Результати хірургічного лікування хворих із хворобою і синдромами Рейно вивчені у 40 хворих, яким для покращення кровообігу в кінцівках виконано 78 оперативних втручань.

Основним оперативним втручанням у 77% випадків була грудна симпатектомія. Одночасне виконання грудної симпатектомії з двох боків було необхідним 22 оперованим. Хворим із синдромом Рейно додатково було виконано 10 періартеріальних симпатектомій і 3 артеріалізації венозного русла кисті.

Аналіз результатів лікування свідчить про достатньо високий позитивний результат (97,5%). Тільки в одному випадку (2,5%) отримано незадовільний результат.

Особливу групу складають хворі із синдромами Рейно. Первинний високий ступінь ішемії кінцівки зумовив необхідність додаткових оперативних втручань, таких як реверсія венозного кровотоку кисті. В усіх випадках удалося досягти покращення кровообігу й обмежитися ампутаціями пальців кисті у 3 хворих. Двом хворим першим етапом були виконані періартеріальні симпатектомії на пальцьових артеріях (по 2 сегмента), що привело лише до короткочасного покращення: у одного хворого - протягом 7 діб, у іншого - близько 2,5 місяців. Другим етапом їм була виконана грудна симпатектомія.

Дані кумулятивного аналізу свідчать, що кількість позитивних результатів протягом 5 років поступово зменшується, при високих результатах в перший рік: 100%; 89,9%; 84,5%; 80,2%; 73%. Зниження позитивних результатів обумовлено прогресуванням основного захворювання. Група хворих із синдромом Рейно (системні захворювання) потребує постійного спостереження і лікування ревматолога. Хірургічне лікування таких хворих носить симптоматичний характер і виконується як один з етапів лікування при важкому ступені порушення кровообігу.

Результати хірургічного лікування посттравматичних аневризм вивчені у 24 хворих, яким виконано 27 оперативних втручань.

Позитивні результати досягнуті у всіх 24 хворих.

Добрі результати досягнуті у 8 (33,3%) і задовільні - у 16 (66,7%) оперованих. Результати операції залежали від термінів звертання в спеціалізовані відділення і наявності гнійно-запального процесу тканин.

Результати хірургічного лікування хворих із хворобами травмованої артеріальної судини вивчені у 19 хворих, котрим виконано 24 оперативних втручання по відновленню кровообігу в кінцівках і 23 - по відновленню нервової провідності.

Добрі результати досягнуті у 6 (31,6%) і задовільні у 13 (68,4%) оперованих.

Аналіз отриманих даних свідчить про достатньо високі результати, які були досягнуті у хворих із менш вираженими рубцовими процесами і без ушкодження нервових стовбурів.

Грудні симпатектомії при порушенні кровообігу верхніх кінцівок виконані 131 пацієнту (253 операції), оперативні втручання з двох боків - 61 (48%). Ізольовані грудні симпатектомії виконані 86 (34%) і в поєднанні з іншими оперативними втручаннями - 167 (66%) хворим.

Безпосередні позитивні результати досягнуті в 98,7% і незадовільні в 1,3% випадків. Ускладнення в післяопераційному періоді спостерігалися при торакотомічній симпатектомії в 43,7% і при надключичній екстраплевральній симпатектомії - в 9,6% випадків.

Віддалені середні результати кумулятивного аналізу в залежності від рівня резекції грудних гангліїв склали по роках: 1-ої групи - 97%; 89,3%; 84,7%; 84,7%; 80,6%, 2-ї групи - 95,2%; 86,5%; 80,0%; 80,0%; 70,9%.

Аналіз даних результатів груп показує рівномірне зниження позитивних результатів протягом перших 3 років і помітне зниження результатів до 5 року спостереження. Розходження показників між двома групами статистично недостовірне, але результати лікування групи хворих після торакотомічних операцій дещо нижчі. Така різниця обумовлена не видом операції (рівнем резекції ганглія або регенерацією симпатичного стовбура і відновленням інервації), а етіологією захворювання й ускладненнями, що виникли під час або після операції. У першій групі переважали хворі з компресійними синдромами, а в другій - з облітеруючими захворюваннями і синдромом Рейно.

При компресійних синдромах грудного виходу доцільно виконувати надключичну екстраплевральну симпатектомію, при якій можливо виконання декомпресійних операцій на підключичній і хребетній артеріях, а при іншій патології - торакоскопічної симпатектомії.

