Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.34--008.6:616.361

СТАН ПЕРЕТРАВЛЕННЯ ТА ВСМОКТУВАННЯ ЖИРІВ НА РІЗНИХ ЕТАПАХ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З РУБЦЕВОЮ СТРИКТУРОЮ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Сємашко Олександр Васильович

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в інституті гастроентерології АМН України, м. Дніпропетровськ

Науковий керівник: заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Березницький Яків Соломонович, завідувач кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, керівник відділення хірургії органів травлення інституту гастроентерології АМН України

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Бондаренко Микола Матвійович, завідувач кафедри хірургічних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України;

доктор медичних наук, професор, Сипливий Василь Олексійович, завідувач кафедри загальної хірургії № 2 Харківського державного медичного університету МОЗ України .

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ)

Захист відбудеться “27” червня 2001 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022,

м. Харків, проспект Леніна, 4; тел. 43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий 24 травня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько

АНОТАЦІЯ

Сємашко О.В. Стан перетравлення та всмоктування жирів на різних етапах хірургічного лікування хворих з рубцевою стриктурою жовчовивідних протоків. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03. - хірургія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2000. гомеостаз ліпід жовчний печінка

Дисертація присвячена вивченню обміну ліпідів у хворих із рубцевою стриктурою жовчних протоків печінки і впливу засобу операції на стан перетравлення й усмоктування ліпідів, на основі дослідження мономерів обміну ліпідів, показників основного обміну і гомеостазу.

На основі проведеного дослідження автор показав, що порушення перетравлення та всмоктування ліпідів відбувається за змішаним типом. Також показано, що жодний із засобів операції при рубцевій стриктурі не призводить до повної компенсації травлення, а визначає головний тип порушення.

Дослідження зв'язку порушення травлення з ускладненням захворювання, із тяжкістю стану хворого й характером виконаної операції дозволяє проводити комплексне лікування таких хворих на всіх етапах хірургічного лікування.

Ключові слова: рубцева стриктура жовчних протоків печінки, перетравлення та всмоктування ліпідів, хірургічне лікування, реабілітація, зондове харчування, інтрадуоденальна терапія, реабілітація.

АННОТАЦИЯ

Семашко А.В. Состояние переваривания и всасывания жиров на разных этапах хирургического лечения больных с рубцовой стриктурой желчевыводящих протоков. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2000.

Диссертация посвящена изучению обмена липидов у больных с рубцовой стриктурой желчных протоков печени и влияния способа операции на состояние переваривания и всасывания липидов, на основании исследования мономеров обмела липидов, показателей основного обмена и гомеостаза.

Материалом диссертационной работы стали исследования 150 пациентов с рубцовой стриктурой внепеченочных желчных путей, которые были пролечены в отделении хирургии органов пищеварения института гастроэнтерологии (г. Днепропетровск). В работе установлено, что основной причиной рубцовой стриктуры желчных протоков есть их травма при выполнении абдоминальных операций, в основном - холецистэктомии. При этом причины травм проанализированы в зависимости от срочности выполнения операции. Так, при выполнении плановых оперативных вмешательств травмы происходили на фоне хронического воспаления в области шейки желчного пузыря и изменения топографо-анатомических соотношений, при остановке артериального кровотечения. Кроме этого, большой вес имели ошибки в выборе способа дренирования гепатикохоледоха и применения неадекватного шовного материала. При выполнении ургентных операций травмы желчных протоков наиболее часто возникали на фоне воспалительного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки. Все пациенты были разделены в зависимости от ведущего вида осложнения заболевания - механической желтухи или наружного желчного свища. У всех пациентов, на фоне нарушенного пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт, выявлены признаки нарушения пищеварения, проявлявшиеся присутствием диспепсического синдрома и малабсорбции.

Целью исследования определено улучшение результатов хирургического лечения данной категории больных с проявлениями нарушения переваривания и всасывания жиров. На основании проведенного исследования автор показал, что нарушение переваривания и всасывания липидов происходит по смешанному типу с включением трех известных типов - гепатогенного, панкреатогенного и кишечного. Клиническая картина и тяжесть состояния больного, как показано исследованиями, имеют непосредственную связь с преобладающим типом нарушения переваривания и всасывания жиров. В работе автором выработана оценка тяжести состояния данной группы больных, основанная на учете показателей исследования крови, уровня метаболического стресса. В связи с этим продемонстрировано, что уровень энергетического обеспечения зависит от показателей жирового обмена, который наиболее подвержен изменениям у больных с нарушением желчеоттока. На группе больных в предоперационном периоде исследованы пути компенсации переваривания и всасывания жиров и доказано, что наиболее эффективным из них является восстановление пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт. Исследования переваривания и всасывания жиров были проведены у группы больных в раннем послеоперационном периоде после выполнения гепатикоеюностомии с выключением петли тонкой кишки или по Ру или по Шалимову, а также - после гепатико- или холедоходуоденостомии. При этом показано, что ни один из способов операции при рубцовой стриктуре не приводит к полной компенсации пищеварения, а определяет ведущий тип нарушения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Исследование связи нарушения пищеварения с осложнением заболевания, с тяжестью состояния больного и характером выполненной операции позволяет проводить комплексное лечение таких больных на всех этапах хирургического лечения.

