Застосування гіпоксично-гіперкапнічних і фізичних тренувань в реабілітації хворих на інфаркт міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

14.01.33 - Курортологія та фізіотерапія

Застосування гіпоксично-гіперкапнічних і фізичних тренувань в реабілітації хворих на інфаркт міокарда

Сирота Володимир Євгенійович

Одеса 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини Буковинської державної медичної академії МОЗ України та Чернівецькому обласному кардіологічному диспансері.

Науковий керівник: Білецький Семен Вісаріонович, доктор медичних наук, доцент, Буковинська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини.

Офіційні опоненти: Пшетаковський Йосиф Людвігович, доктор медичних наук, професор, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу.

Волошина Олена Борисівна, доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини та загальної практики.

Провідна установа: Український національний медичний університет ім. O.O. Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1.

Захист дисертації відбудеться 14.12.2001 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.608 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров. 6).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології (Одеса, Лермонтовський пров. 6).

Автореферат розісланий 13.11.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, Г.О.Дмитрієва

1. Загальна характеристика роботи

фізіотерапевтичний реабілітація інфаркт гіпоксичний

Актуальність проблеми. Висока захворюваність на інфаркт міокарда (ІМ), тривала втрата працездатності, в т. ч. і постійна роблять актуальними питання реабілітації хворих, які перенесли гостре порушення коронарного кровообігу (К.Д. Бабов, 1994; Е.Н. Амосова, 1998; В.М. Коваленко, 1998). Незважаючи на успіхи, які впродовж останніх років досягнуто в лікуванні гострого інфаркту міокарда за допомогою внутрішньокоронарного і внутрішньовенного введення тромболітичних медикаментозних засобів і оперативного відновлення коронарного кровообігу, ці хворі і в подальшому потребують активної тривалої реабілітації з максимальним відновленням їхнього фізичного стану (В.О. Бобров, 1988, 1999). правильно підібрані за специфічністю дії на різні системи гомеостазу фізичні методи лікування чинять інтегративну дію на основні патогенетичні механізми ішемічної хвороби серця, дозволяють значно скоротити дози антиангінальних, антигіпертензивних препаратів. Доведено, що застосування інтенсивних фізичних тренувань (ФТ), дозованих у відповідності до класів важкості захворювання і індивідуальних особливостей процесів адаптації у ранні терміни ІМ веде до зменшення тривалості термінів непрацездатності, зниження відсотка інвалідизації, позитивно впливає на нормалізацію коронарного кровообігу, покращує показники гемодинаміки (Ж.М. Высоцкая, 1987; И.К. Следзевская, 1990; Д.М. Аронов, 1998). Найбільш вагомий приріст працездатності у хворих, які перенесли ІМ, відмічається на другий - третій місяці захворювання, тому інтенсивні ФТ у цьому періоді найбільш доцільні (Л.Ф. Николаева, 1988; М.Ю. Міхно, 1997; В.Е. Любчик, 1998,). Але існує численна категорія хворих на ІМ, яким заняття на велоергометрі із тих чи інших причин протипоказані (А.А. Горбаченков, 1989; Л.М. Бородин, 1999). Цей контингент хворих для відновлення своєї працездатності потребує застосування альтернативних фізіотерапевтичних методів відновного лікування. Ними можуть стати тренування в умовах штучно створеної гіпоксії (Т.Д. Сабданбеков, 1988), які за своєю дією на серцево-судинну систему багато в чому аналогічні ФТ (В.А. Березовский, 1988; Ф.З. Меерсон і співавт., 1989). Але гіпоксичним тренуванням властиві недоліки, пов'язані з поганою переносимістю пацієнтами процедур у зв'язку з розвитком дихального алкалозу і метаболічного ацидозу. Ефективним засобом, який підвищує резистентність організму до гіпоксії і усуває негативні властивості гіпоксичних тренувань є додавання СО2 в дихальну суміш (Н.А. Агаджанян, 1986; С.В. Билецкий, 1994). застосування гіпоксично-гіперкапнічних тренувань (ГГТ) в реабілітації хворих на ІМ не розроблено, що і зумовило проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основних планів науково-дослідних робіт Буковинської державної медичної академії і є фрагментом комплексної теми: “Створення регістру гострого інфаркту міокарда Північної Буковини з визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів перебігу гострої стадії; оптимізації медикаментозної та немедикаментозної корекції з обґрунтуванням лікування в гострому періоді та на етапі реабілітації”, № держреєстрації 0197V015111. Автор є співвиконавцем комплексної теми. Дисертантом виконано підрозділи НдР стосовно стану центральної гемодинаміки, коронарного і міокардіального резервів, вегетативної регуляції серцевого ритму у хворих на ІМ у процесі лікування із застосуванням теренкурів, тренувань на велоергометрі, гіпоксично-гіперкапнічних тренувань, проведено їхню порівняльну ефективність.

Мета і задачі дослідження

Мета: Підвищити ефективність відновлювального лікування хворих на інфаркт міокарда шляхом включення у програму реабілітаційних заходів гіпоксично-гіперкапнічних тренувань.

Задачі:

оцінити вплив гіпоксично-гіперкапнічних тренувань на стан коронарного і міокардіального резервів, центральної і периферичної гемодинаміки, вегетативної регуляції діяльності серця у хворих на інфаркт міокарда в підгострій стадії;

обґрунтувати можливість використання гіпоксично-гіперкапнічних тренувань у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, оцінити їх ефективність на підставі клінічних та функціональних обстежень;

підібрати критерій ефективності гіпоксично-гіперкапнічного тренування;

обґрунтувати індивідуальний підбір рівня гіпоксії-гіперкапнії для проведення гіпоксично- гіперкапнічних тренувань і оцінити їх ефективність;

провести порівняльний аналіз ефективності фізичних і гіпоксично-гіперкапнічних тренувань після їхнього завершення і за результатами віддалених наслідків.

Об'єкт дослідження: хворі на інфаркт міокарда працездатного віку в підгострій стадії, розпочинаючи із 21 дня від початку захворювання.

Предмет дослідження: вплив фізіотерапевтичних чинників (гіпоксично-гіперкапнічних тренувань) і фізичних тренувань на стан серцево-судинної і вегетативної нервової систем.

