Оценка состояния больного и течения заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фамилия, имя, отчество больного: Ч. И. П.

Возраст: 10.09.1941 (71 год)

Пол: женский

Семейное положение: Вдова

Место работы: пенсионерка с 1997 г. До выхода на пенсию работала в мостостроительном отряде по специальности технолог железо-бетонных конструкций

Должность: технолог по изготовлению железобетонных конструкций

Домашний адрес: Московская область, Раменский район

Дата поступления в стационар: 30.04.2013 г.



Жалобы больного при поступлении в клинику

На сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, которые носят постоянный характер, не связаны с физическим и эмоциональным перенапряжением. Сердцебиение уменьшается при приеме анаприлина.

На повышение артериального давления до 200/90 мм.рт.ст. (рабочее АД 150/80мм.рт.ст.), сопровождающееся головными болями в височных и затылочной областях, которые носят пульсирующий, распирающий характер, головокружением, ощущением жара и гиперемией лица, потливостью, дрожью в конечностях. При приеме эналаприла, диротона, артериальное давление нормализуется, головные боли уменьшаются.

На одышку смешанного характера, возникающую при быстрой ходьбе, и подъеме по лестнице до 3 этажа. Одышка прекращается самостоятельно при замедлении шага и остановке при подъеме по лестнице через 5-10 минут

На постоянные ноющие боли в околопупочной области, сопровождающиеся чувством тошноты. Боли купируются приемом одного из лекарственных препаратов: но-шпы, спазмалгона.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной на протяжении 34 лет. В 1979 г. (в возрасте 38 лет), находясь на лечении в стационаре по поводу язвенной болезни желудка, впервые отметила повышение артериального давления до 180/80 мм.рт.ст. Повышение артериального давления сопровождалось головными болями пульсирующего характера в височных областях, головокружением, чувством жара в области лица и шеи, потливостью. Больная связывает повышение артериального давления с перенесенной эмоционально-стрессовой нагрузкой.

В течение 24-25 лет после первого случая повышения артериального давления динамика заболевания носила эпизодический характер (с частотой повышения артериального давления 1-2 раза в неделю до 170-180/80-90 мм.рт.ст). Больная отмечала повышение давления ближе к вечеру, утром и в течение дня чувствовала себя хорошо. В течение этого времени не обращалась за медицинской помощью. Эпизоды головных болей и гипертонических состояний купировала самостоятельно приемом спазмалгона, эналаприла.

В 1989г. (в возрасте 48 лет) участились эпизоды гипертонии с обострением их течения (головные боли стали более интенсивными), эффективность лекарственных препаратов уменьшилась (головные боли перестали купироваться приемом средств, эффективными ранее). В связи с ухудшением состояния больная обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз гипертоническая болезнь II степени. С целью снижения артериального давления был назначен постоянный прием ингибитора АПФ - эналаприла.

Течение заболевания носило прогрессирующий характер: учащались и утяжелялись эпизоды повышения артериального давления. В связи с этим, а также с целью подбора и коррекции лекарственной терапии, больная госпитализировалась в стационар по месту жительства дважды в год в плановом порядке до 1993-1994 г. Была рекомендована диета с ограничением употребления жирной, соленой пищи, крепкого чая и кофе. После каждой выписки из стационара больная придерживалась рекомендаций. Проводился подбор терапии: с 1989 года до 1990 года больная принимала эналаприл, в 1990 году был назначен лизиноприл и индапамид. Изменений в состоянии не отмечалось. В 1991 году был назначен диротон (ингибитор АПФ)+анаприлин (бета-адреноблокатор)+индапамид (диуретик).

В 1992-1993 году больная отметила урежение приступов повышения артериального давления до 1-2 раз в 2 недели. С 1993-1994 года плановая госпитализация по поводу артериальной гипертензии проводилась 1 раз в 2-3 года.

Тахикардия, перебои в работе сердца впервые появились с 2006 года. При очередной плановой госпитализации была выявлена тахисистолическая форма мерцания предсердий. С терапевтической целью был назначен прием анаприлина, при приеме которого больная отмечала урежение частоты сердечных сокращений. Настоящая госпитализация связана с ухудшением состояния: усилились головные боли при повышении артериального давления, появилась дрожь в конечностях, усилилось сердцебиение.

Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась в 1941 году в городе Елец, в 1961 году переехала в Ленинград для обучения в колледже, с 1966 года проживает в Москве.

Родилась в срок. Возраст родителей: мать - 27 год, отец - 32 года.

Является единственным ребенком в семье.

Вскармливалась молоком матери до 8 месяцев.

В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Ходить начала в год.

В школу пошла в 8 лет. Училась на 4 и 5. Учеба давалась легко. Окончила 10 классов средней школы. После школы училась в железнодорожном техникуме в Санкт-Петербурге по специальности технолог по изготовлению железобетонных конструкций.

Трудовую деятельность начала с 19 лет по специальности.

Социально-бытовые условия: в период детства и юности удовлетворительные.

Гинекологический анамнез

Менструации начались с 13 лет. Регулярные, не обильные, продолжительность 4 дня. Беременностей 6, искусственное прерывание беременности 4, 2 родов. Последняя менструация 1994 г. Гинекологические заболевания отрицает.



Семейный анамнез

Вдова. Имеет двух взрослых детей, которые живут отдельно. Свой бюджет считает достаточным.

Бытовые условия: проживает в двухкомнатной квартире с центральным отоплением, сырости в доме нет.

Характер питания: питается регулярно 3-4 раза в день. Ограничивает употребление жирной, жареной, соленой пищи. Питается дома.

Личная гигиена: прием душа 1 раз в два дня. Ежедневно совершает прогулки на свежем воздухе.

В настоящее время на пенсии. До 1997 года работала технологом по изготовлению железобетонных конструкций. Работала в личном кабинете с хорошей отопительной системой и системой вентиляции. Профессиональных вредностей нет. Продолжительность рабочего дня с 8-00 до 17-00. Перерыв с 13-00 до 14-00. Работала в дневную смену.

Вредные привычки:

курение: не курит

алкоголь: по праздникам употребляет вино в количестве 100 мл

Кофе не употребляет.

Перенесенные заболевания

В детском возрасте перенесла пневмонию в 5 лет. Характер течения не помнит.

В 10 лет болела ОРВИ. Заболевание протекало с повышением температуры до 37,7. С кашлем, отделением небольшого количества мокроты слизисто-гнойного характера. Лечилась амбулаторно: принимала жаропонижающие, горячее питье, полоскала горло отваром ромашки.

Перенесенные операции: резекция матки, яичников в 1994 г., резекция желудка по поводу рака тела желудка в 1997г., холецистэктомия по поводу ЖКБ в 1994 г.

Аллергологический анамнез

Непереносимость каких-либо медикаментов и других лечебных средств, пищевых продуктов, запахов растений и прочего не отмечается. Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с теми или иными растительными, пищевыми, лекарственными веществами, после вливания вакцин, сывороток не отмечалось.

Наследственность

Данных о состоянии здоровья дедов и бабок по родительским линиям больная не имеет. Мать умерла в возрасте 76 лет от хронической сердечной недостаточности. Отец погиб в ВОВ. Родная тетя по материнской линии страдала гипертонической болезнью с 35 лет. Умерла от инсульта. Двоюродная сестра страдает гипертонической болезнью. Дети здоровы.

Объективное (физическое) исследование. Настоящее состояние больного

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: нормостеническое

Рост 163 см вес 52 кг.

Кожные покровы: Окраска кожных покровов бледно-розовая. Патологической пигментации или депигментации не отмечается. Окраска видимых слизистых нормальная. Чистота кожных покровов: сыпи, кровоизлияния, расчесов, шелушения, «сосудистых звездочек», ангиом не определяется. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность кожи нормальная. Волосяной покров на голове, в подмышечной области, лобке развит умеренно. Отмечается поседение волос на голове. Тип оволосения: женский. Ногти нормальной формы, без выраженных изменений. На передней брюшной стенке по средней линии живота послеоперационный рубец длинной 15 см.

Подкожно-жировая клетчатка: Развита умеренно и равномерно, толщина складки на передней брюшной стенке на уровне пупка 2 см. Видимых отеков не наблюдается.

Лимфатическая система: Жалоб нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не определяются.

