчення змін церебральної і периферичної гемодинаміки та міжфазного динамічного поверхневого натягу крові і їхньої корекції за допомогою системних поліензимів і черезшірного лазерного опромінення крові.

Задачі дослідження:

1. Дослідити показники церебральної і периферичної гемодинаміки у хворих на ранні форми сифілісу, оцінити значимість цих змін при різноманітних стадіях сифілісу.

2. Вивчити особливості міжфазної тензіометрії сироватки крові у хворих на ранні форми сифілісу, оцінити динаміку цих змін у процесі лікування і визначити їхню прогностичну значимість.

3. Порівняти клінічні дані з порушеннями церебральної і периферичної гемодинаміки і змінами фізико-хімічних властивостей крові у хворих на ранні форми сифілісу, визначити прогностичну і діагностичну значимість змін.

4. Обгрунтувати і розробити комплексний спосіб лікування хворих на ранні форми сифілісу із застосуванням системних поліензимів і черезшкірного лазерного опромінення крові, оцінити його клінічну ефективність.

5. Впровадити розроблений спосіб лікування в практику охорони здоров'я.

Об'єкт дослідження: хворі на ранні форми сифілісу

Предмет дослідження: особливості церебральної і периферичної гемодинаміки у хворих на ранні форми сифілісу, поверхневий натяг сироватки крові у хворих на сифіліс; комплексні методи лікування хворих на ранні форми сифілісу з використанням системних поліензимів і черезшкірного лазерного опромінення крові.

Методи дослідження:

1. Клінічні - постановка діагнозу, визначення стадії захворювання, контроль за ефективністю терапії.

2. Біохімічні - визначення загального білірубіну і його фракцій, трансаміназ, цукру крові, загального білка сироватки крові.

3. Імуносерологічні (КСР, РІФ-200, РІФабс, РІБТ) - підтвердження діагнозу, контроль за ефективністю лікування.

4. Електрофізіологічні - функціональний стан церебральної і периферичної гемодинаміки.

5. Фізико-хімічні - визначення поверхневого натягу сироватки крові.

6. Статистичні - оцінка достовірності і визначення кореляційних зв'язків між отриманими даними.

Наукова новизна отриманих результатів Вперше встановлено накопичення сурфактантів ліпідної природи в сироватці крові хворих на сифіліс і виявлено кореляційну залежність основних параметрів поверхневого натягу крові від давності інфікування хворих.

Виявлено порушення церебральної і периферичної гемодинаміки у хворих на ранні форми сифілісу.

Обгрунтовано і розроблено оригінальний комплексний спосіб лікування хворих на сифіліс із застосуванням системних поліензимів (вобензим, трофосан) і черезшкірного лазерного опромінення крові.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і запропоновано новий, ефективний, комплексний спосіб лікування хворих на сифіліс із застосуванням системних поліензимів і черезшкірного лазерного опромінення крові, що сприяють стійкій негативаціі крові протягом 12 місяців спостереження в 94,4% хворих.

Отримані в результаті реоенцефалографічних і реовазографічних досліджень дані про зміни церебральної і периферичної гемодинаміки у хворих на ранні форми сифілісу обгрунтовують доцільність включення в етіотропну протисифілітичну терапію патогенетичних методів впливу, спрямованих на корекцію судинних порушень.

Дані про накопичення в сироватці крові хворих на ранні форми сифілісу поверхнево-активних речовин ліпідної природи, найбільш вираженого при повторному рецидивному сифілісі, дозволили обгрунтувати необхідність включення в лікування хворих на сифіліс ранніх форм гіполіподемічних препаратів (системні поліензіми).

Основні положення дисертації впроваджені в практику роботи Донецького, Луганського обласних шкірно-венерологічних диспансерів, Донецького, Макіївського, Краматорського, Маріупольського міських шкірно-венерологічних диспансерів. Результати роботи запроваджені в навчальний процес кафедр шкірних і венеричних хвороб Донецького і Луганського медичних університетів, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно складено і виконано програму досліджень, проведено аналіз літературних даних, зібрано і опрацьовано необхідну інформацію з теми дослідження. За період із 1997 по 2001 р. автором здійснено клініко-лабораторне обстеження 108 хворих, інструментальне обстеження виконано при безпосередній участі здобувача. Дисертант особисто здійснив інтепретацію всіх зібраних клінічних, лабораторних та інструментальних матеріалів і зробив наукові висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено на VII з'їзді дерматовенерологів України (Київ, 1999 р.); науково-практичній конференції “Нові аспекти системної ензимотерапії” (Москва, Росія, 1999 р.); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми діагностики, лікування і профілактики сифілісу в дітей і підлітків” (Луганськ, 1999 р.); I Національному Конгресі дерматологів і косметологів (Донецьк, 2000 р.); Республіканському науковому семінарі “Поліензимна терапія в клінічній медицині” (Донецьк, 2000 р.); науково-практичній конференції "Вікові аспекти дерматовенерології. Захворювання придатків шкіри. " (Київ, 2001 р.), VIII Всеросійському з'їзді дерматовенерологів (Москва, 2001 р.).

