Пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЗ РФ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

зав. кафедрой - д.м.н., проф. Фазылов В.Х.

Кураторский лист

Диагноз:

Пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии

Куратор:

Губаева Д.Н.

Казань, 2013 год

1. Общие сведения

Ф.И.О.

Возраст:

Профессия: неработающий

Место работы: неработающий

Место Жительства:

Дата поступления в клинику: доставлен 24 декабря 2013 года бригадой скорой помощи

II. Анамнез

1. Жалобы на момент курации (1-й день болезни, 1-й день госпитализации):

- учащенный жидкий стул без примесей, мутного желтоватого цвета, более 10 раз за 6 часов;

- головная боль низкой интенсивности давящего и ноющего характера без отчетливой локализации, не ирррадиирующая;

- постоянные резкие боли в эпигастральной и параумбиликальной областях умеренной интенсивности, не иррадиирующие;

- озноб;

- общая слабость.

2. История настоящего заболевания

24 декабря 2013 года примерно в 2 часа утра внезапно ухудшилось самочувствие, появились озноб, слабость, чувство недомогания, резкая боль в эпигастральной и параумбиликальной областях, позывы к дефекации, чувство тошноты. Стул частый, жидкий, без примесей, мутного желтоватого цвета, однородной консистенции объемом 100-150 мл. Свое заболевание больной связывает с употреблением недоброкачественной пищи (за 2 часа до появления первых признаков заболевания употреблял в пищу мороженое, жареную рыбу, фруктовый сок). Появились жажда и сухость во рту. В 4 часа утра пациент принял 2 таблетки но-шпы, эффекта не последовало. В течение 6 часов жидкий стул был более 10 раз. В 6 часов утра принял таблетку аспирина, через полчаса после этого измерил температуру, которая составила 37,4 єС. В 7.00 пациент вызвал бригаду скорой помощи, которой и был доставлен в республиканскую клиническую инфекционную больницу.

3. Эпидемиологический анамнез

Заболевание связывает с приемом недоброкачественной пищи за 2 часа до появления первых жалоб (по предположению пациента, фруктовый сок с истекшим сроком годности). Также за 2 часа до появления признаков заболевания употреблял в пищу жареную рыбу (судак) и мороженое. Кроме пациента данные продукты никто в пищу не употреблял. Контакт с инфекционными больными пациент отрицает.

4. Перенесенные заболевания

заболевание пищевой токсикоинфекция

Ветрянкой переболел в 6 лет. Острый бронхит, гайморит, гастрит, ОРВИ. Проникающее ножевое ранение живота в 2009. Гемотрансфузий не было. Венерические заболевания, ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.

Аллергологический анамнез со слов пациента не отягощен

5. Семейный анамнез

Наследственные заболевания в семье отрицает. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом (со слов пациента) никто из родственников не болел.

6. История жизни больного

Родился в г. Бугульма. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. В 18 лет переехал в Казань. В армии не служил. Живёт один в благоустроенной квартире со всеми коммунальными удобствами. В семье отсутствуют лица, относящиеся к декретированным группам. Одежда и обувь со слов пациента соответствуют сезону. Питание пациент оценивает как хорошее.

Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Разведен, сын пациента живет с матерью.

Курит с 14 лет по 5-6 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляет.

III. Данные объективного обследования(на 1-й день болезни, 1-й день госпитализации)

Состояние больного средней степени тяжести (за счёт синдрома интоксикации и синдрома энтерита). Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 37,4 єС. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Нормостенический тип конституции. Рост 160 см, вес 60 кг. ИМТ=23,4 кг/мІ

Кожные покровы бледные. Тургор кожи несколько снижен, эластичность в норме. Видимые слизистые физиологичной окраски. Язык влажный, покрыт у корня белым налетом.

Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка - 3 см, на спине под лопаткой - 2 см).

Лимфатические узлы. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненные, плотно-эластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (передние шейные, подмышечные, над- и подключичные, подбородочные, подмышечные, паховые и подколенные) не пальпируются.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы нормальное, болезненности при пальпации мышц нет. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила снижена. Деформаций костей нет.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные при пальпации. Активная и пассивная подвижность в суставах сохранена в полном объеме.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Брюшной тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 15 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна при пальпации. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон с обеих сторон.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких выявляется одинаковый ясный легочный звук.

Аускультация легких

При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, не пальпируется. Сердечный толчок отсутствует.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 84 удара в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются.

Исследования сосудов

Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление: на левой руке 120/70 мм рт. ст., на правой руке - 120/70 мм рт. ст.

Исследования вен - без особенностей.

Система пищеварения

Слизистая оболочка ротовой полости физиологической окраски, миндалины не увеличены.

Язык влажный, обложен у корня белым налетом, сосочки выражены нормально.

Окружность живота на уровне пупка - 83 см. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания не участвуют. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

Живот мягкий, болезненный при пальпации в параумбиликальной и эпигастральной областях. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 10 см, не спазмирована, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 9 см, не спазмирована, цилиндрической формы, диаметром 3,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 2,5 см выше пупка. Желудок при пальпации безболезненный.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивание, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по среднеключичной линии - 9 см,

срединной линии тела - 8 см,

по левой реберной дуге - 7 см.

Печень не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформации нет. При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 9 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется. Мочится 3-4 раза в день.

7 . Предварительный диагноз

Пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии средней степени тяжести, энтеритический вариант, дегидратация I степени.