Методи дослідження: аналіз суб'єктивних і об'єктивних даних, ЕКГ, велоергометрія, ехокардіоскопія, тетраполярна грудна реографія, реовазографія, ритмографія, інтервалографія, проведені до і після лікування, спостереження за віддаленими наслідками.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведено, що гіпоксично-гіперкапнічні тренування у хворих на інфаркт міокарда призводять до підвищення інотропної функції міокарда, збільшення обсягів міокардіального і коронарного резервів, значного покращання фізичного стану та підвищення працездатності. Вперше визначено критерій ефективності гіпоксично-гіперкапнічного тренування у хворих на інфаркт міокарда - зменшення загальної площі негативних зубців “Т” на ЕКГ. Вперше розроблено і застосовано методику індивідуального підбору об'єму додаткового “мертвого” простору (ДМП) хворим на ІМ для проведення гіпоксично-гіперкапнічних тренувань. Вперше визначено гемодинамічні показання та протипоказання до проведення ГГТ у хворих на ІМ. Доведено, що реабілітаційна ефективність дозованої ходьби у хворих на інфаркт міокарда досягається переважно за рахунок підключення хронотропного механізму компенсації, а тренування на велоергометрі ведуть до підвищення інотропної функції міокарда. Виявлено гальмівний вплив гіпоксії-гіперкапнії на провідну систему серця. Доведено, що зменшення периферичного опору після циклу гіпоксично-гіперкапнічних тренувань виникає за рахунок прямого вазодилатуючого ефекту.

Практичне значення одержаних результатів. Фізичні тренування на велоергометрі є ефективним методом ранньої фізичної реабілітації хворих на ІМ і повинні приорітетно застосовуватися в реабілітаційних відділеннях кардіодиспансерів, санаторіїв, кардіологічних відділеннях міських, районних і обласних лікарень. Альтернативою ВЕМ- тренуванням у хворих на ІМ за наявності протипоказань до навантажувальних проб, а також неможливості їхнього проведення за іншими причинами можуть бути ГГТ із використанням газових сумішей з найбільш оптимальним співвідношенням гіпоксії-гіперкапнії (О2-17,0%, СО2 - 2,5%), створених в заводських умовах або шляхом дихання через ДМП з індивідуально підібраним об'ємом. Тренування на велоергометрі за трьохетапною методикою, гіпоксично-гіперкапнічні тренування із використанням трьохкомпонентної газової суміші (О2-17,0%, СО2 - 2,5%, N2-80,5%) і методом дихання через ДМП впроваджені в практику роботи відділення реабілітації Чернівецького облкардіодиспансеру. Тренування на велоергометрі, гіпоксично-гіперкапнічні тренування із використанням дихання через ДМП впроваджені в практику роботи кардіологічних відділень ІІІ-ї міської лікарні м. Чернівці і Строжинецької ЦРЛ Чернівецької області.

Особистий внесок здобувача. автором самостійно проаналізована наукова та патентно-інформаційна література з проблеми немедикаментозного лікування хворих на інфаркт міокарда. Самостійно визначені задачі та методологія дослідження. Проведено формування груп обстежуваних, первинна обробка та статичний аналіз результатів клінічних, інструментальних і функціональних методів дослідження. Більша частина інструментальних досліджень виконана безпосередньо автором або за його участю. Дисертантом написані всі розділи рукопису, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено впровадження в практику роботи ВЕМ-тренувань, розроблено та запроваджено в практику методики ГГТ. Отримані результати відображено в опублікованих працях за темою роботи.

Апробація роботи. Основні положення дослідження викладено і обговорено на VІ конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Одеса, 9-14 вересня 1996р), республіканській конференції геронтологів (Київ, 1997р), конференції “Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів” (Чернівці, 1999р), переривчастих курсах кардіологів (5 травня 1999р).

Роботу апробовано на спільному засіданні кафедр госпітальної терапії, лікувальної фізкультури та спортивної медицини, пропедевтики внутрішніх хвороб, факультетської терапії, госпітальної терапії та клінічної фармакології, наукової комісії Буковинської державної медичної академії, Чернівецького обласного товариства кардіологів і терапевтів, на засіданні клінічного відділу Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 4 статті в фахових журналах, 9 - у збірниках та тезах наукових республіканських конференцій та симпозіумів, 2 - у міжнародних. Видані 1 методичні рекомендації.

Об'єм і структура дисертації. Дисертацію побудовано за загальноприйнятим планом. Вона складається з вступу, огляду літератури, опису об'єкту і методик обстеження, розділів власних спостережень і досліджень, аналізу та узагальненню одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури. Матеріали дисертації викладено на 200 сторінках машинописного тексту, використано 30 таблиць, 55 рисунків. Бібліографічний покажчик складається із 379 джерел, з яких 86 - латиною.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. В основі дисертаційного дослідження лежать клінічні спостереження за 114 пацієнтами з інфарктом міокарда працездатного віку, що лікувалися в реабілітаційному відділенні Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру у 1994-1998 рр. Проведено віддалений нагляд за цими хворими до 2001 року. Вік хворих коливався від 28 до 59 років і становив, в середньому, 42±2,4 р. Серед обстежених - 100 (87,72%) чоловіків, 14 жінок. Діагноз ІМ виставлено за критеріями ВООЗ на підставі клінічних, електрокардіографічних і лабораторних даних. У 65 (57,02%) пацієнтів зафіксовано дрібновогнищевий (ДВ) інфаркт, у 41 (35,96%) великовогнищевий (ВВ) і у 8 (7,02%) трансмуральний (ТМ) інфаркт, з них - 62 (54,39%) передніх і 52 (45,61%) задніх; у 18 (13,31%) інфаркт був повторним. 22 пацієнта (19,30%) страждали гіпертонічною хворобою, 14 (12,28%) - симптоматичною гіпертензією. Рівень артеріального тиску (АТ) у всіх пацієнтів був скорегований медикаментозними препаратами і становив, у середньому, систолічний - 127,54,03 мм рт. ст., диастолічний - 83,72,85 мм рт. ст. У 25 хворих (21,93%) відзначалася суправентрикулярна або шлуночкова екстрасистолія з частотою в середньому 4,3±0,5 екстрасистоли за 1 хв., у 3 (2,63%) - нормосистолічна форма миготливої аритмії; у 2 (1,75%) - атріовентрикулярна блокада І ст., у 4 (3,51%) - повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, у 3 (2,63%)- блокада правої ніжки пучка Гіса, в т.ч. у 1 - минуща. В гострому періоді у 3-х хворих (2,63%) констатовано напади суправентрикулярної тахікардії. Недостатність кровообігу (НК) І ступеня за класифікацією Стражеска - Василенка виставлено 83 хворим (72,81%), НК ІІА - 31 (27,19%).