Публікації. Основні положення роботи відбиті в 14 публікаціях, у т.ч. 4 статті опубліковані в спеціалізованих виданнях ВАК України (3 - у моноавторстві), 4 статті - у науково-практичних збірниках, 4 тез. Видано методичні рекомендації “Системна ензимотерапія у венерології” (Харків, 1999 р.) і навчальний посібник “Репродуктивне здоров'я та інфекції, що передаються статевим шляхом” (Київ, 2001 р.).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури (Розділ 1), опису матеріалів і методів дослідження (Розділ 2), власних досліджень (Розділи 3-6), аналізу й обговорення отриманих результатів (Розділ 7), висновків і списку використаних джерел літератури, що включає 245 джерел, у тому числі 162 російською і українською мовами і 83 - англійською та іншими европейськими мовами.

Дисертація викладена на 135 сторінках машинописного тексту, включає 8 рисунків і 16 таблиць (11 із них займають цілу сторінку).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням протягом 1997-2001 р. знаходилися 108 хворих на ранні форми сифілісу (чоловіків 42, жінок 66 у віці від 17 до 56 років), у тому числі із сифілісом первинним серопозитивним - 12(11,1%), сифілісом вторинним свіжим - 14(13%), вторинним рецидивним - 82(75,9%).

Всі пацієнти піддавалися комплексному клініко - лабораторному і клініко - серологічному (реакції зв'язування комплемента (РСК) з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами, мікрореакція преципітації, РІФ-200 і її модифікація РІФабс, РІБТ) обстеженню, що призначалося як при встановленні діагнозу, так і при наступному диспансерному нагляді, у разі показань консультувалися невропатологом, окулістом, терапевтом.

Фізико-хімічні особливості крові хворих на сифіліс досліджували методом міжфазного динамічного поверхневого натягу (Казаков В.М. і ін.,1998; Синяченко О.В. і ін., 1998) на базі Міжнародного фізико-хімічного медичного центру при Донецькому державному медичному університеті.

Міжфазний, динамічний, поверхневий натяг (ПН) сироватки крові визначали методом максимального тиску в пухирці, реалізованому в комп'ютерному тензіометрі “МРТ-2-Lauda” (Німеччина). Результати ПН подавалися у вигляді тензіограм (кривих залежності ПН від часу t), на яких комп'ютер визначав точки, що відповідають t 0,01 із (ПН1к), t 1 із (ПН2к) і t ® Ґ (ПН3к). Остання відбивала рівновагу (статичну) ПН. Визначали кут нахилу кривої тензіограм (КН1к) у координатах t1/2. Діапазон аналізованого “життя поверхні” складав від 0,001 до 100с, а абсолютна похибка змін не перевищувала 0,5 н/м. На комп'ютерному тензіореометрі “ADSA - Toronto” (Канада) вивчали параметри міжфазної тензіометрії сироватки крові методом аналізу форми осесиметричних крапель (показники ПН4, КНК2, МЧЕ, ЧР). (Файнерман В.Б. і ін., 1996).

Функціональний стан церебральної і периферичної гемодінамики досліджували за допомогою методу реограм. Про стан церебральної гемодинаміки судили за даними реоенцефалографії, периферичної - реовазографії. РЕГ-дослідження проводили на базі лабораторно-експериментального відділу НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету. РЕГ виконували за допомогою вітчизняного апарата реографа РГ 402 з реєстрацією показників на 4 канальному електрокардіографі - ЕКГ-01.

Оцінка реографічних кривих проводилася з врахуванням якісних і кількісних показників з визначенням таких показників: реографічного індексу (РІ), дикротичного індексу (ДКІ), діастолічного індексу (ДСІ), коефіцієнта асиметрії (КА), часу максимального сістолічного кровонаповнення (a) , тривалості спадної частини хвилі (b?), висоти основного зубця сістолічної хвилі (амплітуда, А2), що характеризує пульсове кровонаповнення (Шершнев В.Г.,1997; Матвейков Г.П., Пшоник С.С.,1976).

Статистичне опрацювання здійснювали непараметричними методами за допомогою обчислення коефіцієнта кореляції Спірмена для виявлення залежності між перемінними, U-критерію Манна-Уітні, критеріїв Вілкоксона, Вальда-Вольфовіца, Краскела Уілліса парних порівнянь, рангового дисперстного аналізу (метод ANOVA), медіаного тесту з повторними вимірами для перевірки гіпотез про рівність групових середніх і з'ясування значимості відмінностей між групами. Опрацювання результатів дослідження проводили з використанням електронних таблиць Excel-6,0 і статистичної програми Statistica for Windows v. 5.1 (Copyright @ StatSoft, USA). Отримані результати аналізувалися не менше, як за двома статистичними критеріями і подані в таблицях у вигляді: середнє арифметичне ± стандартне відхилення (М ±m) (Електронный учебник по статистике М.,StatSoft@ Copyright StatSoft, Inc. , 1999).

Результати роботи і їхнє обговорення. Серед хворих на усі форми сифілісу в наших спостереженнях здебільшого були жінки (61,1%), переважно в активному репродуктивному віці (52,8%).

При аналізі розподілу пацієнтів по стадіях захворювання, слід відмітити переважання хворих з вторинним сифілісом (88,9%), здебільшого, рецидивним (75,9%). Аналіз гендерного розподілу хворих виявив, що при первинному і вторинному свіжому сифілісі переважали чоловіки (66,7% і 71,4% відповідно), при вторинному рецидивному - жінки (70,7%), більша частина з яких (91,3%) знаходилася в активному фертильному віці.

