Медіатори запальної відповіді у діагностиці та лікуванні гострого панкреатиту

Контамінація некротичних вогнищ є найважливішим чинником ризику у хворих на ГП із важким перебігом. Результати наших обстежень понад 450 хворих протягом останніх десяти років свідчать, що в 32% пацієнтів із важким перебігом ГП, частіше на другому-третьому тижні, відбувається інфікування вогнищ некрозу або парапанкреатичних скупчень рідини. Коліформи, ентерококи та анаеробні бактерії найчастіше знаходили у вогнищах некрозу. Застосування антибіотиків, які потрапляють у некротично змінені тканини в достатніх концентраціях, - цефалоспорини третього покоління, фторхінолони, іміпінем і метронідазол, -попередило розвиток інфікування у 83-87% хворих. Окрім вираженого антибактеріального ефекту, фторхінолони, зокрема, ципрофлоксацин, здатні зменшувати місцеве накопичення прозапальних цитокінів, зокрема ІЛ-6 та ІЛ-8 (Galley H.F. et al., 1997). Подібні ефекти мають і цефалоспоринові антибіотики, які здатні пригнічувати експресію матричної РНК ІЛ-1 і зменшувати вміст МПО в легенях (Mercer-Jones M.A. et al., 1998).

Пацієнтам з обмеженими гнійними ускладненнями ГП (абсцеси різної локалізації) достатнім було введення антибіотика однієї групи (цефалоспорини або фторхінолони), а хворим із поширеними гнійними ускладненнями (флегмона заочеревинного простору і/або дифузне ураження жирової клітковини черевної порожнини, некроз стінок порожнистих органів) - комбінації антибактеріальних препаратів.

Необхідною складовою комплексної консервативної терапії вважаємо аспірацію ексудату з черевної порожнини, який містить активні протеолітичні ферменти, цитокіни тощо. Виконання лапаротомії для його видалення не має переваг над лапароскопічним дренуванням чи під контролем ультрасонографії. Своєчасне видалення цих біологічно активних речовин попереджує їх всмоктування і, відповідно, зменшує їх системні цитотоксичні ефекти.

Опрацьовані принципи патогенетично обґрунтованої інтенсивної терапії при важкому перебігу ГП значно розширили можливості лікування хворих і дозволили поліпшити її результати, у тому числі при поліорганній недостатності, що дозволило знизити летальність протягом першого тижня від 23,8% до 11,8%. Проте зволікання з нею при наявності ознак інфікування призводить до прогресування і подальшого поширення гнійного процесу.

Хірургічне лікування некротичного панкреатиту проводиться, коли вичерпані можливості повноцінної консервативної терапії. Оперовано 107 (23,4%) хворих, з них 16 (5,9%) - із легким перебігом і 91 (48,4%) - із некротичною формою ГП.

У першій частині дослідження (1990-1995 рр.) оперовано 72 хворих, із них 14 - з набряковим, а 58 - з деструктивним ГП. У цей період показанням до операції були симптоми перитоніту, невпевненість у встановленому діагнозі, неефективність консервативної терапії протягом 72 годин, наявність встановленого діагнозу панкреонекрозу, незалежно від того стерильний він чи інфікований, і розвиток ускладнень: кровотеча, нагноєння. У ранні терміни (до 72 годин з моменту виникнення симптомів захворювання) виконано 19 (26,4%) оперативних втручань. Всього протягом першого тижня захворювання оперовано 26 (36,1%) пацієнтів, із них 14 - з легким і 12 - з важким перебігом ГП.

У період від 1996 р. до 1999 р. оперовано 35 пацієнтів (2 - з легким і 33 - з важким перебігом захворювання). У перші три доби від моменту захворювання оперовано 3 (8,6%) хворих, а протягом першого тижня - 6 (17,1%), із них двоє пацієнтів з набряковим, а четверо - з некротичним ГП.

Під час оперативного втручання у ранні терміни (до 7 діб) захворювання візуально неможливо оцінити поширення некротичних змін у підшлунковій залозі і в оточуючих її тканинах. Окрім того, навіть при наявній чіткій межі некрозу ще не відбулася його демаркація, а спроба видалити некротично змінені тканини може призвести до профузної кровотечі. Тому, у 12 (37,5%) пацієнтів оперативне втручання обмежувалося дренуванням черевної порожнини і/або чепцевої сумки, у 5 (15,6%) - виконано оментобурсостомію, у 2 (6,3%) - оментопанкреатопексію і ще в одного (3,1%) хворого - абдомінізацію підшлункової залози. У 10 (31,3%) пацієнтів дренуючі операції доповнено втручаннями на жовчному міхурі або жовчовивідних шляхах, а у двох (6,2%) хворих виконано резекцію підшлункової залози.

Дренуючі операції, які складають за нашими даними 84,4% всіх операцій, яких виконують протягом першого тижня захворювання, неспроможні зупинити прогресування запального процесу в підшлунковій залозі та оточуючих її тканинах. Це саме стосується і резекції підшлункової залози. Окрім того, виконання резекції підшлункової залози на ранніх стадіях захворювання часто пов'язане з технічними труднощами, зумовленими наявністю в зоні підшлункової залози кам'янистої щільності запального інфільтрату (39,9% у наших спостереженнях), в який втягнено шлунок, малий чепець, поперечну ободову кишку.

Численні ускладнення, які супроводжують ранні операції, значно обтяжують післяопераційний перебіг захворювання і зумовлюють високу післяопераційну летальність. Після дренуючих операцій (27 хворих) у 6 (22,2%) пацієнтів сформувалися абсцеси, які вимагали релапаротомії, ще у 6 (22,2%) - виникла кровотеча, й у 4 (14,8%) - зовнішні панкреатичні та кишкові нориці. Загалом у 21 (65,6%) хворого після ранніх операцій розвинулися різноманітні ускладнення, а летальність склала 37,5%.

Ретроспективний аналіз результатів раннього хірургічного лікування хворих на ГП дозволив виявити деякі характерні помилки, які зумовлювали летальний вислід захворювання або важкий післяопераційний перебіг із численими ускладненнями. Ці помилки можна поділити на наступні:

Діагностичні - діагноз ГП не встановлено перед операцією (5 хворих).

Тактичні - неправильно обрано тактику лікування (16 хворих).

