Стан про- і антиоксидантних систем, вміст селену та нуклеопротеїдів у хворих з різними формами клінічного протікання ішемічної хвороби серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Стан про- і антиоксидантних систем, вміст селену та нуклеопротеїдів у хворих з різними формами клінічного протікання ішемічної хвороби серця

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кишко Микола Максимович, завідувач кафедри госпітальної терапії Ужгородського національного університету Міністерства освіти і науки України.

- доктор медичних наук, професор Шумаков Валентин Олександрович, завідувач відділом інфаркту міокарда та відновлювального лікування Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (м. Київ);

- доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, завідувач кафедри факультетської терапії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ).

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1.

Захист відбудеться "18" грудня 2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий 17.11.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У другій половині ХХ століття в економічно розвинутих країнах світу хвороби серцево-судинної системи вийшли на перше місце серед причин по захворюваності та смертності. Ішемічна хвороба серця (ІХС) стала сучасним "бичом" всього людства. Небезпека ІХС заключається в раптовій смерті. Майже у 80% хворих з раптовою коронарною смертю вона виникає на фоні ІХС [В.А. Бобров,1996; Н.А. Мазур, 1999]. Раптова коронарна смерть наступає приблизно у кожного п'ятого пацієнта ІХС і часто являється першим і єдиним проявом захворювання [О.С. Сычев и соавт., 2000; В.В. Братусь, М.И. Лутай, 2000]. На долю ІХС приходиться близько 2/3 випадків смерті від серцево-судинних захворювань [Г.В. Дзяк, 1999]. За даними статистики, в Європі від ІХС кожних 18 місяців вмирає 1 мільйон жителів. Смертність від серцево-судинних захворювань в Україні в 1998 році склала в структурі загальної смертності 58%, тобто більше половини людей вмирає від хвороб серця та судин [Г.В. Дзяк, Е.А. Коваль, 1999]. Упродовж останніх років в Україні мають тенденцію до зростання показники захворюваності ІХС, смертності, тимчасової та стійкої втрати працездатності [В.М. Коваленко, 2000]. У віковій групі від 20 до 24 років захворюваність складає 8 на 100000 населення, а у віці від 60 до 64 років збільшується до 1712 на 100000 населення. За даними епідеміологічного дослідження Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Страженка, коронарна хвороба виявляється в середньому у 11,9% чоловіків віком 20-69 років. При цьому розповсюдженість усіх форм захворювання підвищується з віком із 0,8% в 20-29 років, до 24,5% в 60-69 років [В.А. Бобров, 1994]. Смертність від ІХС у віці 25-34 років складає 10 на 100 000 населення, а у віці 55-64 років - 1000 на 100000 населення [Н.А. Мазур, 1999]. І це не дивлячись на те, що добре відомі клінічні прояви коронарної хвороби, фактори ризику її виникнення та розвитку; створено безліч лікарських препаратів, які здатні ефективно діяти на прояви цієї хвороби.

В останні десятиріччя активно стали вивчатися патогенез ІХС, механізми її виникнення та розвитку. У 80-ті роки, в рамках уявлень про молекулярні механізми неспецифічної реакції організму на захворювання як екстремальний фактор, сформулювалася концепція, згідно з якою посилення вільнорадикального окислення ліпідів (ВРОЛ), дестабілізація імунної системи веде до поглиблення та прогресування патологічних процесів [Ю.А. Владимиров, Э.М. Коган, 1981]. Продукти перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) фактично приймають участь у патогенезі всіх відомих захворювань, а також у реалізації механізмів стресу шляхом їх вторинної активації [Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков, 1991]. Надмірна активність процесів ПОЛ грає провідну роль у патогенезі серцево-судинних хвороб у першу чергу внаслідок пошкодження кардіоміоцитів і стінки артерій токсичними продуктами ліпопероксидації [В.З. Ланкин, А.М. Вихерт, 1989; M.D.H. Silva, 1989]. Активація процесів ПОЛ та стан антиоксидантної системи (АОС) захисту при досліджуваній нами ІХС, досліджена та описана багатьма авторами, однак, згідно даних літератури, недостатньо вивчена роль мікроелементу селену (Se) при даній нозології. Значно більше наукових праць присвячених ролі інших антиоксидантів у патогенезі ІХС [А.Я. Базилевич, 1997; Л.Е. Бобырева, 1997; S. Meraji, 2000]. Але дані, що приводяться в них, протирічні і, в окремих випадках, автори самі утримуються від якихось конкретних висновків, вказуючи на те, що проблема потребує подальшого вивчення [И.П. Смирнова, И.М. Горбась, Н.В. Давыденко и др., 1999; Р. Knekt et al., 1996;V.Lente,1998]. Незважаючи на численні дослідження, механізми порушень про- і антиоксидантних систем при ІХС встановлені неоднозначно. Залишається відкритим питання вдосконалення діагностики та лікування цього захворювання.

Все вище сказане робить актуальним комплексне вивчення стану ПОЛ, АОС, вмісту селену та НП у крові хворих на ІХС, яке може розширити наші погляди на деякі ланки патогенетичних механізмів ІХС, служити доповненням до традиційних методів її лікування та профілактики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною комплексної тематики кафедри госпітальної терапії Ужгородського національного університету "Інтегральна профілактика та контроль хронічних неспецифічних інфекційних захворювань у Закарпатській області", номер державної реєстрації 0100U005359. Здобувач є співвиконавцем науково - дослідної роботи кафедри.