У клінічній картині сифілісу привертало увагу подовження інкубаційного періоду в 32,4% хворих, що відзначають і інші дослідники, пояснюючи це впливом змішаної інфекції, самолікуванням хворих антибіотиками або нераціональним їхнім призначенням у разі супутньої патології (Довжанский С.І.,2000; Юцковский Ф.Д.,2000; Мавров Г.І.,1997; Мавров І.І.,1997).

При аналізі особливостей клінічних проявів сифілісу вторинного рецидивного, переважній формі сифілісу в наших спостереженнях, розеольозно-папульозні сифіліди виявлені в 36,9% хворих, розеольозні - у 13,1%, папульозні - у 50% хворих, у т.ч. долонно-підошовні - у 41,3% хворих, широкі кондиломи в ділянці геніталій і періанально - у 39,1%, слизової ротової порожнини - у 19,6%, поліаденіт спостерігався в 86,9% хворих. Різкопозитивним комплекс серореакцій (КСР) був у 82,6% хворих, при цьому титр серореакцій в межах 1:10 - 1:40 зареєстровано у 13,1% хворих, 1:50-1:120 - у 36,9% хворих, понад 1:120 -у 31,3% хворих. В результаті посистемного обстеження специфічної патології внутрішніх органів не виявлено ні в жодного зі 108 хворих. Соматичну обтяженість зафіксовано у 72,2% хворих.

Застосування міжфазної тензіометрії і реометрії крові в хворих на сифіліс до лікування дозволило встановити зменшення статичного ПН і МЧЕ крові на тлі високого КНК1 і подовження ЧР. Останнє відбиває кінетику адсорбції з розчину і процеси перебудови станів адсорбованих молекул в умовах майже рівноважного моношару. Значення ПН1 характеризують адсорбцію в ділянці коротких часів, а ПН2 - в ділянці середніх часів “життя поверхні”. Ці процеси обумовлені, в основному, наявністю в крові низько- і средньомолекулярних поверхнево-активних речовин, тоді як для високомолекулярних фракцій білків та інших сполук визначальними є значення ПН3 (Синяченко О.В. і ін., 1998).

Необхідно зазначити, що фізико-хімічні показники при сифілісі в значно більшій мірі змінювалися в жінок. Слід також підкреслити, що й у нормі рівноважний ПН крові в жінок більший, а КНК1 - менший. Відносно високі значення ПН3, можливо, обумовлені більш низьким вмістом деяких білкових, ліпідних і вуглеводних компонентів рідкої частини крові. Встановлено, що в жінок реєструється знижений фізіологічний рівень ліпопротеідів низької і дуже низької густини, активність ряду ферментів (креатинкінази, b -гідроксібутират-дегідрогенази, a- глютаміл-транспептідази, g-глютамат-дегідрогенази й ін.) (Казаков В.М. і ін.,1996,1998).

Привертав увагу статевий диморфізм КНК тензіограм у дослідженнях МРТ (КНК1) і ADSA (КНК2). Так, співвідношення КНК2/КНК1 у чоловіків складало 12:1, тоді як у жінок - 5:1. Серед вивчених фізико-хімічних показників лише на ПН крові в ділянці коротких і середніх часів існування поверхні не відбивався статистично достовірний вплив статі.

Після точки перегину тензіограм починається адсорбція більш поверхнево-активних компонентів сироватки крові, вміст яких у десятки і навіть сотні разів менший за концентрацію альбуміну. Ця адсорбція носить витіснювальний характер і альбумін заміщається сполуками, здатними до більш активної адсорбції. Останні спроможні різко знизити ПН сироватки. Оскільки теорія КНК указує на пропорційність цієї величини квадрату адсорбції й обернену пропорційність концентрації сурфактантів, то порівнюючи два отриманих значення КНК неважко дійти до висновку про вміст високоактивних домішок у досліджуваному зразку сироватки крові. Не тільки значення ПН3 по методу МРТ, але і ПН4, за даними ADSA, а також значення КНК2 можуть мати важливу діагностичну інформацію в клінічній практиці, оскільки вказують на наявність високоактивних компонентів сироватки крові, що не фіксуються методом МРТ.

Ми вивчили кореляції між окремими фізико-хімічними параметрами крові в обстежених хворих. Встановлено, що існують тісні зв'язки між показниками тензіометрії, реометрії і КСР крові. Разом з тим, оцінка отриманих даних за допомогою кореляційного й однофакторного дисперсійного аналізу виявила неоднозначні результати. Якщо рівноважний ПН мав кореляційну залежність із ПН4 (r=-0,52, p<0,001), КНК2 (r=+0,38, p=0,007) і МЧЕ (r=+0,37, p=0,009), то його вплив на ці параметри в АDSA по ККУ виявив достовірним тільки відносно КНК2 (ККУ=10,80, р=0 ,005). Потрібно зауважити, що стан ПН крові при t® Ґ почасти впливає на ЧР (ККУ=5,79, р=0,055) і зовсім не впливає на ПН4 (ККУ=3,66, р=0,161) та МЧЕ (ККУ=3,41, р=0,182).