Відсутність точного діагнозу ГП при наявності симптомів подразнення очеревини спонукає до проведення лапаротомії за ургентними показаннями, досить часто без адекватної медикаментозної корекції гіповолемії (3 хворих) або з її недостатньою корекцією (2 хворих).

Результати наших досліджень показали, що на ранніх стадіях розвитку ГП відбуваються значні зрушення гомеостазу (гіповолемія, дихальна недостатність тощо), зумовлені дією прозапальних цитокінів, активних протеолітичних ферментів.

Виконання оперативного втручання на такому тлі, без корекції водно-електролітних і метаболічних розладів може призвести до небажаних наслідків. Зокрема, у двох пацієнтів під час лапаротомії стверджено набряк підшлункової залози, у ранньому післяопераційному періоді розвинулася ПОН, яка зумовила летальний вислід.

Незадоволення результатами змусило обмежити показання до виконання ранніх операцій. Зокрема, якщо в першій частині досліджень 26 (36,1%) пацієнтів оперовано протягом першого тижня від початку захворювання, то в другій частині - лише 6 (17,1%).

Починаючи з другого тижня захворювання, оперовано тільки хворих із важким перебігом захворювання.

Дренуючі операції (дренування чепцевої сумки або оментобурсостомія) залишилися одними з найчастіших і на 2-3-й тиждень захворювання - їх виконано в 14 (25,9%) хворих, у двох із них їх супроводжували втручаннями на біліарній системі, а ще в одного проведено правобічну геміколектомію з приводу некрозу висхідної ободової кишки. Розкриття та дренування абсцесів виконано у 20 (37,0%) хворих, у 10 (18,5%) ці втручання супроводжувалися некрсеквестректомією, а ще у двох пацієнтів - резекцією ободової кишки. Некрсеквестректомію виконано у 8 (14,8%) пацієнтів, в одного хворого її доповнено холецистектомією. Підшлункову залозу резековано в одного (1,9%) хворого і ще в одного (1,9%) - проведено оментопанкреатопексію. Післяопераційна летальність склала 27,8% (15 хворих). У 4 (7,3%) пацієнтів у післяопераційному періоді виникла арозивна кровотеча, яка вимагала невідкладної операції. У жодного хворого після релапаротомії ми не змогли чітко встановити джерело кровотечі.

Релапаротомію з приводу утворення абсцесів виконано в 6 (10,9%) пацієнтів, ще у двох (3,6%) хворих - планові релапаротомії для санації черевної порожнини і заочеревинного простору після некрсеквестректомії. У двох хворих після оментобурсостомії виникла зовнішня панкреатична нориця, яка закрилася після консервативного лікування.

У 1990-1995 рр. вже наявність некрозу вважалося показанням до оперативного втручання, незалежно від того стерильний чи інфікований некроз. На 2-3-й тиждень від моменту захворювання оперовано 33 пацієнти із важким перебігом захворювання, з них 26 (78,8%) - з приводу нагноєння і 7 (21,2%) - зі стерильними некрозами, після третього тижня - 13 пацієнтів (6 - з інфікованими і 7 - зі стерильними некрозами). У цей період оперовано 20 (31,3%) хворих зі стерильними некрозами, а 44 (68,7%) - лікували консервативно.

Післяопераційна летальність серед хворих, оперованих на другому тижні, склала - 38,5% (5 пацієнтів), на третьому тижні - 25,0% (5 хворих) і після третього тижня - 15,4% (2 хворих). Серед пацієнтів із важким перебігом ГП, без ознак інфікування некротичних вогнищ, яких лікували консервативно, померло 5 (11,4%). Водночас, післяопераційна летальність серед хворих без ознак інфікування склала 20,0% (4 хворих). Отримані результати засвідчили, що необґрунтоване оперативне лікування у хворих із важким перебігом ГП без ознак інфікування не має переваг над інтенсивною терапією. Післяопераційна летальність серед пацієнтів з інфікуванням вогнищ некрозів була найвищою - 44,7% (17 пацієнтів).

Невдоволення результатами оперативного лікування хворих зі стерильними некрозами змусило обмежити показання до операції. У цих випадках показанням до хірургічного втручання були ознаки компресії суміжних органів (жовчовивідних проток, кишок), поширені ретроперитонеальні некрози жирової клітковини (брижі тонкої і товстої кишок, клітковина навколо нирок і ободової кишки) з розвитком сепсисподібного синдрому, неможливість адекватного дренування парапанкреатичних скупчень рідини. У другій частині дослідження оперовано 15 (23,8%) хворих без ознак інфікування. Післяопераційна летальність склала 20,0% (3 хворих). Летальність серед хворих зі стерильними панкреонекрозами, яких лікували консервативно, становила 4,2% (2 хворих).

Застосування патогенетично обґрунтованого консервативного лікування в поєднанні з раціональною антибіотикотерапією дозволило покращити результати хірургічного лікування і серед хворих із гнійними ускладненнями ГП. У період 1996-1999 рр. оперовано 18 хворих з інфікованими некрозами і панкреатичними абсцесами, у 4 виконано черезшкірне дренування. Летальність склала 18,2% (4 пацієнтів). Необхідно зазначити, що прогноз у хворих з інфікованими некрозами в значній мірі визначається поширенням некротичного процесу і терміном появи інфікування.

Інфікування вогнищ некрозу, яке розвинулося протягом першого тижня захворювання, зумовило летальний вислід у 5 (62,5%) з 8 хворих, на другому тижні - у 7 (38,9%) з 18, на третьому - у 8 (32,0%) з 25 і після третього тижня - у 2 (20,0%) із 10 пацієнтів. Отримані результати вказують, що найвища летальність супроводжує ранній розвиток інфікування.

Найчастіше при хірургічному лікуванні пацієнтів із панкреатичною інфекцією використовували некрсеквестректомію, доповнену закритим тривалим післяопераційним лаважем, і оментобурсостомію. Оментобурсостомію виконано у 17 хворих (у 5 - з легким і 12 - з важким перебігом ГП). Позитивним моментом цієї операції є ізолювання вогнищ запалення від вільної черевної порожнини. Але після такої операції у чотирьох (23,5%) хворих розвинулися ускладнення (у двох - кровотеча й у двох - зовнішня панкреатична нориця), вісім (47,1%) пацієнтів померло - троє від профузної арозивної кровотечі і п'ятеро - від прогресуючих гнійно-септичних ускладнень. При сприятливому висліді захворювання часто утворюється значний дефект передньої черевної стінки. Крім того, наявність широкої бурсостоми не гарантує адекватної санації гнійної порожнини і може бути вхідними воротами для додаткового інфікування.