Мета і задачі дослідження. Основна мета даної роботи - встановити направленість і механізми змін про- і антиоксидантних систем та вміст нуклеопротеїдів і селену у хворих різними формами ішемічної хвороби серця з ціллю патогенетичного обґрунтування необхідності використання антиоксидантів у терапевтичних схемах.

Для реалізації цієї мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити показники ПОЛ, АОС та вміст НП і селену у хворих ІХС із стабільним і нестабільним перебігом стенокардії.

2. Дослідити зміни величин ПОЛ, АОС, НП та селену у хворих в різних стадіях перебігу гострого інфаркту міокарду в динаміці проводимого лікування.

3. Обґрунтувати можливість використання вивчених показників у діагностиці гострих і хронічних форм ІХС.

4. Довести та патогенетично обґрунтувати доцільність використання селеновмісного антиоксидантного препарату "Триовіт" у комплексній терапії хворих на ІХС, дослідивши його вплив на рівень селену в крові, стан про- і антиоксидантних систем та на ефективність проводимого лікування.

Об'єкт дослідження: хворі на ішемічну хворобу серця з різними клінічними формами її протікання.

Предмет дослідження: про- і антиоксидантні системи, нуклеопротеїди і селен у хворих з гострими та хронічними формами ішемічної хвороби серця, зміни їх вмісту під впливом комплексного лікування з включенням антиоксидантів.

Методи дослідження. Для оцінки стану серцево-судинної системи та ефективності лікування використовували загальноклінічні методи дослідження з опитуванням хворого, фізикальним обстеженням, виміром артеріального тиску і реєстрацією електрокардіограми. Оцінку стану коронарного та адаптивного резервів, фізичної працездатності, рівня порогового навантаження, толерантності до нього здійснювали шляхом проведення навантажувального тесту - велоергометрії. Стан внутрішньо- серцевої гемодинаміки вивчався за допомогою двомірної ехокардіографії. Для вивчення динаміки змін про- і антиоксидантних систем, на фоні лікування антиоксидантами, проводилося визначення в плазмі крові вмісту малонового діальдегіда, дієнових кон'югат, трієнових кон'югат, альфа-токоферола, ретинола, аскорбінової кислоти, церулоплазміна, мікроелемента селена, дезоксирибонуклеїнової кислоти, рибонуклеїнової кислоти .

Наукова новизна одержаних результатів. Досліджено особливості змін показників ПОЛ, неферментативної ланки АОС, вмісту селену та НП у плазмі крові хворих на стенокардію і гострий ІМ. На основі вивченого клінічного матеріалу встановлено взаємозв'язок про- і антиоксидантних систем при даних нозологіях; вивчено зміни вмісту досліджуваних величин в залежності від розмірів некротичних вогнищ, періоду протікання гострого ІМ та стану гемодинаміки. Доказано, що дисфункція досліджених систем веде до прогресуючого наростання рівня продуктів ліпопероксидації та зниження вмісту вітамінів-антиоксидантів і мікроелементу селену, і, тим самим, поглиблює важкість перебігу захворювання. Розширені уявлення про зміни рівня селену та його значення при ІХС. Доведена доцільність визначення його вмісту в крові з метою оцінки функціональної недостатності антиоксидантної системи захисту. З ціллю оптимізації лікування ІХС вивчений вплив комплексної загальноприйнятої терапії на динаміку досліджуваних показників. Шляхом клініко-лабораторного та патогенетичного обґрунтування доказана доцільність застосування антиоксидантного селеновмісного препарату "Триовіт" у терапевтичних схемах стенокардії та гострого ІМ.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі стандартних, доступних для клінічних лабораторій методів, запропоновано використання в клінічній практиці дослідження ПОЛ, АОС, НП з метою комплексної оцінки порушень метаболічних процесів, а також як додаткові диференціально-діагностичні критерії стенокардії та ІМ. Показано значення динаміки концентрації вище вказаних показників у процесі лікування і прогнозу при даних захворюваннях.

Встановлено, що в комплексній характеристиці стану антиоксидантної системи у хворих на ІХС має значення вивчення вмісту мікроелементу селену в крові та показана можливість використання даного показника як додаткового критерію при оцінці стадії важкості захворювання, а також для контролю за ефективністю лікування та прогнозування подальшого перебігу хвороби. Запропонована схема лікування стенокардії та ІМ, з використанням селеновмісного препарату "Триовіт", позитивно впливає на перебіг хвороби, підвищує ефективність проводимої комплексної терапії та сприяє нормалізації про- і антиоксидантних систем при даній нозології.

Результати дослідження впроваджені у практичну діяльність кардіологічного відділення та блоку інтенсивної терапії обласної клінічної лікарні м. Ужгород. Освоєно і впроваджено в клінічну практику профільних відділень Закарпатської обласної клінічної лікарні визначення показників ПОЛ та вмісту вітамінів-антиоксидантів і мікроелементу селену в плазмі крові. Впроваджено в практику кардіологічного та кардіореанімаційного відділень Ужгородської центральної клінічної лікарні включення в терапевтичні схеми стенокардії та ІМ комплексу антиоксидантів, селеновмісного вітамінного препарату "Триовіт", що підтверджено актами впровадження.

Матеріали дисертації використовуються у навчально-педагогічному процесі при вивченні тем: "Ішемічна хвороба серця", "Фармакотерапія хворих на стенокардію, гострий ІМ" на кафедрі госпітальної терапії медичного факультету Ужгородського національного університету, що підтверджено актом впровадження.