Перше обстеження було проведено після опанування пацієнтом ходьби на 1000 м. Швидкість ходьби становила 60-70 кроків за 1 хв. Розширення рухомого режиму проводилось під контролем ЕКГ до і відразу після виконання навантаження. За відсутності динаміки кінцевої частини шлуночкового комплексу, інших ознак негативізації ЕКГ дистанція теренкуру збільшувалась. залежно від глибини, розповсюдженості, наявності чи відсутності ускладнень як в гострому, так і в підгострому періодах обстеження проводилося на 21-36 день від початку захворювання, в середньому на 27,7±1,14 день; при ДВ інфаркті - на 24,6 ± 2,4, при ВВ ІМ- на 28,7±1,42; при ТМ ІМ- на 30,2±1,43 день. За наявності ускладнень і протипоказань до раннього активного розширення рухомого режиму термін першого обстеження збільшувався.

До комплексного обстеження пацієнта з інфарктом міокарда входили аналіз суб'єктивних (кількість типових нападів стенокардії і таблеток нітрогліцерину на добу, наявність чи відсутність задухи, кволості та інше) і об'єктивних даних (АТ, пульс). Стан вегетативної регуляції серцевого ритму визначався за допомогою ритмографії і інтервалографії. Для визначення міокардіального і коронарного резервів використано кількісний аналіз ЕКГ та велоергометрія. Відомості про центральну і периферичну гемодинаміку отримано за допомогою ехокардіоскопії (ЕхоКС), тетраполярної грудної реографії (ТПРГ), реовазографії.

ЕКГ записувалися у 12 загальноприйнятих відведеннях з обов'язковим маркуванням місць накладення уніполярного електрода. У всіх відведеннях реєструвалося не менше 4-х передсердно-шлуночкових комплексів ЕКГ. Вираховували сумарну елевацію або депресію сегментів ST (SST), сумарну площину зубців Q або QS (SQ), сумарну площину від'ємних зубців Т (ST), кількість відведень стандартної ЕКГ, де вони зафіксовані (nT).

Велоергометрична проба (ВЕП) проводилась без відміни медикаментів за безперервно східчатоподібно зростаючої методики в положенні сидячи при швидкості педалювання 60 об./хв, починаючи з потужності 25Вт, добавляючи її на 25Вт кожні 3 хв до появи критеріїв припинення проби. Оцінювалися потужність порогового навантаження (ППН), його співвідношення з розрахованим; вихідні і досягнуті кількість серцевих скорочень (КСС), АТ систолічний (АТс) і АТ діастолічний (АТд); їхній приріст (dКСС, dАТс і dАТд), подвійний добуток (ПД) і приріст ПД (dПД = ПДпорогове - ПДвихідне ); функціональний клас стенокардії, тривалість реституції.

Реєстрацію інтервалограми (ІГ) починали через 15 хв перебування пацієнта в кліностазі. При цьому записували послідовно 200 інтервалів R-R в другому стандартному відведенні ЕКГ при швидкості руху стрічки 25 мм/с на електрокардіографі ЕКІТ-03М. Тривалість інтервалів R-R (ІR-R,) вимірювалася вручну з подальшою комп'ютерною графічною побудовою ІГ і варіаційних ритмограм та розрахунками sR-R, що віддзеркалює дисперсію ІГ, варіаційного розмаху (ВР), моди (Мо), вираховували показник сумарної вегетативної активності (ПСВА). Після цього хворого переводили в положення антиортостазу (АОС) - шляхом підйому ніг під кутом 45° ногами на 15 хв. Цим досягалося навантаження об'ємом у результаті пасивного відтоку крові з нижніх кінцівок. адекватною реакцією на АОС за даними ІГ вважалося зростання таких показників: ІR-R, sR-R, Мо, ВР і ПСВА, збільшення варіабельності серцевого ритму (С.В. Білецький, 1994).

ЕхоКС виконувалася на апараті “Toshіba-SAL-38”. Визначалися розміри лівого передсердя, діаметр аорти, товщину задньої стінки лівого шлуночка, товщину міжшлуночкової перетинки, кінцевий діастолічний розмір, кінцевий систолічний розмір, кінцевий діастолічний об'єм, кінцевий систолічний об'єм, ударний об'єм (УО), фракція викиду. Для оцінки стану центральної гемодинаміки (ЦГД) при інфаркті міокарда ми надавали перевагу методу ТПРГ на приладі РПГ2-02 за методикою W.G. Kubіиek в модифікації Ю.Т. Пушкаря і співавт (1986). Реєстрацію диференційованої кривої реограми проводили на поліграфі. Виходячи з даних диференційованої реограми, розраховували за загальноприйнятими формулами УО, хвилинний об'єм кровообігу (ХОК), середній артеріальний тиск (САТ),серцевий індекс (СІ), загальний периферичний судинний опір (ЗПО), об'ємну швидкість викиду (ОШВ), потужність (РW) і ударну роботу лівого шлуночка серця (Ауд), тиск наповнення лівого шлуночка (ТНЛШ), інтенсивність функціонування лівого шлуночка (ІФШ). За номограмою визначали відсоткове відношення отриманої ІФШ до максимально належної за даної КСС (ІФШ%). Після 15хв перебування пацієнта в положенні АОС ТПРГ проводилася повторно за тією же методикою. Адекватною реакцією на АОС вважали збільшення таких показників: АТ, СІ, ХОК, УО, РW.

Стан периферичної гемодинаміки вивчався за допомогою реографії гомілок і кореня правої легені з використанням реоплетизмографа РПГ2-02. Реограми оцінювалися за якісними і кількісними показниками. Аналізували регулярність пульсових хвиль, крутизну підйому і спуску, характер вершини, вираженність інцизури і діастолічної хвилі. За кількісного аналізу реограми оцінювалися такі показники: реографічний індекс, амплітуда реограми, амплітудно-частотний показник, амплітуда діастолічної хвилі, реографічний діастолічний індекс, амплітуда інцизури, час систолічного наповнення судин, час швидкого кровонаповнення судин, час повільного кровонаповнення судин, об'єм периферичного кровотоку, максимальна швидкість кровонаповнення, середня швидкість кровонаповнення.

Після закінчення циклів тренувань увесь комплекс обстежень у повному обсязі було повторено (крім ЕхоКС, за результатами якої проводився підбір однорідних груп). Проаналізовані віддалені наслідки через один і три роки після закінчення лікування. При цьому враховувалися такі параметри: смертність, інвалідизація, частота повторних ІМ, нестабільних стенокардій, госпіталізацій, відсутність чи наявність і ступінь вираженості стенокардії, кількість нападів болю за грудиною і таблеток нітрогліцерину на добу, загальна кількість підтримуючих медикаментів, деякі показники ЕКГ та ВЕП.