Ключевые слова: рубцовая стриктура желчных протоков печени, переваривание и всасывание липидов, хирургическое лечения, реабилитация, зондовое питание, интрадуоденальная терапия.

ANNOTATION

Alexander V. Semashko. A state of digestion and adsorption of Adepses at different stages of surgical treatment of the patients with cicatrical stricture of cholic ducts of a liver. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03. - surgery. - Kharkov state medical university, Kharkov 2000.

The dissertation is devoted to study of an exchange of lipids at the patients with cicatrical stricture of cholic ducts of a liver and influence of a method of operation on a state of digestion and adsorption of lipids, on the establishment of research of monomers has swept off of lipids, parameters of standard metabolism and homeostasis.

On the establishment of conducted research the author has shown, that the infringement of digestion and adsorption of lipids descends for blended phylum. Also is shown, that any of methods of operation at cicatrical stricture does not result in complete indemnification of digestion, and determines leading phylum of infringement.

The research of connection of infringement of digestion with complication of disease, with gravity of a state of the patient and character of the executed operation allows to spend complex treatment of such patients at all stages of surgical treatment.

Key words: cicatrical stricture of cholic ducts of a liver, digestion and adsorption of lipids, surgical treatments, aftertreatment, nutrition through the probe.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

гомеостаз ліпіди жовчний печінка

За останні 15 років проблеми хірургічного лікування й післяопераційної реабілітації хворих із рубцевими стриктурами жовчовивідних шляхів активно обговорювалися у вітчизняній (Лапкін К.В. і співавт., 1989; Шалімов С.О., Ничитайло М.Ю. і співавт., 1993; Пелещук О.П. і співавт., 1995) і зарубіжній літературі (Lake J.R., 1995; Tocchi A. et al., 1996), що дозволило визначити основні патогенетичні механізми розвитку рубцювання біліодигестивних анастомозів і запропонувати ряд заходів для його профілактики. Одне з головних місць у вивченні патогенезу захворювання відведено дослідженню особливостей протікання холангіту й засобів його профілактики (Шалімов С.О., Ничитайло М.Ю. і співавт., 1993; Березницький Я.С. і співавт., 1998; Kuo K., Ker C.G. et al., 1996). Проте і на сьогоднішній день при рубцевій стриктурі гепатикохоледоху ще не вирішено багато проблем або ж їхнє розв'язання визнано недостатньо задовільним. Однією з них є виражені порушення травлення після перенесених реконструктивних операцій на позапечінкових жовчних шляхах (Ганич О.Н. і співавт., 1986; Рафес Ю.І. і співавт., 1993).

Актуальність теми дисертації. Існують різноманітні підходи до вибору способу операції в залежності від характеристик стриктури (Марков А.І. і співавт., 1986; Лапкін К.В. і співавт., 1986; Тоскін К.Д. і співавт., 1990; Шалімов С.А., Ничитайло М.Е. і співавт., 1993; Rohde L., Da Costa M.S., Wendt L.R. et al., 1997). Одним із найважливіших етапів у лікуванні даної складної групи хворих є реабілітація порушеного травлення, вивчення переважного механізму його розвитку, засобів його профілактики (Клімов П.К. і співавт., 1990). Найменше вивчений стан компенсації перетравлення й всмоктування жирів у даної групи пацієнтів, хоча на тісний його взаємозв'язок із станом пасажу жовчі вказували інші дослідники (Фролькис А.Ф. , 1984; Дзизь Р.М. і співавт., 1996). Одним з важливих питань ми вважаємо повноцінне енергозабезпечення хворих цієї групи, для чого найважливіше застосовувати ентеральне зондове харчування (Я.С. Березницький і співавт., 1990). Таким чином, незважаючи на поширення цієї патології, проблема лікування таких хворих залишається актуальною й недостатньо вивченою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота, виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт інституту гастроентерології АМН України, є фрагментом досліджень, що виконувалися за останні 5 років у відділенні хірургії органів травлення за темою: "Розробка нової медичної технології, профілактики, ранньої діагностики й різноманітних варіантів реабілітаційного лікування порушень травлення після операцій на шлунку й позапечінкових жовчних шляхах" (шифр теми ОК. 91.81 № державної реєстрації УА 01001749), у виконанні якої автором проведене дослідження стану перетравлення та всмоктування жирів у хворих на рубцеву стриктуру позапечінкових жовчних проток.

Мета і задачі дослідження: підвищити ефективність хірургічного лікування й оптимізувати його результати у хворих з рубцевою стриктурою жовчовивідних шляхів і порушенням перетравлення та всмоктування жирів на різних етапах лікування. Перед виконанням роботи були поставлені такі завдання:

З'ясувати вплив ускладнень рубцевої стриктури гепатикохоледоху на стан перетравлення й всмоктування жирів та стан основного обміну.

Вивчити вплив інтрадуоденального повернення жовчі, що втрачається через зовнішню жовчну норицю, на характер змін перетравлення і всмоктування жирів, а також стан основного обміну й коагуляційної ланки гомеостазу.

Встановити вплив різноманітних способів хірургічного відновлення пасажу жовчі на характер змін перетравлення й всмоктування жирів, а також основний обмін у ранньому післяопераційному періоді.