Стандартом хірургічного лікування некротичного панкреатиту вважаємо некрсеквестректомію з дренуванням і наступним закритим лаважем інфікованих вогнищ, яку виконано у 15 хворих, із післяопераційною летальністю 20,0% (3 хворих). Оптимальною є некрсеквестректомія, доповнена закритим пролонгованим місцевим лаважем чепцевої сумки і некротичних порожнин, включаючи заочеревинний простір. Під час операції видаляли тільки вільно розташовані секвестри і розкривали всі запливи. Інтраопераційно промивали залишкові порожнини і зони некрозів розчинами антисептиків. Дренування проводили за допомогою одно- або двопросвітних силіконових трубок (Charriere 28-36), яких вводили в малу чепцеву сумку і виводили через контрапертури в правій і лівій задньо-бокових стінках живота. Заочеревинний простір додатково дренували такими ж трубками, які вводили позаду висхідної та низхідної ободової кишки і виводили через контрапертури латеральніше правої та лівої клубових ділянок. Лаваж проводили протягом двох-трьох тижнів із використанням 3-6 літрів на добу спеціального розчину фірми Fresenius для зрошування ран. Такий метод малотравматичний і дозволяє видаляти девіталізовані інфіковані некротичні тканини і біологічно активні субстанції з ділянок триваючого некротичного процесу після некрсеквестректомії. Використання закритого тривалого лаважу у післяопераційному періоді зменшувало рівень медіаторів запальної відповіді у сироватці крові (табл.4).

Таблиця 4.

Динаміка вмісту прозапальних цитокінів у сироватці крові після хірургічного втручання (±SD)

Цитокіни	Види оперативних втручань
	Некрсеквестректомія + лаваж	Некрсеквестректомія
ІЛ-1в (пг/мл) Вихідний рівень 1-ша доба 3-тя доба 7-ма доба	8,54±3,23 10,82±4,76 6,43±2,17 5,55±1,74	8,12±3,96 11,06±5,21 10,86±4,39* 8,23±3,72*
ІЛ-6 (пг/мл) Вихідний рівень 1-ша доба 3-тя доба 7-ма доба	643,27±254,16 828,72±314,27 619,33±211,85 307,68±119,38	656,34±275,29 831,42±423,76 792,08±336,74 634,07±288,37*
ІЛ-8 (пг/мл) Вихідний рівень 1-ша доба 3-тя доба 7-ма доба	167,23±26,45 212,34±47,32 115,57±21,08 85,49±19,94	172,52±29,39 213,47±51,01 169,68±37,96* 124,53±27,68*
ФНП-б (пг/мл) Вихідний рівень 1-ша доба 3-тя доба 7-ма доба	14,32±5,26 16,67±5,37 10,08±2,69 6,33±1,84	13,98±5,77 16,48±6,12 13,49±3,81 11,24±4,18*

Примітки. * - у відношенні до першої групи хворих (р<0,05), - підкреслені значення відрізняються від вихідного рівня показників (р<0,05)

Впровадження тривалого промивання некротичних вогнищ у післяопераційному періоді зменшило кількість хворих, які потребували релапаротомій. Серед 15 пацієнтів лише у 4 (26,7%) виникла необхідність у повторних оперативних втручаннях.

Окремим є питання тактики лікування парапанкреатичних скупчень рідини і гострих псевдокіст підшлункової залози, яких виявили у 59 (31,4%) хворих із важким і у 21 (7,8%) пацієнта з легким перебігом захворювання. При інтенсивній консервативній терапії вони зникли у 27 (33,75%) хворих: у 19 (90,5%) - із легким і у 8 (13,6%) пацієнтів із важким перебігом ГП, без необхідності подальшого хірургічного втручання.

У лікуванні 53 хворих поруч із консервативною терапією використовували черезшкірні пункції або дренування під контролем УСГ. Скупчення рідини з незначними частками детриту або невеликими секвестрами особливо придатні для черезшкірної пункції або дренування; дренували за допомогою катетера „pigtail”. Використання двопросвітного катетера дозволяло промивати місця скупчення рідини. Таке черезшкірне дренування виконано 10 пацієнтам. У жодного хворого не виявили ускладнень під час або після пункції або дренування.

Адекватне поєднання консервативної терапії, мініінвазивних і хірургічних втручань значно розширило можливості лікування хворих із важким перебігом ГП. Черезшкірне дренування і виконання операцій за чітко обґрунтованими показаннями зменшило летальність серед хворих із гнійними ускладненнями панкреатиту до 18,2%, а загальну летальність серед пацієнтів із некротичною формою ГП - до 10,6%.

висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, яке полягає у визначенні ролі медіаторів запальної відповіді, зокрема цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-б, ІЛ-10, ІЛ-1Ра), трипсиноген-активуючого пептиду, мієлопероксидази у патогенезі гострого панкреатиту, перебігу патологічного процесу, виникненні місцевих і системних ускладнень. На цій підставі обґрунтовано нові діагностичні, прогностичні і лікувальні принципи при гострому панкреатиті.

Розвиток і важкість перебігу гострого панкреатиту, його ускладнень, зокрема, поліорганної недостатності, зумовлений дією прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-б), мієлопероксидази, і чітко корелює з їх місцевим і системним вмістом, пік якого припадає на перші 24 години від моменту захворювання.

Синдром системної запальної відповіді характеризує початкову фазу гострого панкреатиту. Недостатність компенсаторної протизапальної відповіді, яку доведено визначеним дисбалансом про- (ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8, ФНП-б) і протизапальних (ІЛ-10, ІЛ-1Ра) цитокінів, зумовлює важкий перебіг захворювання.

Прогнозування важкого перебігу гострого панкреатиту ґрунтується на визначенні трипсиноген-активуючого пептиду, ІЛ-1в і ФНП-б з наступними результатами чутливості і специфічності: 92,1% і 91,7%, 86,8% і 64,6%, 86,8% і 85,4%, відповідно, що значно перевищує показники клінічних, рутинних лабораторних критеріїв і багатофакторних систем.