Мышечная система: Жалоб нет. Общее развитие умеренное, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса, местных гипертрофий и атрофий не выявлено.

Костно-суставная система: Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, болезненностей при пальпации не отмечается. Активные и пассивные движения в конечностях свободные, безболезненные, суставы по форме не изменены.

Органы дыхания

Жалоб на момент осмотра не предъявляет

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Отделяемого из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий чистый. При осмотре гортани изменения формы не наблюдается. При пальпации области гортани болезненности не определяется.

Исследование легких

Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка конической формы, без деформаций, симметрична. Над и подключичные ямки хорошо выражены. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная дыхательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный, ЧД - 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки на уровне углов лопатки сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании 85 см, при максимальном вдохе 87 см, при максимальном выдохе 83 см. Максимальная дыхательная экскурсия 4 см.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия легких

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки коробочный звук.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди верхушки легких выступают над ключицами справа на 3 см, слева на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа, 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка слева.

Нижние границы легких

	Cправа	Cлева
Окологрудинная	Пятое межреберье	-
Среднеключичная	VI	-
Передняя подмышечная	VII	VII
Средняя подмышечная	VIII	VIII
Задняя подмышечная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких

	Справа	Слева
	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения

Жалобы:

Одышка при физической нагрузке (быстрый шаг, подъем на 3-й этаж). Приступы удушья по ночам или после физических нагрузок не отмечаются. Периодические сильные сердцебиения, не зависящие от волнения, напряжения, изменением положения и не связанные с приемом пищи. Приступообразные боли в области сердца сдавливающего характера с иррадиацией под левую лопатку. Также отмечается ощущение замирания и перебоев.



Осмотр сосудов шеи

Сосуды шеи не изменены, отмечается слабая пульсация сонных артерий.

Осмотр и пальпация области сердца

Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба и узурации ребер не определяется. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от левой средней ключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

При осмотре области сердца отмечается пульсация сердечного толчка.

Систолическое втяжение на месте верхушечного толчка и в других местах сердечной области не определяется.

При пальпации сердечной области систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

При осмотре эпигастральной области отмечается умеренная пульсация ниже мечевидного отростка, при выдохе пульсация усиливается, ослабевает во время глубокого вдоха.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье, левая - на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя - на уровне III ребра (по линии проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Поперечник относительной тупости сердца: 4+10=14 см. Конфигурация относительной тупости сердца -нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - соответствует левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя - на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца

При аускультации сердца: I тон на верхушке сердца нормальной звучности. Отмечается усиление II тона над аортой. Ритм сердечных сокращений правильный. Ритм «перепела», «галопа» или маятникообразный не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 82 удар в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

Лучевые, сонные, бедренные артерии и артерии стопы не извиты. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, симптом Попова-Савельева отрицательный. Ритм правильный, ЧСС - 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения. Дефицита пульса нет.

При выслушивании крупных артерий симптомы Траубе и Дюрозье отрицательны.

АД на правой руке 160/90 мм рт ст, на левой руке 160/90 мм рт ст.

При осмотре отмечается варикозное расширение вен в подколенных областях нижних конечностей.



Органы пищеварения

Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Боли и другие неприятные ощущения в животе (пучение, тяжесть в животе, ощущение урчания, переливания) отсутствуют. Болей при дефекации, рвоты, тошноты, отрыжки, изжоги не отмечается. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает около 1200 мл жидкости). Пищу пережевывает хорошо, глотание свободное, безболезненное. Отмечает непереносимость молочной пищи в связи с резекцией желудка, проявляется в виде диареи. Деятельность кишечника регулярная, самостоятельная. Стул ежедневный, 1-2 раза в день, без патологических примесей, периодически жидкой консистенции. Чувство неполного опорожнения отсутствует. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта

Запах обычный, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, высыпания, изъязвления отсутствуют. Наличие на ней пигментации, кровоизлияний, налетов, трещин, изъязвлений, афт, пятен Филатова не выявлено.

