Сердечная недостаточность сегодня и завтра – нерешенные вопросы и приоритетные направления

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сердечная недостаточность сегодня и завтра - нерешенные вопросы и приоритетные направления

За последние десятилетия в терапии сердечной недостаточности (СН) был достигнут заметный прогресс. Ежегодно проводятся масштабные клинические исследования, посвященные изучению новых подходов к диагностике и лечению этой патологии. В результате к настоящему времени доказано благоприятное влияние на прогноз больных СН целого ряда лекарственных средств, обновляется алгоритм диагностики СН, активно внедряются в клиническую практику немедикаментозные методы лечения таких больных - кардиоресинхронизация, имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), ультрафильтрация, использование устройств для временной поддержки сердечной функции, трансплантация сердца. Убедительно подтверждено положительное влияние на выживаемость больных СН ряда лекарственных препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в-блокаторов и др.), рекомендован к широкому применению такой метод диагностики, как определение в крови уровней мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide, BNP) и терминального участка его предшественника (NT-proBNP).

Какие методы лечения наиболее перспективны для внедрения в рутинную практику в ближайшее время? Сегодня можно не гадать об этом, а сделать более-менее достоверные предположения, учитывая недавно завершившиеся, продолжающиеся и запланированные клинические исследования по отдельным препаратами и методикам, а также принимая во внимание ведущие тенденции в развитии этой области кардиологии. Предлагаем нашим читателям обзор по материалам некоторых зарубежных публикаций, посвященных перспективным направлениям изучения проблемы СН, которые, возможно, в ближайшие несколько лет станут частью ежедневной клинической практики в ведении больных СН.

Актуальная проблематика

К настоящему времени в изучении СН наметились достаточно важные достижения и тенденции значительного усовершенствования тактики ведения больных, начиная от лиц с небольшой асимптомной систолической дисфункцией и заканчивая пациентами с тяжелой декомпенсированной СН. Доказательная медицина позволила пересмотреть многие из использующихся подходов, расставить акценты, отдать приоритет препаратам и методам лечения, влияющим прежде всего на выживаемость больных. Однако чем больше у нас появляется новых знаний в этой области, тем больше возникает новых вопросов, тем более сложными и требовательными становятся эти вопросы и тем более настойчивым и целеустремленным становится поиск ответов на них.

Одними из самых сложных для клинической практики вопросов на сегодняшний день являются рациональные стратегии лечения пациентов с тяжелой СН, резистентной к стандартной диуретической терапии, борьба с электролитными нарушениями (гипонатриемией, гипокалиемией и т.д.), ведение СН на фоне ряда сопутствующих заболеваний (сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), мерцательной аритмии, хронической почечной недостаточности и других). По разным данным (европейское исследование EUROHEART FAILURE II, американские регистры ADHERE и OPTIMISE-HF) ИБС встречается примерно у 62% больных СН, АГ - у 68%, мерцательная аритмия - более чем у 40%, СД - у трети, хроническая болезнь почек - у 20% [3].

Нарастающая симптоматика застойных явлений, плохо поддающаяся коррекции с помощью обычной терапии, обусловливает прогрессирующее ухудшение состояния, резко ограничивает активность пациента, увеличивает функциональный класс СН, требует повторных госпитализаций и, если не предпринять экстраординарных мер (выполнить трансплантацию сердца, использовать устройства для временной поддержки функции сердца), в короткое время приводит к смерти пациента.

Внутрибольничная летальность пациентов с хронической СН, госпитализированных по поводу ее декомпенсации, достигает 4-9%, 3-месячная летальность варьирует от 13 до 18%, полугодовой риск повторной госпитализации по этой же причине составляет 36-45% (EUROHEART FAILURE II, ADHERE, OPTIMISE-HF). Среди декомпенсированных пациентов, которым не может быть выполнена трансплантация сердца, летальность в течение 1 года достигает 75%, а если такие больные к тому же не переносят терапию ингибиторами АПФ и/или в-блокаторами, риск смерти еще выше. Продолжительность жизни среди больных с декомпенсированной СН, зависимых от инотропов, составляет в среднем 3,2 месяца (R.E. Hershberger et al., 2003). Качество жизни при этом крайне низкое, зачастую сравнимо с таковым у онкологических больных: пациенты серьезно ограничены в физической активности, обычно вынуждены оставаться в постели, испытывают тяжелую одышку, периферические отеки, выраженную слабость, различные боли, депрессию, бессонницу.

