Профілактика фетоплацентарної недостатності у вагітних з тирео-токсикозом та нейроциркуляторною астенією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ,Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВАГІТНИХ З ТИРЕО-ТОКСИКОЗОМ ТА НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЮ АСТЕНІЄЮ

Трушкевич Олександра Олександрівна

Київ- 2001

Анотація

Трушкевич О.О. Профілактика фетоплацентарної недостатності у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Спеціальність 14.01.01 - акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Київ, 2001.

На підставі проведення клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження встановлено функціональний стан фетоплацентарного комплексу; щитовидної залози, вивчено рецепторний апарат Т-лімфоцитів та особливостей центральної гемодинаміки у вагітних з тиреотоксикозуом та нейроциркуляторної астенії. Науково обгрунтовано та впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології в цій групі жінок на підставі використання комплексу лікувально-профілактичних заходів. Запропоновані методи контролю за станом фетоплацентарного комплексу у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією.

Ключові слова: профілактика, фетоплацентарний комплекс, вагітність, тиреотоксикоз, нейроциркуляторна астенія.

акушерський вагітний щитовидний залоза

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед основних причин материнської і перинатальної смертності і захворюваності головне місце займає екстрагенітальна патологія (М.М. Шехтман,1994; Ю.В. Вороненко та співавт., 1997; В.Я. Голота та співавт., 1999). При цьому, за останні роки відбувся не тільки ріст соматичної захворюваності серед жінок репродуктивного віку, але і серйозно змінилася її структура з явним переваженням патології щитовидної залози і нейроциркуляторної астенії (В.І. Грищенко,1996; В.В. Подольський,1996; В.Є. Дашкевич та співавт., 1997; Л.Є. Туманова та співавт., 1997).

Вагітність і пологи у жінок із тиреотоксикозом супроводжується цілим рядом серйозних ускладнень як з боку матері, так і плоду (Ю.Ю.Бобик, 1990; Г.Ф. Мацидонська,1991). Відомо, що функція щитовидної залози під час вагітності перетерплює визначені фізіологічно обумовлені зміни залежно від терміна гестації, причому посилення функціональної активності щитовидної залози пов'язано з ендогенним дефіцитом йоду. Це у свою чергу може викликати порушення корелятивного взаємозв'язку між щитовидною залозою і фетоплацентарним комплексом. Наслідками даного процесу можуть бути переривання вагітності в різноманітні терміни, порушення імплантації і ембріогенезу, мертвонароджуваність, порушення нормального процесу дозрівання плоду (макросомія або гіпотрофія), розвиток пізніх гестозів, анемії вагітних і ін. (А.Я. Сенчук та співавт., 1996; Б.М. Венцківський та співавт., 1998; P. Nayer,1996).

В даний час доведено, що навіть вагітність, що фізіологічно протікає, супроводжується вираженими змінами показників центральної гемодинаміки, вегетативного статусу і психоемоційного стана жінок (В.А. Клейн, 1988; О.В. Задорожна та співавт., 1996). При приєднанні визначених несприятливих моментів у вагітних розвивається нейроциркуляторна астенія. Негативний вплив гіпо- і гіпертензивного синдромів на перебіг вагітності і пологів, розвиток плоду, стан новонароджених був встановлений багатьма авторами (С.І. Генералов, 1990; Є.Б. Задорожна та співавт., 1996; В.В. Подольський, 1996). Не викликає сумнівів той факт, що нейроциркуляторна астенія є причиною великої кількості ускладнень вагітності і пологів, що обумовлює високий рівень перинатальної захворюваності і смертності.

Незважаючи на значне число наукових публікацій у вітчизняній і зарубіжній літературі щодо проблеми акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з тиреотоксикозом і нейроциркуляторною астенією неможна вважати всі питання вирішеними, особливо в плані діагностики та профілактики порушень в системі мати-плацента-плід.

Зв,язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, № д.р. 0196 40 10590.

Мета роботи і задачі дослідження. Метою роботи стало зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією на підставі вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу і щитовидної залози, рецепторного апарата лімфоцитів і центральної гемодинаміки, а також розробка і впровадження удосконалених лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі задачі:

1. Встановити частоту під час вагітності тиреотоксикозу і нейроциркуляторної астенії.

2. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів і стан новонароджених при тиреотоксикозі та нейроциркуляторній астенії.

3. З'ясувати особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу, щитовидної залози, а також рецепторного апарата лімфоцитів і центральної гемодинаміки у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією.

4. Розробити удосконалену методику профілактики фетоплацентарної недостатності при тиреотоксикозі та нейроциркуляторній астенії.

Об,єкт дослідження - жінки з нейроциркуляторною астенією та тиреотоксикозом.

Предмет дослідження - функціональний стан фетоплацен-тарного комплексу, стан тиреоїдного обміну та рецепторний апарат лімфоцитів.

Методи дослідження - клінічні, функціональні, радіоімуноло-гічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлена частота тиреотоксикозу з нейроциркуляторною астенією під час вагітності і вивчені основні особливості акушерської і перинатальної патології в цих хворих. Вперше дана оцінка функціонального стану фетоплацентарного комплексу і щитовидної залози на підставі використання ехографічних, доплерометричних і ендокринологічних методів дослідження у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією. Вперше вивчені особливості рецепторного апарата лімфоцитів, вплив на нього тироксину, а також стан центральної гемодинаміки в цих хворих.

Все це в сукупності дозволило розширити дані про патогенез фетоплацентарної недостатності, тиреотоксикозу і нейроциркуляторної астенії, що зустрічаються під час вагітності. Подано наукове обгрунтування необхідності удосконалення лікувально-профілактичних заходів у цих хворих з метою знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Уточнено особливості преморбідного фона, клінічного перебігу вагітності, пологів, стани новонароджених, післяпологового і неонатального періодів у вагітних з тиреотоксикозом і нейроциркуляторною астенією. Показано необхідність динамічного контролю за станом фетоплацентарного комплексу, щитовидної залози і центральної гемодинаміки з використанням клінічних, ехографічних, ендокринологічних, імунологічних і функціональних методів дослідження.

Удосконалено методику профілактики фетоплацентарної недостатності у вагітних з тиреотоксикозом і нейроциркуляторною астенією на підставі використання нового вітчизняного препарату АТФ-лонг.

Особистий внесок здобувача. Планування та виконання наукових досліджень проведено безпосередньо автором за період 1997-2000 р.р. автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 жінок, 30 з яких - з тиреотоксикозом, 30 - з нейроциркуляторної астенією, 60 - з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією, а 30 - контрольна група. Автором розроблена методика профілактики фетоплацентарної недостатності в цій групі жінок. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу, а також функціональні методи дослідження. Лабораторні дослідження виконані безпосередньо дисертантом та за його участю.

Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були доповідені та обговорені ІV пленумом асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франковськ, вересень, 2000); на засіданні акушерів-гінекологів Київської області (травень 2000 р.) та респ. Крим (лютий 2000 р.); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (червень 2000 р.). Результати досліджень впроваджені в родопомічні заклади республіки Крим та Київської області.

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукові робіт, 3 з яких у журналах та збірниках, затверджених ВАК України, причому 1 - самостійна.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 106 вітчизняних та зарубіжних авторів, а також 52 - зарубіжних. Робота ілюстрована 18 таблицями та 33 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Об,єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до мети і задач нашого наукового дослідження був використаний 2-х етапний методологічний підхід. На І етапі проведено клінічний аналіз перебігу вагітності і пологів у 90 жінок з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією, що були розділені на три групи: І група - 30 вагітних з нейроциркуляторною астенією; ІІ група - 30 вагітних з тиреотоксикозом; ІІІ група - 30 вагітних з нейроциркуляторною астенією та тиреотоксикозом. Контрольну групу склали 30 акушерськи і соматично здорових вагітних, розроджених уперше через природні пологові шляхи.

На 2 етапі була проведена клініко-лабораторна і функціональна оцінка ефективності розробленої лікувально-профілактичної методики в 30 вагітних, що склали ІV групу. При цьому, жінки ІІІ групи одержували загальноприйняту методику, відповідно до рекомендацій М.М.Шехтмана (1998), що містила в собі динамічне використання антигіпоксантів, антиагрегантів, препаратів, що синтезують білок, комплекс вітамінів і за показниками препарати, що містять йод (мерказолін).