Оцінити стан перетравлення й всмоктування жирів у віддаленому післяопераційному періоді в залежності від способу хірургічного відновлення пасажу жовчі та особливостей передопераційної підготовки.

Виробити алгоритм вибору реконструктивної операції в залежності від характеристик рубцевої стриктури гепатикохоледоху.

Об'єкт дослідження - рубцева стриктура позапечінкових жовчних проток.

Предмет дослідження -реабілітація перетравлення та всмоктування жирів на різних етапах хірургічного лікування хворих.

Методи дослідження - для вирішення поставлених завдань дослідження та обгрунтування раціонального підходу до передопераційної підготовки, вибору способу хірургічного відновлення пасажу жовчі до шлунково-кишкового тракту проводились загальноклінічні, інструментальні та спеціальні методи обстеження, включаючи навантажувальну харчову методику дослідження компонентів ліпідного обміну, бактеріологічні методи дослідження стану печінки та її протокової системи, бактерійної забрудненості жовчі та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, морфологічні методи оцінки рівня запалення паренхіми печінки. Для оцінки кореляційних зв'язків у групах дослідження був використаний статистичний метод дослідження.

Наукова новизна роботи. У дослідженні вперше вирішено низку питань, що мають науково-практичне значення. Встановлено, що порушення перетравлення та всмоктування жирів у передопераційному періоді розвивається за полікомпонентним типом (присутність трьох варіантів - панкреатогенного, кишкового й гепатогенного) із переважанням одного з них у залежності від характеру ускладнення захворювання. Вперше визначені характерні риси трансформації порушення перетравлення й всмоктування жирів у ранньому й віддаленому післяопераційних періодах в залежності від типу відновлення пасажу жовчі в шлунково-кишковий тракт. Встановлений зв'язок порушення пасажу жовчі до шлунково-кишкового тракту, провідного типу порушення перетравлення та всмоктування жирів та загального стану хворого, а також дефіциту енергетичного забезпечення. Вперше визначені провідні напрямки порушення перетравлення та всмоктування жирів у залежності від способу реконструктивної операції при рубцевій стриктурі позапечінкових жовчних шляхів.

Практична значущість отриманих результатів. Результати роботи мають прикладне практичне значення в хірургії позапечінкових жовчних шляхів. Встановлено, що провідне значення при діагностиці рубцевих стриктур та ятрогенних уражень жовчовивідних шляхів має поліфістулографія з визначенням характеру ураження, його рівня та стану проксимальних відділів жовчовивідних проток. З практичної точки зору має значення визначення ступеню важкості хворого, що автором пов'язано з рівнем метаболічного стресу та дефіцитом енергетичного забезпечення. Запропоновані та використані при виконанні роботи заходи щодо повернення жовчі, яка втрачалась по зовнішній жовчній нориці, продемонстрували їх найбільшу вагу серед дій, які націлені на покращення загального стану хворого та підготовки його до майбутньої операції. Практичну значущість також має вироблений алгоритм вибору способу реконструктивної операції при рубцевій стриктурі гепатикохоледоху. Встановлена залежність, вага й заходи профілактики супутнього холангіту після різноманітних засобів відновно-реконструктивної операції й частоти зміни транспечінкових каркасних дренажів.

Дані дисертаційної роботи впроваджено в практику відділення хірургії органів травлення клініки інституту гастроентерології, хірургічних відділень міської лікарні №6, міської лікарні швидкої медичної допомоги, хірургічному відділенні ЦРЛ м. Дніпропетровська. Застосований у відділенні хірургії органів травлення інституту гастроентерології підхід до заміни транспечінкових дренажів дозволив знизити частоту важкого холангіту (у 4% пацієнтів), зменшити летальність після реконструктивних операцій на жовчовивідних шляхах до 6%. Отримані результати використовуються в програмах лекційних курсів і практичних занять Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали вивчені та оброблені автором самостійно. Автором було особисто проліковано 57 хворих на рубцеву стриктуру гепатикохоледоху. У всіх хворих автор брав участь в операціях, з яких на 53 був асистентом та 4 виконав самостійно. Визначення напрямків дослідження, збір та обробка фактичного матеріалу, архівні дослідження, теоретичне узагальнення отриманих даних, практичне застосування їх та побудова на їх підставі висновків та рекомендацій також проведені автором самостійно.

Апробація дисертації. Матеріали роботи були повідомлені та обговорені на II Українському Конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ 2000), засіданнях Вченої ради інституту гастроентерології АМН України (1996, 2000), засіданні обласного товариства хірургів (2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць. З них 6 статей у фахових виданнях, 8 статей - у збірниках наукових праць. П'ять статей самостійні.

основний Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на даних обстеження та лікування 150 хворих з рубцевою стриктурою гепатикохоледоха, які знаходились на лікуванні впродовж 1974 - 1998 років у хірургічному відділенні інституту гастроентерології АМН України. З них - 88 випадків захворювання ретроспективно аналізувались за даними карт стаціонарного хворого, а 62 пацієнта були нами обстежені під час стаціонарного лікування. Серед 150 пацєнтів у 124 хворих був застосований анкетний метод дослідження у віддаленому періоді після хірургічного втручання з приводу рубцевої стриктури гепатикохоледоху з терміном від 3 до 10 років після останньої операції (в середньому 4,5 роки).