Рівноважний ПН крові в здорових людей високо корелював (0,5<r>0,5) з вмістом у крові тригліцеридів (r=-0,66), фосфоліпідів (r=-0,53) і ліпопротеідів низької густини (r=-0,58). Зменшення параметрів ПН в ділянці великих часів “життя поверхні” обумовлене накопиченням у крові при сифілісі сурфактантів (ПАВ) саме ліпідної природи, що диктує необхідність використання в комплексному лікуванні такої категорії хворих гіполіпідемічних препаратів, зокрема, СПЕ.

У численних роботах останньніх років привенута увага до ролі ліпідів в ушкодженні ендотеліальних клітин, відкладенні в мезангіумі (Синяченко О.В. і ін.,1998), з іншого боку, відома тропність блідої трепонеми до стінок судин різного калібру (Мавров Г.І.,2000; Потекаев М.С. і ін., 1998; Новиков А.І. і ін.,2001). Можливо, вивчення динамічної міжфазної тензіометрії крові дозволить прогнозувати імовірність розвитку специфічної вісцеральної патології, варіанти перебігу серорезистентності і необхідності повторних курсів протисифілітичної терапії.

Крім вмісту жирів у крові ПН3 визначається ще концентрацією ціркулюючих імунних комплексів і хлору, тоді як ПН1 і ПН2 залежать від показників імуноглобуліну G і глюкози (Joos P. ,1999). Ми вважаємо, що зниження ПН1(<M-3m хворих) менше 70 н/м і ПН3 менше 54 н/м, виявлене в хворих з вторинним рецидивним сифілісом, може свідчити про наявність імунного дисбалансу в хворих на сифіліс і відбивати його тяжкість.

Таким чином, дослідження міжфазної тензіометрії і реометрії сироватки крові в хворих на сифіліс дозволили виявити достовірні зміни основних параметрів ПН крові в ділянці коротких часів (високі показники КНК1, подовження ЧР, низькі показники ПН3 і ПН2 (< М-3m), ступінь вираженості яких корелював з давністю інфікування, ступенем позитивності КСР і відбивав накопичення в крові сурфактантів ліпідної природи. Виявлені зміни послужили обгрунтуванням включення в лікувальний комплекс СПЕ, яким властива поліпатогенетична, у т.ч. гіполіпідемічна дія.

Методами реографії в 96% хворих на сифіліс розкрито зміни церебральної і периферичної гемодинаміки, що проявляються венозною дисциркуляцією (у 76%), переважанням гіпертонічного типу РЕГ (у 92%), зниженням пульсового кровонаповнення судин головного мозку (82%), підвищенням дикротичному індексу (у 82%) і часу реопідйом у (у 92%), найбільш виражені при вторинному рецидивному сифілісі.

Візуально реоенцефалограми характеризувалися регулярністю хвиль, крутим підвищенням висхідної її частини, дещо закругленою верхівкою. Інцизура на катакроті була добре виражена й зсунута до вершини. Амплітуда дикротичної хвилі збільшена.

У 62% хворих з вторинним рецидивним сифілісом виявлені розтягненя катакротичної гілки кривої з опуклою її формою й узвишшям над основною вершиною, що більшістю авторів розцінюється як прояв венозної гіперемії в досліджуваних відділах мозку (Мощич П.С., Михайлова А.М.,2000).

Кількісна оцінка пульсового кровонаповнення головного мозку не виявила достовірних розбіжностей між правою і лівою півкулями. Проте, у 82% хворих намічалася тенденція до зниження або зниження пульсового кровонаповнення відділів головного мозку, найбільш виражені при вторинному рецидивному сифілісі. Амплітуда реографичної хвилі у середньому, досягала (0,51±0,0029) ОМ (t=0,53). Відмічалося деяке збільшення амплітуди інцизури до (0,38±0,0031) ОМ, ДКІ до 69% (t=5,6) (при нормі 40-50%) і, особливо,ДСІ - до 93% (t=7,6). При зриві компенсаторних процесів до венозної приєднувалася артеріальна гіперемія. У цьому випадку реоенцефалограма набувала аркоподібної форми.

З метою уточнення функціонального характеру описаних вище змін, хворим проводилася функціональна проба з кофеїном. Після запису фонової реоенцефалограми хворий приймав 0,01 г кофеїну. Через 30 хвилин хворому повторно провадилася реоенцефалографія. На повторній реограмі явища венозної гіперемії були відсутні, або значно зменшувалися, що свідчило про функціональний характер порушень церебральної гемодинаміки. Значне збільшення ДСІ свідчить про наявність венозної гиперемії і відбиває зміни судинного тонусу, зокрема, венозного. Спазм артеріол, напевне, є рефлекторним, що развинувся у відповідь на перенаповненя венозних судин (Матвейков Г.П.,1976).

Дані реоенцефалографії свідчили, насамперед, про порушення мікроциркуляції в передніх і задніх відділах головного мозку, обумовлені зниженням судинного тонусу і, як наслідок рефлекторного спазму артеріол, зниження пульсового кровонаповнення, помітне в FM і ОМ відведеннях.

У хворих на сифіліс були виявлені порушення не тільки церебральної, але і периферичної гемодинаміки, що виявлялося значним зниженням пульсового кровонаповнення на всіх сегментах кінцівки і підтверджувалося збільшенням ДСІ до 78±1,46% на плечі, до 66±1,37% на передпліччі і до 87±1,62% на кисті.