Основною відмінною рисою розробленої нами методики явилося додаткове використання нового вітчизняного "АТФ-ЛОНГ" (реєстраційне посвідчення № Р 03.99 /00367 від 15.03 1999 р.) і відмова від використання препаратів, що містять йод, у ІV групі. Термін використання АТФ-лонг: 10-14 тиж., 20-24 тиж., 30-34 тижні вагітності. Курс - 30 днів (по 0,01 г 3 рази на добу).

При ультразвуковому дослідженні проводилася тиреоехоскопія на апараті “Toshiba” (Японія) датчиком із робочою частотою 5 мг. При цьому, вивчали праву і ліву частки, об,єм і масу щитовидної залози (С.А. Балтер 1990).

Ультразвукова плацентографія і фетометрія проводилися на апараті ”Toshiba SAU 32-13“ (Японія). Для оцінки матково-плодово-плацентарного кровотоку проведена реєстрація кривих швидкостей кровотоку в матковій артерії, артерії пуповини, внутрішньої сонної артерії і спадної аорті плоду на апараті складного сканування доплеровським блоком (Австрія), оснащеним дуплексним імпульсним доплеровським блоком "Doppler-300". Для оцінки периферійного судинного опору визначали систоло-діастолічне співвідношення (С/Д) за методикою D. Stuart та співавт. (1990) та пульсаційний індекс (ПІ) за методикою R. Gosling, D. King (1988).

Визначення тиреотропного гормону (ТТГ), трийодтироніну (Т3) і тироксину (Т4) проводили з використанням тест-систем “ДИА плюс” (Москва) (Н.Т. Старкова і співавт. 1996). Вивчення статевих і стероїдних гормонів: естріол, прогестерон, пролактин, хоріонічний гонадотропін і плацентарний лактоген проводилося радіоімунологічним методом із застосуванням колоритмеричних наборів (КІТ) фірми “CEA-IRE-SORY” (Франція) (О.Г. Резніков, 1990).

Для визначення рецепторного апарата лімфоцитів нами використаний метод мембранної імунофлюоресценції з використанням гібридних моноклональних антитіл до лейкоцитарних диференційованих антигенів та антигенів активації серії LT підприємства “Сорбент” (Інститут імунології РАМА, Москва). При цьому, вивчались такі показники: CD3+; CD4+; CD8+ та IPI (відповідно CD4+/CD8+). Для дослідження впливу гомонів щитовидної залози на рецепторний апарат лімфоцитів проведений додатковий навантажувальний тест з людським тироксином виробництва хімічної компанії SIGMA (pirity by HLP C 99,5%) (М.А. Лебедев та співавт., 1990).

З метою оцінки центральної гемодинаміки у вагітних вивчали середній артеріальний тиск (САТ); роботу лівого шлуночку (РЛШ) та загальний периферійний судинний опір (ЗПСО) (Л.І. Тітченко 1993).

Математичну обробку отриманих результатів проводили на комп,ютері “Pentium-ІІІ” за допомогою програми “Office-2000” згідно рекомендацій О.П. Мінцера та співавт. (1997). Графіки оформлювали за допомогою програми “Microsoft Excell 7.0”.

Автори висловлюють подяку професору О.О.Хренову (Кримський медуніверситет ім. С.І. Гергієвського) за допомогу при виконанні лабораторних методів дослідження.

Результати досліджень та їх обговорення. Ретроспективний аналіз більше 10 тисяч пологів (за даними пологового будинку №1 м. Києва та Сімферополя) показав, що частота супутньої нейроциркуляторної астенії складає 11,2%, тиреотоксикозу 9,3%. При цьому, питома вага їх складає 4,2%. При клінічному аналізі архивного матеріалу використані дані огляду та обстеження вагітних жінок лікарем-терапевтом та ендокринологом жіночих консультацій і акушерських стаціонарів. Результати клінічної характеристики хворих на І етапі свідчать що середній вік жінок усіх трьох груп достовірно не різнився і склав 27,1±2,1 років (р>0,05). Вивчення тривалості такої патології є дуже важливим моментом, тому що дозволяє зрозуміти першопричину виникаючих патологічних станів в організмі (О.М. Єлісеєв, 1994; З.Ш. Гілязутдинова,1998). Відповідно до отриманих нами даних, тривалість нейроциркуляторної астенії склала в I групі 3,2 років, а в III - 2,9 років. У порівнянні з цим, аналогічний показник при тиреотоксикозі був 4,1 і 4,3 років відповідно. Тривалість захворювання була вивчена на підставі анамнестичних даних жінок, а початком вважали вперше встановлений діагноз лікарем-терапевтом, кардіологом або ендокринологом після відповідного тривалого обстеження. З цього випливає, що розвиток досліджуваної патології починається частіше з щитовидної залози, а потім приєднується серцево-судинна система у вигляді нейроциркуляторної астенії.