Повторне зростання у сироватці крові концентрацій ІЛ-8 >160,0 пг/мл і мієлопероксидази >12,0 нМ/мл після першого тижня захворювання, при відсутності легеневих ускладнень, вказує на інфікування вогнищ некрозів або парапанкреатичних скупчень рідини з чутливістю 90% і 100% і специфічністю 76,9% і 77,8%, відповідно.

Основою лікування гострого панкреатиту є комплексна інтенсивна консервативна терапія, тривалість і обсяг якої залежать від особливостей патогенезу захворювання. Її слід починати у перші години після надходження хворого в клініку, що дозволяє знизити летальність протягом першого тижня (від 23,8% до 11,8% у наших спостереженнях).

Необхідною складовою частиною лікування хворих на гострий панкреатит є застосування антицитокінової терапії, яка блокує синтез ІЛ-1в, ІЛ-8, ФНП-б і мієлопероксидази, чим зменшує їх системні негативні ефекти і покращує перебіг захворювання.

Раціональна антибіотикотерапія хворих на гострий панкреатит із важким перебігом зменшує відсоток інфікування вогнищ некрозу і парапанкреатичних скупчень рідини від 37,9% до 25,9%. Оптимальним є застосування карбопінемів, цефалоспоринів ІІІ-ї генерації чи фторхінолонів з метронідазолом.

Важливою ланкою у лікуванні гострого панкреатиту є видалення парапанкреатичних скупчень рідини чи перитонеального ексудату пункційним способом, черезшкірним дренуванням чи лапароскопічно, що дозволяє усунути джерело біологічно активних субстанцій і попередити їх всмоктування у системний кровообіг. Парапанкреатичні скупчення рідини зникають під впливом інтенсивної консервативної терапії у 90,5% хворих із легким і у 13,6% пацієнтів із важким перебігом гострого панкреатиту.

Ранні хірургічні втручання супроводжують висока летальність (37,5%) і найбільша кількість ускладнень (65,6%), тому їх потрібно виконувати лише за абсолютними показаннями: кровотеча, некроз стінки порожнистого органа, інфікування вогнищ некрозу, неефективність адекватної консервативної терапії.

Хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит повинно бути, по можливості, відтермінованим (через 2-3 тижні від початку захворювання). Показаннями до хірургічного втручання у хворих зі стерильними некрозами є: компресія суміжних органів, поширені ретроперитонеальні некрози жирової клітковини з розвитком сепсисподібного синдрому, неможливість адекватного черезшкірного дренування парапанкреатичних скупчень рідини. Оптимальним обсягом втручання є некрсеквестректомія із закритим пролонгованим лаважем у післяопераційному періоді.

Оптимізована лікувальна тактика у хворих на гострий панкреатит із важким перебігом дозволила зменшити загальну летальність від 25,2% до 10,6%, післяопераційну летальність при некротичній формі від 36,2% до 21,2%, а летальність серед хворих із гнійно-септичними ускладненнями - від 44,7% до 18,2%.

СПИСОК РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А. Псевдокісти підшлункової залози // Львів, 1997.-150 с.

Павловский М.П., Переяслов А.А., Чуклин С.Н., Казмирчук Т.Г. Современные принципы лечения острого панкреатита // Международный медицинский журнал.-1997.-Том 3, №4.-С.21-24.

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А. Патогенез гострого панкреатиту та поліорганна недостатність: сучасні погляди // Журнал Академії медичних наук України.-1997.-Том 3, №4.-С.582-598.

Переяслов А.А., Федорів В.І. Діагностика та лікування гострого біліарного панкреатиту // Галицький лікарський вісник.-1997.-Том 4, число 3.-С.92-93.

Pavlovsky M., Perejaslov A., Chooklin S., Dovgan Yu. Current management of pancreatic pseudocysts // Hepato-Gastroenterology. - 1998. - Vol.45. - P.846-848.

Переяслов А.А. Нарушения функций печени у больных острым панкреатитом // Международный медицинский журнал.-1998.-Т.4, №2.-С.36-38.

Чуклин С.Н., Казмирчук Т.Г., Переяслов А.А. Система антипротеаз и ее роль при остром панкреатите// Международный медицинский журнал.-1998.-Т.4, №4.-С.33-35.

Переяслов А.А., Жемела В.Г., Павловський М.П. Роль мініінвазивних втручань при гострому панкреатиті // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина.-1999.-Вип.8.-С.107-108.

Переяслов А.А. Фактор некрозу пухлин у хворих на гострий панкреатит // Шпитальна хірургія.-1999.-№1.-С.37-40.

Переяслов А., Чуклин С.Н. Трипсиноген активирующий пептид как маркер тяжести острого панкреатита // Международный медицинский журнал.-1999.-№2.-С.115-116.

Переяслов А.А. Мієлопероксидаза як маркер активності нейтрофілів при гострому панкреатиті // Вісник морської медицини.-1999.-№2.-С.86-88.

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А. Гострий панкреатит: особливості діагностики та лікування // Шпитальна хірургія.-1999.-№2.-С.9-16.

Переяслов А.А. Медіатори запальної відповіді при гострому панкреатиті // Шпитальна хірургія.-1999.-№3.-С.33-37.

Переяслов А.А. Прогностична роль трипсиноген активуючого пептиду при гострому панкреатиті // Клінічна хірургія.-1999.-№10.-С.9-10.

Переяслов А.А., Чуклін С.М., Децик Я.Б. Застосування антицитокінів у лікуванні гострого панкреатиту // Клінічна хірургія.-1999.-№11.-С.6-8.

Переяслов А.А., Чуклін С.М., Вацеба Р.Є. Біологічні властивості і клінічне значення інтерлейкіну-8 // Лікарська справа.-1999.-№7-8.-С.33-38.

Павловський М.П., Переяслов А.А., Чуклін С.М. До питання класифікації кістозних уражень підшлункової залози // Лікарська справа.-1999.-№7-8.-С.163-168.

Переяслов А.А., Чуклин С.Н., Децик Я.Б. Роль провоспалительных цитокинов при остром панкреатите // Международный медицинский журнал.-1999.-Т.5, №4.-С.34-37.

Переяслов А.А. Показання і терміни хірургічного втручання при гострому панкреатиті // Acta Medica Leopoliensia.-1999.-Т.5, №4.-С.74-76.