Порушення кровообігу були виявлені й у сегментах нижніх кінцівок (стегно, гомілка, стопа). Відзначалося достовірне зниження амплітуди пульсового кровонаповнення. На стегні величина амплітуди кровонаповнення (А2) досягала (0,7±0,07) ОМ, гомілці (1,6±0,14) ОМ, стопі (1,9±0,2) ОМ.

Порушення мікроциркуляції супроводжувалися явищами венозної гіперемії, про що свідчила величина ДСІ, що досягла (75±3,5%).

Венозна гіперемія супроводжувалася рефлекторним спазмом резистивних судин, на наявність якого вказували показники ДКІ, що збільшувались до (62±2,4)%.

Візуально на реовазограмі помітний був зсув інцизури до верхівки, явища венозної гіперемії, крім збільшення амплітуди висоти діастолічної хвилі (А4), характеризувалися опуклою формою катакроти.

Достовірних відмінностей між показниками периферичної гемодинаміки правої і лівої кінцівок у хворих не виявлено.

Таким чином, виявлені порушення церебральної і периферичної гемодинаміки, найбільш виражені при вторинному рецидивному сифілісі, обгрунтовують необхідність включення до комплексного протисифілітичного лікування препаратів і /чи методів впливу, що діють на судинний тонус, реологічні властивості крові й інші показники мікрогемодинаміки, що мають також протизапальну, протинабрякову та імуномодулючу властивість. Варіантом вибору подібного лікувального впливу є СПЕ і квантова гемотерапия, зокрема, черезшкірного лазерного опромінення крові (ЧЛОК).

Специфічну протисифілітичну терапію проводили відповідно до Інструкції щодо лікування і профілактики сифілісу і гонореї МОЗ України (1995).

Обгрунтуванням включення СПЕ (вобензим, трофосан) у лікування хворих на сифіліс була їхня поліпатогенетича дія на основні ланки розвитку імунного запалення при сифілісі. СПЕ чинять протизапальну, протинабрякову, протеолітичну, гіполіпідемічну дію, покращують реологічні властивості крові і газообмін у тканинах, нормалізують судинний тонус, підвищують трофіку і живлення в уражених тканинах (Гуськов А.Р. і ін.,1998; Коваленко В.М. і ін.,1999). Володіючи імуномодулюючою дією, СПЕ підвищують цитотоксичну активність макрофагів, посилюють розпад та елімінацію циркулюючих імунних комплексів (Назаренко Е.Г. і ін.,1999; Апалихлена І.А. і ін.,1999).

Вобензим призначали по 3-5 таблеток за 30 хв. до вживання їжи, з запиванням 200мл води, 3 рази на добу (9-15 таблеток на добу), починаючи з 2го дня специфічної терапії протягом 1 місяця. Трофосан призначали по 1 чайній ложці двічи на день протягом 1 місяця. Ззовні для кращого загоєння первинної сифіломи та ерозованих папул призначали мазь вобе-мугос 1-2 рази на день до повного рубцювання виразки або епітелізації ерозії.

Обгрунтуванням застосування квантової гемотерапії - ЧЛОК стала його спроможність покращувати регіонарний кровообіг, мікроциркуляцію і реологічні властивості крові за рахунок вазодиляторного і антигіпоксичного ефектів (Самосюк І.З.,1997; Сабодаж Р.В.,1999). Фотобіологічні ефекти ЧЛОК проявляються протизапальною, гіпосенсибілізуючою, бактеріостатичною і бактеріоцидною дією, здатністю підвищувати імунну реактивність і неспецифічну резистентність організму (Коляденко В.Г.,1996).

ЧЛОК проводили за допомогою вітчизняного апарата "АЛОУ-1", що генерує монохроматичне випромінювання з довжиною хвилі 0,63 мкм; призначали з 3-5-го дня базової антибактеріальної терапії в режимі: питома густина потужності на виході - 20 мВт., експозиція - від 7 до 10 хвилин на одне поле на проекцію великих судин (у кубітальну, пахову ділянку, на проекцію яремної вени) щодня або через день, на курс 5-10 сеансів.

У залежності від способу лікування хворих було поділено на 4 групи. Перша група - контрольна (20 осіб), одержувала традиційну терапію, друга (31 особа) - специфічну протисифілітичну терапію поеднували з СПЕ; третя група (21особа) - специфічну протисифілітичну терапію поеднували з ЧЛОК; четверта (36 осіб) - одержувала, поряд із специфічним лікуванням, СПЕ і ЧЛОК. Всі групи були репрезентативні щодо основних порівнюваних показників.

Оцінка найближчих результатів лікування проводилася на підставі швидкості регресу сифілідів, термінів негативації і/або динаміки серологічних реакцій.

Лікування у всіх групах порівняння переносилося хворими задовільно.

Реакція загострення Герксгеймера-Лукашевича після початку лікування була відзначена в 63% хворих, у тому числі в 66,7% хворих на сифіліс первинний серопозитивний, в усіх хворих з вторинним свіжим сифілісом, у 56%- вторинним рецидивним.

При порівнянні середніх термінів регресу активних проявів сифілісу виявилося, що завдяки використання ЧЛОК і СПЕ вони зникали на 2-4 дні швидше, чим при традиційній терапії. Так, рубцювання виразкового твердого шанкера наставало через 12,6±2,03 дня у хворих першої групи і через 9,4±2,16 у хворих четвертої групи. Розеола регресувала через 4,9±2,01 дня у хворих, які одержували СПЕ і ЧЛОК, і через 5,3±1,76 дня при традиційному лікуванні.