Група з 22 хворих, які були досліджені в передопераційному періоді, розподілена в залежності від існування зовнішньої жовчної нориці або механічної жовтяниці. Для обгрунтування тактики передопераційного обстеження хворих, виявлення ступеню порушення перетравлення та всмоктування жирів, зв'язку його з метаболічним станом, завданням енергозабезпечення в залежності від віку, виду ускладнення захворювання, термінів виникнення ускладнення, рівня непрохідності позапечінкових жовчних шляхів у передопераційному періоді було виконане комплексне обстеження, яке включало визначення загальноклінічних показників крові та сечі, дослідження шлункового соку, обчислені показники основного обміну, виконана сонографія печінки, жовчних проток та підшлункової залози, а також - поліфістулографія (комбіноване застосування фістулографії та ретроградної панкреатохолангіографії). З метою з'ясування стану перетравлення та всмоктування жирів у хворих у передопераційному періоді виконані копрологічні дослідження та навантажувальний тест з рослинною олією для оцінки перетравлення та всмоктування жирів.

У ранньому післяопераційному періоді, на 12 - 14 день після виконання реконструктивного втручання на позапечінкових жовчних шляхах, були обстежені 34 хворих, яким, окрім виконання рутинних загальноклінічних досліджень та обчислення показників основного обміну, був вивчений стан перетравлення та всмоктування жирів. Ці хворі були розподілені в залежності від характеру підготовчого періоду (хворим з зовнішньою жовчною норицею проводилась інтрадуоденальна терапія поверненням жовчі в шлунковий тракт, а хворим з механічною жовтяницею проводилась стандартна підготовка до операції в оптимально короткі терміни), виду оперативного втручання (були використані гепатикоєюностомія з вимкненням тонкої кишки за Ру та за Шалімовим, а також - гепатико- або холедоходуоденостомія). Серед інструментальних методів дослідження у хворих у ранньому післяопераційному періоді були застосовані фістулографія, дослідження стану перетравлення та всмоктування жирів та дослідження пасажу по шлунково-кишковому тракту. Важливе місце займав морфологічний метод дослідження матеріалу (тканини печінки), що був взятий під час виконання операції.

Одним з важливих етапів хірургічного лікування хворих з рубцевою стриктурою позапечінкових жовчних шляхів були реабілітаційні заходи в пізньому післяопераційному періоді, ефективність яких зумовлює “якість життя” хворих. Стан травлення був одним з головних чинників, за яким нами була проведена оцінка загального стану 42 обстежених в умовах стаціонару пацієнтів в періоді від 1,5 до 3 років після операції.

При оцінці рівня рубцевої стриктури та ятрогенної травми гепатикохоледоха ми користувалися класифікацією за Bisthmath. Для визначення стану перетравлення та всмоктування жирів нами використовувалась навантажувальна методика, яка здійснена з застосуванням наборів “Біо-Ла-тест” фірми “Лахема”. За допомогою мікробіологічного обстеження оцінювали у хворих з зовнішньою жовчною норицею в передопераційному періоді стан бактерійної забрудненості жовчі та мікробіоценозу нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Морфологічний аналіз стану тканини печінки, яку отримували при інтраопераційній біопсії, проводили за допомогою техніки напівтонких зрізів з застосуванням реагентів фірми “Sigma", США за методикою Weekly. Важливою складовою частиною клінічного дослідження були розрахунковий метод дослідження стану основного обміну, дефіциту енергоспоживання з урахуванням ступеню метаболічного стресу, індексу маси, процента жиру в організмі. Був застосований також статистичний метод оцінки даних жирового навантаження та математичний аналіз виявлених зрушень.

Отримані результати та їх обговорення. Важливим завданням дослідження було з'ясування причини, механізму та рівня ураження жовчних шляхів. За отриманими даними травма гепатикохоледоху склала 18% випадків від загального числа ускладнень після операцій при гастроентерологічній патології. Вивчення нами причин розвитку рубцевої стриктури гепатикохоледоху в основній групі хворих підтвердило відому точку зору, що головною з них є його інтраопераційна травма. На основі вивчення карт стаціонарного хворого та за даними ретроспективного аналізу інтраопераційних даних нами була складена загальна картина причин та особливостей течії захворювання, які призвели до ятрогенної травми та розвитку рубцевої стриктури гепатикохоледоха. Враховуючи випадки ятрогенної травми гепатикохоледоха, що сталися під час виконання операцій при захворюваннях шлунку у 9 хворих, визнано, що переважна більшість пошкоджень жовчних проток - 141 випадок - виникла під час операцій на позапечінкових жовчних шляхах - жовчному міхуру або гепатикохоледоху. Для детальної оцінки причин травм усі випадки були розподілені на ті, що виникли під час виконання невідкладних операцій у 59, та на ті, що виникли під час планових операцій у 91 хворого.