В настоящее время арсенал фармакологических средств, которые могут облегчить состояние больного и продлить его жизнь, невелик. Активно используются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II), в-блокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, дигоксин, инотропы, комбинация гидралазина и изосорбида динитрата. У многих пациентов осторожное и постепенное введение в схему лечения необходимых препаратов с медленным титрованием дозы позволяет добиться улучшения симптоматики, обеспечить более высокую выживаемость. Однако у ряда больных такая терапия либо недостаточно эффективна, либо не может быть использована в полном объеме. Например, согласно данным исследования POSH (2006) около 20-30% больных, госпитализирующихся по поводу декомпенсации СН, не переносят блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), то есть ингибиторы АПФ, БРА II и антагонисты альдостерона. Кроме того, терапия некоторыми препаратами (прежде всего, в-блокаторами) не может проводиться при нестабильной гемодинамике, а добавление в схему лечения ингибиторов РААС, например, может быть ограничено в связи с выраженной почечной недостаточностью.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по ведению больных СН, новое обновление которых было опубликовано в конце 2008 г. [1], перечислены те пробелы наших знаний в области СН, которые к настоящему времени приобрели наибольшую актуальность.

К таким проблемам и вопросам эксперты ESC относят следующие.

· Недостаточная изученность СН у отдельных категорий больных (женщин, лиц пожилого возраста).

· Неуточненным остается диагностическое значение определения содержания BNP и NT-proBNP, особенно в контексте оценки эффективности и модификации терапии.

· Показаны ли какие-то специфические подходы к терапии СН на фоне сопутствующей патологии (почечной дисфункции, анемии, СД, депрессии, нарушений дыхания во время сна и др.)?

· Низкая приверженность больных СН к терапии, особенно к рекомендациям по модификации образа жизни.

· Улучшают ли прогноз больных СН такие подходы, как ограничение соли в рационе, физические нагрузки и т.д.?

· Недостаточная доказательная база по вопросам ведения больных СН с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в рамках 40-50%.

· Является ли более предпочтительной терапия представителями четырех основных классов препаратов, показанных при СН (ингибиторы АПФ, БРА II, антагонисты альдостерона, в-блокаторы), чем лечение тремя из них?

· Следует ли добавлять к терапии ингибиторами АПФ и в-блокаторами в качестве следующего этапа лечения симптомных пациентов антагонист альдостерона или же БРА II?

· Уменьшает ли реваскуляризация при СН и ИБС летальность, особенно при гибернированном миокарде?

· Какие критерии следует использовать для оценки возможности операции на клапанах сердца при СН на фоне пороков сердца?

· Улучшает ли ИКД клинические исходы у больных СН с ФВ ЛЖ >35%?

· Улучшает ли кардиоресинхронизация клинические исходы у больных СН с низкой ФВ ЛЖ, широким комплексом QRS, но умеренной симптоматикой (II функциональный класс по NYHA)?

· Уменьшается ли смертность пациентов с СН и мерцательной аритмией при восстановлении синусового ритма?

· Какие вазодилататоры и инотропы наиболее эффективно снижают смертность при острой СН?

· Могут ли использоваться в-блокаторы у пациентов с острой декомпенсацией СН?

Эти и другие вопросы на сегодняшний день остаются предметом изучения в различных клинических исследованиях, и эксперты ESC призывают обратить на них особое внимание [1]. В связи с этим следует ожидать, что в ближайшие годы развитие подходов в лечении СН будет устремлено в направлении решения этих задач. Рассмотрим некоторые из насущных вопросов, связанных с ведением больных СН, и тенденции в их решении, которые наблюдаются в настоящее время.

Резистентность к диуретической терапии

Довольно распространенной проблемой является лечение резистентности декомпенсированной СН к стандартным диуретикам. По данным G.W. Neuberg et al. (2002), такая резистентность встречается примерно у трети всех больных с тяжелой СН. Причинами этой клинической проблемы могут быть разные факторы - хроническая болезнь почек, патология почечных сосудов, применение некоторых лекарственных препаратов, способствующих задержке жидкости и натрия в периферических тканях. По данным регистра ADHERE (2004), не менее половины всех пациентов, госпитализировавшихся с декомпенсированной СН, выписываются из стационара без существенных изменений в массе тела по сравнению с таковой на момент госпитализации, а четверть больных требуют повторной госпитализации в течение 60 дней после выписки. Одной из основных причин такой ситуации является именно резистентность к диуретической терапии.