Долонно-підошовні сифіліди зникали через 14,4±1,96 дня у хворих четвертої групи і через 16,3±2,11 дня при традиційній терапії; лентикулярні папули на тулубі - через 7,7±1,56 дня і 8,4±1,79 дня відповідно; папули на геніталіях - через 10, 9±1,01 дня і 11,6±1,98 дня відповідно.

Більш виражена тенденція до негативації КСР наприкінці курсу лікування наставала в хворих четвёртої групи, котрі одержували поряд із традиційною терапією СПЕ і ЧЛОК. Так, різко позитивними КСР після лікування зберігалися в 20% хворих контрольної групи (у 15 % хворих із сифілісом вторинним рецидивним, у 5% із вторинним свіжим) і не в жодного з 36 хворих четвёртої групи.

У процесі лікування в хворих на сифіліс установлена тенденція (p<0,01) до відновлення показників ПН3, ПН4, КНК1 і ЧР, більш виражена в хворих на сифіліс, комплексна терапія яких включала СПЕ і ЧЛОК (хоча повної нормалізації цих фізико-хімічних параметрів сироватки крові в зазначені терміни від початку терапії не відбувалося), що може служити критеріями прогнозу й оцінки ефективності терапії.

Оцінка віддалених результатів лікування грунтувалася на даних клініко-серологічного спостереження за хворими.

Аналіз динаміки серореакцій, у залежності від методу лікування і стадії сифілісу, виявив, що застосування СПЕ і ЧЛОК сприяло більш вираженої негативації KCP у більш ранні терміни, порівняно з традиційною терапією. Так, при первинному серопозитивному і вторинному свіжому сифілісі KCP цілком негативувалися протягом 3 місяців спостереження в 33,3% хворих у першої групи, у 40% - другої, 50% - третьої й у 77,8% хворих четвертої групи.

Через 6 місяців спостереження при первинному і вторинному свіжому сифілісі стійка негативациія КСР зареєстрована в 66,7% хворих першої групи, 80% - другої, 83,3% - третьої і 88,9% - четвертої групи, при вторинному рецидивному сифілісі - у 14,3%; 19,2%; 20% і 33,3% хворих відповідно.

Повна негативація КСР протягом 12 місяців спостереження констатована в 14 (70%) хворих першої групи, у 24 (77,4%) другої групи, 17 (80,9%) третьої та у 34 (94,4%) четвертої групи. Повна негативація КСР через 15-17 місяців після закінчення лікування настала в 103(95,4%) хворих.

Дослідження РІФабс, РІФ200 і РІБТ проведено в 96 хворих через 6 місяців і в 41- через один рік після лікування. У всіх обстежених хворих відмічалася різного ступеня вираженості тенденція до негативації або негативація РІФ і РІБТ.

Протягом усього періоду диспансерного нагляду клінічного і серологічного рецидиву не відзначено ні в жодного зі 108 випадків.

Порівняльний аналіз найближчих і віддалених результатів різних режимів лікування при різних стадіях сифілісу показав високу ефективність комплексного протисифілітичного лікування із застосуванням СПЕ і ЧЛОК: більш швидкий регрес активних проявів сифілісу, більш чіткий вплив на динаміку і швидкість негативації серологічних реакцій крові. Так, у разі ранніх заразних форм сифілісу (первинний, вторинний свіжий) повна негативація КСР через 3 місяці спостереження констатована в 77,8% хворих четвертої групи і лише в 33,3% першої, через 6 місяців - у 88,9% і 66,7% хворих відповідно. Проте найбільш виразно ефективність СПЕ і ЧЛОК просліджувалася в хворих на вторинний рецидивний сифіліс. Так, повна негативація КСР через 6 місяців спостереження констатована в 33,3% хворих четвертої групи і лише в 14,3% - першої груп, через 12 місяців -у 94,4% хворих і 70% хворих відповідно. Серорезистентність після лікування при вторинному рецидивному сифілісі констатована в 15% хворих першої групи і ні в жодного з 36 хворих четвертої групи.

Застосування СПЕ мало сприятливий вплив і на супутню соматичну патологію, що була виявлена в 72,2% хворих. СПЕ і ЧЛОК добре переносилися хворими, позитивно впливали на загальний стан і самопочуття хворих.

Спосіб лікування технічно простий у використанні, неінвазивний і може застосовуватися як в умовах стаціонарного, так і амбулаторного лікування хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на ранні форми сифілісу (первинний, вторинний свіжий, вторинний рецидивний) шляхом застосування системних поліензимів і черезшкірного лазерного опромінення крові на основі встановленої кореляційної залежності між стадією сифілісу і ступенем вираженості змін центральної та периферичної гемодинаміки і динамічного міжфазного поверхневого натягу сироватки крові.

1. У 96% хворих на ранні форми сифілісу розкрито зміни церебральної і периферичної гемодинаміки, що проявляються венозною дисциркуляцією (у 76%), переважанням гіпертонічного типу РЕГ (у 92%), зниженням пульсового кровонаповнення судин головного мозку (у 82%), підвищенням дикротичного індексу (у 82% до 69%, t=5,6) і особливо діастолічного (до 93%, t=7,6), часу реопідйому ( у 92%), котрі найбільш виражені при вторинному рецидивному сифілісі.