Особистий внесок здобувача. Всі отримані дані клінічних та лабораторних методів обстежень отримані безпосередньо автором (обстежено 137 хворих на ІХС, серед яких 74 особи із стенокардією, 45 - інфарктом міокарду, а також 35 практично здорових осіб).

Клінічні та більшість лабораторно-інструментальних досліджень, обробка та статистичний аналіз даних у повному обсязі проведені самостійно. Оформлення дисертаційної роботи, підготовка результатів дослідження до друку виконані здобувачем особисто. Наведені в дисертації і відображені в публікаціях результати та висновки є оригінальними авторськими розробками.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на 49-ій (лютий, 1995 року), 50-ій (лютий, 1996 року) та 53-ій (лютий, 1999 року) підсумкових наукових конференціях професорсько-викладацького складу Ужгородського національного університету (секція медичних наук).

Крім того, за матеріалами дисертації зроблено доповіді на засіданні Закарпатського обласного наукового товариства терапевтів (квітень, 1998 року) та на міжнародній конференції, присвяченій 20-ти річчю Ужгородської відділкової клінічної лікарні (Ужгород, 12-14 червня 1996 року).

Апробація дисертації відбулася 27 квітня 2001 року на розширеному засіданні кафедри госпітальної терапії з запрошенням представників кафедр біохімії, факультетської терапії та факультету післядипломної підготовки лікарів Ужгородського національного університету.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, у тому числі 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 2 - в матеріалах наукових конгресів, пленумів.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 144 сторінках машинописного тексту та ілюстрований 53 таблицями, 8 рисунками і 3 виписками із історій хвороб.

Дисертація побудована за загально прийнятим планом і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списка використаних джерел. Список використаних джерел містить 223 джерела, з яких 108 робіт кирилицею та 115 - латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи досліджень.

Клінічні дослідження проводилися на базі кардіологічного відділення Ужгородської обласної клінічної лікарні, а лабораторні - на базі кафедри госпітальної терапії університету.

Обстежено 137 хворих з ІХС (74 особи із стенокардією і 45 - гострим ІМ) і 35 практично здорових осіб.

При обстеженні хворих використовували клінічні, лабораторні та інструментальні методи досліджень. Діагноз ІХС достовірно обґрунтовувався та виставлявся на основі класифікації ІХС (ВОЗ, 1979, ВКНЦ АМН СССР, 1984).

Стан перекисного окислення ліпідів оцінювали за кількістю малонового діальдегіду (МДА) у крові за методом Л.І. Андреєва, Л.А. Кожем'якіна (1988 рік) і визначали в мкмоль/л. Дієнові конюгати (ДК) та трієнові конюгати (ТК) - за методом В.А. Костюка, А.І. Потаповича (1984) в од. опт. щ.

Стан неферментативної ланки антиоксидантної системи оцінювали за кількістю вітамінів Е, А, С. Визначення альфа-токоферолу та ретинолу проводилося за методом Ю.В. Стукалова, Є.Н. Орлова (1988), аскорбінової кислоти по методиці М.М. Едельмана, С.А. Торулог. Вміст мікроелементу селену в крові визначали флуориметричним методом по реакції з 3,3 - диамінобензидином (І.І. Назаренко, А.Н. Єрмаков, 1971). Вивчення церулоплазміну (ЦП) проводилося за методом О.Б. Северіна, В.В. Басевича (1986). Показники альфа-токоферолу, ретинолу та аскорбінової кислоти визначали в одиницях нмоль/л, церулоплазміну - в ммоль/л, селену - в мкг/мл.

Нуклеопротеїди вивчали за кількістю дезоксирибонуклеїнової та рибонуклеїнової кислот (ДНК і РНК). ДНК визначали по М.А. Федорову, І.С. Янєвій (1986), а РНК по методу P. Anker, V. Stroun (1976). Показники НП визначали в одиницях мг/л.

Клінічна характеристика хворих на стенокардію.

Під спостереженням знаходилося 74 хворих на стенокардію, серед них 43 особи чоловічої статі - 58%, і 31 (42%) - жіночої. Хворих розподілили на три вікові групи: до 40 років, від 40 до 60 та старше 60 років. В першій групі було 2 чоловіків - 2,7%; в другій - 30 (40,5%) чоловіків і 19 (25,7%) жінок, в третій - статі майже порівнялися по кількості.

Діагноз в усіх випадках виставлявся на основі скарг, анамнезу життя та захворювання, об'єктивної картини, інструментальних та лабораторних методів обстежень.

При аналізі основних проявів захворювання у обстежуваних осіб ми виявили такі найбільш часті скарги: стискаючі болі за грудиною при фізичному навантаженні - 74 (100%), та рідше в спокої, вночі 19 (25,7%) з іррадіацією у ліву руку, лопатку, задуха - 45 (60,8%), страх смерті - 48 (64,8%), вегетативні прояви - 35 (47,3%).

Середня тривалість захворювання у хворих на стенокардію була 10 років. У 47% обстежених в анамнезі був перенесений ІМ.

Частота та характер основних скарг знаходили своє підтвердження при об'єктивному обстеженні хворих. Найчастіше з цієї групи ознак спостерігалося: аускультативне ослаблення звучності тонів серця у 63 (85%) хворих, підвищення артеріального тиску - 56 (75,6%), розширення границь відносної серцевої тупості - 52 (70%); дещо рідше виявлялося прискорення пульсу - 51 (68,9%), тахікардія - 50 (67,6%), порушення ритму - 38 (51%), акцент ІІ тону над аортою - 37 (50%), серцеві шуми - 16 (21,6%) обстежених осіб. У 95,9% хворих було виявлене порушення стану гемодинаміки. Так НК І була встановлена у 21 (28,4%), НК ІІ А - 32 (43,2%), НК ІІ Б - ІІІ - 18 (24,3%) обстежених.