Всі хворі отримували загальноприйняту медикаментозну терапію: блокатори -адренергічних рецепторів (пропранолол) у середній добовій дозі 36,01±2,25мг, нітропрепарати, ацетилсаліцилову кислоту в дозі понад 100 мг на добу. При нападах стенокардії хворі приймали нітрогліцерин (в середньому - 1,97±0,35 таблетки на добу). За наявності супутньої патології застосовувалися препарати інших груп. Всі пацієнти виконували комплекс лікувальної фізкультури, рекомендований для підгострої стадії інфаркту міокарда (Л.Ф. Ніколаєва, Д.М. Аронов, 1988).

Після первинного обстеження всі хворі методом випадкового відбору були поділені на 4 групи. В день обстеження розпочато диференційоване лікування. Пацієнтам першої групи (І) крім медикаментозної терапії і лікувальної гімнастики була призначена дозована ходьба (теренкури) з поступовим збільшенням дистанції. Швидкість ходьби визначалася на підставі даних, отриманих за контрольної ВЕМ і вираховувалась за формулою:

Х = 0,25М + 0,15КСС + 65,5 кр./хв;

де Х - темп ходьби (кількість кроків за хвилину); М-75% від отриманої ППН у вт; КСС - кількість серцевих скорочень на цьому навантаженні.

Теренкури проводились щоденно, двічі на добу. До початку, під час і після закінчення ходьби вимірювались АТ і пульс. 1-2 напади стенокардії, що вимагали прийому однієї таблетки нітрогліцерину, не були протипоказанням для продовження теренкурів. Дистанцію збільшували на 100 метрів і 3 сходинки в день. При розширенні рухомого режиму на кожні 500 м (1500, 2000, 2500 м і далі) проводився ЕКГ-контроль до і зразу після ходьби. За відсутності негативної динаміки дистанція збільшувалася.

Хворі другої групи (ІІ) крім теренкурів, що виконувалися один раз на добу вечором, займалися тренуваннями на велоергометрі. Тренування проводилося в ранковий час, навантаження становило 75 % від встановленої порогової потужності при тестовій велоергометрії. Використовували інтервальні навантаження по 5 хв, які повторювалися 3 рази з 2-х хвилинними інтервалами педалювання з низькою потужністю під контролем АТ і КСС. Курс фізичних тренувань складався з 12-15 щоденних занять.

Третю групу (ІІІ) склали хворі, яким крім медикаментозної терапії і теренкурів один раз на добу проводилися гіпоксично-гіперкапнічні тренування за нашою методикою. Пацієнти 30 хв дихали через маску від наркозного апарата з балона, заправленого трикомпонентною газовою сумішшю. Процедури проводилися кожен день загальною кількістю 10-12. Уміст кисню (17,0%), вуглекислого газу (2,5%) і азоту (80,5%) були тотожні складу повітря залу “Анаконда” печери “Попелюшка” Чернівецької області.

У програму реабілітаційних заходів четвертої групи (ІV) крім теренкурів один раз на добу входили гіпоксично-гіперкапнічні тренування з використанням дихання через додатковий “мертвий простір” (ДМП). Штучний ДМП об'ємом 400, 500, 600, 700, 1000 і 1500 мл був створений із маски від наркозного апарату і гофрованої трубки. Обсяг ДМП і тривалість процедури підбиралися індивідуально. Вдих і видих здійснювався через маску і гофровану трубку. Маска щільно обхоплювала рот і ніс хворого. Частота і глибина дихання регулювалися самим пацієнтом. Тренування гіпоксично-гіперкапнічною газовою сумішшю проводилися тричі на добу під контролем АТ і пульсу 12-15 днів.

Статистичний аналіз результатів дослідження проведено на персональному комп'ютері із використанням стандартних програм “Mіcrosoft Excel” методом прямих і непрямих різниць із визначенням критерію Стьюдента. Для всіх видів статистичного аналізу значимими рахувалися значення р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Група пацієнтів з інфарктом міокарда (І-а група), в програму відновного лікування яких входили теренкури, налічувала 28 осіб. Середній термін стаціонарного лікування цієї групи становив 53,49±2,55 дні. Якщо враховувати санаторно-курортний етап реабілітації хворих на ІМ, він близький до середньореспубліканського. Після лікування хворих на ІМ із використанням теренкурів у них покращався суб'єктивний стан. Так, якщо задуху при ходьбі при першому обстеженні відчували 2, а кволість - 4 пацієнти, то при другому тільки у двох з'являлася втома при ходьбі. Кількість нападів стенокардії зменшилась з 1,60±0,54 до 0,91±0,38 (-43,16%, р < 0,05) на добу, а кількість таблеток нітрогліцерину, які вживали хворі, з 1,70±0,63 до 0,90±0,38 (-47,03%, р < 0,05) таблеток на добу. Зменшилась загальна середня кількість найменувань медикаментів, які вживали хворі, з 2,35±0,19 до 2,00±0,21 (-15,0%, р < 0,05). Середня доза b-блокаторів не змінилася.

З показників звичайної ЕКГ (табл. 1) слід відзначити достовірне зменшення сумарної площі негативних зубців Т при повторному обстеженні (на 22,90%) і кількості відведень, в яких вони були зафіксовані (на 19,30%). Сумарні площі зубців Q і QS, депресії і елевації інтервалів ST після лікування не змінилися.

Таблиця 1 Основні показники ЕКГ, центральної гемодинаміки, проби із дозованим фізичним навантаженням у хворих на ІМ у процесі лікування із застосуванням теренкурів

У спокої стан ЦГД змінився неістотно. Достовірне зростання КСС у кліностазі у хворих цієї групи на фоні зменшення УО свідчить про підключення хронотропного механізму компенсації. Кліноантиортостатична проба за першого обстеження в цілому була неадекватною, її характер не змінився і після лікування. Неадекватність проби частіше всього свідчить про наявність у хворих проявів серцевої недостатності.

В процесі лікування із застосуванням теренкурів порогова потужність зросла тільки у 5 пацієнтів (29,41%). У цілому по групі приріст склав 8,35±3,58 вт (+14,57%). У 12 (70,59%) осіб за повторної ВЕП ППН лишилося на рівні тестової. Підвищення толерантності до фізичного навантаження не супроводжувалося достовірним ростом ПД, що свідчить про незмінність міокардіального резерву(табл. 1).