Таким чином, загальним результатом хірургічного лікування хронічних порушень кровообігу верхніх кінцівок у 300 хворих при 725 оперативних втручаннях випливає висновок, що найкращі безпосередні позитивні результати досягнуті у хворих із віддаленими наслідками травматичних ушкоджень артерій (100%), з облітеруючим захворюванням проксимальних уражень (97,5%), з хворобою і синдромом Рейно (97,5%), з синдромами грудного виходу (95,1%) і з облітеруючими захворюваннями дистального типу уражень (90,7%). Найбільша кількість незадовільних результатів (9,3%) відзначена у хворих із облітеруючими захворюваннями при дистальних ураженнях.

Післяопераційна летальність склала 0,3%.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації теоретично обгрунтовано нове рішення проблеми діагностики і вибору методу хірургічного лікування хворих з хронічними порушеннями кровообігу верхніх кінцівок. Вивчені особливості порушення кровообігу в залежності від етіології і варіанту ураження та вироблено диференційований підхід до вибору методу хірургічної корекції з застосуванням нових операцій.

2. Хронічні порушення кровообігу верхніх кінцівок обумовлені в 41,1% випадків компресійними синдромами грудного виходу, в 31,3% - облітеруючими захворюваннями, в 14,3% - віддаленими наслідками травм і в 13,3% - хворобою і синдромами Рейно.

3. Для діагностування порушень кровообігу верхніх кінцівок і оцінки функціонального стану головними є дигітальна субтракційна ангіографія, ультразвукова доплерографія із спектральним аналізом сигналів брахіоцефальних і периферичних артерій, дослідження пальцьових артерій і виконання навантажувального тесту.

4. Ізольовані ураження брахіоцефальних артерій виявлені в 62,5% випадків: плечоголовного стовбура - в 17,5% і підключичної артерії - в 45%. Операціями вибору при даному типі ураження є протезування плечеголовного стовбура, імплантація підключичної артерії в загальну сонну.

5. Сполучені ураження брахіоцефальних артерій виявлені в 37,5% випадків: підключичної і хребетної - в 15%; підключичної, хребетної і сонної артерії - в 7,5% і всіх гілок дуги аорти - в 5%. Показаною є одночасна реваскуляризація головного мозку і відновлення магістрального кровотоку верхньої кінцівки.

6. При нейроваскулярній компресійній патології грудного виходу синдром драбинчастих м'язів діагностовано - у 49,5%, реберно-ключичний синдром - у 25,5% і гіперабдукційний - у 25,2% хворих. Виконання операцій при декомпресуючих ускладнених формах нейроваскулярного синдрому необхідно виконувати у поєднанні з грудною симпатектомією.

7. Вертебро-базилярні порушення спостерігалися у 28,5% хворих при нейроваскулярних компресійних синдромах грудного виходу. У 60% випадків порушення кровотоку по хребетних артеріях було обумовлено анатомічними особливостями. Обов'язковою є ревізія хребетної артерії з наступною її корекцією.

8. Найбільш поширеним оперативним втручанням при дистальному типі ураження є грудна симпатектомія. При II ступені ішемії кінцівки така операція може бути виконана як самостійне втручання, при більш важких порушеннях - як доповнення до інших операцій. При нейроваскулярних компресійних синдромах грудного виходу доцільно виконувати надключну екстраплевральну симпатектомію, при інших порушеннях - торакоскопічну симпатектомію.

9. Мікрохірургічна трансплантація великого сальника на верхню кінцівку показана при дифузному ураженні артерій передпліччя і кисті при III-IV ступенях ішемії. Доцільно анастомозувати шлунково-сальникову артерію з плечовою, з попереднім вшиванням аутовенозної латки.

10. Артеріалізація венозного русла кисті показана при дифузійному ураженні артерій долонної дуги і ураженні артеріальних пальцевих сегментів (більш 50%). Артеріалізацію доцільно виконувати через систему ліктьової і променевої артерій. Позитивні результати досягнуті у 88,9% оперованих.

11. Для тривалого внутрішньоартеріального введення лікарських препаратів показана катетеризація верхньої колатеральної ліктьової артерії (a.collateralis ulnares superior).

12. Диференційований підхід до вибору методу хірургічної корекції при порушеннях кровообігу верхніх кінцівок дозволяє досягти безпосередніх позитивних результатів у 95,2% і віддалених - у 77,8% оперованих.

13. Комплексна програма хірургічної реабілітації хворих з хронічними порушеннями кровообігу верхніх кінцівок дозволяє покращити результати лікування, зберегти функцію кінцівки, відновити працездатність та покращити якість життя.