На сегодняшний день для преодоления такой резистентности врачи используют более интенсивные режимы диуретической терапии (более высокие дозы препаратов, введение диуретиков внутривенно постоянными инфузиями, переключение с фуросемида на буметанид или торасемид). При выраженной почечной дисфункции необходимо уменьшить дозы или отменить прием ингибиторов РААС (ингибиторов АПФ, БРА II, антагонистов альдостерона). В нескольких небольших исследованиях (A. Kiyingi et al., 1990; K.S. Channer et al., 1994; T.P. Dormans, P.G. Gerlag, 1996) была также показана целесообразность комбинирования петлевых диуретиков с тиазидными, хотя при этом требуется соблюдать осторожность во избежание гипокалиемии, гипонатриемии, дегидратации и усугубления почечной дисфункции. Возможно также использование вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид, несиритид), если у пациента нет гипотензии.

Весьма проблематичным является сочетание застойной СН с резистентностью к стандартной диуретической терапии и низкого артериального давления (АД). В этих случаях часто используется инотропная поддержка миокарда, предпочтительно с помощью низких («почечных») доз допамина (<2,5-3 мкг/кг/мин). Такие дозы допамина обеспечивают преимущественно снижение резистентности почечных сосудов, тем самым увеличивают перфузию почек и способствуют улучшению их функций.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано проведение ультрафильтрации (RAPID-CHF, 2005; M.R. Costanzo et al., 2007; M.M. Givertz et al., 2007). У больных с СН ультрафильтрация эффективно снижает застойные явления, улучшая работоспособность сердца и устраняя расстройства вентиляции и газообмена. Хотя существуют различные методы ультрафильтрации, наиболее удобной при СН является изолированная ультрафильтрация, при которой через катетер, введенный в бедренную вену, кровь при помощи насоса пропускается через диализатор с полупроницаемой мембраной. Этот подход в настоящее время активно изучается и, судя по всему, в ближайшие несколько лет приобретет большую распространенность для лечения тяжелых больных СН, резистентных к медикаментозной терапии.

Многообещающим представляется новый препарат ролофиллин - антагонист А1-рецепторов аденозина для внутривенного введения. В небольшом исследовании III фазы KW-3902 (M.M. Givertz et al., 2007) этот препарат уже успел продемонстрировать у больных с декомпенсированной СН и почечной недостаточностью или резистентностью к диуретикам более высокую эффективность, чем фуросемид внутривенно, позволяя в сочетании со стандартными диуретиками уменьшить их дозы и длительность курса лечения.

Таким образом, в ведении больных с резистентностью к стандартной диуретической терапии уже наметились важные подходы к решению этой проблемы. Однако, видимо, не следует ожидать четких и однозначных ответов на эти вопросы - такая резистентность может иметь различные этиопатогенетические основания и потому требовать каждый раз индивидуальной схемы коррекции водно-электролитного баланса в организме. Именно поэтому изучение этой проблемы продолжается в самых различных направлениях.

Гипонатриемия

Гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке крови <135 ммоль/л) нередко встречается при тяжелой СН. Это известный неблагоприятный прогностический маркер, поскольку ее наличие ассоциировано с тяжелыми неврологическими нарушениями и увеличением риска смерти. Гипонатриемия сложно поддается терапии, поэтому поиск лекарственных средств и стратегий борьбы с ней остается важной составляющей в изучении СН.

В настоящее время корригировать уровень натрия в крови пытаются с помощью инфузий гипертонического раствора хлорида натрия, ограничения потребления жидкости, использования петлевых диуретиков и некоторых других лекарственных средств (демеклоциклина, карбоната лития, мочевины). Однако использование всех этих подходов, как правило, недостаточно эффективно и обычно сопряжено с повышенными рисками. Например, инфузионное введение гипертонического раствора хлорида натрия проводится с большой осторожностью, поскольку слишком быстрое увеличение уровня натрия в крови не менее неблагоприятно отражается на неврологических функциях, чем сама гипонатриемия. Петлевые диуретики выводят жидкость из организма, что способствует относительному увеличению концентрации натрия в крови, однако они выводят также и электролиты (хотя и в меньшей степени, чем воду), что может усугублять гипонатриемию. Демеклоциклин и карбонат лития могут оказывать серьезные ренальные и кардиоваскулярные побочные эффекты.