При аналізі ритмограми і інтервалограми під час першого обстеження виявлено низьку варіабельність серцевого ритму і інші ознаки, які свідчать про домінування симпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС). При повторному обстеженні ІГ практично не змінилися.

Тренування на велоергометрі як метод активної фізичної реабілітації хворих на ІМ входив до комплексної програми відновного лікування 38 осіб. Середній термін лікування хворих із використанням ВЕМ-тренувань становив 44,19±2,09 днів. Він нижчий за середньореспубліканський (при врахуванні санаторно-курортного етапу реабілітації хворих на ІМ). Після циклу тренувань покращився суб'єктивний стан пацієнтів. Так, якщо до лікування кількість нападів стенокардії дорівнювала 1,10±0,29, то після стала 0,34±0,12 (-69,08%, р < 0,005) на добу. кількість таблеток нітрогліцерину, що доводилося вживати хворим зменшилась з 1,06±0,27 до 0,23±0,09 (-78,61%, р< 0,001) на добу. Задуху при ходьбі до початку тренувань відчували 5 чоловік, кволість - 2. Після 10-14 щоденних тренувань на велоергометрі всі хворі проходили заплановані дистанції теренкурів без суттєвої суб'єктивної симптоматики. На 26,23% зменшилась загальна кількість антиангінальних препаратів з 2,26±0,15 до 1,67±0,13 (р< 0,001). Добова доза b-блокаторів у перерахунку на еталонний препарат пропранолол залишилася практично тією же самою (39,55±3,63 і 38,18±4,04 мг).

Динаміку основних вивчених показників до і після циклу тренувань на велоергометрі наведено в табл. 2. Так, після лікування достовірно зменшилась сумарна глибина негативних Т (на 36,28%) і кількість відведень, де вони фіксувалися (на 27,03%), що свідчить про позитивний вплив даного методу відновного лікування на кровообіг в периінфарктній зоні.

За результатами аналізу під час навантаження об'ємом визначено позитивну динаміку адекватної відповіді на кліноантиортостатична пробу. При першому обстеженні реакція на AOС була в цілому неадекватна, а у 16 пацієнтів (59,26%) - за всіма параметрами ЦГД. При другому тільки у 8 (29,63%) осіб за деякими параметрами (АТ, КСС, СІ) зафіксовано неадекватну реакцію. Зменшення ТНЛШ та ЗПО свідчить про ефективність лікування, яке призвело до покращання внутрішньосерцевої гемодинаміки за рахунок зниження перед- і післянавантаження на міокард. адекватність гемодинаміки досягалася за рахунок збільшення УО за відсутності змін КСС, що свідчить про зростання у пацієнтів цієї групи міокардіального резерву.

Таблиця 2 Основні показники ЕКГ, центральної гемодинаміки, проби із дозованим фізичним навантаженням у хворих на ІМ у процесі лікування із застосуванням тренувань на велоергометрі

Після циклу тренувань на велоергометрі ППН при проведенні повторної ВЕМ-проби зросла в середньому на 24,07±4,32 вт (+36,62%, р < 0,001) що відповідає одній додатковій сходинці навантаження. збільшення толерантності до фізичного навантаження супроводжувалося достовірним зростанням ПД. Звертає на себе увагу те, що при виконанні однакових навантажень після циклу тренувань зростання подвійного добутку (dПД2 на ППН1) було меншим, ніж вихідне (63,32±8,88од. і 73,22±8,22од. відповідно, р<0,05). Це свідчить про те, що після лікування одне і те саме навантаження виконується при менших енергетичних затратах. Зменшення тривалості реституції з 5,85±0,38хв до 5,30±0,27хв (р<0,05) підтверджує цю думку.

Результати інтервалокардіографії свідчать, що при першому обстеженні у хворих в цілому переважає активність симпатичного відділу ВНС. Реакція вегетативної регуляції серцевого ритму на AOС була неадекватною за всіма показниками. Реакція на AOС при другому обстеженні наближалася до адекватної: збільшується дисперсія інтервалів R-R (з 0,034±0,001од. до 0,040±0,010од., р<0,05), ПСВА (з 0,51±0,12од. до 0,60±0,13од., р<0,05), що свідчить про підвищення чутливості клітин міокарда до парасимпатичних впливів.

Відновне лікування з використанням фізіотерапевтичних чинників (дихання двічі на добу трьохкомпонентною газовою сумішшю, до складу якої входило 17,0% О2 , 2,5% СО2 і 80,5% N2) було проведено 21 хворим на ІМ. Усі пацієнти адекватно переносили фізіотерапевтичні процедури. Середній термін лікування хворих цієї групи дорівнював 45,82±3,89 днів, що нижче за середньореспубліканській, якщо враховувати і санаторно-курортний етап реабілітації хворих на ІМ. Після циклу процедур покращався суб'єктивний стан пацієнтів. Кількість нападів стенокардії зменшилась з 1,54±0,56 на добу до 0,13±0,09 (р < 0,05). Зменшилась і кількість таблеток нітрогліцерину, які вживали хворі на добу, з 1,75±0,81 до 0,13±0,09 (р < 0,05). Задуху при ходьбі до початку процедур відчували 6 чоловік, кволість - 2. Після 10 циклів гіпоксічно-гіперкапнічних тренувань всі пацієнти проходили заплановані дистанції теренкурів без скарг (р < 0,05). Зменшилась загальна середня кількість найменувань антиангінальних препаратів з 2,78±0,15 до 1,89±0,26 (р < 0,01). Середня доза b-блокаторів не змінилася.

Динаміку показників ЕКГ, ЦГД і ВЕП до і після циклу гіпоксично-гіперкапнічних тренувань наведено в табл. 3.

Таблиця 3 Основні показники ЕКГ, центральної гемодинаміки, проби із дозованим фізичним навантаженням у хворих на ІМ у процесі лікування із застосуванням гіпоксично-гіперкапнічних тренувань

Привертає до себе увагу достовірне зменшення сумарної площі негативних зубців Т (на 57,77%) і кількості відведень, в яких вони зафіксовані, відповідно (на 43,48%), що свідчить про покращання кровообігу в периінфарктній зоні.

Після циклу тренувань відзначено достовірне зростання ХОК, СІ, ОШВ та зменшення ЗПО і ІФШ%. Збільшення ХОК за рахунок УО за незмінної КСС вказує на покращання інотропної функції міокарда. Реакція на AOС за першого обстеження була неадекватною у 7 пацієнтів за всіма параметрами ЦГД. Після циклу ГГТ реакція серцево-судинної системи на зміну положення тіла була оцінена, як адекватна практично за всіма параметрами ЦГД. За даними С.В. Білецького (1994) такі зміни слід розцінювати, як зменшення проявів серцевої недостатності.