На ЕКГ в усіх випадках було встановлено наявність різного характеру та ступеня вираженості змін окремих показників, що характеризують функціональний стан серця. Однак, найчастіше зустрічалися ознаки гіпертрофії лівого шлуночка 42 (56,7%), дифузних уражень міокарду - 39 (52,7%), синусової тахікардії - 14 (18,9%), миготливої аритмії - 12 (16,2%), шлуночкової екстрасистолії - 10 (13,5%), нелокалізованих порушень внутрішньо-шлуночкової провідності - 23 (31,1%) обстежених.

Серед основних рентгенологічних ознак, що характеризували ураження серця та судин малого кола кровообігу найчастіше мали місце: збільшення розмірів тіні серця (72%) та його конфігурації, розширення висхідної дуги аорти (40,8%), посилення судинного легеневого малюнку (39,7%) та розширення коренів легень (31,6%).

Серед прямих та побічних ехокардіоскопічних ознак уражень серця найчастіше зустрічалися: дилатація порожнин лівих відділів серця - 62%, потовщення задньої стінки лівого шлуночку та міжшлуночкової перетинки - 53%, виявлення зон гіпер -, дискінезії - 48%, розширення просвіту аорти, потовщення стулок аорти - 46%, зниження загальної скоротливості шлуночків, тобто фракції викиду - 45%.

Усім хворим, окрім тих, у кого були протипокази, проводилася велоергометрична (ВЕМ) проба з дозованим фізичним навантаженням за стандартною методикою, починаючи від 25 Вт. Критеріями припинення ВЕМ була поява ангінозного болю, діагностично значущі зміщення сегмента ST, задишка, досягнення субмаксимальної ЧСС.

При обстеженні хворих ми використовували дані лабораторних методів досліджень, хоча, показники аналізів крові неспецифічні для даної нозології. Але отримані дані порушень ліпідного, ферментативного та електролітного обмінів були використані при обґрунтуванні діагнозу в комплексі з клініко - інструментальними даними.

Клінічна характеристика хворих на ІМ.

Обстежено 45 осіб з гострим ІМ. Серед них домінували чоловіки - 38 (84%) і в незначній кількості були особи жіночої статі - 7 (16%). У віковій групі до 40 років кількість обстежених склала - 3 (6,7%), у групі від 40 до 60 років - 32 (71,1%), а віці 60 та старше - 10 (22,2%). У 98% хворих на ІМ були виявлені фактори ризику, причому, частіше їх комбінації. Найбільш поширеними були гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, паління, психоемоційне перевантаження на фоні гіподинамії.

При суб'єктивному обстеженні на першому місці були скарги на болі стискуючого характеру у загрудинній області з іррадіацією в ліве плече, лопатку, шию - 38 (84,4%), задуха - 35 (77,7%), слабість, пітливість - 34 (75,5%), порушення діяльності серця - 29 (64,4%), головні болі, головокружіння - 18 (40%), диспепсичні явища - 12 (26,7%) і т. д.

При об'єктивному обстеженні із ознак ураження серцево-судинної системи домінували: порушення частоти серцевих скорочень (66,7%), аритмія - 32 (71,1%), розширення границь відносної серцевої тупості - 29 (64,4%), послаблення звучності тонів серця - 17 (37,7%), пониження АТ - 17 (37,7%), підвищення температури тіла - 15 (33,3%).

Електрокардіографічно діагностовано 32 (71,1%) ІМ без зубця Q, та 13 (28,9%) Q - інфарктів. До ЕКГ - критеріїв діагностики гострого ІМ відносили появу патологічного зубця Q та характерне прогресування змін сегмента ST. Зміни зубця Р у комбінації із зміщенням сегменту PQ були передвісниками тріпотіння та миготіння передсердь. Характерною для таких інфарктів була поява передсердних порушень ритму - миготіння та тріпотіння передсердь (17,7%), суправентрикулярна тахікардія (51%), передсердні екстрасистоли (15,6%), атріовентрикулярні блокади - (8,8%), блокади ніжок пучка Гіса - 20%.

Найчастішими ехокардіографічними симптомами у обстеженого контингенту були: дилатація порожнин лівих відділів серця - 67%, сегментарні порушення, тобто виявлення зон гіпо-, акінезії, дискінезії - 93%, потовщення задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки - 45%, рубцеві зміни міокарду - 32%, зниження фракції викиду - 95% обстежених.

Щодо лабораторних методів дослідження, то в змінах середніх величин показників периферійної крові прослідковувався класичний варіант гіперлейкоцитозу, що змінювався стійким підвищенням швидкості зсідання еритроцитів. Серед біохімічних показників крові саме гіперферментемія була патогномонічною ознакою гострого інфаркту міокарду.

Показники згортуючої системи крові в гострий період захворювання свідчили про гіперкоагуляцію.