2. У хворих на ранні форми сифілісу виявлені достовірні зміни основних параметрів поверхневого натягу крові в ділянці коротких часів (високі показники КНК1, подовження ЧР, низькі показники ПН3 і ПН2 (< м-3m), що мало кореляційну залежність із ступенем позитивності КСР, відбивало накопичення в крові поверхнево активних речовин ліпідної природи і диктувало доцільність застосування гіполіподемічних препаратів.

3. Розроблено комплексний метод лікування хворих на ранні форми сифілісу із застосуванням системних поліензимів (вобензим, трофосан) і черезшкірного лазерного опромінення крові. Метод лікування забезпечує добрі найближчі і віддалені результати, стійку негативацію комплексу серологічних реакцій при сифілісі первинному серопозитивному і вторинному свіжому в період перших трьох місяців після лікування в 77,8% (у порівнянні з 33,3% хворих контрольної групи), при вторинному рецидивному через 12 місяців у 94,4% хворих (у контрольній групі в 70%).

4. Показано, що клінічна і серологічна ефективність лікування хворих на ранні форми сифілісу супроводжується тенденцією до відновлення показників поверхневого натягу крові: ПН3, ПН4, КНК1 і ЧР (p <0,01) у процесі лікування, підвищення КНК2, що відбиває зниження рівня в сироватці крові сурфактантів ліпідної природи, може служити критеріями прогнозу й оцінки ефективності терапії.

5. Розроблено диференційований підхід до лікування хворих на ранні форми сифілісу з урахуванням давності інфікування хворих. При вторинному рецидивному сифілісі доцільно призначати системні поліензими і черезшкірне лазерне опромінення крові; при вторинному свіжому сифілісі та особам з супутньою патологією при первинному сифілісі достатньо призначення системних поліензімів. Впровадження розробленого підходу в дерматовенерологічну практику дозволяє досягти стійкої негативації крові на 3-5 місяців раніше (із 12,3 + 0,18 місяця у контрольній групі до 6,8 + 0,14 місяця в основній).

СПИСОК НАУКОВИХ РОБОТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Проценко О.А., Назим В.Г., Жариков В.Ю. Вобензим в комплексном лечении больных сифилисом //Журн. дерматологии и венерологии. - 1998.-№2 (6). - С. 41-43.

2. Проценко О.А. Системна ензимотерапія у комплексому лікуванні у хворих на сифиліс // Україньский медичний альманах. - 1999. - №1. - С. 75-76.

3. Проценко О.А. Состояние периферического кровообращения у больных ранними формами сифилиса // Травма. - 2001. - № 3. - С.307-309.

4. Проценко О.А. Особенности клиники и лечения ранних форм сифилиса у женщин репродуктивного возраста // Медико-социальные проблемы семьи. - 2001. - № 2. - С.63-65.

5. Проценко Т.В., Назим В.Г., Корчак И.В., Кузнецова В.Г, Проценко О.А., Жолоб Н.Г. Эффективность квантовой гемотерапии в лечении некоторых хронических дерматозов и сифилиса // Актуальні питання дермато-венерології: / Збірник наукових робіт.- Дніпропетровськ, 1998.- С. 10-12.

6. Корчак И.В, Назим В.Г. Проценко О.А., Кушкин Д.Н., Руденко Ж.Г., Милус И.Е, Шаповал Н.Г., Брагуца Е.В., Опыт применения квантовой гемотерапии в комплексном лечении некоторых хронических дерматозов и заразных форм сифилиса // Збірник організаційно-методичних, лікувально-профілактичних і офіційних матеріалів по боротьбі із ЗЩПСШ. - Київ-Харків: Факт, 1999. - С. 299-302.

7. Проценко О. А., Назим В.Г., Ревунов В.П. Индукторы интерферона в комплексном лечении больних сифилисом и хламидиозом // Торсуєвські читання: Сб. науково- практ. робіт. - Вип. 1. - Донецьк, 1999- С. 174 -176.

8. Проценко О.А. Вобензим в комплексном лечении больных сифилисом // Тез. Докл. Научно-практ. конф. “Новые аспекты системной энзимотерапии”. - М., 1999.- С. 36.

9. Проценко О.А. Нарушения церебральной гемодинамики у больных ранними формами сифилиса // Тез.доповідей ІІ Національного конгресу дерматологів. - Донецьк, 2001. - 81 с.

10. Мавров І.І., Проценко О.А. Системная энзимотерапия в венерологии / Метод рекомендации. - Харьков, 1999. - 12с.

11. Проценко О.А. Вобензим та черезшкірне лазерне опромінювання крові в комплексному лікуванні хворих на сифиліс // Тези доповідей VII Україньского зїзду дерматовенерологів. - Київ, 1999. - С. 106.

12. Проценко О. А. Микрогемодинамические нарушения у больных ранними формами сифилиса // Торсуєвські читання: Сб. науково- практ. робіт. - Вип. 3. - Донецьк, 2001- С. 66 -69.

13. Мавров І.І. Синяченко О.В, Проценко О.А. Межфазная тензиометрия крови при ранних формах сифилиса. // Тезиси VII Всеросийского съезда дерматовенерологов. - М, 2001. - С. 161.