Практичні рекомендації

1. При обстеженні хворих із ознаками хронічної артеріальної недостатності верхніх кінцівок необхідне використання всього комплексу діагностичних методів, що дозволяє визначити характер і рівень ураження, оцінити функціональний стан кровообігу.

2. Через часте поєднання різноманітних форм ураження брахіоцефальних артерій і артерій кінцівок, що супроводжуються хронічним порушенням артеріального кровопостачання головного мозку, ішемією верхніх кінцівок необхідне ретельне обстеження хворих невропатологом, нейрохірургом, окулістом і ревматологом.

3. Для захисту головного мозку від ішемії на період виключення кровотоку по сонній артерії необхідно орієнтуватися на наявність пульсуючого ретроградного кровотоку.

4. Для реваскуляризації головного мозку при множинних ураженнях брахіоцефальних судин необхідно виконувати оперативне втручання на кількох артеріях одночасно.

5. При визначенні показань до операцій мікрохірургічної трансплантації великого сальника на верхню кінкцівку та артеріалізації венозного русла кисті хворим із важким ступенем ішемії необхідно враховувати “запас часу”, необхідний для реваскуляризації.

6. Перетин шлунково-сальникової артерії при викроюванні сальникового лоскуту слід робити після підготовки зони для його укладання й оцінки його життєздатності.

7. Шлунково-сальникову вену доцільно анастомозувати з підшкірною веною передпліччя, в міру заповнення венозного русла контролювати життєздатність сальникового лоскута.

8. Успішності операції артеріалізації венозного русла кисті сприяє адекватна руйнація клапанного апарата вен кисті, при сумнівних випадках необхідне інтраопераційне ангіографічне дослідження.

9. Після операцій по відновленню магістрального кровотоку і пластики нервів з приводу наслідків травматичного ушкодження показана іммобілізація оперованої кінцівки терміном не менше 20 діб.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Никоненко А.С., Губка А.В., Клименко В.Н., Перцов В.И., Булдышкин В.В. Применение изолированной и сочетанной грудной симпатэктомии в лечении сосудистых заболеваний верхних конечностей // Клiнiчна хiрургiя. - 1995.- N 3.- С. 24 - 26.

2. Никоненко А.С., Губка А.В., Перцов В.И., Булдышкин В.В. Диагностика и лечение нейрососудистого компрессионного синдрома грудного выхода // Клiнiчна хiрургiя. - 1995.- N 11-12.- С.15 - 17.

3. Перцов В.И. Стол-приставка к операционному микроскопу // Клiнiчна хiрургiя.-1996.- N 7.- С. 46.

4. Перцов В.И. Контроль кровоснабжения сальникового лоскута при его трансплантации на верхнюю конечность // Клiнiчна хiрургiя. -1996.- N 7.- С. 47 - 48.

5. Перцов В.И. Внутриартериальная инфузия в верхнюю локтевую коллатеральную артерию при лечении нарушения кровообращения в верхней конечности // Клiнiчна хiрургiя. -1996.- N 7.- С. 50.

6. Никоненко А.С., Губка А.В., Клименко В.Н., Котова Т.П., Перцов В.И., Поляков Н.Н., Семенова Т.А. Выбор хирургической тактики при лечении хронического нарушения артериального кровоснабжения головного мозга // Клiнiчна хiрургiя. - 1997.- N 3-4.- С. 62 - 64.

7. Никоненко А.С., Перцов В.И., Губка А.В. Трансплантация большого сальника при облитерирующих поражениях сосудов конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997.- N 4.- С. 90 - 94.

8. Перцов В.И. Состояние кровообращения в конечностях при болезни и синдроме Рейно // Клiнiчна хiрургiя. - 1998.- N 9-10.- С. 34 - 36.

9. Перцов В.И. Хирургическая тактика при облитерирующем заболевании плечеголовного ствола и подключичных артерий // Клiнiчна хiрургiя. - 2000.- N 1.- С. 24 - 26.

10. Перцов В.І. Хронічні порушення кровообігу верхніх кінцівок // Шпитальна хірургія. - 2000.- N 2.- С. 81 - 85.

11. Никоненко А.С., Губка А.В., Перцов В.И., Осауленко В.В., Ермолаев Е.В. Использование большого сальника в реваскуляризации ишемизированных органов // Клінічна хірургія. - 2000.- N 4.- С. 9 - 10.

12. Никоненко А.С., Перцов В.И., Осауленко В.В., Ермолаев Е.В., Ксензов А.Ю. Технические аспекты реваскуляризирующей трансплантации большого сальника на миокард, верхнюю конечность, головной мозг // Клінічна хірургія. - 2000.- N 8.- С. 23 - 26.