Результати дослідження та їх обговорення

Результати комплексного клінічного дослідження показали, що у хворих з ІХС значно активується інтенсивність вільнорадикальних процесів , що підтверджувалося достовірним підвищенням рівня первинних та вторинних продуктів ПОЛ у обстежених осіб. Частота змін показників ПОЛ була приблизно однаковою. Так, зміни МДА виявлено у 89,2%, ДК - у 86,5%, ТК у 90,5% обстежених. Аналізуючи характер змін вивчених показників встановлено, що у більшості випадків мало місце їх збільшення: МДА у 81,8%, ДК - 79,9%, ТК - 86,4%. Систематизувавши отримані нами результати можна заключити, що ступінь підвищення рівня показників ПОЛ залежала від важкості перебігу стенокардії. Підтвердженням цього є порівняння величин ПОЛ у хворих із І-ІІ ФК стабільної стенокардії напруги та IV ФК і стенокардією спокою. Суттєво значимої різниці вивчених показників між видами нестабільної стенокардії не відмічалося, але ці величини були значно більшими порівняно з першими функціональними класами стабільної стенокардії напруги. При цьому слід відмітити, що вираженість реакцій ПОЛ, по нашим даним, була більшою у хворих чоловічої статі. Що стосується віку хворих, то з наростанням віку обстежених збільшувалися величини показників ПОЛ. Для аналізу змін досліджуваних величин в залежності від давності захворювання, усіх хворих ми розподілили на три групи: із давністю захворювання до 5-ти років, від 5 до 10 , та більше 10 років. Зміни середніх величин ДК, МДА і ТК були більш вираженими при тривалості захворювання більше 10-ти років, що, очевидно, зв'язано з вираженою ступінню розвитку атеросклерозу. Важливо відмітити те, що у хворих з повторним ІМ середній рівень показників ПОЛ був вищий порівняно із групою обстежених з первинним ІМ. Для аналізу залежності досліджуваних показників від періоду ІМ рівень ДК, ТК, МДА визначався в перші дні інфаркту, на 14-й та 28-й день захворювання. Найбільша активність ПОЛ відмічена в перші дні захворювання. Із збільшенням строку протікання неускладненого ІМ зменшувався рівень продуктів ПОЛ. Отже, отримані нами результати свідчать про залежність показників ПОЛ в основному від важкості перебігу захворювання, в меншій мірі від статі, віку хворих та стажу захворювання. При аналізі отриманих даних був виявлений більш високий вміст МДА і ДК, особливо у хворих з гострим ІМ та нестабільною стенокардією. Так середній рівень МДА у хворих з гострим ІМ становив 6,009 ± 0,382 (при нормі - 4,216 ± 0,362) мкмоль/л, ДК - 0,278 ± 0,017 (N - 0,130 ± 0,011) од. опт. щ., ТК - 0,149 ± 0,079 (N - 0,069 ± 0,009) од. опт. щ. Порівнюючи отримані дані з величинами контрольної групи виявлено їх суттєве підвищення, ступінь якого залежала від величини периінфарктної зони. При цьому показники МДА та ДК були статистично достовірно більшими (р<0,05) по відношенню до групи здорових осіб, а показники ТК статистично недостовірними (р>0,05).

Внаслідок проведених досліджень встановлено, що процес ВРОЛ тісно пов'язаний з нуклеопротеїновим обміном. Показники НП змінювалися статистично достовірно по відношенню до контрольної групи. Рівень ДНК переважно підвищувався - 280,092 ± 1,596 (N - 219,720 ± 1,573) мг/л, а РНК здебільшого був пониженим - 20,176 ± 0,897 (N - 32,878 ± 0,854) мг/л, що особливо чітко прослідковувалося у хворих з гострим ІМ. Аналізуючи частоту та характер змін вивчених показників було відмічено, що у 95,9% обстежених рівень ДНК був підвищеним, а у 92,8% осіб середні величини РНК були нижчими, порівняно з контролем.

Характеризуючи отримані результати можна відмітити чітку тенденцію, яка заключається в тому, що із збільшенням віку хворих, стажу захворювання, вираженості клінічних проявів, глибини ураження міокарду та кількості перенесених ІМ наростають порушення вмісту НП. Концентрація ДНК в крові в перші дні ІМ значно підвищувалася, а вміст РНК знижувався із тенденцією до нормалізації цих показників на 4-5-й неділі захворювання.

У переважної кількості обстежених хворих гострим ІМ ми виявили достовірне зниження вмісту Se у крові в порівнянні з контрольною групою та групою хворих із стенокардією. При цьому зниження рівня селену визначалося періодом протікання гострого ІМ, характером перебігу захворювання та наявністю ускладнень. Нами не виявлено впливу на даний параметр статі та віку хворих. Стосовно рівня селену в крові групи хворих на стенокардію, то він виявився недостовірно зниженим в порівнянні з контрольною групою, і при детальному аналізі цього феномену ми виявили, що це зниження було зумовлене впливом на даний показник поширеності патологічного процесу та стану гемодинаміки (рис. 1).

Таким чином, ми отримали підтвердження існування взаємозв'язку ступені інтенсифікації ПОЛ з важкістю ІХС і станом системи антиоксидантного захисту. Нами доказана оберненопропорційна залежність між рівнями продуктів ПОЛ та показниками АОС.

Нами вивчалася динаміка показників АОС у хворих до поступлення у стаціонар і на фоні лікування ІХС в-адренолокаторами, нітратами, антагоністами кальцію, інгібіторами ангіотензин - перетворюючого ферменту, антиагрегантами та антикоагулянтами. Результат лікування знаходився в прямій залежності від рівня реакцій ліпопереокислення: чим вищий був вміст продуктів ПОЛ і нижча активність АОС захисту, тим менший ефект проводимої терапії. Позитивний ефект традиційної терапії ІХС був недосконалим. В більшості випадків нормалізації показників ПОЛ, АОС та НП досягти не вдавалося. Це дає підставу робити висновок про відсутність прямого антиоксидантного впливу проводимої терапії на активність АОС при ІХС.