Десны бледно-розовой окраски, кровоточивости не отмечает. Полость рта санирована.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый, выраженность сосочкового слоя нормальная, гипертрофия, атрофия, необычный рисунок, наличие налета, воспаления, трещин, язвочек, афт, отпечатков зубов отсутствуют.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины за небные дужки не выступают, гипертрофия, атрофия, наличие налетов и гнойных включений не отмечается, состояние лакун в норме. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота

Живот округлой формы, симметричен. Расширения вен передней брюшной стенки не отмечается. Окружность живота на уровне пупка - 75 см. Послеоперационный рубец по средней линии живота длинной 15 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, наличие симптома флюктуации не отмечается. Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии и симптом Менделя отрицательный.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация

При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается умеренная болезненность во всех областях передней брюшной стенки.

При исследовании слабых мест (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний, симптома раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), зон кожной гипералгезии не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеского - В.Х. Василенко.

- сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в правой (восходящая) и левой (нисходящая) боковых отделах живота в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется на уровне пупка в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости

Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии -VII ребро, по правой среднеключичной линии - VI ребро, по правой окологрудинной линии - V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии - X ребро, по правой среднеключичной линии - край реберной дуги, по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края реберной дуги, по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница: не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги

Размеры печени:

Передняя подмышечная линия -13,5 см

Срединно-ключичная линия - 9,5 см

Парастернальная линия - 7 см

Передняя срединная линия - 4,5 см

Край левой доли - 5 см

Пальпация печени

Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострен, безболезненный, легко подворачивается.

Желчный пузырь удален в 1994 году.

Пальпация поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Пальпация и перкуссия селезенки

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: Верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см. Нижний полюс селезенки пальпируется в левом подреберье, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, край ровный.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.



Система мочеотделения

Жалобы: Не предъявляет.

Дизурических явлений нет.

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.

Почки не пальпируются.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Эндокринная система

Жалобы:

Не предъявляет.

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 34 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.

Нервно-психическая сфера

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные.

При исследовании ЧМН, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается, дермографизм красный, нестойкий.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

13.05.2013 ЭХО КГ

Ао - 2,7 см	(N - 2,2 - 3,6)	МЖП - 0,8 см	(N - 0,6-1,1 см)
ЛП - 2,9 см	(N - до 4,0х5,5х4,5 см)	ЗС ЛЖ - 0,8 см	(N - 0,6-1,1 см)
КДР ЛЖ - 4,2 см	(N - 3,7 - 5,9 см)	ФВ ЛЖ - 63%	(N - 52-72%)
КСР ЛЖ - 2,8 см	(N - 2,3 - 3,9 см)	УО - 51 мл	(N - до 80 мл)
КДО ЛЖ - 81 мл	(N - 60 - 190 мл)	ПП - 3,3х4,4 см	(N - 3,8х4,6 см)
КСО ЛЖ - 20 мл	(N - 30-65 мл)	ПЖ - 2,6 см	(N - до 2,9 см)

Зон гипокинеза нет.

МК - плотный, прогиб передней створки в полость ЛП на 5-6 мм, регургитация 1 ст.

ТК - регургитация 1 ст.

АК - уплотнен, раскрытие створок 18 мм (N более 16 мм), регургитация - 0 ст.

Vмакс - 1,27 м/с, GRмакс - 6,5 мм рт. ст. - норма

СДЛА - до 30 мм рт. ст. (N до 30 мм рт. ст.)

Диастолическая функция ЛЖ: Е - 0,69 А - 0,92 Е/А - 0,75 (N - 1,0-1,5)

Заключение: Атеросклероз аорты. Камеры сердца не расширены. Пролапс митрального клапана.

Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Систолическая функция ЛЖ удовлетворительная. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа.

Отчет об анализе мочи

ID образца	0007	Оператор	KDL
Отметка времени анализа	2013-05-06 12:04	Разбавление:	1:1
Номер штатива	1	Позиция в штативе:	7

Химический анализ:

ID лота тест-полосок: AX-Stick
Тест	Результат	Ссылка
Глюкоза:	Норма	<+- (1,7 ммол/Л)
Белок:	-	<+-(0,1 г/Л)
Билирубин:	-	<+1(8,5 ммол/Л)
Уробилиноген:	Норма	<+1(34 ммол/Л)
pH:	5,0
Кровь:	-	<+- (0,3 мг/л)
Кетоны:	-	<+-
Нитраты:	-	<+1
Лейкоциты:	Не обнаружено	<25
Прозрачность:	Прозрачная
Удельный вес:	1,015
Цвет:	Светло-зеленый