Так, при невідкладних операціях у 24 пацієнтів розвиток рубцевої стриктури гепатикохоледоху був зумовлений його травмою в умовах вираженого запального інфільтрату в зоні гепатодуоденальної зв'язки, у тому числі - в умовах перитоніту в 14 хворих. У 12 пацієнтів інтраопераційна травма гепатикохоледоху виникла при припиненні кровотечі з міхуревої артерії. У 19 випадках, де причина травмування залишилась невідомою або її не було, під час операції визначені "анатомічні особливості розташування елементів гепатикохоледоха, міхурової протоки або артерії, при цьому в 5 хворих було застосовано зовнішнє дренування позапечінкових жовчних проток. Лише в 1 хворого причиною розвитку рубцевої стриктури була визнана помилка дренування гепатикохоледоху в умовах холангіту. Проте ймовірними причинами в інших випадках могли також бути помилки в дренуванні гепатикохоледоху або видаленні дренажу, а також - використанні при ушитті гепатикохоледоху капрону та шовку.

При виконанні планових операцій причиною травми гепатикохоледоху в 14 хворих був визнаний щільний інфільтрат у зоні шийки жовчного міхура, який викликав труднощі диференціювання її елементів. У 10 пацієнтів гепатикохоледох був травмований при припиненні кровотечі з міхуревої артерії, з них - у 3 випадках при зупинці кровотечі з лона жовчного міхура була травмована зона біфуркації правої й лівої печінкових проток. У 4 пацієнтів причиною формування рубцевої стриктури гепатикохоледоху були визнані помилки дренування, серед яких у 2 випадках при наявності міхурево-холедохеальної фістули стриктура виникла після ушиття дефекту гепатикохоледоху з його дренуванням через культю міхурової протоки. В інших 2 пацієнтів дефект гепатикохоледоху був використаний для накладення холедоходуоденоанастомозу також у сполученні з зовнішнім дренуванням гепатикохоледоху через культю міхурової протоки.

У 14 хворих причиною формування рубцевої стриктури гепатикохоледоху нами був визнаний неправильний вибір шовного матеріалу для фіксації Т-подібного дренажу та накладення біліодигестивного анастомозу. У 10 пацієнтів у віддаленому післяопераційному періоді спостерігалась клініка холангіту. У 48 пацієнтів, у яких потім сформувалася рубцева стриктура гепатикохоледоху, "анатомічних особливостей", технічних труднощів у ході операції відзначено не було. Однак, в описі ходу операцій у 29 пацієнтів відзначене застосування зовнішнього дренування позапечінкових жовчних проток. У хворих цієї групи ймовірною причиною розвитку рубцевої стриктури гепатикохоледоху можна вважати технічні помилки при дренуванні позапечінкових жовчних шляхів, а в 11 випадках - необгрунтовано ранній витяг зовнішнього дренажу гепатикохоледоху. При виявленні рубцевої стриктури в місці раніше виконаного гепатикодуоденоанастомозу чи холедоходуоденоанастомозу, причиною її розвитку стало застосування "неадекватного" шовного матеріалу, сплетеної нитки, яка з часом не розсмокталась - шовку або капрону -, а також недостатню довжину сформованого співустя. Одним з головних чинників, за яким нами був проведений аналіз, були ускладнення захворювання, що маніфестували головні прояви ятрогенної травми чи рубцевої стриктури позапечінкових жовчних шляхів. За ними всі пацієнти були розподілені на хворих з механічною жовтяницею (69 пацієнтів), із зовнішньою жовчною норицею (45 пацієнтів), із поєднанням механічної жовтяниці та зовнішньої жовчної нориці (21 пацієнт). У 15 хворих захворювання проявлялось клінічною картиною холангіту. Хворі також були розподілені за рівнем ураження жовчних проток. Серед досліджених у 25 хворих діагностована стриктура О, у 34 хворих - стриктура I, у 37 пацієнтів була виявлена стриктура II, у 48 хворих була стриктура III, та у 6 пацієнтів - стриктура IV. Таким чином, більшість хворих мала високий рівень травматичного ураження позапечінкових жовчних шляхів.

У 22 хворих, що підлягали комплексному дослідженню під час передопераційного підготовчого періоду, з метою оцінки загального стану та готовності до операції були обчислені показники основного обміну та дефіциту енергетичного забезпечення. На основі біохімічних, загальноклінічних лабораторних та даних, обчислення індексу маси тіла, індексу енергетичного стресу було визнано, що більше 78% хворих знаходились у середньоважкому та важкому стані. Ці дані були пов'язані зі станом ліпідного обміну, перетравлення та всмоктування жирів. Проведене вивчення стану перетравлення та всмоктування жирів виявило (рис.1), що у хворих з механічною жовтяницею переважаючим був гепатогенний тип порушення та менш впливовими були панкреатогенний та кишковий типи.

У хворих на рубцеву стриктуру гепатикохоледоху з функціонуючою зовнішньою жовчною норицею домінував панкреатогенний тип з меншим впливом гепатогенного та кишкового типів порушення перетравлення та всмоктування жирів. Визначені зміни показників згортаючої системи крові, основного обміну у хворих корелювали більше з тривалістю функціонування зовнішньої жовчної нориці та механічної жовтяниці, ніж з обсягом жовчі, що втрачається, та показниками білірубіну крові. Враховуючи особливості течії захворювання, пацієнти з механічною жовтяницею отримували інфузійну корегуючу терапію та підлягали оперативному втручанню в короткі строки. Практично в усіх хворих з механічною жовтяницею досягти суттєвої нормалізації показників згортаючої системи, білкового обміну та енергетичного стану за рахунок медикаментозної терапії без налаштування відтоку жовчі не вдалось.