Тому, в комплекс лікування 26 хворих гострим ІМ підключався селеновмісний препарат "Триовіт". У терапевтичних схемах інших 19 хворих на ІМ цей препарат не використовувався і ця група служила своєрідним контролем ефективності використання даного препарату при досліджуваній патології (табл. 1).

ішемічний серце антиоксидантний нуклеопротеїд

ПОЛ, АОС та НП у хворих на ІМ до і після лікування з "Триовітом"

Порівнюючи показники ПОЛ можна відмітити, що відносна нормалізація їх спостерігалася в обох групах, однак у першій групі, яка отримувала антиоксиданти, концентрація ДК зменшувалася на 39,8%, МДА на 29,5%, ТК на 20,1%, а в другій групі, без вітамінотерапії відповідно: ДК - 32,4%, МДА - 21,9%, ТК - 5,6%. Зміни середніх величин ДК та МДА були статистично достовірними (р<0,05), а ТК - статистично недостовірними (р>0,05), порівняно із такими ж, отриманими у здорових осіб.

При поступленні у стаціонар рівень мікроелементу Se у плазмі крові обстежених груп становив у середньому 0,165 ± 0,03 мкг/мл. До кінця курсу лікування вміст його у крові хворих, що приймали "Триовіт", підвищився до 0,337 ± 0,02 мкг/мл, а у пацієнтів, які не отримували даний препарат - 0,197 ± 0,04 мкг/мл (рис. 2).

Що ж стосується рівня НП у плазмі крові на фоні лікування антиоксидантами, то рівень ДНК зменшувався на 27,7%, а вміст РНК збільшувався на 33,7%. Динаміка цих же показників у групі хворих без вітамінотерапії була слідуючою: концентрація ДНК зменшувалась на 14,6%, РНК збільшувалась на 30,4%.

Отже, відносна нормалізація вивчених показників спостерігалася в обох групах обстежених хворих. Проте у групі пацієнтів, які поряд із традиційною терапією отримували антиоксиданти, відмічалася більш суттєва нормалізація процесів ПОЛ, АОС та показників НП, що підтверджувалося значно швидшим досягненням клінічного ефекту від проводимиго комплексного лікування (рис. 3).

Використання "Триовіту" в процесі лікування хворих дає можливість корекції функціональної недостатності антиоксидантної системи захисту організму при даній патології. В кінці курсу стаціонарного лікування була відмічена позитивна клінічна динаміка: значно зменшилася частота приступів стенокардії, задишки при навантаженні, тахікардії в стані спокою та екстрасистолії, зменшилася слабість, головокружіння, головні болі та апатія; збільшилася толерантність до фізичного навантаження, покращилися електрокардіографічні та гемодинамічні показники. Так по даним ЕхоКС фракція викиду збільшувалася в обох досліджуваних групах, але приріст її у групі, яка приймала "Триовіт", складав 23,8%, а у групі, яка не отримувала даний препарат - 20,5%. Показник КСР лівого шлуночка зменшувався на 3,8%, КДР на 0,2% більше у першій групі порівняно з другою, яка отримувала тільки базисну терапію. Достовірно знижувався рівень гіперліпідемії: вміст загального холестерину до лікування складав 6,380,16 ммоль/л, після нього - 5,610,18 ммоль/л, рівень тригліцеридів - відповідно (1,650,80) і (1,430,69) ммоль/л (р<0,05).

1. Розвиток синдрому пероксидації у хворих стенокардією та інфарктом міокарду веде до дисфункції про- і антиоксидантних систем, прогресуючого наростання рівня продуктів ліпопероксидації та поглиблення недостатності антиоксидантного захисту організму, що спонукає до пошуку нових, більш удосконалених схем лікування ішемічної хвороби серця.

2. Дисбаланс в системах вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту призводить до підвищення рівня первинних і вторинних продуктів ПОЛ, зниження вмісту вітамінів Е, А, С, мікроелементу селену в крові і залежить від нозологічної форми клінічного протікання ІХС, ступені важкості перебігу, поширеності ішемічного процесу та в меншій мірі від статі, віку хворих та давності захворювання.

3. У хворих ІХС, різними формами її клінічного протікання, встановлено однонаправленість змін вивчених показників, що проявляється підвищенням величин ПОЛ, церулоплазміну, ДНК і зниженням кількості вітамінів-антиоксидантів, селену, РНК. Зміни цих показників були більш вираженими у хворих з нестабільною стенокардією та гострим ІМ.

4. Зміна вмісту нуклеїнових кислот тісно взаємозв'язана з розмірами вогнища некрозу та термінами розвитку інфаркту, і в значно меншій мірі залежить від клінічної форми, давності захворювання, статі та віку пацієнтів.

5. Дисбаланс показників про- і антиоксидантних систем поглиблює важкість ІХС, що свідчить про прогностичне значення цих показників і доцільність проведення тривалої антиоксидантної терапії.

6. Використання в комплексній терапії хворих на ІХС селеновмісного препарату "Триовіт" дає можливість корекції недостатності функції антиоксидантної системи захисту організму. Включення в комплекс лікування хворих з гострою та хронічною коронарною недостатністю даного препарату сприяло позитивним змінам про- і антиоксидантних систем, підвищенню рівня Se в крові, полегшувало досягнення позитивного ефекту від лікування.

