Семейная профилактика гриппа и острых респираторных инфекций в период подъема сезонной заболеваемости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Семейная профилактика гриппа и острых респираторных инфекций в период подъема сезонной заболеваемости

Казюкова Т.В., Панкратов И.В.,

Алеев А.С., Дудина Т.А.

Вопросы диагностики, лечения и профилактики острых респираторных инфекций (ОРИ) и гриппа являются предметом ежегодных обсуждений экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), поскольку появляются новые серотипы вирусов, а заболеваемость этими инфекциями не имеет тенденции к снижению, несмотря на усилия медицинского сообщества. Заболеваемость этими инфекциями во всем мире сохраняется на высоком уровне, приобретая в периоды всплеска сезонной заболеваемости масштабы эпидемий (иногда пандемий) [1-4]. При пандемии грипп поражает одновременно большой массы людей в разных странах, при этом заболевание вызывается новыми серотипами вируса гриппа, к которым восприимчиво подавляющее число людей, благодаря чему вирус распространяется с очень высокой скоростью и вызывает заболевание в очень тяжелой форме. Примером тому служит вспышка "испанской лихорадки" в 1918 году, когда за 10 месяцев от смертельного респираторного заболевания, по самым оптимистичным прогнозам, умерло 20 млн. человек [5].

Одной из основных загадок вируса гриппа является то, что большую часть времени он отсутствует в популяции, возобновляя свой дрейф, как правило, осенью и зимой в Северном или весной и летом - в Южном полушарии. Длительность эпидемии составляет 1-3 месяца, после чего вирус снова исчезает. На сегодня доподлинно неизвестно, где вирус циркулирует в остальное время, где и как происходит его антигенный дрейф, хотя высказывается вполне вероятная гипотеза о том, что он циркулирует в районе экватора, где заболевания гриппом регистрируются круглогодично [1,6].

Повышение частоты заболеваемости осенью и зимой можно объяснить большой скученностью людей в закрытых помещениях во время холодной и влажной погоды. По мере развития эпидемии меняется распределение числа заболевших (с диагнозом, подтвержденным лабораторными исследованиями) по возрастным группам: вначале сезонного всплеска эпидемии заболевают, как правило, дети дошкольного возраста и взрослые, а во второй половине эпидемии заболевают люди старше 65 лет [5,6]. При этом выявляется четкая зависимость уровня заболеваемости жителей городов от численности населения. В городах с численностью населения более 1 млн. заболеваемость гриппом составляет 11,3%; с населением от 500 тыс. до 1 млн. - 10,9%, а в городах с населением менее 500 тыс. - 9,7%. Также закономерно в аналогичных по численности городах уменьшается и эпидемическая заболеваемость другими ОРИ, составляя 29,7, 24,1 и 22,1% соответственно.

Во всем мире гриппом болеют люди любого возраста, но наибольшее число заболеваний наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 14 лет (37%), что в 4 раза выше, чем среди пожилых людей (10%) [1]. Резервуаром вируса, как правило, является больной человек. Однако последние вспышки гриппа (например, в Гонконге) дают основания предполагать, что возможна передача вируса типа А от животного к человеку. Период контагиозности начинается с конца инкубационного и длится весь лихорадочный период, достигая своего максимума через 1-2 дня после начала заболевания. После 5-7-го дня болезни концентрация вируса в выдыхаемом воздухе резко снижается и больной становится практически неопасным для окружающих. Самую большую эпидемическую опасность представляют больные, которые не остаются дома, а продолжают посещать общественные места, вести активный образ жизни, тем самым успевая заразить большое число людей. Передача инфекции в основном осуществляется воздушно-капельным путем, когда вирусы гриппа и ОРИ в огромной концентрации выделяются из слизистых дыхательных путей (при чихании, кашле, дыхании, разговоре). Вместе с тем существует вероятность передачи инфекции через предметы обихода, игрушки, белье, соски, посуду.