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А., Децик Я.Б. Патогенез гострого панкреатиту - нові погляди на стару проблему // Гастроентерологія. Міжвідомчий збірник.-Дніпропетровськ. -2000. -Вип.31.-С.67-72.

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А., Вишневський В.І. Патогенетичні принципи консервативного лікування гострого панкреатиту // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - 2000. - Вип.9, кн.4. - С.566-570.

Переяслов А.А., Чуклін С.М., Федорів В.І. Прозапальні цитокіни та їх значення в патогенезі поліорганної недостатності при гострому панкреатиті // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина.-2000.-Вип.12.-С.94-97.

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А. Вибір тактики хірургічного лікування хворих на гострий некротичний панкреатит // Одеський медичний журнал.-2001.-№1.-С.13-16.

Переяслов А.А., Чуклін С.М., Децик Я.Б. Прогнозування клінічного перебігу гострого панкреатиту // Шпитальна хірургія.-2001.-№1.-С.20-23.

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А., Децик Я.Б. Гнійно-септичні ускладнення гострого панкреатиту: діагностика і лікувальна тактика // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина.-2001.-Вип.14.-С.97-98.

Переяслов А.А., Чуклін С.М., Вацеба Р.Є. Антибактеріальна терапія при гострому панкреатиті // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина.-2001.-Вип.14.-С.100-103.

Pavlovsky M., Perejaslov A., Pavlovsky I., Dovgan Yu. Pancreatic pseudocysts. Operative and nonoperative management // 56-th Congress of Polish association of surgeons. The congress proceedings I, Lublin, Poland.- 1993.- P.698-700.

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А. Гострий панкреатит. Імуногормональні зміни та лікувальна тактика // Матеріали засідань Західного регіонального медичного відділення АН ВШ України. Бюлетень №1.-Львів, 1994.-С.24-25.

Павловський М.П., Переяслов А.А., Чуклін С.М. Сучасні принципи лікування гострого панкреатиту // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. Книга І.-Львів, 1997.-С.152-153.

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А. Роль цитокінів у розвитку поліорганної недостатності при гострому панкреатиті // Матеріали ХІХ з'їзду хірургів України (21-24 травня 2000 р.). Збірник наукових статей. Харків.-2000.-С.48-50.

Tschuklin S.N., Pavlovsky M.P., Perejaslov A.A., Pavlovsky I.M. Die Behandlungstaktik der Patienten mit eitrigen Komplikationen der nekrotisierenden Pankreatitis //Acta Chirurgica Austriaca.- 1995, Suppl.Nr.114.-S.141-142.

Pavlovsky M.P., Bojko N.I., Perejaslov A.A., Nakonechny B.A. Die Stцrung des Kohlenhydratstoffwechsels bei nekrotischer Pankreatitis // Acta Chirurgica Austriaca.- 1995, Suppl.Nr.114.-S.142.

Perejaslov A.A., Pavlovsky M.P., Tschuklin S.N. Nekrotische Pankreatitis - Diagnose und Behandlungstaktik // Acta Chirurgica Austriaca.- 1995, Suppl.Nr.114.-S.144.

Perejaslov A., Chooklin S. Management tactics of the noncomplicated pancreatic pseudocysts// HPB Surgery.- 1995.-Vol.9., Suppl.1.- P.150.

Perejaslov A., Chooklin S., Pavlovsky M. Management tactics of acute necrotizing pancreatitis // British Journal of Surgery.-1995, Vol.82.-Suppl.1.-P.124.

Pavlovsky M., Perejaslov A., Chooklin S. Systemic complications of acute pancreatitis// Acta Chirurgica Austriaca.-1996.-Jahr.28, Suppl. N121.-S.140.

Chooklin S., Pavlovsky M., Perejaslov A. Indices and timing for surgery in patients with acute pancreatitis // Digestion.-1996.-Vol.57, N4.-P.222.

Perejaslov A., Pavlovsky M., Chooklin S. Is peritonitis in acute pancreatitis an indicator for an emergency operation? // Digestion.-1996.-Vol.57, N4.-P.254.

Perejaslov A. Complications of pancreatic pseudocysts // First Combined Meeting of the European Pancreatic Club and the International Association of Pancreatology.- Abstracts.-Mannheim.-1996.-N273.

Perejaslov A., Chooklin S., Pavlovsky M. Management tactics of severe necrotizing pancreatitis // HPB Surgery.-1996.-Vol.-9, Suppl.2.-P.141.

Perejaslov A., Chooklin S. Management of necrotizing pancreatitis // Magyar Sebйszet.-1996.- XLIX. Йvf.-Suppl.-P.236.

Переяслов А.А., Павловский М.П., Чуклин С.Н. Патогенез и лечение холестаза при остром деструктивном панкреатите // Новые напрвления в гепатологии.-Тезисы Фальк симпозиума. -Санкт-Петербург.-1996.-С.296.

Pavlovsky M., Perejaslov A., Chooklin S., Dovgan Ju. Management of the extrapancreatic fluid collections and pancreatic pseudocysts // Hepato-Gastroenterology. Abstracts of the 7th World Congress IGSC Joint Meeting of Surgeons and Gastroenterologists. - Budapest, 1996. - A47.

Pavlovsky M., Perejaslov A., Dovgan Ju., Zhemela V., Chooklin S. Pancreatic pseudocysts. Diagnosis and treatment // Europ. J. Ultrasound. - 1996. - Vol.4, Suppl.No.1. - S.45.

Perejaslov A., Pavlovsky M., Chooklin S. Management of immature pancreatic pseudocysts // Abstracts XXX World Congress of the International College of Surgeons.-Kyoto, 1996.-P.101.

Perejaslov A., Chooklin S. Non-infected pancreatic necrosis - the scalpel or the conservative therapy // 37th World Congress of Surgery. International Surgical Week ISW 97. Abstract Book. Acapulco, Mexico, 1997. - P.130.

Perejaslov A., Chooklin S. The prevention of sepsis in severe acute pancreatitis // Abstracts 2nd Congress of the Croatian Society of Gastroenterology. Zagreb, Croatia, 1997. - P.206.

Perejaslov A., Chooklin S. Multiple organ failure (MOF) on severe acute pancreatitis // Shock.-1997.-Vol.8.-Suppl.-P.58.