Після завершення циклу ГГТ порогова потужність навантаження під час проведення повторної велоергометрії зросла на 29,0±3,18 Вт (р<0,005). Це в середньому дорівнює 1,19 додаткових сходинок виконаного навантаження. В цілому по групі фізична працездатність виросла на 32,25%. Слід відзначити, що підвищення толерантності до фізичного навантаження супроводжувалося і достовірним збільшенням ПД на 14,86%, що свідчить про покращання балансу між потребою і доставкою кисню до міокарда. на 37,7% (з 6,64±1,11хв до 4,82±1,65хв, р<0,005) зменшилася тривалість відновного періоду після завершення ВЕП.

За даними інтервалокардіографії реакція ВНС на AOС під час першого обстеження була неадекватною за всіма показниками. Після циклу ГГТ збільшилася варіабельність серцевого ритму у відповідь на 15-тихвилинне знаходження в положенні AOС, що розцінюється як адекватна реакція.

Для включення в програму реабілітаційних заходів фізіотерапевтичних методів лікування (гіпоксично-гіперкапнічних тренувань методом дихання через ДМП) використано розроблений нами пристрій, який дозволяє створити додатковий “мертвий простір” із змінним його об'ємом. не міняючи маски на пацієнті, проводилося дихання через ДМП об'ємом 400, 500, 600, 700, 1000 і 1500 мл. Враховуючи індивідуальні анатомічні властивості пацієнтів, а також генетично детерміновану варіабельність реакцій на гіпоксію-гіперкапнію, об'єм ДМП підбирався індивідуально. Розроблено алгоритм підбору індивідуального об'єму додаткового “мертвого простору” і тривалості процедури хворим на інфаркт міокарда для проведення гіпоксично-гіперкапнічних тренувань. Він складається з таких етапів:

1. Визначення вихідних показників КСС, АТс, АТд, SТ ЕКГ.

2. Послідовне дихання через ДМП із зростаючим об'ємом і моніторингом КСС, АТс, АТд, SТ кожні 5 хвилин.

3. Аналіз отриманих результатів із врахуванням суб'єктивної переносимості.

4. Визначення індивідуального об'єму додаткового “мертвого простору” і тривалості процедури хворим на інфаркт міокарда.

Основними критеріями ефективності тренувальної процедури для хворих на ІМ рахувалися зменшення загальної площі негативних зубців Т(SТ) і кількості відведень, в яких вони зафіксовані (nT). позитивна динаміка глибини зубців Т(-) з'являлася при диханні через ДМП і проходила до 10-ї хвилини після закінчення процедури. У переважної більшості хворих адекватний об'єм ДМП становив від 700 до 1000 мл. Встановлено, що КСС під час процедури достовірно збільшувалася незалежно від обсягу ДМП і залишалася такою впродовж тривалого часу (до 30 хв реституційного періоду).

У двох пацієнтів під час аналізу ЕКГ діагностовано блокаду лівої ніжки пучка Гіса. Під впливом дихання через ДМП у них збільшився ступінь блокади, що може свідчити про негативний вплив гіпоксії-гіперкапнії на провідну систему серця. У подальшому хворі на ІМ, у яких були зафіксовані порушення провідності у вигляді синоаурикулярних, атріовентрикулярних блокад або повних блокад ніжок пучка Гіса для лікування із застосуванням гіпоксічно-гіперкапнічних тренувань методом дихання через ДМП не залучалися.

Під впливом гіпоксії-гіперкапнії зменшуються ІR-R (з 0,89±0,036 до 0,84±0,027, р<0,01) мо (з 0,90±0,04 до 0,85±0,03, р<0,005) збільшується ВР (з 0,15±0,05 до 0,18±0,03, р<0,05). У зв'язку з різнонаправленими змінами ІR-R і ВР практично не змінився ПСВА. збільшення варіабельності серцевого ритму свідчило про підсилення впливу парасимпатичного відділу ВНС, а зміщення кривої ІГ вліво на фоні зменшення ІR-R і Мо вказує на підсилення активності його симпатичного відділу. Таким чином, дихання через ДМП сприяє перебудові вегетативної регуляції серцевої діяльності з формуванням нових симпато-адреналових взаємовідносин.

Під час першого сеансу дихання через ДМП у хворих на ІМ в підгострій стадії спостерігалися такі зміни центральної і периферичної гемодинаміки: зменшився тонус артерій середнього і великого калібрів і встановлення еукінетичного типу кровообігу у більшості пацієнтів.

Обстежено 27 осіб хворих на ІМ, при відновному лікуванні яких були застосовані ГГТ методом дихання через ДМП із індивідуальним підбором. Обсяг ДМП підбирався індивідуально за вищенаведеною схемою і дорівнював в середньому 967,3±105,8 см3. Усі хворі фізіотерапевтичні процедури переносили добре, скарг на погіршаня стану під час дихання через ДМП не виказували.

На стаціонарному лікуванні хворі ІV-ї групи знаходилися в середньому 47,18±6,44 днів. За цей час значно покращився їх суб'єктивний стан. Кількість нападів стенокардії зменшилась з 1,66±1,06 до 0,65±0,58 на добу (р < 0,05), а кількість таблеток нітрогліцерину з 1,37±0,83 до 0,68±0,54 на добу (р < 0,05).

Задуху при ходьбі до початку тренувань відчували 7 пацієнтів (25,93%), після їх закінчення - тільки двоє (7,41%). Покращання суб'єктивного і об'єктивного станів дозволило скоротити загальну кількість найменувань антиангінальних препаратів з 2,83±0,69 до 1,75±0,75 (р < 0,001).

Сумарні показники ЕКГ, ЦГД і ВЕП хворих на ІМ у процесі лікування із застосовуванням ГГТ методом дихання через ДМП із індивідуальним підбором його об'єму наведено в табл 4.

Таблиця 4 Основні показники ЕКГ, центральної гемодинаміки, проби із дозованим фізичним навантаженням у хворих на ІМ у процесі лікування із застосуванням ГГТ-ДМП

Достовірне зниження показників SТ на 45,9% (p<0,01) і nT на 31,51% (p<0,005) свідчить про покращання у них кровообігу в периінфарктній зоні. Збільшення ХОК здебільшого за рахунок росту УО свідчить про покращання насосної функції міокарда. На зростання пропульсивної функції вказують збільшення Pw і Ауд, на загальну вазодилатацію - зниження ЗПО.