Вирус гриппа (Mixovirus influenzae) принадлежит к семейству ортомиксовирусов. Он имеет сферическую структуру, содержащую в сердцевине одноцепочечную отрицательную цепь РНК, состоящую из 8 фрагментов, которые кодируют 10 вирусных белков. Фрагменты РНК имеют общую белковую оболочку, которая их объединяет, образуя нуклеопротеид. На поверхности вируса находятся выступы из гликопротеинов: гемагглютинина, обладающего способностью агглютинировать эритроциты, таким образом обеспечивая присоединение вируса к клетке, и фермент нейраминидазу. Нейраминидаза отвечает, во-первых, за способность вирусной частицы проникать в клетку "хозяина", и, во-вторых, за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения. Нуклеопротеид (называемый S-антигеном) постоянен по своей структуре и определяет тип вируса (А, В или С), в то время как поверхностные антигены (V-антигены - гемагглютинин и нейраминидаза), напротив, изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса.

Вирус гриппа А, как правило, вызывает заболевание средней или сильной тяжести, поражая как человека, так и некоторых животных (лошадь, свинья, хорек, птицы). Именно вирусы гриппа А ответственны за появление пандемий и тяжелых эпидемий. Подтипы вируса типа А классифицируются по V-антигенам, и на сегодня известно 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Вирус типа А видоспецифичен (как правило, вирус птиц не может поражать свинью или человека, и наоборот).

Вирус гриппа В, также способен изменять свою антигенную структуру, однако эти процессы выражены менее четко, чем при типе А. Вирусы гриппа В циркулируют только в человеческой популяции, чаще вызывая заболевание у детей. Вирусы типа В не вызывают пандемий и обычно являются причиной локальных вспышек эпидемий, которые могут совпадать с таковыми гриппа типа А или предшествовать ему.

Вирус гриппа С изучен мало. Известно, что он содержит 7 фрагментов РНК и один поверхностный антиген. Его антигенная структура не подвержена таким изменениям, как у вируса типа А. Вирус типа С поражает только человека, не вызывает эпидемий, являясь причиной спорадических заболеваний (чаще у детей), а симптомы болезни обычно очень легкие. Заболевания, вызванные вирусом гриппа С, часто совпадают с эпидемией гриппа типа А, и при таком альянсе клиническая картина гриппа типа С аналогична таковой при легких и умеренно тяжелых формах гриппа А [7].

Вирусы гриппа наиболее устойчивы при низких температурах: при температуре 4°С они могут сохраняться в течение 2-3 недель. Напротив, прогревание при температуре 50-60°С вызывает инактивацию вируса в течение нескольких минут, а под действием дезинфицирующих растворов это происходит практически мгновенно [6,7].

По данным ВОЗ, респираторные инфекции, вызываемые вирусом гриппа, являются третьей по частоте причиной заболеваемости и смертности в мире, причем у 3-5 млн. человек они сопровождаются тяжелым течением, приводя к 250-500 тыс. случаям смерти [1-4]. В России заболеваемость гриппом и другими ОРИ, также не имеет тенденции к снижению [5,6]. Однако в эпидемический сезон 2009-2010 гг. была менее выраженная заболеваемость гриппом по сравнению с другими ОРИ, несмотря на циркуляцию в РФ пандемичного штамма вируса гриппа А (H1N1)2009, что связывают с целенаправленно проводимой государственной программой профилактики гриппа [7].

Этиологическими причинами респираторных инфекций в 75-85%, помимо вирусов гриппа, являются другие респираторные вирусы (парагриппа, РС-, адено-, рино-, коронавирусы, вирусы ЕСНО и Коксаки и др.). В 20-25% случаев ОРИ этиологическими факторами выступают бактерии (пневмококки, гемолитический стрептококк группы А, гемофильная палочка, стафилококк), микроорганизмы - возбудители оппортунистических инфекций (микоплазмы, хламидии), грибы рода Candida, а также их ассоциации [7,9,10].

Каждый из вирусов, вызывающих заболевания респираторного тракта у человека, имеет большое число серотипов, что проявляется разнообразием клинической картины и обусловливает трудности проведения специфической профилактики.