Perejaslov A., Chooklin S., Kazmirchouk T. Indications for surgical treatment of acute pancreatitis // Abstracts 8th World Congress of the International Gastro-Surgical Club, Strasbourg, France, 1998. - P.238.

Perejaslov A., Chooklin S., Kazmirchouk T. The role of cytokines in disorders of circulation on severe pancreatitis // Hepato-Gastroenterol.-1998.-Suppl.II, Vol.45.-CDIII-CDIV.

Perejaslov A., Chooklin S. The role of cytokines in the hemocoagulative disturbances on severe acute pancreatitis // Allergy.-1998.-Vol.53, N43.-Suppl.-P.118.

Kazmirchuk T., Perejaslov A., Chooklin S. Respiratory failure on severe pancreatitis // Europ. J. Clin. Investig.-1998.-Vol.28, Suppl.1.-Р.А24.

Chooklin S., Perejaslov A. Prognostic assessement of antiprotease and interleukins in acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol.-1998.-Vol.23, N3.-P.216.

Perejaslov A. Anticytokines management on acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol.-1998.-Vol.23, N3.-P.264.

Perejaslov A., Chooklin S. The role of pro- and antiinflammatory cytokines in pathogenesis of acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol.-1998.-Vol.23, N3.-P.264.

Perejaslov A., Chooklin S. Management of immature postnecrotic pancreatic pseudocysts // Acta Chirurgica Austriaca. - 1998. - Jahr.30, Suppl.141. - S.123.

Chooklin S., Perejaslov A., Pavlovsky M. The princeples of treatment of external pancreatic fistula // Digestive Surgery.-1998.-Vol.15, N5.-P.632-633.

Perejaslov A., Chooklin S., Pavlovsky M., Kazmirchuk T. Intraabdominal and pancreatic abscess in acute pancreatitis // Digestive Surgery.-1998.-Vol.15, N5.-P.644.

Chooklin S., Perejaslov A., Detsyk J. The prevention of sepsis on patients with necrotizing pancreatitis // Digestion.-1998.-Vol.59, Suppl.3.-P.492.

Perejaslov A., Chooklin S., Detsyk J. Immunohormonal changes on patients with purulent-septic complications of severe acute pancreatitis // Digestion.-1998.-Vol.59, Suppl.3.-P.493.

Perejaslov A.A., Chooklin S.N., Kazmirchuk T.G. Prophylactic of the purulent-septic complications on severe acute pancreatitis//Br. J. Surg.-1998.-Vol.85, Suppl.2.-P.142.

Павловський М.П., Чуклін С.М., Переяслов А.А., Казмірчук Т.Г. Раціональна антибактеріальна терапія і профілактика гнійно-септичних ускладнень при тяжкому гострому панкреатиті // II Конгрес хірургів України. Збірник наукових робіт. Київ-Донецьк: „Клінічна хірургія”. - 1998.-С.129.

Perejaslov A., Chooklin S., Kazmirchuk T. Acute pancreatitis as the manifestation of systemic inflammatory response syndrome // Immunologist.-1998.-Suppl.1.-P.511.

Perejaslov A., Chooklin S. Trypsinogen activation peptides assay in the prediction of severity of acute pancreatitis // Europ. Surg. Res.-1999.-Vol.31, Suppl.1.-P.202.

Perejaslov A., Chooklin S., Vatseba R., Detsyk Y. Pathogenesis and prevention of purulent-septic complications in acute pancreatitis // XXI^st European Congress of the International College of Surgeons and 4^th Congress of the Czech Medical Association J.E.Purkynм. Prague: Galen, 1999. - P.155-156.

Chooklin S., Perejaslov A., Detsyk Y. Metabolic disorders in syndrome of endogenic intoxication on severe pancreatitis // Dig. Surg.-1999.-Vol.16, Suppl.1.-P.102.

Perejaslov A., Chooklin S., Detsyk Y. The role of cytokines in disorders of circulation on acute pancreatitis // Dig. Surg.-1999.-Vol.16, Suppl.1.-P.103.

Detsyk Y., Perejaslov A., Chooklin S., Fedoriv V. Proinflammatory cytokine inhibition in the complex management of acute pancreatitis // Digestion.-1999.-Vol.60, N4.-P.372.

Perejslov A., Chooklin S., Detsyk Y. Comparison of the various indices for the prediction of acute pancreatitis // Acta Chir. Austriaca. - 1999. - Vol.31, Suppl.153.- P.109.

Perejaslov A., Chooklin S. Comparison of trypsinogen activating peptide and C-reactive protein as the markers of severity of acute pancreatitis // 38th World Congress of Surgery. Abstract Book.-Vienna, 1999.-P.107.

Chooklin S., Perejaslov A., Detsyk Y. Premise for the anticytokine treatment on acute pancreatitis // 38th World Congress of Surgery. Abstract Book.-Vienna, 1999.-P.198.

Pavlovsky M., Chooklin S., Perejaslov A. Tumor necrosis factor alpha in acute pancreatitis complicated by the multi-organ failure // Falk Symposium No113 „Cytokines and cell homeostasis in the gastrointestinal tract”. Abstract Book.-Regensburg, 1999.-A4.

Perejaslov A., Chooklin S. Interleukin 1 in acute pancreatitis // Falk Symposium No113 „Cytokines and cell homeostasis in the gastrointestinal tract”. Abstract Book.-Regensburg, 1999.-A5.

Detsyk Y., Perejaslov A., Chooklin S. Interleukin 6 and hepatic acute phase response in acute pancreatitis // Falk Symposium No113 „Cytokines and cell homeostasis in the gastrointestinal tract”. Abstract Book.-Regensburg, 1999.-A6.

Chooklin S., Perejaslov A., Vatseba R. Interleukin 8 and myeloperoxidase as mediators of pancreatitis and associated lung injury // Falk Symposium No113 „Cytokines and cell homeostasis in the gastrointestinal tract”. Abstract Book.-Regensburg, 1999.-A7.

Perejaslov A., Chooklin S. Tumor necrosis factor on acute pancreatitis // Clin. Immunology. - 1999. - Vol.90, N3. - P.451.

Perejaslov A., Chooklin S., Detsyk Y. Cytokines and microthrombosis in acute pancreatitis // Haematologica.-1999.-Vol.84.-P.49.