За результатами ВЕП після закінчення процедур ППН збільшилося на 21,15±16,77 вт (р<0,005), що дорівнює, в середньому, 0,84 сходинки додаткового навантаження. Достовірно збільшився ПД, що вказує на нормалізацію взаємовідносин між потребою і доставкою О2 до м'яза серця. Після сеансів ГГТ методом дихання через ДМП з індивідуальним підбором його об'єму одне і те саме навантаження виконувалося при менших енергетичних затратах (зменшення dПД2 на ППН1 з 76,4±10,36од. до 57,6±10,72од., р<0,05; скорочення періоду реституції з 6,15±0,53хв до 5,0±0,20хв, р<0,05).

Аналіз отриманих результатів показав позитивний вплив всіх використаних методів реабілітації хворих на ІМ усіх чотирьох груп. найбільш суттєві зменшення кількості нападів стенокардії і, відповідно, кількості таблеток нітрогліцерину спостерігалися у осіб, в програму відновного лікування яких були включені ГГТ із застосуванням гіпоксично-гіперкапнічних газових сумішей (ІІІ-я група) і ВЕМ-тренування (ІІ-а група). Значне покращання суб'єктивного стану пацієнтів цих груп дозволило скоротити на 5-6 днів строки стаціонарного лікування у порівнянні з хворими, які займалися виключно теренкурами (І-а група).

За умови дослідження інтенсивні ФТ і ГГТ розпочинали не раніше 20-го дня від початку захворювання. В цей час уже остаточно сформувалися зони некрозу і пошкодження міокарда та формується післяінфарктний рубець. Тому ми не очікували суттєвих позитивних змін цієї зони міокарда за даними картування зубців Q і QS, сегмента ST звичайної ЕКГ. Відсутність достовірних змін цих показників під час повторного обстеження підтверджує цю думку.

Прогноз щодо тривалості життя пацієнтів з ІМ, його якості і відновлення фізичної працездатності багато в чому залежить від стану кровообігу в периінфарктній зоні. одним з основних критеріїв важкості враження міокарда є сумарна площа негативних зубців Т і кількості відведень, в яких вони зафіксовані за даними звичайної ЕКГ. Зменшення SТ і nT вказує на покращання коронарного кровообігу і адекватність реабілітаційних заходів у хворих на ІМ. Найбільші зміни цього показника після лікування відбулося у пацієнтів в програму реабілітаційних заходів яких були включені фізіотерапевтичні методи лікування (ІІІ-я і ІV-а групи). Незалежно від метода відновлювального лікування показники SТ і nT через рік ще дещо зменшилися у пацієнтів всіх чотирьох груп.

ХОК в кліностазі збільшився у пацієнтів всіх груп на 5-15%. Але якщо в першій групі цей приріст відбувся за рахунок збільшення КСС, то у всіх інших - УО. Це свідчить про покращання інотропної функції міокарда у пацієнтів ІІ - ІV-ї груп і активізацію хронотропного механізму адаптації в осіб І-ї групи.

Досить наочними є зміни периферичного опору у хворих на ІМ після застосування фізичних і гіпоксічно-гіперкапнічних тренувань. Периферична вазодилатація веде до покращання внутрішньосерцевої гемодинаміки за рахунок зниження післянавантаження і свідчить про ефективність лікування. Зменшення ЗПО в І-й групі недостовірне (р > 0,05), в інших - достовірне (р < 0,005). Релаксація периферичного капілярного русла під впливом інтенсивних фізичних тренувань, в т.ч. велотренувань, пов'язана із збільшенням кровопостачання периферичних м'язів, підвищенням екстракції О2 із крові, збільшенням продукції лактату в периферичних м'язах. Привертає до себе увагу значне зменшення ЗПО у хворих на ІМ, в реабілітаційну програму яких були включені ГГТ (ІІІ-я і ІV-а групи).

За результатами повторної ВЕП відбувся ріст толерантності до фізичного навантаження у хворих на ІМ всіх чотирьох груп. за першого обстеження кількість сходинок виконаного навантаження була майже однаковою у всіх чотирьох групах і склала приблизно 2,5 сходинки. Після закінчення тренувань за повторного тестування найбільший приріст показника зафіксовано в ІІ-й і ІІІ-й групах, дещо менший - в ІV- й і мінімальний - в І-й групі. Досягнутий рівень порогового навантаження зберігався у пацієнтів ІІ-ї, ІІІ-ї і ІV-ї груп впродовж щонайменше одного року. В І-й групі ППН через рік достовірно знизився.

Запропоновані нами з метою відновного лікування інфарктних хворих ГГТ із використанням трьохкомпонентної газової суміші за своїм ефектом на приріст фізичної працездатності можна зіставити із велотренуваннями. Після ГГТ методом дихання через ДМП приріст кількості сходинок виконаного навантаження дещо менший, ніж в ІІ-й групі, але більший, ніж після теренкурів.

Підвищене навантаження на міокард під час виконання ВЕП веде до більшого споживання кисню м'язом серця. На нормалізацію взаємовідносин між потребою і доставкою О2 до міокарда вказує збільшення інтегрального показника ПД. Невеликий приріст подвійного добутку має погану прогностичну значимість щодо летальності і якості життя хворих на ІМ. Найбільший ріст цього показника як в абсолютному, так і у відносному значенні відбувся після тренувань на велоергометрі (ІІ-а група). В І-й групі ріст ПД недостовірний. В ІІІ-й і ІV-й групах збільшення толерантності до фізичного навантаження супроводжується ростом ПД, але цей приріст дещо менший, ніж у осіб ІІ-ї групи.

Вид використаного метода відновного лікування вплинув на загальну працездатність хворих на ІМ. Після велотренувань відсоток виходу на інвалідність самий низький. Після використання ГГТ обома методами він дещо вище, але значно менший, ніж у пацієнтів І-ї групи (особливо через 3 роки). Смертність серед пацієнтів І-ї групи складала 10%, ІІ-ї - 4%. У хворих ІІІ-ї і ІV-ї груп летальних випадків впродовж трьох років не зафіксовано. Повторні ІМ і періоди нестабільного перебігу стенокардії на протязі трьох років після перенесеного інфаркту частіше зустрічалися серед пацієнтів І-ї групи. ВЕМ-тренування і ГГТ обома методами призвели до зменшення ускладнень у порівнянні з контрольною групою. У меншої кількості осіб з цих груп зріс рівень вираженості недостатності кровообігу. Через рік пацієнтам І-ї групи частіше встановлено діагноз стенокардії більш високих градацій (ІІІ-й і ІV-й функціональні класи), ніж в інших групах. В ІІІ-й групі відсоток стенокардій І-го і ІІ-го функціональних класів через 3 роки після виписки хворих із стаціонару найвищий.