За даними вітчизняної і зарубіжної літератури (В.І. Грищенко,1996; В.В. Подольський,1996; G. Metcalfe et.al., 1994) для прогнозування можливих ускладнень вагітності і пологів велике значення грає конкретний варіант або форма екстрагенітальної патології. Отримані нами результати вказують на суттєву відмінність структури основних варіантів нейроциркуляторної астенії по групах. Так, якщо в І групі переважали гіпертонічний тип (56,7%) у порівнянні з гіпотонічним (26,7%) і кардіальним (16,7%), то в ІІІ - частіше всього зустрічався гіпотонічний (63,3%) проти гіпертонічного (20,0%) і кардіального (16,7%). Серед основних варіантів тиреотоксикозу вже в обох групах переважала дифузійна форма: II - 76,7% у порівнянні з 13,3% вузлувата і 10,0% - неуточнена; III - 86,7% проти 10,0% і 3,3% відповідно. З огляду на той факт, що тиреотоксикоз за часом розвивається раніш нейроциркуляторної астенії, можна припустити, що дана ендокринна патологія є сприятливим преморбідним фоном для нейроцир-куляторної астенії.

Частота і вираженість основних клінічних симптомів як ендокринної, так і серцево-судинній патології широко обговорюється в літературі (О.В. Задорожна та співавт., 1996; Ю.В. Вороненко та співавт., 1997; Л.Є. Туманова, 1997), проте ми не зустріли даних про клінічну симптоматику саме цих форм - тиреотоксикозу і нейроциркуляторної астенії. При цьому, ми дозволили собі вивчити ці дані як у так називаному "чистому" вигляді, так і в поєднаному. У жінок I групи в структурі всіх клінічних проявів можна виділити переваження головного болю (76,7%), загальної і м'язової слабості (70,0%), швидкої стомлюваності (56,7%), безсоння (53,3%) і депресії (46,7%). В II групі частіше інших зустрічалися загальна і м'язова слабість (73,3%), швидка стомлюваність (50,0%), дратівливість (46,7%) і тахікардія (40,0%). Отже, по двох позиціях (загальна і м'язова слабість, а також швидка стомлюваність) ці варіанти соматичної захворюваності збігаються, що може побічно вказувати на наявність взаємозв'язку між ними. Підтвердженням цьому є встановлена картина клінічної симптоматики вже в III групі хворих. При цьому, тут переважають також загальна і м'язова слабість (96,7%), швидка стомлюваність (93,3%) і головний біль (90,0%), а декілька рідше - безсоння (66,7%) і дратівливість (60,0%). Це свідчить, на нашу думку, про несприятливу і виражену клінічну картину, що розвивається в жінок з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією. З акушерських і перинатальних позицій це вказує на необхідність підготування таких жінок до вагітності починаючи з етапу сімейної медицини і служби планування сім'ї.

Аналізуючи основні особливості клінічного перебігу I половини вагітності можна відзначити, що серед основних розходжень між I і II групами можна виділити тільки більш високий рівень загрози переривання в жінок з тиреотоксикозом (20,0% у порівнянні з 13,3%; р<0,05), а всі інші варіанти були без достовірних розходжень (р>0,05). На відміну від цього, частота, практично, всіх ускладнень I половини вагітності була вірогідно вище в III групі хворих. У першу чергу, тут слід зазначити високу питому вагу погіршення основної соматичної патології (43,3% проти 20,0% і 26,7%; р<0,05), загрози переривання (36,7% у порівнянні з 13,3% і 20,0%; р<0,05) і ранніх токсикозів (33,3% проти 16,7% і 20,0 %; р<0,05). Якщо перебіг вагітності в жінок з нейроциркуляторної астенії (В.В.Подольський, 1996) і тиреотоксикозом (О.Т.Михайленко та співавт., 1994) самостійно раніш широко вивчені, то такий варіант у літературі ще не розглядався, хоча необхідність цього, на наш погляд, назріла. Причому, це стосується не тільки першої і другої половини вагітності, а також особливостей розродження.