На сегодняшний день перспективным препаратом для решения этой проблемы представляется толваптан. Это антагонист V2-рецепторов вазопрессина для перорального приема. Препарат активирует экскрецию воды, свободной от электролитов, тем самым увеличивает относительное содержание натрия в сыворотке крови.

Эффективность и безопасность толваптана изучались в клиническом исследовании EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan, 2007). Это было крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с общим количеством участников 4133 из 359 центров 20 стран мира. В исследование включались пациенты ?18 лет с систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ ?40%), СН III-IV функциональных классов по NYHA и застойными явлениями на фоне стандартной терапии СН, в связи с чем больные госпитализировались в стационар. У части больных (n=323) при этом была гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови <134 ммоль/л).

Пациенты принимали на фоне стандартной терапии СН (диуретики, ингибиторы АПФ, БРА II, в-блокаторы, антагонисты альдостерона) либо толваптан 30 мг в сутки per os, либо плацебо на протяжении не менее 60 суток. В качестве первичных конечных точек учитывались риск смерти от любых причин, а также комбинированная точка, включающая риск смерти от сердечно-сосудистых причин и риск госпитализации в связи с СН. Также оценивались изменения в выраженности одышки, динамика потери веса, отеков. Среднее время наблюдения составило 9,9 месяца.

Оказалось, что хотя добавление толваптана к стандартной терапии при застойной СН и не влияет на смертность и риск повторных госпитализаций, однако способствовало выраженному уменьшению массы тела пациентов уже в первые сутки приема препарата, облегчению одышки и отеков. Этот эффект сохранялся и на момент выписки. Исследование также подтвердило безопасность препарата.

Но особенно интересно то, что применение толваптана у больных с гипонатриемией обеспечило существенное увеличение содержания натрия в сыворотке крови к 7-м суткам (или к моменту выписки, если пациент выписывался раньше) - на 5,49 ммоль/л по сравнению с 1,85 ммоль/л в группе плацебо (р<0,001). Достоверное увеличение натриемии на фоне приема толваптана регистрировалось уже через сутки после начала приема препарата. Меньшая масса тела и более высокий уровень натрия, чем в группе плацебо, у таких пациентов сохранялись на протяжении длительного времени после выписки из стационара (в среднем около 40 недель).

Ранее эффективность антагонистов V2-рецепторов вазопрессина (толваптана, кониваптана, ликсиваптана) при выраженной застойной СН была продемонстрирована в менее масштабных исследованиях (J.E. Udelson et al., 2001; ACTIV-HF, 2004; M. Gheorghiade et al., 2003). Исследование EVEREST подтвердило перспективность препаратов этого класса в лечении СН, хотя и не смогло доказать благоприятного влияния толваптана на клинические исходы. Но одним из наиболее впечатляющих эффектов препарата стало заметное влияние на уровень натрия в сыворотке крови, коррекция которого является очень сложной клинической задачей. Подобные результаты были получены в небольшом исследовании SALT (Study of Ascending Levels of Tolvaptan in Hyponatremia, 2006), где толваптан увеличивал натриемию у очень сложных категорий пациентов, страдающих эуволемической или гиперволемической гипонатриемией, - лиц с СН, патологией печени и синдромом неадекватной продукции вазопрессина.

Ингибиторы РААС - расширение перспектив и появление новых вопросов

Ингибиторы АПФ достаточно давно используются при СН. Наряду с в-блокаторами ингибиторы АПФ являются базисными классами препаратов, показанными при СН и основных сердечно-сосудистых заболеваниях, ставших причиной СН. К сожалению, использование ингибиторов АПФ в комбинации с в-блокаторами (на фоне симптоматической терапии диуретиками, дигоксином и другими препаратами) не обеспечивает достаточного эффекта у очень многих больных СН. В связи с этим тяжелая СН требует последовательного расширения схемы терапии.