Таким чином, у роботі обґрунтовано застосування фізіотерапевтичних чинників у процесі реабілітації хворих на інфаркт міокарда працездатного віку в підгострій стадії у вигляді гіпоксично-гіперкапнічних тренувань і проведено порівняння їхньої ефективності з фізичними тренуванням (теренкури і тренування не велоергометрі) за основними параметрами коронарного і міокардіального резервів, центральної і периферичної гемодинаміки, вегетативної регуляції діяльності серця.

Висновки

1. Гіпоксично-гіперкапнічні тренування у хворих на інфаркт міокарда в підгострій стадії призводять до підвищення інотропної функції міокарда, збільшення обсягів міокардіального і коронарного резервів, значного покращання фізичного стану та підвищення працездатності.

2. за наявності протипоказань до тренувань на велоергометрі можна застосовувати для реабілітації хворих на інфаркт міокарда фізіотерапевтичні чинники у вигляді інгаляцій трикомпонентної газової суміші із вмістом О2 - 17,0%, СО2 - 2,5% і N2 - 80,5%. За своєю дією та ефективністю їх можна зіставити із велотренуваннями.

3. Основними критеріями ефективності тренувальної процедури для хворих на інфаркт міокарда при підборі об'єму додаткового “мертвого простору” є зменшення загальної площі негативних зубців “Т” ЕКГ і кількості відведень, в яких вони зафіксовані.

4. Гіпоксично-гіперкапнічні тренування із використанням дихання через додатковий “мертвий простір” із індивідуальним підбором його об'єму більш ефективний немедикаментозний метод реабілітації хворих на інфаркт міокарда, ніж теренкури і наближаються за своєю дією на серцево-судинну систему до велотренувань.

5. використання гіпоксично-гіперкапнічних тренувань у хворих на інфаркт міокарда призводять на протязі трьох років від початку захворювання до зменшення частоти ускладнень, інвалідизації та покращення якості життя.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Сирота В.Є., Білецький С.В., Бобилєв О.В. Використання тренувань на велоергометрі при реабілітації хворих на інфаркт міокарда: порівняльна характеристика з теренкурами // Буковинський медичний вісник. - 1999.-Т.3, №3.- С. 119-127. (Дисертантом особисто проведено відбір хворих, їх обстеження, проведення велотренувань).

2. Сирота В.Є., Бобилєв О.В., Білецький С.В. Алгоритм індивідуального підбору об'єму додаткового “мертвого простору” хворим з інфарктом міокарду для проведення гіпоксично-гіперкапнічних тренувань // Буковинський медичний вісник.-1999.- Т.3, №4.- С.108-112. (Дисертантом особисто проведено відбір хворих, їх обстеження, проведення гіпоксично-гіперкапнічних тренувань).

3. Сирота В.Є., Білецький С.В., Бобилєв О.В., Кічковська Л.Й. Застосування гіпоксично-гіперкапнічних тренувань методом дихання через додатковий “мертвий простір” у реабілітації хворих на інфаркт міокарда // Мед. реабілітація, курортологія і фізіотерапія.-2000.-№3(23).- С.9-11. (Дисертантом особисто проведено відбір хворих, їх обстеження, проведення гіпоксично-гіперкапнічних тренувань, аналіз результатів дослідження).

4. Сирота В.Є., Білецький С.В., Каленюк В.І., Бобилєв О.В. Вплив гіпоксично-гіперкапнічних тренувань на стан центральної гемодинаміки та фізичну працездатність у здорових та хворих на інфаркт міокарду // Галицький лікарський вісник.-2001.-Т.8, ч1. - С.78-81. (Дисертантом особисто проведений стаціонарний етап гіпоксично-гіперкапнічних тренувань).

5. Проби з дозованим навантаженням в діагностиці серцево-судинних захворювань: Методичні рекомендації // Бобилев О.В., Демешко М.І., Хмара Р.С., Сирота В.Є., Білецький С.В., Тащук В.К., Полянська О.С.- Чернівці, 2000.- 24с. (Дисертантом написані розділи про застосування проб у хворих на інфаркт міокарда).

6. Рання фізична реабілітація хворих з інфарктом міокарду: порівняння ефективності велотренувань і теренкурів / Білецький С.В., Тащук В.К., Гоженко А.І., Сирота В.Є., Бобилєв О.В., Полянська О.С., Сергєєва К.А., Калошин Р.О.// Матеріали V конгресу кардіологів України 12-14 травня 1997 р., м. Київ. Український кардіологічний журнал.- 1997.- Додаток до №3.- с.90-91. (Дисертантом особисто проведено відбір хворих, їх обстеження, проведення велотренувань).

7. Перспективы развития спелеотерапии в карстовых пещерах Буковины / Билецкий С.В., Гоженко А.И., Бобылев А.В., Триняк Н.Г., Волошин А.И., Мещишин И.Ф., Каленюк В.И., Сирота В.Е., Демешко Н.И., Билецкий С.С. // Проблеми екології та медицини.- 1998.- Т. 2, №3-4.- с. 19-20. (Дисертантом особисто проведений стаціонарний етап гіпоксично-гіперкапнічних тренувань).

8. Сирота В.Є., Білецький С.В., Присяжнюк Л.І., Візнюк І.В, Тулюлюк І.С. Вплив фізичних і гіпоксично-гіперкапнічних тренувань на стан коронарного і міокардіального резервів у хворих інфарктом міокарду // Збірник праць молодих вчених Івано-Франківської медичної академії: 29-а обласна наукова конф. молодих вчених-медиків. - Ів-Франківськ, 1997.- С. 83-84. (Дисертантом особисто проведено відбір хворих, їх обстеження, проведення велотренувань і гіпоксично-гіперкапнічних тренувань).

9. Можливості використання спелеотерапії і гіпоксично-гіперкапнічних тренувань в реабілітації захворювань серцево-судинної системи / Білецький С.В., Гоженко А.І., Волошин О.І., Бобильов О.В., Каленюк В.І., Сирота В.Є. // Фундаментальные и клинические аспекты современной реабилитации: Тез.докл.республ.конф.18-19 мая 1995.-Полтава, 1995.- С.156. (Дисертантом особисто проведений стаціонарний етап гіпоксично-гіперкапнічних тренувань).