Після 20 тижнів вагітності ми не спостерігали достовірних розходжень у частоті основних ускладнень між I і II групами. При цьому, у загальній структурі можна зазначити на високу частоту анемії вагітних (56,7% і 63,3%; р>0,05); фетоплацентарної недостатності (53,3% і 60,0%; р>0,05); загрози переривання (50,0% і 53,3%; р>0,05) і пізніх гестозів (46,7% і 40,0%; р>0,05). Зовсім іншу картину можна було спостерігати в III групі хворих. Так, найчастішим ускладненням тут була фетоплацентарна недостатність, що зустрічалася, практично, у усіх випадках (93,3%; р<0,05). Декілька рідше мали місце анемія вагітних (76,7%; р<0,05); загроза переривання (60,0%; р<0,05) і пізні гестози (по 56,7%; р<0,05). Настільки висока частота різних акушерських ускладнень, у першу чергу, фетоплацентарної недостатності свідчить про серйозний ступінь акушерського і перинатального ризику при поєднанні у вагітних тиреотоксикозу з нейроциркуляторною астенією.

Аналізуючи основні особливості структури фетоплацентарної недостатності, що є в даний час дуже важливим моментом (А.Г. Коломійцева та співавт., 1998; А.Г. Корнацька та співавт., 1999; W.Lukas, 1996) можна відзначити явне переваження трьох основних варіантів у III групі вагітних. Так, це були хронічна гіпоксія плоду (80,0%; р<0,01); затримка розвитку плоду по асиметричному варіанту (60,0%; р<0,01) і поєднані форми (60,0%; р<0,01). Ці дані свідчать про тривале і хронічне страждання плоду в жінок із сполучною екстрагенітальною патологією, що вказує на необхідність підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів.

Природно, що на такому несприятливому фоні клінічного перебігу вагітності, частота різних ускладнень у пологах була, безумовно, високою. Причому, найчастішими ускладненнями в жінок III групи були гіпоксія плоду в пологах (70,0%; р<0,01) і аномалії пологової діяльності (63,3%; р<0,01). Розглядаючи структуру розродження звертає на себе увагу явне переваження як передчасних (23,3% у порівнянні з 10,0% і 13,3%; р<0,05), так і спізнілих пологів (13,3% проти 3,3% і 6,7%; р<0,05) у жінок з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією.

У сукупності з вищевикладеними особливостями перебігу вагітності це обумовило високу частоту кесарських розтинів (46,7% у порівнянні з 20,0% і 23,3%; р<0,05), а також ручного входження (43,3% проти 26,7% і 30,00 р<0,05) і кюретаж порожнини матки (30,0% у порівнянні з 13,3% і 16,7%; р<0,05).

Новонароджені від матерів із екстрагенітальною патологією завжди є об'єктом пильної уваги лікарів-неонатологів у зв'язку з високим рівнем різної захворюваності (О.М. Лук,янова, 1997; P.Szekely et.al., 1994). Оцінюючи безпосередньо стан новонарод-жених при народженні, крім уже відзначеної асфіксії (60,0% у порівнянні з 30,0% і 36,7%; р<0,05) можна виділити в III групі незрілість дітей (26,7% у порівнянні з 10,0% і 16,7%; р<0,05) і різного ступеня гіпотрофії (33,3% проти 13,3% і 20,0%; р<0,05). Крім того, всі основні нозологічні форми неонатальної захворюваності вірогідно частіше зустрічалися в новонароджених від матерів із тиреотоксикозом і нейроциркуляторною астенією. Так, частіше всього це стосувалося постгіпоксичної енцефалопатії (63,3% у порівнянні з 33,3% і 40,0%; р<0,05) і гнійно-запальних захворювань (20,0% проти 10,0% і 13,3%; р<0,05).