13. Перцов В.И. Артериализация венозного русла кисти // Клінічна хірургія. - 2000. - N 9.- С. 8 - 9.

14. Перцов В.И. Нарушение кровообращения при компрессионном синдроме грудного выхода // Клінічна хірургія. - 2000.- N 10.- С.11 - 12.

15. Перцов В.И. Хирургическое лечение хронической ишемии верхних конечностей // Клінічна хірургія. - 2000.- N 11.- С. 32 - 33.

16. Перцов В.И. Особенности нарушения кровообращения при облитерирующих заболеваниях сосудов верхних конечностей // Таврический медико-биологический вестник. - 2000.- N 3-4.- С.128 - 132.

17. Перцов В.И. Десимпатизация артерий при нарушении кровообращения верхних конечностей // Клінічна хірургія. - 2001. -N 2.- С.18-20.

18. Перцов В.І. Хірургічне лікування наслідків травм судин верхніх кінцівок // Шпитальна хірургія. - 2001.- N 1.- С. 86 - 88.

19. Патент 21777А Україна, А61В5/00. Спосіб діагностики порушення кровообігу верхніх кінцівок / В.І. Перцов, В.В. Булдишкін. - N 94023415; Заявлено 21.02.94; Опубл. 30.04.98, Бюл. N2. - 2 с.

20. Перцов В.И. Критерии оценки результатов хирургического лечения нарушений кровообращения в верхних конечностях // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Випуск 3. - Запоріжжя, 1999.- С. 237 - 240.

21. Перцов В.И. Выбор метода грудной симпатэктомии при хронических нарушениях кровообращения // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Випуск 4. - Запоріжжя, 1999.- С. 221 - 224.

22. Перцов В.И. Показания к хирургическому лечению нарушений кровообращения верхних конечностей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.- 1999.- Т.135, часть 1.- С. 145 - 149.

23. Никоненко А.С., Губка А.В., Клименко В.Н, Матерухин А.Н, Губка В.А, Перцов В.И., Карнаух Л.П. Диагностика и хирургическое лечение поражений брахиоцефальных артерий // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.8.- К., 2000. - С.150 - 152.

24. Перцов В.И., Котова Т.П. Ультразвуковая допплерография в диагностике заболеваний вервей дуги аорти // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.8.- К., 2000. - С.188 -191.

25. Перцов В.І. Хірургічне лікування дистальних форм поразки облітеруючих захворювань судин верхніх кінцівок // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. Вип.12.- Ужгород, 2000. - С.149 - 152.

26. Перцов В.И. Хирургическое лечение компрессионных синдромов грудного выхода // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. Збірник наукових статей. Випуск VI. - Запоріжжя, 2000. - С. 231 - 235.

27. Перцов В.І. Хірургічне лікування хвороби і синдромів Рейно // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. Випуск 1 (33).- Київ - Луганськ - Харків, 2001. - С. 261 - 265.

28. Перцов В.І., Булдишкiн В.В., Поляков М.М. Грудна симпатектомiя в лiкуваннi артерiальноi недостатностi верхнiх кiнцiвок // I (ХVII) з'iзд хірургів України. Тези доповiдей. - Львiв. - 1994. - С. 280.

29. Никоненко А.С., Губка А.В., Перцов В.И., Булдышкин В.В. Диагностика и хирургическое лечение хронических нарушений артериального кровообращения верхних конечностей // II наукова конференцiя Асоціації серцево-судинних хiрургiв України. Тези доповiдей. - Київ. - 1994.- С.109.

30. Губка А.В., Никоненко А.С., Клименко В.Н., Перцов В.И., Андронова И.В. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты и периферических артерий // 11 наукова конференцiя Асоціації серцево-судинних хiрургiв України. Тези доповiдей. - Київ. - 1994.- С. 41.

31. Перцов В.И., Губка А.В. Способ внутриартериальной инфузии при нарушениях кровообращения в дистальних отделах верхних конечностей // 11 наукова конференцiя Асоціації серцево-судинних хiрургiв України. Тези доповiдей. - Київ. - 1994.- С.122.

32. Перцов В.И., Булдышкин В.В. Хирургическое лечение тяжелой ишемии верхних конечностей // Интегральная и специальная экстремальная медицина-95. Тезисы докл. науч. практ. конф. - Запорожье.-1995.- С. 55.