Многообразие возбудителей ОРИ делает практически невозможным проведение столь масштабных профилактических мероприятий, как это делается в отношении вируса гриппа. К тому же из года в год эпидемический состав возбудителей ОРИ меняется. К примеру, в Москве в эпидсезон 2009-2010гг. всплеск сезонной заболеваемости ОРИ был обусловлен в основном циркуляцией пандемичного вируса гриппа типа А (H1N1)2009, в меньшей степени - другими респираторными вирусами.

В Москве среди приоритетного контингента, вовлеченного в эпидемический процесс, были молодые люди (49,2%) и дети в возрасте от 3 до 17 лет (39,9%).

По данным ВОЗ, люди различного возраста ежегодно переносят по несколько эпизодов ОРИ: дети первых трех лет жизни - от 4 до 12 раз, дошкольники - до 6 раз, школьники - 3 раза, взрослые - 2 раза [12]. Обычно респираторное заболевание протекает в легких и субклинических формах, не требующих лечения, однако даже нетяжелые формы ОРИ могут стать причиной обострения хронических заболеваний. На фоне ОРИ у детей высок риск развития осложнений со стороны нервной, сердечной, легочной систем, почек; у 70-80% детей, особенно в возрасте 2-6 лет, в воспалительный процесс вовлекаются ЛОР-органы - околоносовые пазухи, среднее ухо, трахея, бронхи, следствием чего могут быть гнойно-воспалительные поражения глазной орбиты и мозговых оболочек [18,19,20]. У взрослых больных возрастает вероятность обострения хронической патологии со стороны различных органов и систем, особенно при сочетанной легочно-сердечной патологии [1,5,7].

В дополнение немаловажным фактом является экономический ущерб, наносимый ОРИ каждой семье, всему обществу в целом. Так, по данным Роспотреб-надзора, за 2009 г. только в Москве суммарный экономический ущерб от ОРИ составил 29,4 млрд. руб. [11].

Таким образом, постоянно меняющаяся мозаика возбудителей ОРИ, высокий уровень заболеваемости и риск осложнений, а также наносимый ими экономический и социальный ущерб, делает разработку и внедрение в практику действенных способов профилактики гриппа и ОРИ приоритетными задачами современной медицины [1,7,10].

Самой эффективной, несомненно, является специфическая иммунопрофилактика, применяемая в отношении вирусов гриппа: своевременно проведенная вакцинация способна защитить от гриппа до 80% взрослых и детей [1,2,3,15]. Более того, выяснилось, что вакцинация детей инактивированной субъединичной гриппозной вакциной Инфлювак снижает уровень заболеваемости не только гриппом, но и другими ОРИ, о чем сообщили Митюшин И.Л. и его коллег [21]. Однако о подобных результатах в отношении других противогриппозных вакцин не сообщалось. Разработка специфических вакцин против всего спектра возбудителей ОРИ нецелесообразна, учитывая огромное многообразие серотипов респираторных вирусов и их ежегодно изменяющееся соотношение (на разных континентах, в различных странах и городах) в структуре заболеваемости. Известно, что в ряде случаев существуют объективные причины, не позволяющие достичь оптимального соотношения вакцинированных людей в популяции, снижающие тем самым индекс защищенности от вируса гриппа:

· абсолютные и относительные противопоказания к назначению вакцин (коморбидные заболевания, аллергия к белковым компонентам вакцин, обострение хронических воспалительных процессов, неоплазии и др.);

· "запаздывание" производства необходимого количества вакцинных препаратов к началу эпидсезона;

· рост числа резистентных штаммов возбудителей респираторной инфекции;

· появление новых типов и серотипов вирусов;

· отказ взрослых людей и родителей детей от проведения вакцинации и др.;

· появляются новые типы вирусов;

· практикующие врачи часто сталкиваются с отказом от проведения вакцинации, причем как среди взрослых, так и среди родителей детей [1,15,17].

Поэтом вполне понятен и обоснован интерес медиков различных стран к неспецифическим средствам профилактики гриппа и ОРИ. Экспертами ВОЗ подчеркивается важность выполнения простых и доступных общегигиенических рекомендаций: проветривание помещений, полноценное питание, прием витаминно-минеральных комплексов, закаливание, мытье рук, ношение масок при общении с больными, ограничение посещения мест большого скопления людей в периоды эпидемии и др. [1,12,14,16].