Перинатальні втрати склали по 33,3‰ у жінок з "чистими" формами нейроциркуляторної астенії і тиреотоксикозу (по одному випадку дистрес-синдрому на фоні глибокої недоношеності), при їх поєднанні - 100,0‰ (дистресс-синдром; інтранатальна асфіксія і постнатальний сепсис на фоні глибокої гіпотрофії).

Отже, як показали результати досліджень на даному етапі, вагітні з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією складають групу ризику по розвитку багатьох ускладнень, але в першу чергу - фетоплацентарної недостатності. При цьому, перед практичними лікарями стоїть дуже важливе питання - як вести вагітних з цією патологією і якому варіанту віддати перевагу. На наш погляд, необхідний єдиний підхід до рішення даного питання, чому і присвячене дане наукове дослідження.

Як свідчать результати клінічної характеристики хворих ІІI і IV груп, достовірних розходжень (р>0,05) по основних клінічних моментах ми не відзначали, що свідчить про дотримання принципу рандомізації, так необхідного для адекватної оцінки отриманих результатів.

Динаміка клінічної симптоматики соматичної захворюваності має дуже велике значення під час вагітності (Л.В. Тимошенко та співавт., 1996; А.Г. Коломійцева та співавт., 1998). Отримані нами результати свідчать про достовірне зниження основних клінічних симптомів під впливом нашої методики. Найбільше виражено це мало місце з боку частоти таких симптомів, як "загальна і м'язова слабість" (з 93,3% до 70,0%; р<0,05); "швидка стомлюваність" (з 93,3% до 63,3%; р<0,05) і "головний біль" (з 93,3% до 63,3%; р<0,05). Паралельно з цим, у I половині вагітності вдалося знизити питому вагу загрози переривання (з 36,7% до 23,3%; р<0,05) і погіршення соматичної захворюваності (з 43,3% до 26,7%; р<0,05).

Найбільше виражену різницю можна було спостерігати після 20 тижнів вагітності. Так, використання розробленої нами методики дозволило суттєво знизити частоту фетоплацентарної недостатності (з 93,3% до 43,3%; р<0,01); анемії вагітних (з 76,7% до 66,7%; р<0,05); загрози переривання (з 60,0% до 50,0%; р<0,05); пізніх гестозів (з 56,7% до 46,7%; р<0,05) і погіршення соматичної патології (з 56,7% до 33,3%; р<0,05). При вивченні основної структури фетоплацентарної недостатності варто виділити, що зменшення сумарної частоти даної патології відбулося за рахунок таких показників, як хронічна гіпоксія плоду (з 80,0% до 53,3%; р<0,05); затримка розвитку по асиметричному варіанту (з 60,0% до 40,0%; р<0,05); багатоводдя (з 40,0% до 13,3%; р<0,05) і різних поєднаних форм (з 60,0% до 30,0%; р<0,05). Даний позитивний ефект можна зв'язати із широким спектром дії препарату АТФ-лонг, що, фактично, заміняє традиційно використовуваний комплекс антигіпоксантів, мембраностабілізаторів, засобів, що синтезують білок, активаторів ферментативних процесів і мікроелементів. При цьому не розвивається негативна дія синергізму різних препаратів, спільна дія яких є маловивченим і дуже дискусійним із позицій фармакокінетики і фармакодинаміки.

Серед широкого спектра додаткових методів дослідження найбільше інформативним є ехографічні й доплерометричні показники (Л.Є. Туманова,1997; R.U. Freeman, 1995). Результати проведених ультразвукових досліджень щитовидної залози свідчать, що нам удалося призупинити прогресуючий ріст щитовидної залози в порівнянні з 3 групою, про що наочно свідчать показники її обсягу (16,92±1,53 см3 у порівнянні з 27,11±1,93 см3; р<0,05) і маси (17,94±1,68 г проти 28,72±2,24 г; р<0,05) у 34 - 36 тижнів вагітності. Торкаючись даних плацентографії, у цей же термін гестації мали місце достовірні розходження товщини плаценти (34,8±0,4 мм у порівнянні з 37,3±0,5 мм; р<0,05), а також питомої ваги гіпотрофії плаценти (40,0% проти 70,0%; р<0,05) і гіперехогенних включень у її структурі (36,7% у порівнянні з 63,3%; р<0,05). Ці дані наочно підтверджують не тільки високу частоту гіпертрофії щитовидної залози і фетоплацентарної недостатності, але й ефективність розробленої нами методики.