В последние годы появились убедительные доказательства того, что ингибиторы РААС других классов (БРА II, антагонисты альдостерона) столь же благоприятно влияют на прогноз больных с СН. До недавнего времени было принято рекомендовать БРА II преимущественно как препараты, показанные в случае непереносимости или невозможности использовать ингибиторы АПФ. Эта рекомендация остается справедливой и сегодня, в том числе в авторитетных клинических руководствах по ведению СН [1, 2]. Однако на сегодняшний день появляется все больше доказательств самостоятельной ценности БРА II при СН, позволяющей рекомендовать не только замену ингибиторов АПФ на БРА II, но и присоединение препаратов этой группы к стандартной терапии с ингибиторами АПФ, что увеличивает эффективность лечения и обеспечивает дополнительные преимущества по влиянию на клинические исходы.

Согласно современным рекомендациям американских и европейских экспертов [1, 2] введение в схему терапии СН БРА II в дополнение к ингибиторам АПФ показано уже после того, как оказалось, что терапия ингибитором АПФ и в-блокатором (плюс диуретик при необходимости) недостаточно эффективна и пациент продолжает испытывать симптоматику (одышка, отеки, значительное ограничение физической активности и т.д.). Такая тройная терапия с БРА II способствует дополнительному улучшению функции миокарда, уменьшает клиническую симптоматику, а также благоприятно влияет на прогноз. По данным исследований Val-HEFT (2001) и CHARM-Added (2003), добавление БРА II к стандартной терапии СН существенно уменьшало риск госпитализации по поводу прогрессирования СН (на 24 и 17% соответственно), а согласно результатам исследования CHARM-Added такая терапия снижала также риск смерти от сердечно-сосудистых причин (на 16%).

Аналогичные преимущества были доказаны для еще одного класса ингибиторов РААС - антагонистов альдостерона. Эти препараты также показаны в дополнение к стандартной терапии диуретиками, ингибиторами АПФ и в-блокаторами, если пациент продолжает испытывать симптоматику СН. В исследовании RALES (1999) было доказано, что спиронолактон на фоне стандартной терапии СН способствовал снижению летальности пациентов (на 30%) и риска госпитализации по поводу прогрессирования СН (на 35%); в исследовании EPHESUS (2003) использование эплеренона в такой ситуации обеспечило снижение риска смерти на 15% (менее выраженное снижение летальности в исследовании EPHESUS по сравнению с результатами RALES может объясняться тем, что в RALES не использовали в-блокаторы, а в EPHESUS они были в схеме стандартной терапии у большинства больных, тем самым в EPHESUS антагонистам альдостерона было сложнее добиться дополнительных преимуществ сверх уже назначенных препаратов). В результате добавление антагонистов альдостерона так же, как и БРА II, рекомендуется в качестве следующего этапа терапии декомпенсированной СН, если диуретики, ингибиторы АПФ и в-блокаторы оказались недостаточно эффективными.

Однако на сегодняшний день не выяснено, следует ли на этом этапе отдавать преимущество антагонистам альдостерона или БРА II. Оба класса препаратов имеют достаточно сильную доказательную базу по влиянию на прогноз (для антагонистов альдостерона - класс рекомендаций I, уровень доказательности В в отношении влияния на риск смерти и повторных госпитализаций по поводу СН; для БРА II - класс рекомендаций I, уровень доказательности А в отношении влияния на риск госпитализации по поводу СН, класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B в отношении влияния на риск смерти от кардиоваскулярных причин) [1, 2]. Не известно, является ли какая-то из этих двух стратегий более предпочтительной, поэтому выбор между БРА II и антагонистом альдостерона на этом этапе врач пока делает на свое усмотрение. Вероятно, в ближайшие годы клинические исследования смогут подтвердить либо равноценность этих стратегий, либо обнаружить преимущества какой-либо из них. Для этого необходимы прямые сравнительные исследования этих двух подходов.