Предварительный диагноз выставлен на основании:

- жалоб и анамнеза заболевания (острое начало с гипертермией, тошнотой, частым жидким обильным стулом желтоватого цвета, резкими болями в животе в эпигастральной и параумбиликальной областях);

- эпидемиологического анамнеза (за 2 часа до появления первых признаков заболевания пациент употребил в пищу сок с предположительно истекшим сроком хранения);

- клинической картины и данных объективного осмотра:

1) синдром поражения желудочно-кишечного тракта (энтеритический синдром: резкая болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, болезненность при пальпации этих областей, урчание, жидкий стул без патологических примесей до 12-ти раз в первые 6 часов болезни);

2) синдром дегидратации (частый жидкий стул, сухой, обложенный белым налетом язык, бледные кожные покровы, несколько пониженный тургор кожи, чувство жажды и сухость во рту);

3) синдром интоксикации (гипертермия - 37,4єС, слабость, озноб, головная боль).

8. План обследования больного

- реакция Вассермана, анализ крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В, С

Специфические лабораторные методы

- Бактериологическое исследование кала, рвотных масс на шигеллы, сальмонеллы, условно-патогенную флору;

- РНГА с сальмонеллезным и дизентерийным диагностикумами (мониторинг динамики нарастания титра антител).

Неспецифические лабораторные исследования

- ОАК (для определения уровня сгущения крови, интенсивности воспалительного процесса);

- ОАМ (для определения уровня дегидратации, оценки состояния мочевыделительной системы);

- копрограмма (оценки работы пищеварительной системы).

9. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Реакция Вассермана отрицательна, анализы крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В, С отрицательны.

· Бактериологический анализ кала: патогенные микроорганизмы не обнаружены.

· Общий анализ крови (от 25.12.2013)

эритроциты - 5,4 х 10¹²/л

гемоглобин - 148 г/л

цветовой показатель - 0,82

лейкоциты - 10,7 х 10⁹ /л (лейкоцитоз)

палочкоядерные - 10 (сдвиг лейкоцитарной формулы влево)

сегментоядерные - 73

лимфоциты - 11

эозинофилы - 0

моноциты - 6

базофилы - 0

СОЭ - 3 мм\ч

гематокрит - 52,7%

· Общий анализ мочи (от 25.12.2013): относительная плотность - 1,024, соломенно-желтого цвета, прозрачная, реакция мочи - кислая, белок отрицательный, лейкоциты - 0-1, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.

· Копрограмма (от 25.12.2013)

Ley- 8-10-13 в препарате (в норме единичные в препарате)

Эпителий- 1-2 в преп. (в норме отсутствует)

Неизмененные мышечные волокна ++ (в норме отсутствуют)

Яйца глист - отр. (в норме отр.)

Простейшие - отр. (в норме отр.)

Заключение: наличие лейкоцитов и эпителия говорит о воспалительном процессе в кишечнике; наличие мышечных волокон является следствием ускоренной эвакуации пищи по ЖКТ, нарушаются протеолитические процессы из-за диареи.

10. Клинический диагноз

Пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии, энтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация I степени.

Диагноз пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии выставлен на основании:

- жалоб и анамнеза заболевания (острое начало с гипертермией, тошнотой, частым жидким обильным стулом желтоватого цвета, резкими болями в животе в эпигастральной и параумбиликальной областях);

- эпидемиологического анамнеза (за 2 часа до появления первых признаков заболевания пациент употребил в пищу сок с предположительно истекшим сроком хранения);

- клинической картины и данных объективного осмотра:

1) синдром поражения желудочно-кишечного тракта (энтеритический синдром: резкая болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, болезненность при пальпации этих областей, урчание, жидкий стул без патологических примесей до 12-ти раз в первые 6 часов болезни);

2) синдром дегидратации (частый жидкий стул, сухой, обложенный белым налетом язык, бледные кожные покровы, несколько пониженный тургор кожи, чувство жажды и сухость во рту);

3) синдром интоксикации (гипертермия - 37,4єС, слабость, озноб, головная боль);

- данных лабораторных методов исследования (при бактериологическом анализе патогенные микроорганизмы в кале не обнаружены; лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о наличии в организме воспалительной реакции; показатель гематокрита у верхней границы нормы может свидетельствовать о сгущении крови, обусловленной дегидратацией; данные копрограммы свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в кишечнике).

Энтеритический вариант выставлен на основании наличия энтеритического синдрома.

Средняя степень тяжести выставлена на основании учащенного стула, выраженного синдрома интоксикации, наличии признаков дегидратационного синдрома в начале заболевания.

11. Лечение

· Госпитализация

· Диета №4

· Rp.: «Regidroni»

D.t.d. №10 in pulveris.

S. Развести содержимое пакетика в 1л питьевой воды, пить дробно 1,5 л. в сутки.

(Для оральной регидратации в качестве звена патогенетической терапии. Регидрон уменьшает обезвоживание организма путем возмещения солей Na⁺ и К⁺)

· Rp.: Enterodesi 5,0

D.t.d. №14

S. Растворить в 100 мл питьевой воды, пить 3 раза в день (энтеросорбент для дезинтоксикационной терапии)

· Rp.: Tab. Calcii gluconatis 5,0

D.t.d. № 10

Принимать перед едой по 1 таблетке 2 раза в день

(Для купирования диареи)

Размещено на Allbest.ru

...