За даними доплерометричних досліджень, достовірна різниця в матково-плодово-плацентарному кровотоці встановлюється тільки в 34-36 тижнів вагітності. Вона виражається в достовірному зниженні в жінок III групи систоло-діастолічного відношення в матковій артерії (до 1,70±0,03; р<0,05); артерії пуповини (до 2,22±0,11; р<0,05) і у внутрішній сонній артерії (до 3,56±0,19; р<0,05). Аналогічні зміни спостерігаються і з боку пульсаційного індексу: маткова артерія - до 0,59±0,02 (р<0,05); артерія пуповини - до 0,80±0,05 (р<0,05) і внутрішня сонна артерія - до 1,28±0,06 (р<0,05). Крім того, характерною рисою була відсутність достовірних розходжень із боку досліджуваних показників у спадній аорті плоду (р>0,05). Дані розміри в IV групі в 34 - 36 тижнів вірогідно не змінювалися щодо контрольної групи (р>0,05). Нерівномірне зниження показників кровотоку в різних судинах у плода свідчить про дійсне переваження асиметричного варіанта затримки розвитку плоду і до глибокої гіпоксемії.

Отримані нами результати ендокринних досліджень збігаються з думкою багатьох авторів (Ю.Ю. Бобик,1990; О.Т. Михайленко та співавт., 1994; В.І. Грищенко та співавт., 1998) про достовірне підвищення вже в I триместрі вагітності у жінок ІІІ групи порівняно з контрольною вмісту трийодтироніну (до 3,12±0,15 нмоль/л; р<0,05) і тироксину (до 165,46±8,35 нмоль/л; р<0,05) при одночасному зниженні рівня тиреотропного гормону (до 3,04±0, 12 мМО/л; р<0,05). Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи не дозволили суттєво змінити дану закономірність, а в IV групі - ці показники нормалізувались порівняно з контрольною групою вже до 34-36 тижнів вагітності. Взаємопов,язуючи ці дані з припиненням росту розмірів щитовидної залози у жінок IV групи порівняно з ІІІ, можна відмітити позитивний вплив удосконаленої нами методики на ендокринний статус вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією.

Як показали результати радіоімунологічних досліджень достовірні розходження мали місце тільки з боку двох показників: естріолу і плацентарного лактогену. Це виражається в суттєвому підвищенні цих показників порівняно з IV групою, починаючи з 14-16 тижнів: естріол - до 19,31±1,73 нмоль/л (р<0,05) і плацентарний лактоген - до 67,58±5,34 нмоль/л (р<0,05), а також в 34-36 тижнів: естріол до 93,21±8,34 нмоль/л (р<0,05) і плацентарний лактоген 145,62±12,34 нмоль/л (р<0,05) відповідно. На нашу думку, це пов'язано з нормалізацією функціонального стану щитовидної залози, що суттєво впливає на ендокринні функції плаценти.

Резюмуючи результати проведених імунологічних досліджень можна виділити декілька цікавих моментів. У першу чергу, це достовірне зниження субпопуляції Т-лімфоцитів у контрольній групі жінок у 24-26 тижнів (р<0,05), тобто після початку функціонування фетоплацентарного комплексу. Крім того, дуже важливим є суттєва зміна популяцій Т-лімфоцитів в III групі в 24-26 тижнів: зниження СD4+ до 10,09±1,32% (р<0,05) і імунорецепторний індекс до 0,17±0,02 (р<0,05) при одночасному збільшенні числа CD8+ - до 59,73±1,93% (р<0,05). Ці дані наочно демонструють негативний вплив надлишкового утримання тироксину на рецепторний апарат Т-лімфоцитів, що в сукупності з установленими раніше гормональним дисбалансом негативно позначається на клінічному перебігу вагітності. Розроблена нами методика дозволяла усунути в IV групі імунний дисбаланс, що розвинувся.