У хворих з зовнішньою жовчною норицею було проведене повернення жовчі, що втрачалась, за допомогою влаштованого через носовий хід термостабільного силіконового шлункового зонду. Всі хворі процедуру перенесли добре. Проведені контрольні дослідження загального стану хворих, показників загальноклінічних та біохімічних методів дослідження, стану перетравлення та всмоктування жирів продемонстрували значне полегшення синдрому мальабсорбції за рахунок зменшення впливу панкреатогенного типу (рис.2), відносну нормалізацію показників згортаючої системи крові, загального білку крові, печінкового комплексу та зменшення дефіциту енергетичного споживання, що дозволило провести оперативне втручання в більш сприятливих для хворого умовах.

З 150 хворих 149 підлягали оперативному втручанню. Структура використання різних видів реконструктивних та відновних оперативних втручань за період дослідження коливалася від беззаперечного використання гепатико- холедоходуоденостомії до 1989 року, до більш поширеного використання гепатикоєюностомії з виключенням тонкої кишки за Ру або за Шалімовим. Комплексному дослідженню, а також вивченню стану ліпідного обміну (рис. 3 та 4) в ранньому післяопераційному періоді були піддані 34 пацієнти з рубцевою стриктурою жовчовивідних шляхів. Для відновлення пасажу жовчі в шлунково-кишковий тракт реконструктивні операції проводили 3 способами. У 16 пацієнтів була зроблена гепатикоєюностомія з вимкненою за Ру петлею худої кишки й каркасним дренуванням змінними транспечінковими дренажами; у 10 хворих проведення гепатикоєюностомії поєднувалось з накладенням ентероентероанастомозу та заглушкою за Шалімовим; у 8 пацієнтів проводили холедоходуоденостомію або гепатикодуоденостомію. При першому із вказаних способів у пацієнтів через культю вимкненої за Ру петлі худої кишки встановлювали силіконовий поживний зонд, проведений за ділянку ентероентероанастомозу більш, ніж на 15-20 см. З 2-ї доби раннього післяопераційного періоду його використовували для введення води й поживних сумішей. Визначено, що у хворих, в яких у передопераційному періоді функціонувала зовнішня жовчна нориця та проводилась інтрадуоденальна терапія з поверненням жовчі, що втрачалась, ступінь нормалізації основного обміну й дефіциту енергетичного споживання був виражений набагато значнішим відносно пацієнтів, в яких у передопераційному періоді була супутня механічна жовтяниця.

У хворих у ранньому післяопераційному періоді нами також був простежений взаємозв'язок між фактом проведення інтрадуоденальної терапії перед операцією та станом перетравлення та всмоктування жирів після операції. Як продемонстровано на рисунку 3, перед операцією у хворих з зовнішньою жовчною норицею переважає панкреатогенний тип порушення перетравлення та всмоктування жирів, що демонструють результати дослідження -ліпопротеідів та, меншою мірою, тригліцеридів. У хворих, в яких до операції провідним ускладненням була механічна жовтяниця, що показано на рисунку 4, домінував гепатогенний тип порушення, який, по-перше, мав прояв більш важкої клінічної картини холангіту та супутнього гепатиту та, по-друге, виражався зниженням показників навантажувального тесту для холестерину та загальних ліпідів. Ці дані були підтверджені результатами інтраопераційної біопсії тканини печінки.

Дослідження стану перетравлення та всмоктування жирів у поєднанні з обчисленням показників основного обміну та дефіциту енергетичного забезпечення, що також демонструється на рисунках 3 та 4, показали, що обраний спосіб операції призвів до зміни провідних типів порушення перетравлення та всмоктування жирів, що, в свою чергу, вплинуло на характер енергетичних потреб та потребувало корекції енергетичних властивостей сумішей при зондовому харчуванні.

Цікаві дані були отримані при вивченні впливу інтрадуоденальної терапії, що проводилась до операції, на структуру типів порушення перетравлення та всмоктування жирів у ранньому післяопераційному періоді. У результаті дослідження було з'ясовано, що, не вплинувши на співвідношення типів порушення перетравлення та всмоктування жирів, інтрадуоденальна терапія сприяла зменшенню рівня енергетичного дефіциту у хворих після операції та суттєвій компенсації згортаючої системи крові.

Таким чином, нами простежена трансформація варіантів порушення перетравлення та всмоктування жирів, які попередньо залежали від провідного ускладнення захворювання, до характерних співвідношень у віддаленому періоді (рис. 5) в залежності від перенесеного оперативного втручання. Визначення провідних напрямків порушення перетравлення та всмоктування жирів у післяопераційному періоді дозволило впровадити медикаментозні заходи у цих хворих для більш повної корекції диспепсичного синдрому, який є визначальним чинником, що характеризує “якість життя”.