Практичні рекомендації

1. Для діагностики клінічних варіантів, ступені важкості перебігу ІХС, оцінки ефективності лікування слід визначати і використовувати як лабораторні критерії показники ПОЛ, АОС і НП, які дозволяють патогенетично обґрунтовано впливати на окисно-відновні та енергетичні процеси при даній патології.

2. Величину змін ПОЛ, АОС та НП необхідно використовувати як допоміжні критерії ранньої діагностики, для кількісної оцінки важкості перебігу гострого ІМ та контролю за ефективністю лікування, причому проводити це потрібно не за кількісним значенням окремих з них, а за степенем їх розбіжності.

3. З метою оцінки ступеня функціональної недостатності антиоксидантної системи захисту доцільно визначати не тільки рівень вітамінів-антиоксидантів, а й вміст мікроелементу селену у крові хворих на ІХС, який може служити також додатковим критерієм діагностики, диференціальної діагностики та лікування захворювання.

4. Враховуючи антиоксидантні, антипроліферативні, імуномодулюючі, протизапальні ефекти селену, суттєвим є доповнення до комплексної терапії ІХС, селеновмісного вітамінного препарату "Триовіт", раннє призначення якого покращує клінічний перебіг захворювання та сприяє нормалізації про- і антиоксидантних систем при даній нозології.

Список опублікованих праць по темі дисертації

1. Трохимович А.А. Перекисне окислення ліпідів у хворих із стенокардією напруги // Науковий вісник Ужгородського державного університету. Серія Медицина. - 1995. - Випуск 2. - с. 219-220.

2. Сабов В.А., Трохимович А.А. Стан антиоксидантної системи у хворих із стенокардією напруги // Науковий вісник Ужгородського Університету. Серія Медицина. - 1995. - Випуск 2. - с. 201-203. (особисто провела клініко-інструментальне обстеження хворих, статистично опрацювала матеріали дослідження, узагальнила одержані результати, оформила статтю до друку)

3. Трохимович А.А. Перекисне окислення ліпідів та стан антиоксидантної системи у хворих із ішемічною хворобою серця// Науковий вісник Ужгородського державного університету. Серія Медицина. - 1997. - Випуск 4. - с. 163-165.

4. Трохимович А.А. Обмін вітамінів та їх антиоксидантна дія у хворих із ішемічною хворобою серця// Науковий вісник Ужгородського державного університету. Серія Медицина. - 1999. - Випуск 9. - с. 147-148.

5. Трохимович А.А. Динаміка перекисного окислення ліпідів, активності антиоксидантної системи та нуклеопротеїдного обміну у хворих з ішемічною хворобою серця// Науковий вісник Ужгородського національного університету. Серія Медицина. - 2001. - Випуск 13. - с. 113-116.

6. Трохимович А.А. Стан антиоксидантної системи і його корекція при коронарогенних ураженнях серця// Укр. ревматол. Журнал. - Київ. - 2001. - №3-4(5-6). - с. 86-88.

7. Трохимович А.А. Вітамінний обмін у хворих із стенокардією напруги// Наукові записки молодих вчених Ужгородського державного університету / Матеріали /. - 1995. - Том 7. - с. 45-47.

8. Трохимович А.А. Состояние перекисного окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца с нарушением кровообращения// Матеріали пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів "Гостра та хронічна серцева недостатність, раптова смерть" . - Київ. - 1995. - с. 36.

9. Трохимович А.А. Показники перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи і нуклеопротеїдного обміну при ішемічній хворобі серця // Матеріали V конгресу кардіологів України 12-14 травня 1997 р. - Київ. - 1997. - с. 67.

Анотація

Трохимович А.А. Стан про- і антиоксидантних систем, вміст селену та нуклеопротеїдів у хворих з різними формами клінічного протікання ішемічної хвороби серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2001.

Представлена до захисту дисертація у вигляді рукопису і 9 наукових публікацій висвітлює стан перекисного окислення ліпідів, активності антиоксидантної системи та вміст нуклеопротеїдів, їх взаємозв'язок у хворих стенокардією та гострим інфарктом міокарду. Виявлена залежність вивчених показників від нозологічної форми та характеру протікання захворювання, від розповсюдженості ішемічного процесу та в меншій мірі від віку, статі та стажу захворювання, а також прослідкована їх динаміка в процесі лікування. Запропоновані додаткові лабораторно - діагностичні критерії захворювання з урахуванням вмісту мікроелементу селену. Показана доцільність використання селеновмісних препаратів в якості доповнення до традиційної терапії стенокардії та інфаркту міокарду, а також як засобів вторинної профілактики ішемічної хвороби серця.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, стенокардія, інфаркт міокарду, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантна система, нуклеопротеїди, селен.

Annotation

Trokhimovich A.A. The state of pro- and antioxidant systems, the selen and nucleoproteids concentration in patients with different clinical forms of ishemic heart disease. Manuscript.

Dissertation for a scientific degree for Candidate of Medicine, speciality 14. 01.11 - cardiology. - Institute of cardiology named by acad. M.D. Strazesko, Ukraine Medical Sciences Academy, Kyiv, 2001.