Кроме того, на следующем этапе подбора схемы лечения, если пациент остается декомпенсированным, допустимо использование всех четырех основных классов препаратов, доказавших благоприятное влияние на выживаемость, то есть ингибиторов АПФ, БРА II, антагонистов альдостерона и в-блокаторов (в том числе на фоне использования симптоматических средств - диуретиков, дигоксина и др.). Преимущества такой «квадротерапии» также остаются недостаточно изученными, и эксперты ESC призывают акцентировать внимание на этом вопросе, определив, имеет ли смысл такая комбинация в контексте влияния на прогноз пациента и не ухудшает ли она переносимость лечения по сравнению с «тройной терапией» (ингибитор АПФ + в-блокатор + БРА II или ингибитор АПФ + в-блокатор + антагонист альдостерона) [1].

Ингибиторы фосфодиэстеразы III типа

В настоящее время в клинической практике широко используют ингибиторы фосфодиэстеразы V типа, которые считаются препаратами первого ряда при многих формах эректильной дисфункции. Однако все более активно изучаются и схожие с ними препараты - ингибиторы фосфодиэстеразы III типа, перспективные для лечения СН в качестве инотропных средств.

Инотропный эффект препаратов этого ряда сочетается с периферической вазодилатацией, благодаря чему наряду с увеличением сердечного выброса снижается артериальное давление, улучшается перфузия внутренних органов, периферическая микроциркуляция. Благодаря этому применение ингибиторов фосфодиэстеразы III типа можно сравнить c комбинированным назначением стандартных инотропов (допамина, добутамина) и вазодилататоров (нитроглицерина, нитропруссида натрия), что улучшает как центральную, так и периферическую гемодинамику.

На сегодняшний день экспертами ESC одобрены для использования такие представители ингибиторов фосфодиэстеразы III типа, как милринон и эноксимон. К сожалению, пока не удалось доказать благоприятного влияния этих препаратов на летальность больных СН. Но заслуживает внимания тот факт, что ингибиторы фосфодиэстеразы III типа остаются эффективными и в сочетании с в-блокаторами (в отличие от классических инотропов - допамина и добутамина). Причем если без в-блокаторов препараты этого ряда демонстрировали неблагоприятное влияние на прогноз больных, увеличивая риск внезапной сердечной смерти и кардиоваскулярной летальности вообще (B.F. Uretsky et al., 1990; PROMISE, 1991; A.J. Cowley, A.M. Skene, 1994; J.N. Cohn et al., 1998), то в комбинации с в-блокаторами клинические исходы на фоне такой терапии заметно улучшаются. Предварительные многообещающие данные по этому поводу были получены в небольших исследованиях S.F. Shakar et al. (1998), A.M. Zewail et al. (2003), G.L. Earl et al. (2007).

Первым рандомизированным исследованием, посвященным изучению эффективности и безопасности ингибитора фосфодиэстеразы III типа (эноксимона) в сочетании с в-блокаторами, стало исследование ESSENTIAL (The Studies of Oral Enoximone Therapy in Advanced Heart Failure). К сожалению, хотя исследование было завершено еще в 2004 г., его результаты до сих пор не опубликованы, однако известно, что предварительные данные несколько противоречивы. Судя по всему, препарат не смог продемонстрировать убедительного влияния на течение СН (по данным теста 6-минутной ходьбы и оценки симптоматики со слов пациента), хотя и было показано, что он действительно не увеличивает летальность больных по сравнению с плацебо. Ученые обсуждают эти данные и высказывают предположения о том, что в исследовании использовалась слишком низкая доза эноксимона (ранее препарат демонстрировал благоприятное влияние на симптоматику в более высоких дозах) и, вероятно, препарат принимался недостаточно длительно.

Тем не менее, эксперты ESC уже сегодня рекомендуют использование милринона и эноксимона в терапии острой СН для быстрого улучшения гемодинамики пациента [1]. Но в изучении препаратов этого ряда предстоит проделать еще долгий путь поиска достаточно убедительных доказательных данных, особенно в отношении влияния ингибиторов фосфодиэстеразы III типа на прогноз больных.

Особенно актуальным является изучение таких инотропов в связи с тем, что они могут использоваться в пероральной форме. Если в рандомизированных исследованиях будет подтверждено, что ингибиторы фосфодиэстеразы III типа улучшают симптоматику (уменьшают одышку, увеличивают переносимость физической нагрузки и т.д.), даже не влияя на выживаемость больных, они могут заполнить важную нишу - инотропной поддержки больных в терминальной стадии СН, находящихся на амбулаторном лечении, то есть облегчения страданий пациентов в рамках паллиативного лечения. На сегодняшний день в европейских странах не принято использовать инотропы, особенно длительно, вне стационара, хотя в США такая стратегия начинает внедряться. Вероятно, в ближайшем будущем следует ожидать акцентирования внимания на таком подходе, прежде всего для пациентов с тяжелой декомпенсированной СН.