33. Перцов В.И., Булдышкин В.В. Метод определения функционального резерва кровообращения верхней конечности // 111 наукова конференцiя Асоціації серцево-судинних хiрургiв України. Тези доповідей. - Київ.- 1995.- С.112.

34. Перцов В.И., Губка А.В., Булдышкин В.В. Роль грудной симпатэктомии в лечении нейро-васкулярного компрессионного синдрома торакального выхода // 111 наукова конференцiя Асоціації серцево-судинних хiрургiв України. Тези доповідей. - Київ.- 1995.- С.113.

35. Перцов В.И., Булдышкин В.В. Новые направления в диагностике и лечении нейроваскулярного компрессионного синдрома торакального выхода // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995.- N 2.- С. 69.

36. Никоненко А.С., Губка А.В., Матерухин А.Н., Перцов В.И. Эндоваскулярная балонная дилатация в лечении распространенного облитерирующего атеросклероза // Тезисы научной конференции. Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. - Москва. - 1996.- С. 97

37. Никоненко А.С., Губка А.В., Перцов В.И., Котова Т.П. Хирургическая тактика при облитерирующих заболеваниях подключичных артерий // Мат.конф.присвяченої 25-ти рiччю клiнiки судинної хiрургiї у Львовi. - Львів, 1996. - С. 42 - 43.

38. Перцов В.И., Губка А.В., Котова Т.П., Кузьменко Г.И. Ультразвуковая диагностика поражений брахиоцефальных артерий и артерий верхних конечностей // Мат.конф.присвяченої 25-ти рiччю клiнiки судинної хiрургiї у Львовi. - Львів, 1996.- С. 45 - 46.

39. Никоненко А.С., Губка А.В., Клименко В.Н., Перцов В.И. Хирургическое лечение хронической ишемии головного мозга // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996.- N 6.- С.124 - 125.

40. Перцов В.И. Выбор метода операции при хронических нарушениях кровообращения в верхних конечностях // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1996.-N 6.- С.133.

41. Перцов В.И. Хирургия отдаленных последствий травматических повреждений сосудов и нервов верхних конечностей // Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов-медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье, 1996.- С. 49 - 50.

42. Никоненко А.С., Губка А.В, Перцов В.И., Матерухин А.Н. Эндоваскулярная баллонная дилатация в лечении облитерирующего атеросклероза артерий верхних и нижних конечностей // Тези доповiдей.V наукова конференцiя Асоцiацiї серцево-судинних хiрургiв України. - Київ. - 1997.- С.123.

43. Перцов. В.И. Хирургия осложненных повреждений сосудов верхних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997.- N 3 (приложение). - С.180.

44. Ніконенко О.С., Перцов В.І., Губка О.В. Спосіб створення мікросудинних анастомозів при трансплантації великого сальника у хворих з тромбооблітеруючими захворюваннями судин кінцівок // Промислова власність. Офіційний бюллетень. - 1997.- N 2.- С. 2.5.

45. Никоненко А.С., Губка А.В., Осауленко В.В., Перцов В.И., Молодан А.В. Непрямые методы реваскуляризации ишемизированных органов //Актуальнi проблеми панкреатогепатобiлiарної та судинноi хiрургiї. - Київ, 1998.- С. 273 - 275.

46. Перцов В.И. Хирургическая тактика при облитерирующих заболеваниях подключичных артерий и компрессионном синдроме грудного выхода // Актуальнi проблеми панкреатогепатобiлiарної та судинної хiрургiї. - Київ, 1998.- С. 286 - 288.

47. Перцов В.И. Хронические нарушения мозгового кровообращения у больных с компрессионными и окклюзионными поражениями подключичных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998.- N 2 (приложение). - С. 30 - 31.

48. Никоненко А.С., Губка А.В., Клименко В.Н., Перцов В.И., Матерухин А.Н., Котова Т.П., Карнаух Л.П. Хирургическое лечение хронического нарушения артериального кровоснабжения головного мозга // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998.- N 2 (приложение). - С. 26 - 28.

49. Дрюк Н.Ф., Никоненко А.С., Перцов В.И. Сочетанные нарушения брахиоцефального кровообращения при компрессионном синдроме грудного выхода // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998.- N 2 (приложение). - С.12 - 13.

50. Никоненко А.С., Губка А.В., Клименко В.Н., Котова Т.П., Перцов В.И., Карнаух Л.П, Губка В.А. Диагностика и хирургическое лечение хронической ишемии головного мозга // Запорожский медицинский журнал. - 2000. - N 3.- С. 20 - 23.

Размещено на Allbest.ru