Thesis submitted for defence includes manuscript and 9 scientific publications that deal with condition of the lipid peroxidation, the activity of antioxidant system and nucleoproteids , their intercommunication in the angina pectoris and the acute infarct myocardial in patients. The dependence of explored indices on the nosological form and character of the current of disease, on the prevalence of ishemic process, to a lesser degree on the age, sex and the length of disease have been elucidated, and the dynamics in the process of treatment has been observed as well. The additional laboratory - diagnostic criteria of disease have been suggested with regard for the content of microelement of selenium. The expediency of use of seleniumcontaining preparations as the adition to the traditional therapy of the angina pectoris and the infarct myocardial as well as the remedies of the secondary prophylaxis of the ishemic cardiac disease have been revealed.

Key words: ishemic heart disease, angina pectoris, infarct myocardial, lipid peroxidation, antioxidant system, nucleoproteids, selenium.

Аннотация

Трохимович А.А. Состояние про- и антиоксидантных систем, содержание селена и нуклеопротеидов у больных с разными формами клинического течения ишемической болезни сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.0.11 - кардиология. - Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2001.

Представленная к защите диссертация в виде рукописи и 9 научных публикаций освещает состояние перекисного окисления липидов, активности антиоксидантной системы и содержания нуклеопротеидов, их взаимосвязь у больных с острой и хронической коронарной недостаточностью. Было обследовано 137 больных с ИБС (среди них 74 - со стенокардией (согласно Канадской классификации), 45 - с ИМ и 35 практически здоровых лиц (контрольная группа). Изучение состояния ПОЛ, АОС и НП проводилось в зависимости от особенностей течения и длительности заболевания, пола и возраста больных, при одних и тех же условиях, в первые дни пребывания на стационарном лечении до назначения основных лечебных мероприятий, через 2 и 4 недели на фоне проводимой комплексной терапии.

Подводя итоги комплексных исследований можно констатировать, что у больных с ИБС значительно активируется интенсивность процессов ПОЛ, что подтверждалось повышением первичных и вторичных продуктов ПОЛ у обследованных. Полученные нами результаты свидетельствуют о зависимости состояния ПОЛ в основном от тяжести течения заболевания, и в меньшей степени от пола, возраста больных и длительности заболевания. При анализе полученных данных было выявлено более высокое содержание МДА и ДК, особенно у больных с острым ИМ и нестабильной стенокардией. Степень этого повышения зависела от величины периинфарктной зоны.

В результате проведенных исследований установлено, что процесс свободнорадикального окисления липидов тесно взаимосвязан с НП. Уровень ДНК преимущественно повышался, а РНК в основном был пониженным, что особенно четко прослеживалось у больных с острой коронарной недостаточностью. Таким образом, степень повышения концентрации нуклеиновых кислот находится в прямой зависимости от размеров очага некроза и периода развития инфаркта, от уровня ПОЛ и состояния АОС организма.

Нами изучалась динамика показателей АОС организма у больных до поступления в стационар и на фоне лечения с включением в терапевтические схемы ИБС селеносодержащего препарата "Триовит".

Из 137 обследованных нарушение показателей АОС выявлено в 91,3% лиц. При ИБС достоверно понижался уровень антиоксидантов в плазме крови. Тяжелое течение ИМ и нестабильной стенокардии у больных с самыми высокими показателями количества полиеновых жирных кислот и антирадикальной активности липидов дает право утверждать, что глубина поражения миокарда и возникновение осложнений зависит от уровня свободнорадикальных реакций и адекватности активности АОС. Доказательством этого было повышение содержания МДА, ДК, ТК и значительное снижение уровня витаминов-антиоксидантов А, С, Е и микроэлемента Se на протяжении всего острого периода заболевания, при затяжном его течении и при рецидивирующем некрозе. Таким образом, мы получили подтверждение существования взаимосвязи степени интенсификации ПОЛ с тяжестью ИБС и состоянием системы АО защиты. Нами доказана обратно пропорциональная зависимость между уровнями продуктов ПОЛ и показателями АОС.

Изучение нами динамики показателей ПОЛ, НП и АОС на фоне лечения ИБС различными антиангинальными и тромболитическими препаратами показало, что результат лечения находится в прямой зависимости от уровня ПОЛ: чем выше содержание продуктов ПОЛ и ниже активность АОС, тем меньший эффект проводимой терапии. Это дает основание делать вывод об отсутствии прямого антиоксидантного влияния традиционной терапии на активность АОС при острой и хронической коронарной недостаточности, что подтверждает необходимость целенаправленного включения в комплексное лечение антиоксидантов. Дополнительная антиоксидантная терапия повышает окислительную стойкость липопротеинов и антиперекисную резистентность плазмы.

Исходя из полученных нами результатов и опубликованных данных современных исследований, следует считать, что существует взаимосвязь употребления антиоксидантов со снижением риска ИБС. В связи с этим есть необходимость широкого использования антиоксидантов в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система, нуклеопротеиды, селен.

Перелік умовних скорочень

АО - антиоксиданти

АОС - антиоксидантна система

ВРОЛ - вілбнорадикальне окислення ліпідів

ГП - глутатіонпероксидаза

ДК - дієнові кон'югати

ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота

ІМ - інфаркт міокарду

ІХС - ішемічна хвороба серця

ЛПНЩ - ліпопротеїни низької щільності

МДА - малоновий діальдегід

мкел - мікроелемент

НП - нуклеопротеїди

ПОЛ - перекисне окислення ліпіді в

ТК - трієнові кон'югати

ТКН - транзиторна коронарна недостатність

РНК - рибонуклеїнова кислота

Se - селен

ЦП - церулоплазмін

Размещено на Allbest.ru