сердечная недостаточность гипонатриемия ингибитор

Заключение

Эксперты полагают, что ближайшие 5-10 лет будут ознаменованы значительными достижениями в области лечения СН. Множество проблемных вопросов, которые в настоящее время являются большим препятствием для качественного оказания медицинской помощи пациентам с СН, увеличения их выживаемости и уменьшения затрат здравоохранения в связи с этим заболеванием, в настоящее время активно изучается и для многих из них уже наметились вероятные пути решения, обозначились перспективные препараты и подходы. Вероятно, определенную роль могут сыграть также стволовые клетки, терапевтическая роль которых при различных кардиологических заболеваниях, в том числе при СН, внушает большие надежды и является интереснейшим предметом изучения. Однако очевидно, что наиболее существенные пробелы будут ликвидированы именно в области фармакотерапии СН. Вряд ли стоит ожидать каких-то грандиозных новшеств в лечении этой сложнейшей патологии, между тем шаг за шагом формулируются все более четкие вопросы, которые целенаправленно изучаются в клинических исследованиях и постепенно позволяют прояснить и уточнить оптимальную тактику ведения больных. Интенсивность научного поиска в этой области очень высока, поэтому современному врачу стоит быть в курсе основных тенденций и наиболее вероятных перспектив - вполне возможно, что уже через 1-2 года в нашем арсенале появятся новые эффективные препараты или будут рекомендованы новые схемы ведения больных с использованием уже известных лекарственных средств.

Литература

1. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al.; Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology; Vahanian A., Camm J., De Caterina R. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29 (19): 2388-442.

2. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 119 [Epub ahead of print]; J Am Coll Cardiol 2009; 14; 53 (15): e1-e90.

3. McDonagh T.A. Challenges in Advanced Chronic Heart Failure: Drug Therapy. Future Cardiol 2008; 4: 517-525.

4. Tang W.H.W., Francis G.S. The Year in Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2007; 50 (24): 2344-2351.

5. Ho J.E., Teerlink J.R. Role of tolvaptan in acute decompensated heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008; 6 (5): 601-8.

6. Miyazaki T., Fujiki H., Yamamura Y. et al. Tolvaptan, an orally active vasopressin V(2)-receptor antagonist - pharmacology and clinical trials. Cardiovasc Drug Rev 2007; 25 (1): 1-13.

7. Goldsmith S.R. Current treatments and novel pharmacologic treatments for hyponatremia in congestive heart failure. Am J Cardiol 2005; 95 (9A): 14B-23B.

8. Farmakis D., Filippatos G., Kremastinos D.T., Gheorghiade M. Vasopressin and vasopressin antagonists in heart failure and hyponatremia. Curr Heart Fail Rep 2008; 5 (2): 91-6.

9. Wylie J.V., Tsao L. Nesiritide for the treatment of decompensated heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004; 2 (6): 803-13.

10. Weeks S.G. Nesiritide: the clinical experience. Can J Cardiol 2008; 24 Suppl B: 19B-21B.

11. Norgard N.B., Stark J.E. Pharmacotherapy for heart failure with left ventricular dysfunction: beyond angiotensin-converting enzyme inhibitors and в-blockers. Pharmacotherapy 2008; 28 (7): 920-31.

12. Van Tassell B.W., Radwanski P., Movsesian M., Munger M.A. Combination therapy with в-adrenergic receptor antagonists and phosphodiesterase inhibitors for chronic heart failure. Pharmacotherapy 2008; 28 (12): 1523-30.

13. Stehlik J., Movsesian M.A. Inhibitors of cyclic nucleotide phosphodiesterase 3 and 5 as therapeutic agents in heart failure. Expert Opin Investig Drugs 2006; 15 (7): 733-42.

14. Boswell-Smith V., Spina D., Page C.P. Phosphodiesterase inhibitors. Br J Pharmacol 2006; 147 Suppl 1: S252-7.

Размещено на Allbest.ru