Микроскопия

Тест	Результат	Ссылка
Эритроцитов:	<1/ПВУ	<1 /ПВУ
Лейкоцитов:	1 /ПВУ	<5 /ПВУ
Бактерий:	<1/ПВУ	<1 /ПВУ
Плоскоэпителиальных:	<1/ПВУ	<3 /ПВУ
Слизь:	РЕДК	<ВСТР
Кристаллов оксалата кальция:	РЕДК	<РЕДК

Биохимическое исследование крови 06.05.13

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	ЕДИНИЦЫ	ОТКЛОНЕНИЕ	НОРМ.	ВЕЛИЧИНЫ	КОД
Кальций	2.49	Ммоль/л	( - -*)	2.15	- 2.55	26.080
Железо	16.8	Мкмоль/л	(* - -)	9.0	- 31.3	26.022
Триглицериды	1.35	Ммоль/л	(*- - )	0.57	- 2.28	26.007
Общий холестерин	5.79	Ммоль/л	( - -*)	3.88	- 6.47	26.005
ЛПВП-хс	1.80	Ммоль/л	( - -*)	0.7	- 2.3	26.009
АСТ	63	Ед/л	( - - -) *	0	- 40	26.026
АЛТ	47	Ед/л	( - - -) *	0	- 41	26.027
Общий белок	77	г/л	( - -*)	57	- 82	26.010
Альбумин	39	г/л		32	- 48	26.034
Креатинин	0.9	Мг/дл	( - -*)	0.5	- 1.2	26.015
Глюкоза	5.59	Ммоль/л	( - -*)	4.1	- 5.9	26.001
Общий билирубин	5.2	Мкмоль/л	(*- - )	5.0	- 21. 0	26.035
Na+	141	Мэкв/л	( -*- )	132	- 149	26.017
K+	4.5	Мэкв/л	( -*- )	3.5	- 5.5	26.019
ЛПНП-хс	3.7	Ммоль/л	( - -*)	2.6	- 4.2	26.1
ЛПОНП-хс	0.27	Ммоль/л	(*- -)	0.114	- 0.455	26.2
К А	2.22		(*- -)	1.2	- 4.2	26.3

Обоснование клинического диагноза

больной жалоба анамнез диагноз

Предварительный диагноз:

Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II степени.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больной на подъем АД до 200/90 мм.рт.ст., приступы сердцебиения, проходящие после приема анаприлина, на одышку смешанного характера, возникающую при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице до 3 этажа.

Данных из анамнеза: в течение 24-25 лет после первого случая повышения артериального давления динамика заболевания носила регулярный характер (с частотой повышения артериального давления 1-2 раза в неделю до 170-180/80-90 мм.рт.ст). Эпизоды головных болей и гипертонических состояний купировала самостоятельно приемом спазмалгона, эналаприла. В возрасте 48 лет больная отметила учащение эпизодов гипертонии и более острое их течение (головные боли стали более интенсивными), эффективность лекарственных препаратов уменьшилась (головные боли перестали купироваться приемом средств, эффективными ранее). С целью снижения артериального давления был назначен постоянный прием ингибитора АПФ - эналаприла. С 2006 года была выявлена тахисистолическая форма мерцания предсердий, для купирования был назначен анаприлин.

Данных при объективном исследовании: резистентный, усиленный, высокий, разлитой верхушечный толчок. Пульсация брюшной части аорты в эпигастральной области под мечевидным отростком. Смещение границ относительной тупости сердца влево, вызванное расширением правого желудочка. При аускультации сердца выявлено уменьшение звучность I тона у верхушки сердца и акцент II тона на аорте.

Результатах инструментального и лабораторного методов исследования: при ЭХО КГ было выявлено расширение камер сердца, пролапс митрального клапана, атеросклероз аорты. При биохимическом исследование крови было выявлено повышение кальция, общего холестерина, ЛПВП-хс, АСТ, АЛТ, общего белка, креатинина, глюкозы, ЛПНП-хс. На ЭКГ выявлено изменение миокарда диффузного характера, расширение синусного ритма.

Размещено на Allbest.ru

...