Chooklin S., Perejaslov A., Vatseba R., Detsyk Y. Immunocytokines status in lung damage // Allergy.-1999.-Vol.54, Suppl.52.-P.158.

Perejaslov A., Chooklin S., Detsyk Y. Inflammatory mediators on acute pancreatitis // Allergy.-1999.-Vol.54, Suppl.52.-P.218.

Perejaslov A., Chooklin S. Interleukin-8 and myeloperoxidase as the markers of severity in acute pancreatitis // Gut.-1999.-Vol.45, Suppl.V.-A315.

Perejaslov A., Chooklin S., Piven O., Vatseba R. Neutrophil-dependent lung injury on acute pancreatitis // Europ. Respirat. J.-1999.-Vol.14, Suppl.30.-S392.

R.Vatseba, A.Perejaslov, S.Chooklin. Pattern of proinflammatory cytokines in patients with purulent-septic complications of severe pancreatitis // Shock.-1999.-Vol.11, Suppl.11.-A90.

Perejaslov A., Chooklin S., Vatseba R., Fedoriv V. T-lymphocytes and cytokines in intestinal mucosa damage in severe acute pancreatitis // Europ. J. Clin. Invest. - 2000. - Vol.30, Suppl.1. - P.28.

Perejaslov A., Chooklin S. Pathogenesis of the necrotic changes of intestine in acute pancreatitis // Pancreas. - 2000. - Vo.21, No.4. - P.469.

Chooklin S., Perejaslov A. Is the acute pancreatitis predictable disease? // Pancreas. - 2000. - Vo.21, No.4. - P.437.

Perejaslov A., Chooklin S., Fedoriv V. Pancreatic ascites as the source of proinflammatory cytokines in severe acute pancreatitis // Digestion. - 2000. - Vol.61, №4. - P.309-310.

Vatseba R., Perejaslov A., Chooklin S. Pattern of cytokines in acute pancreatitis // Digestion. - 2000. - Vol.61, №4. - P.310.

Chooklin S., Perejaslov A. Basis for the immunotherapy applying in acute pancreatitis // Allergologia e Immunologia Clinica. - 2000. - Vol.10, Suppl. N.1. - P.179.

Переяслов А.А., Павловский М.П., Довгань Ю.П., Жемела В.Г. Тактика лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков.-М.-2000.-С.108-109.

Perejaslov A., Chooklin S., Detsyk Y. Systemic inflammatory response syndrome in acute pancreatitis // Acta Chirurgica Austriaca.-2000.-Vol.32, Suppl. 162.-P.24.

Perejaslov A., Chooklin S. Cytokines and myeloperoxidase as the markers of purulent-septic complications on acute pancreatitis // Joint Meeting of the SIS-E and ESS. Final Programme and Abstracts. - Nijmegen, The Netherlands, 2000. - P.70.

Perejaslov A.A., Chooklin S.N. Cytokines and T cells interaction in mucosa damage in acute pancreatitis // Abstracts XVII International Congress of Allergology and Clinical Immunology.-2000.-P.216

Chooklin S.N., Perejaslov A.A. Cytokines and systemic inflammatory response syndrome in severe acute pancreatitis // Abstracts XVII International Congress of Allergology and Clinical Immunology.-2000.-P.219.

Perejaslov A., Chooklin S. Phospholipase A2 and TNF- in acute pancreatitis // Hepato-Gastroenterology. - 2000. - Vol.47, Suppl.II. - P.CCXCVII.

Vatseba R., Perejaslov A., Chooklin S. Role of cytokines and neutrophils in the lung injury // European Respiratory Journal. - 2000. - Vol.16, Suppl.31. - P.77.

Perejaslov A., Chooklin S. Role of pro-inflammatory cytokines on the endogenic intoxication in acute pancreatitis // J. Endotoxin Research. - 2000. - Vol.6, №2. - P.117-118.

Анотація

Переяслов А.А. Медіатори запальної відповіді у діагностиці та лікуванні гострого панкреатиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2001.

У науковій роботі представлено результати клінічного дослідження вмісту цитокінів (інтерлейкінів 1в, 6, 8, 10, фактору некрозу пухлин б, антагоніста рецепторів інтерлейкіну 1), трипсиноген-активуючого пептиду і мієлопероксидази у крові хворих на гострий панкреатит різного ступеня важкості.

Доведено, що найвищі концентрації прозапальних цитокінів, трипсиноген-активуючого пептиду і мієлопероксидази притаманні важкому перебігові захворювання з недостатністю компенсаційної протизапальної відповіді, а рівні в сироватці крові ІЛ-1 і ФНП- корелюють із розвитком синдрому поліорганної недостатності. Вперше встановлено, що серед медіаторів запальної відповіді найбільшу цінність на ранніх стадіях захворювання для прогнозування перебігу ГП має ТАП, а рівні ІЛ-8 і МПО у сироватці крові - на пізніших стадіях захворювання для прогнозування гнійно-септичних ускладнень.

Нові уявлення про патогенез ГП дозволили опрацювати принципи раціональної консервативної терапії. Вперше показано, що застосування комплексної патогенетично обґрунтованої терапії ГП з використанням препаратів із вираженою антицитокіновою дією знижує рівень циркулюючих запальних цитокінів, інгібує їх системні ефекти і, відповідно, зменшує важкість синдрому поліорганної недостатності. На підставі комплексної оцінки клінічних ознак, рівнів медіаторів запальної відповіді визначено показання, терміни і обсяг хірургічного втручання у хворих із некротичною формою панкреатиту.

Ключові слова: гострий панкреатит, інтерлейкіни, фактор некрозу пухлин, трипсиноген-активуючий пептид, мієлопероксидаза, консервативна терапія, хірургічне лікування.

summary

Perejaslov A.A. Mediators of inflammatory response in the diagnostic and treatment of acute pancreatitis. - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree by speciality 14.01.03 - surgery.- Lviv State Medical University by Danylo Halytsky, Lviv, 2001.

The results of the clinical investigation of cytokines (interleukins 1в, 6, 8, 10, tumor necrosis factor б, interleukin 1 receptor antagonist), trypsinogen activating peptide, and myeloperoxidase blood concentration in patients with acute pancreatitis of the different degree of severity are represented.