14. Проценко Т.В., Кузнецова В.Г., Корчак И.В., Куценко И.В., Проценко О.А., Рыбалко Н.Ф. Репродуктивное здоровье и инфекции, передающиеся половым путем. / Учебное пособие. - Киев, 2001. - 12с.

АНОТАЦІЇ

Проценко О.А.. Комплексне лікування хворих на сифіліс із застосуванням системної ензимотерапії і черезшкірного лазерного опромінення крові. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні і венеричні хвороби. - Інститут дерматології і венерології АМН України, Харків, 2001 р.

Дисертація присвячена розробці комплексного методу лікування хворих на ранні форми сифілісу з застосуванням системних поліензимів і черезшкірного лазерного опромінення крові на підставі встановленої кореляційної залежності стадії сифілісу, ступеня вираженості змін церебральної і периферичної гемодинаміки і динамічного міжфазного поверхневого натягу сироватки крові. Вперше встановлено накопичення сурфактантів ліпідної природи в сироватці крові хворих на сифіліс і у 96% хворих на ранні форми сифілісу виявлено порушення церебральної і периферичної гемодинамики. Порівняльний аналіз найближчих і віддалених результатів лікування хворих на ранні форми сифілісу показав високу ефективність застосування вобензиму, трофосану і черезшкірного лазерного опромінення крові. Запропоновано диференційований підхід до лікування хворих на ранні форми сифілісу з урахуванням давності інфікування.

Ключові слова: сифіліс, лікування, системні поліензими, квантова гемотерапія

Проценко О.А.. Комплексное лечение больных сифилисом с применением системной энзимотерапии и чрезкожного лазерного облучения крови. Рукопись.

Диссертация на соискание ученной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, Харьков, 2001г.

Диссертация посвящена разработке комплексного метода лечения больных ранними формами сифилиса с применением системных полиэнзимов и чрезкожного лазерного облучения крови на основании установленной корреляционной зависимости стадии сифилиса, степени выраженности изменений церебральной и периферической гемодинамики, динамического межфазного поверхностного натяжения сыворотки крови. У 96% больных ранними формами сифилиса выявлены изменения церебральной и периферической гемодинамики, проявляющиеся венозной дисциркуляцией, (у 76%), преобладанием гипертонического типа РЭГ (у 92%), снижением пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга (у 82%), повышением дикротического индекса (у 82% до 69%, t=5,6) и особенно диастолического (до 93%, t=7,6) времени реоподъема (у 92%), наиболее выраженные при вторичном рецидивном сифилисе. Впервые установлено накопление в сыворотке крови больных ранними формами сифилиса сурфактантов липидной природы и выявленная корреляционная зависимость основных параметров поверхностного натяжения крови с давностью инфицирования больных. Выявленные достоверные изменения основных параметров поверхностного натяжения крови в области коротких времен (высокие показатели УНК1, удлинение ВР, низкие показатели ПН3 и ПН2 (< М-3m) имели корреляционную зависимость со степенью позитивности КСР, отражали накопление в крови поверхностно активных веществ липидной природы, что диктовало целесообразность применения гиполиподемических препаратов. Разработан комплексный метод лечения больных ранними формами сифилиса с применением системных полиэнзимов (вобензим, трофосан) и чрезкожного лазерного облучения крови. Метод лечения обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные результаты, стойкую негативацию комплекса серологических реакций при сифилисе первичном серопозитивном и вторичном свежем в первые три месяца после лечения у 77,8% (по сравнению с 33,3% больных контрольной группы), при вторичном рецидивном через 12 месяцев у 94,4% больных (в сравнительной группе у 70%).

Показана, что клиническая и серологическая эффективность лечения больных ранними формами сифилиса сопровождается тенденцией к восстановлению показателей поверхностного натяжения крови: ПН3, ПН4, УНК1 и ВР (p <0,01) в процессе лечения, повышению УНК2, что отражает снижение уровня в сыворотке крови сурфактантов липидной природы, может служить критериями прогноза и оценки эффективности терапии. На основании проведенного сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения больных ранними формами сифилиса с применением вобензима, трофосана и чрезкожного лазерного облучения крови предложен дифференцированный подход к лечению больных с учетом давности инфицирования.

Ключевые слова: сифилис, лечение, системные полиэнзимы, квантовая гемотерапия

Procenko О.А.. Complex treatment of the patients with the syphilis with application systemic enzimotherapy and transcutaneus laser irradiation of a blood. The manuscript.

Dissertation on competition of medical sciense degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.20 dermatology and venerology deseases. - Institute of dermatology and venerology AMS of Ukraine, Kharkov, 2001г.

The dissertation is devoted to development of a complex method of treatment of the patients by the early forms of a lues with application systemic enzimotherapy and transcutaneus laser irradiation of a blood on the basis of fixed correlation dependence of a stage of a lues and degree of an expressiveness of changes of a cerebral and peripheric hemodynamics and dynamic interphase of a surface intention of a blood serum. The comparative analysis of the nearest and remote results of treatment of the patients by the early forms of a lues with application vobenzim, trophosan and transcutaneus laser irradiation of a blood is carried out. Is offered different approach to treatment of the patients by the early forms of a lues in view of prescription infection

Key words: a lues, treatment, systemic polyenzims, quantum hematotherapy.

Размещено на Allbest.ru

...