Что касается лекарственных средств неспецифической профилактики респираторных инфекций, то очевидно, что в периоды всплеска сезонной заболеваемости наиболее эффективны препараты, которые могут применяться членами всей семьи - начиная от самых маленьких детей и заканчивая пожилыми. В данном контексте, необходимым требованием к средствам семейной неспецифической профилактики ОРИ является не только их эффективность, но и безопасность. Поэтому не случайно в последние годы все большее число врачей различных специальностей обращают внимание на возможность использования для этой цели натуропатических препаратов, поскольку они не имеют противопоказаний и возрастных ограничений, их прием может сочетаться с другими препаратами в течение длительного времени, не вызывая побочных реакций. Группа натуропатических лекарственных средств (ЛС) многочисленна и разнообразна, в нее входят препараты растительного происхождения и гомеопатические средства, как классические, так и комплексные.

Натуропатические ЛС, основанные на растительных компонентах, давно и прочно проникли в обиход практического врача, снискав особую популярность у специалистов амбулаторного звена. Для профилактики гриппа и ОРИ с успехом используются ЛС растительного происхождения в виде настоев, спреев, растворов для полоскания горла, промывания носа. С помощью данных препаратов осуществляется элиминационная терапия, эффективность которой признана международным медицинским сообществом [1,12] и многократно освещалась в специальных медицинских изданиях [13,15,22].

С целью семейной профилактики гриппа и других возбудителей ОРИ может быть использован комплексный гомеопатический препарат Оциллококцинум (Лаборатория Буарон, Франция). Высокая профилактическая и лечебная эффективность препарата Оциллококцинум в отношении к вирусам гриппа и другим возбудителям ОРИ показана в различных гендерно-возрастных исследованиях как в нашей стране, так и за рубежом. Под наблюдением клиницистов и эпидемиологов находились офисные служащие [23], медицинские работники, учащиеся колледжей и вузов [17,20], дети младшего возраста [19,24], дети, посещающие детские дошкольные учреждения [18,22].

Клинико-эпидемиологическая оценка эффективности Оциллококцинума для проведения семейной профилактики респираторных инфекций проводилась нами в период всплеска респираторной заболеваемости 2009-2010 гг. [25]. В исследование продолжительностью 17 недель (с 1 ноября 2009 г. до 1 марта 2010 г.) были включены 376 человек, члены 72 семей. Основную (1-ю) группу составили 36 семей (n=164), все члены которых принимали профилактически Оциллококцинум по 1 тубе 1 раз в неделю. Во 2-ю группу также включены 36 семей (n=162), члены которых использовали любые другие средства профилактики (однако их прием осуществлялся нерегулярно, обычно при первых симптомах ОРИ). Возрастной диапазон участников 1-й группы составил от 4 мес до 76 лет, 2-й группы - от 3,5 мес до 74 лет.

Участники исследования в 1 и 2 группах не различались по числу лиц, вакцинированных против гриппа (29,3 и 31,3% соответственно). Контроль приема препаратов, состояния участников клинического исследования и заболеваемости осуществлялся еженедельно.

Дизайн исследования включал клинико-эпидемиологический мониторинг: "0" визит - первичный осмотр всех членов семьи, затем еженедельный телефонный мониторинг в течение 17 недель. В случае возникновения заболевания осуществлялся повторный визит, проводился осмотр, назначалось лечение. Заболевшим пациентам 1 группы назначался Оциллококцинум в лечебной дозировке: по 1 дозе гранул 3 раза в сутки с интервалом 6 час, затем - по 1 дозе утром и вечером в течение 2-3 дней. Заболевшие участники 2 группы использовали разные ЛС (кроме Оциллококцинума): жаропонижающие, антигистаминные, при необходимости - антибактериальные препараты. Наблюдение за больными и течением ОРИ проводилось до момента выздоровления. Оценка клинической эффективности Оциллококцинума проводилась по методу Семененко Т.А. [26] - с расчетом индекса эффективности (ИЭ) и показателя защищенности (ПЗ) в двух рандомизированных группах за 17 недель наблюдения.