Одним з практичних надбань роботи стало оптимізування результатів хірургічного лікування хворих з рубцевою стриктурою, однією з проблем якого є висока частота розвитку повторного рубцювання біліодигестивного анастомозу. На підставі вивчення найближчих та віддалених післяопераційних результатів нами був вироблений алгоритм вибору реконструктивної операції при рубцевій стриктурі гепатикохоледоху. Окремими його заходами та компонентами стали накладення гепатикоєюноанастомозу з вимкненою за Ру петлею худої кишки з дренуванням правого і лівого печінкових протоків змінними транспечінковими дренажами з виведенням дистальних кінців трубок, а також зонду для інтрадуоденального харчування через заглушену куксу кишки. Крім того, при накладанні біліодигестивного анастомозу у пацієнтів з нерозширеними проксимальними відділами жовчовивідних шляхів було застосоване додаткове виділення лівої печінкової протоки, яка мала магістральний тип будови для забезпечення достатньої, більше 2 см, довжини накладеного анастомозу. Для накладання швів на протоках і для виконання анастомозу нами був використаний вікріл або капрон на атравматичній голці. В умовах поширеного рубцевого переродження для запобігання рефлюксу кишкового вмісту та забезпечення вільного розташування петлі кишки з анастомозом при гепатикоєюностомії з виключенням за Ру петлі худої кишки виключалось не менше 60 см кишки. Цей засіб біліодигестивного анастомозу нами використаний також при ранній повторній операції, а також у пацієнтів в умовах місцевого перитоніту та при неспроможності швів анастомозу з використанням виключеної по Шалімову петлі худої кишки. Однак після цього способу відновлення пасажу жовчі спостерігався найбільше важкий холангіт за рахунок тривалого застосування каркасного дренування жовчних проток печінки, що зумовлювало загальну важкість стану хворих.

Операція з використанням біліодигестивного анастомозу з виключеної по Шалімову петлею худої кишки найбільше універсальна. Цей засіб менше травматичний у порівнянні з вищеописаним, займає менше часу для виконання, більш легко переноситься пацієнтами в ранньому й віддаленому післяопераційному періоді, що насамперед пов'язано з менше вираженим диспепсичним синдромом, а також меншими проявами холангіту в післяопераційному періоді. Цей засіб кращий для пацієнтів літнього віку. Для налагодження харчування у цих хворих у ранньому післяопераційному періоді влаштовувався назоентеральний зонд на 35 - 45 см нижче ентероентероанастомозу. Проте цей тип операції не міг бути застосований при стриктурі IV, та особливо з поразкою внутрішньопечінкових проток, коли виникала необхідність високого висічення рубцево змінених тканин або ж коли таку маніпуляцію виконати не вдавалось і виникала необхідність удатися до каркасного транспечінкового дренування.

Гепатикодуоденостомію та холедоходуоденостомію використано лише при стриктурах О та I та тільки в осіб похилого віку. Цей тип операції, хоч найбільше легко виконується та переноситься хворими, має найбільшу частоту розвитку повторного рубцювання біліодигестивного анастомозу та важкого рефлюкс-холангіту в віддаленому післяопераційному періоді. Ці тези були використані при формуванні алгоритму вибору відновно-реконструктивних операцій на жовчовивідних шляхах при рубцевій стриктурі гепатикохоледоху, представленого в дисертаційній роботі. Частота рецидиву рубцевої стриктури гепатикохоледоху серед хворих, в яких була застосована методика виставлення показань до оперативного втручання (58 пацієнтів), склала 5,2% (3 чоловік).

Висновки

Найважливішими чинниками корекції стану травлення та енергетичного забезпечення у хворих з рубцевою стриктурою жовчовивідних шляхів є заходи з визначення провідних напрямків порушення перетравлення та всмоктування жирів, а також з запровадження засобів щодо їх компенсації як в передопераційному, так і в післяопераційному періодах.

Механізм порушень перетравлення та всмоктування жирів у хворих з рубцевою стриктурою жовчовивідних шляхів полягає в комбінації з різним ступенем вираженості трьох типів порушення - гепатогенного, панкреатогенного та ентерогенного.

Найважливішим елементом у заходах компенсації перетравлення та всмоктування жирів є корекція жовчотоку та повернення втраченої жовчі в шлунково-кишковий тракт.

Характер зміни превалюючого типу порушення перетравлення й всмоктування жирів в ранньому післяопераційному періоді залежить від способу хірургічного відновлення пасажу жовчі в шлунково-кишковий тракт, а ступінь його компенсації залежить від тривалості передопераційної механічної жовтяниці або жовчної нориці.

Використання гепатикоєюностомії з вимкненою за Ру петлею порожньої кишки й змінними транспечінковими дренажами надійно запобігає рубцюванню біліодигестивного анастомозу, проте, внаслідок посилення холангіту та більш вираженого гепатогенного типу порушення, зумовлює низьку компенсацію порушеного ліпідного обміну. Використання біліодигестивного анастомозу з вимкненою за Шалімовим петлею порожньої кишки без використання каркасного дренування має більший відсоток рестенозу біліодигестивного анастомозу, але більш легко переносяться хворими, що зумовлено більшою компенсацією травлення за рахунок незначного впливу гепатогенного типу та домінування більш легких кишкового або панкреатогенного типів порушення перетравлення та всмоктування жирів.