It was noted that the highest levels of the proinflammatory cytokines, trypsinogen activating peptide, and myeloperoxidase characterized the severe course of acute pancreatitis. Their elevation accompanied by the insufficiency of the compensatory antiinflammatory response. The serum levels of IL-1в and TNF-б clear correlated with the development of the multiple organ failure. For the first time was established that among mediators of inflammatory response, the trypsinogen activating peptide has a highest value for an early prognosis of severity of acute pancreatitis. On the latest phase of disease, IL-8 and myeloperoxidase have an important value for the prediction of purulent-septic complications.

Novel concept of pathogenesis of acute pancreatitis permitted to develop the principles of the rationale conventional therapy. For the first time was established that applying in the complex management of acute pancreatitis remedies with the anticytokines properties decreased the levels of circulating cytokines, inhibited their systemic effects and decreased the severity of multiple organ failure. On the basis of the complex evaluation of clinical signs, levels of mediators of inflammatory response the indices and terms of the surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis.

Key words: acute pancreatitis, interleukins, tumor necrosis factor, trypsinogen activating peptide, myeloperoxidase, conventional therapy, surgical treatment.

аннотация

Переяслов А.А. Медиаторы воспалительного ответа в диагностике и лечении острого панкреатита. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Львовский государственный медицинский университет им. Даниила Галицкого, Львов, 2001.

В научной работе представлены результаты клинического исследования содержания цитокинов (интерлейкинов 1в, 6, 8, 10, фактора некроза опухолей б и антагониста рецепторов интерлейкина 1), трипсиноген-активирующего пептида и миелопероксидазы у больных с острым панкреатитом разной степени тяжести.

Уже в первые часы заболевания у больных с острым панкреатитом, особенно с тяжелым течением, отмечено достоверное повышение уровней цитокинов с выраженными провоспалительными свойствами (ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-б), трипсиноген-активирующего пептида и миелопероксидазы. Относительно невысокая концентрация противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-1Ра) в сыворотке крови больных с некротической формой острого панкреатита свидетельствует о недостаточности компенсаторного противовоспалительного ответа. У больных с благоприятным исходом заболевания постепенно устанавливается баланс между про- и противовоспалительными цитокинами, тогда как у пациентов с летальным исходом заболевания преобладают провоспалительные цитокины. Развитие системных осложнений острого панкреатита (сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночно-почечная недостаточность и др.) связано с синергичным действием провоспалительных цитокинов. При значениях ИЛ-1в 12,0 пг/мл и ФНО-б 20,0 пг/мл отмечено наиболее тяжелое течение заболевания - с гиперлейкоцитозом, гипертермией, выражеными симптомами полиорганной недостаточности и распространенными некрозами.

При отечной форме острого панкреатита активирование трипсиногена минимальное и этот процесс контролируется ингибиторами протеаз. При тяжелом течении заболевания локальная ингибиция трипсиногена становится недостаточной; происходит неконтролируемое возрастание его содержания в крови, о чем свидетельствует высокий уровень трипсиноген-активирующего пептида, и каскадное активирование других ферментов.

У больных с острым панкреатитом возрастает активность нейтрофильных лейкоцитов, о чем свидетельствует высокий уровень миелопероксидазы в сыворотке крови. У больных с легким течением заболевания и стерильными панкреонекрозами отмечено постепенное снижение активности этого фермента, тогда как у пациентов с гнойно-септическими осложнениями динамика его активности в крови имеет двухфазный характер.

При сравнительном анализе клинических данных, рутинных лабораторных исследований, многофакторных критериев и медиаторов воспалительного ответа, последние имеют неоспоримое преимущество для раннего прогнозирования тяжести течения острого панкреатита. Наибольшую прогностическую ценность при этом имеет трипсиноген-активирующий пептид. Его содержание в плазме крови свыше 10 нМ/л у 92% больных свидетельствовало о тяжелом течении заболевания. Кроме этого, определение медиаторов воспалительного ответа, в первую очередь ИЛ-8 и миэлопероксидазы, позволило прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений.

Новые взгляды на патогенез острого панкреатита позволили разработать принципы рациональной, патогенетически обоснованной консервативной терапии. Показано, что использование в комплексном лечении препаратов с антицитокиновыми свойствами снижает уровень циркулирующих воспалительных цитокинов, ингибирует их системные эффекты и, соответственно, уменьшает тяжесть синдрома полиорганной недостаточности. Преимущество отдаем пентоксифиллину, который не имеет выраженных побочных эффектов и не угнетает синтез противоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-10. Наиболее эффективным является использование пентоксифиллина в первые 48 часов с момента возникновения заболевания.

Контаминация очагов некроза является одним из факторов риска у больных острым панкреатитом. Результаты наших исследований свидетельствуют, что у 32% больных с тяжелым течением заболевания происходит инфицирование, чаще на второй-третьей неделе, панкреонекрозов или парапанкреатических скоплений жидкости. Использование антибиотиков, которые проникают в некротически измененные ткани в достаточных концентрациях, - цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны, имипинем и метранидазол, предупредили развитие инфицирования у 83-87% больных.

Оперировали 107 (23,4%) больных, из них 16 (5,9%) с легким течением и 91 (48,4%) - с некротической формой острого панкреатита.

Ранние (в первые 7 дней заболевания) оперативные вмешательства сопровождаются высокой (37,5%) летальностью, большим (65,6%) числом осложнений и в подавляющем большинстве случаев (84%) носят дренирующий характер. Показанием к раннему хирургическому лечению считаем наличие осложнений, таких как кровотечение, некроз стенки полого органа, доказанное инфицирование очагов некроза и неэффективность адекватной консервативной терапии.

Компрессия соседних органов, распространенные ретроперитонеальные некрозы с развитием сепсисподобного синдрома, невозможность адекватного черескожного дренирования парапанкреатических скоплений жидкости считаем показанием к оперативному лечению у больных со стерильными панкреонекрозами.

Операцией выбора в лечении больных с некротическим панкреатитом является некрсеквестрэктомия, дополненная закрытым длительным послеоперационным лаважем.

Оптимизированная лечебная тактика у больных с тяжелым течением острого панкреатита позволила уменьшить общую летальность до 10,6%, а летальность среди больных с гнойно-септическими осложнениями - до 18,2%.

Ключевые слова: острый панкреатит, интерлейкины, фактор некроза опухолей, трипсиноген-активирующий пептид, миелопероксидаза, консервативная терапия, хирургическое лечение.

Размещено на Allbest.ru

...