В течение эпидсезона в 1 группе (еженедельный прием Оциллококцинума всеми членами семьи) заболел 21 (12,8%) человек, что было достоверно ниже, чем во 2 группе, где заболели 62 (38%) человека (р<0,001).

При этом следует отметить, что в 1 группе (n=164) не зарегистрировано ни одного случая заболевания гриппом, в то время как во 2 группе (n=162) в 7 случаях (4,3%) был выставлен диагноз гриппа А(N1H1)2009, верифицированный лабораторно. Среди заболевших гриппом не было ни одного человека, вакцинированного против гриппа.

Анализ течения респираторных инфекций среди заболевших пациентов показал, что в 1 группе заболевания протекали в более легкой форме и, как правило, без осложнений. Лишь у двоих из них (ребенка 3,5 лет и мужчины 71 года, страдающего гипертонической болезнью, пневмосклерозом) заболевание осложнилось острым бронхитом, лечение которого проводилось амбулаторно, с применением антибактериальных средств и муколитиков. В то время как во 2 группе заболевания характеризовались выраженным интоксикационным синдромом и более чем в половине случаев (57,1%) сопровождались осложнениями, среди них: о. бронхит (22,6%), о. средний катаральный (12) и гнойный (8) отит (12,3%), обструктивный бронхит (11,1%), гайморит (5,6%), пневмонии (5,6%). Выраженность и длительность интоксикационного периода и наличие осложнений у 39 пациентов 2 группы (62,9%) потребовало стационарного лечения, среди них: дети в возрасте 5-12 месяцев - 31 (79,5%), взрослые 27-37 лет - 8 человек (20,5%).

Клиническая эффективность Оциллококцинума определялась по числу заболевших гриппом и ОРИ за 17 недель наблюдения. В 1 группе уровень заболеваемости составил 12,8% (заболел 21 человек из 164), а в группе сравнения заболеваемость составила 38% (заболело 62 человека из 162). Таким образом, индекс эффективности (Р1/Р2) препарата Оциллококцинум составил 2,97 (p<0,01), а показатель защищенности [(1 - Р2/Р1) 100%)] - 66,32% (p<0,01), где:

Р1 - показатель заболеваемости ОРИ (% случаев на 100 человек за 17 недель наблюдения) в группе сравнения (не применяли препарат);

Р2 - показатель заболеваемости ОРИ (% случаев на 100 человек за 17 недель наблюдения) в основной группе (использовали оциллококцинум).

За время приема Оциллококцинума не зарегистрировано ни одного случая побочных эффектов или аллергических реакций, хотя в 38,4% случаев (у 22 детей и 41 взрослого) его прием сочетался с приемом других ЛС.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о клинической эффективности Оциллококцинума по предупреждению семейной заболеваемости гриппом и другими ОРВИ в эпидсезон подъема респираторной заболеваемости. Отсутствие каких-либо нежелательных побочных эффектов показали безопасность длительного (17-недельного) приема Оциллококцинума у лиц в возрасте от 3,5 месяцев до 76 лет, возможность его сочетания с ЛС различных фармацевтических групп.

Прием Оциллококцинума для профилактики респираторных инфекций следует проводить в течение всего эпидсезона по 1 тубе (1 доза препарата) 1 раз в неделю.

Применение Оциллококцинума является эффективным и безопасным методом семейной профилактики гриппа и ОРИ, его клинической эффективности (высокие индекс эффективности и показатель защищенности) и экономической целесообразности. Внедрение в семейную практику натуропатических препаратов, наряду с другими средствами специфической и неспецифической профилактики, способствует снижению заболеваемости ОРИ и гриппом, уменьшает вероятный риск развития осложнений, снижает экономические затраты и социальный ущерб, наносимый респираторными инфекциями.

грипп респираторный иммунопрофилактика

Литература

1. Global Alert and Response (GAR). Global Influenza Surveillance Network. Contribute to reducing death and disease due to annual influenza epidemics and prepare for the next influenza pandemic. WHO, 13/01/2011.

2. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/201009_H5_H9_VaccineVirusUpdate.pdf. WHO, Sept-2010.

3. Global Alert and Response (GAR). Antigenic and genetic characteristics of influenza A(H5N1) and influenza A(H9N2) viruses and candidate vaccine viruses developed for potential use in human vaccines. Geneva, WHO, 2010.

4. Meeting of the WHO working group on polymerase chain reaction protocols for detecting subtype influenza A viruses - Geneva, June 2010. Weekly Epidemiological Record (WER). 2010, 12 November; 85 (46): 453-460.

5. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Вирусы гриппа и система интерферона. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М., 2005.

6. Вирусы гриппа подтипа А (H1N1). Грипп и другие респираторные вирусные инфекции. Под ред. О.И. Киселева, И.Г. Маринича, А.А. Сомининой. СПб., 2003.

7. В.И. Покровский, А.В. Девяткин. Клиника гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций в период сезонного подъема заболеваемости. Материалы научно-практической конференции "Профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций". М., 2010: 7-8.

8. www.fcgsen.ru

9. Селькова Е.П. Новые технологии в лечении острой респираторной вирусной инфекции. Consilium Medicum (приложение - Педиатрия). 2007; 1: 66-68.

10. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М.: Союз педиатров России, 2002.

11. Лыткина И.Н. Анализ заболеваемости гриппом и другими респираторными инфекциями по г. Москве в эпидсезон 2009-2010 гг. Еженедельный информационный бюллетень Роспотребнадзора. 2010; 22-26.

12. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.

13. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Ермилова Н.В. Ирригационная терапия в профилактике сезонной заболеваемости острыми респираторными инфекциями детей в дошкольных организованных коллективах. Педиатрия. 2010; 89 (1): 99-104.

14. Nicholson K, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet, 2003; 362: 1733-1745.

15. Таточенко В.К. Профилактика и лечение острых респираторных инфекций. Вакцинация, 2007; 11: 6-7.

16. Luby S, Agboatwalla M, Feikin D, et al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366 (9481): 225-233.

17. Селькова Е.П., Семененко Т.А., Ленева И.А., Бурцева Е.И. Натуропатические средства в профилактике гриппа и ОРВИ. Лечащий врач. 2007; 2: 76-77.

18. Селькова Е.П., Волчецкий А.Л., Радциг Е.Ю. и др. Влияние оциллокоцинума на интерферонообразование у часто болеющих детей. Consilium medicum. Приложение "Педиатрия". 2009; 4: 3-7.

19. Казюкова Т.В., Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Самсыгина Г.А. Профилактика и терапия острах

респираторных заболеваний с использованием гомеопатических средств. Педиатрия. 2008; 87 (5): 24-28.

20. Селькова Е.П., Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Эффективность комплексных гомеопатических препаратов в период сезонного всплеска заболеваемости. Consilium Medicum. Приложение "Педиатрия". 2007; 2: 17-22.

21. Митюшин И.Л., Таточенко В.К., Бурцева Е.И. и др. Эпидемиологическая эффективность инактивированной субъединичной гриппозной вакцины Инфлювак у детей. Детский доктор. 2001; 5-6: 39-44.

22. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Карпова Е.П., Божатова М.П. Новое в терапии и профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха у детей. Практика педиатра. 2007; 12: 52-54.

23. Ferly JP, Zmiroux D, D'Ademare A, et al. Контролируемая клиническая оценка гомеопатического препарата для лечения гриппозных состояний. Brit J Clin Pharmacol, 1989; 27: 329-335.

24. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А. Натуропатический препарат Оциллококцинум в профилактике острых респираторных инфекций у детей. Фармацевтический вестник. 2009; 10 (542): 12-13.

25. Казюкова Т.В., Панкратов И.В., Самсыгина Г.А. и др. Возможности семейной профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Педиатрия. 2010; 89 (6): 117-122.

26. Семененко Т.А. Эпидемиологические аспекты неспецифической профилактики инфекционных заболеваний. Вестник РАМН. 2001; 11: 25-29.

Размещено на Allbest.ru