У хворих з рубцевою стриктурою жовчовивідних шляхів у віддаленому післяопераційному періоді після різних способів хірургічного відновлення пасажу жовчі зберігаються порушення перетравлення й всмоктування жирів змішаного характеру, закладені характером виконаної операції. Після гепатикоєюностомії з вимкненою за Ру петлею порожньої кишки відбувається поєднання ентерогенного і гепатогенного типів з подальшим зменшенням впливу гепатогенного типу при зменшенні проявів холангіту. Після гепатикоєюностомії з виконанням ентероентероанастомозу та заглушкою за Шалімовим переважає кишковий тип. Після холедоходуоденостомії відзначається поєднання панкреатогенного та гепатогенного типів з порушеннями, характерними для постхолецистектомічного синдрому.

Практичні рекомендації

У результаті проведених досліджень нами були вироблені такі рекомендації щодо ведення хворих цієї групи:

Провідне місце в передопераційній діагностиці хворих з рубцевою стриктурою жовчовивідних шляхів належить поліфістулографії з визначенням характеру ураження, його рівня та стану проксимальних відділів жовчних проток.

Алгоритм визначення важкості стану хворих, який включає дослідження загальноклінічних та біохімічних показників крові в поєднанні з обчисленням рівня дефіциту енергоспоживання, надає можливість оцінити ступінь підготовленості до операції та прогнозувати її результат.

Алгоритм вибору оперативного втручання при рубцевій стриктурі гепатикохоледоху, який містить критерії попередньої операції, рівня пошкодження жовчних проток, вік хворого, провідне ускладнення захворювання, показники дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, дозволяє досягти найбільш повної компенсації травлення та запобігти ранні та віддалені ускладнення захворювання.

Реабілітаційні заходи у хворих у віддаленому післяопераційному періоді у хворих з рубцевою стриктурою позапечінкових жовчних шляхів повинні враховувати провідний тип порушення перетравлення та всмоктування жирів та містити заходи щодо його компенсації.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Сємашко О.В. Холестаз як прояв рубцевої стриктури гепатикохоледоху // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Випуск 9, книга 4, с. 396 - 400 Київ - 2000.

Сємашко О.В. Про вплив повернення жовчі на стан ліпідного обміну у хворих з рубцевою стриктурою жовчовивідних шляхів у ранньому післяопераційному періоді // Український науково-практичний журнал “Медичні перспективи” №3, с. 29 - 35, Дніпропетровськ 2000.

Сємашко О.В. Аналіз причин формування рубцевих стриктур жовчовивідних шляхів // Український науково-практичний журнал “Шпитальна хірургія” №3, с. 135 - 138, Тернопіль 2000.

Семашко А.В. Особенности нарушения пищеварения у больных с рубцовыми стриктурами желчевыводящих путей в предоперационном периоде // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”, випуск 29, с. 101 - 106. Дніпропетровськ 1999.

Сємашко О.В. Особливості клінічного перебігу та лікування хворих з рубцевою стриктурою позапечінкових жовчних шляхів у передопераційному періоді // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”, випуск 31, с. 100 - 105, Дніпропетровськ 2000.

Березницкий Я.С., Ширяев С.Э., Cемашко А.В. Эндоскопическая холецистэктомия (первый опыт и результаты) // Сборник “Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения”, с.175-176, Харьков 1994.

Спивак В.П., Cемашко А.В. Тактика хирурга при хронических заболеваниях желчных путей // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”, випуск 17 - с. 70 - 73., Дніпропетровськ 1995.

Березницкий Я.С., Ширяев С.Э., Cемашко А.В. Хирургическая коррекция интраоперационных повреждений холедоха // Другий Український тиждень гастроентерологів, 23-25 вересня 1997 р., Дніпропетровськ, с. 25. Тезисы доклада.

Березницький Я.С., Ущина С.Ф., Cємашко О.В. Про деякі особливості анестезіологічного забезпечення хворих при ендоскопічних операціях на органах черевної порожнини // Український науково-практичний журнал “Шпитальна хірургія”, 1998.-№1.- С. 52-53.

Cемашко А.В. Особенности клинического течения и лечения холангита при рубцовой стриктуре общего желчного протока // Збірник наукових робіт II конгресу хірургів України, С. 144-146, Київ - Донецьк 1998.

Березницкий Я.С., Ширяев С.Э., Cемашко А.В. Результаты лапароскопической хирургии // Збірник наукових робіт II конгресу хірургів України. Київ - Донецьк 1998, С 271-273

Березницький Я.С., Ширяєв С.Е., Cємашко О.В. Інтраопераційні та ранні післяопераційні ускладнення лапароскопічної холецистектомії // Український науково-практичний журнал “Шпитальна хірургія”, 1998. - №1. - С. 58 - 59.

Березницкий Я.С., Семашко А.В., Дука Р.В. Опыт видеолапароскопических операций при желчно-каменной болезни // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Випуск 9, книга 4, с. 681 - 688, Київ - 2000.

Bereznitsky Y., Bondarenko I., Shevchenko B., Shiriaev S., Semashko A. A Randomized Study of Re-Operations after conventional Cholecystectome (CC) versus Laparoscopic Cholecystectomy (LC) // A World journal of Hepatic pancreatic and Biliary Surgery, V.g.-Suppl. 1, 1995, p.93

Размещено на Allbest.ru