Безумовно, для адекватної оцінки отриманих результатів необхідно вивчити основні показники центральної гемодинаміки, що є дуже важливим моментом для жінок з нейроциркуляторною астенією (В.Є.Дашкевич та співавт., 1998). Тут слід зазначити відсутність достовірних змін з боку досліджуваних показників у контрольній групі протягом усієї вагітності (р>0,05). На відміну від цього, на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів в ІІІ групі у 14-16 тижнів ми відзначали тільки достовірне підвищення роботи лівого шлуночку (до 8,12±0,17 дин/хвил; р<0,05). Проте, вже в 24-26 тижнів мало місце додатково до цього достовірне підвищення середнього артеріального тиску (до 95,82±1,83 мм рт.ст.; р<0,05) при одночасному зниженні загального периферійного судинного опору (до 1022,12±34,20 динґсекґсм5; р<0,05), що зберігалося в ІІІ триместрі вагітності (р<0,05). Розроблена нами методика у жінок IV групи суттєво не змінила всі досліджувані показники центральної гемодинаміки порівняно з контрольною групою.

Отримані результати свідчать про більш відстрочену зміну центральної гемодинаміки (24-26 тижнів) у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією в порівнянні з ехографічними, імунологічними і ендокринологічними змінами. На нашу думку, це підтверджує суттєву роль тиреотоксикозу, а нейроциркуляторну астенію можна розглядати як вторинне ускладнення, пов'язане з ендокринною перебудовою організму.

Акушерські і перинатальні наслідки розродження жінок з екстрагенітальною патологією є повним відображенням клінічного перебігу вагітності (В.І. Грищенко,1996; М.М. Шехтман, 1998). Нам удалося знизити частоту таких ускладнень як гіпоксія плоду в пологах (з 70,0% до 43,3%; р<0,05) і аномалії пологової діяльності (з 63,3% до 36,7%; р<0,05). Як результат зменшення питомої ваги фетоплацентарної недостатності варто розцінювати і зниження в три рази рівня передчасних пологів (з 23,3% до 6,7%; р<0,01), а в чотири - спізнілих пологів (з 13,3% до 3,3%; р<0,01). Дуже позитивним моментом є й істотне зниження частоти кесарських розтинів (із 46,7% до 23,3%; р<0,05) за рахунок таких показників як аномалії пологової діяльності і гіпоксія плоду, що не піддається медикаментозної корекції.

Серед перинатальних результатів розродження слід зазначити, що в IV групі частота народження дітей у тяжкому і середньотяжкому ступеню асфіксії скоротилася в 3 рази (з 30,0% до 10,0%; р<0,01), а в легкому - майже що в 2 рази (з 30,0% до 16,7%; р<0,05). Також, при використанні розробленої нами методики в IV групі зменшилася питома вага народження дітей з незрілістю (з 26,7% до 10,0%; р<0,01) і різного ступеня гіпотрофії (з 33,3% до 16,7%; р<0,05). Серед основних нозологічних форм захворюваності новонароджених можна виділити достовірне зменшення частоти постгіпоксичної енцефалопатії в IV групі (63,3% у порівнянні з 40,0%; р<0,05). Випадків перинатальної летальності в IV групі ми не спостерігали. Перинатальні наслідки розродження є прямим відбитком стана фетоплацентарного комплексу, що диктує необхідність проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, фетоплацентарна недостатність у жінок з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією має досить таки складний генез, відправним пунктом якого є дисфункція щитовидної залози. Введення в комплекс нового вітчизняного препарату АТФ-лонг дозволяє суттєво знизити частоту розвитку фетоплацентарної недостатності, а також поліпшити безпосередні результати розродження.

Висновки

1. Частота супутньої нейроциркуляторної астенії під час вагітності складає 11,2%, тиреотоксикозу - 9,3%, а разом вони зустрічаються в 4,2% випадків.

2. Основним ускладненням перебігу вагітності в жінок з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією є фетоплацентарна недостатність (93,3%); анемія вагітних (76,7%); загроза переривання вагітності (60,0%) і пізні гестози (56,7%); причому в структурі фетоплацентарної недостатності переважає хронічна гіпоксія плоду (80,0%) і внутрішньоутробна затримка розвитку плоду по асиметричному варіанту (60,0%).

3. Фетоплацентарна недостатність у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією характеризується в 34-36 тижнів достовірним збільшенням товщини плаценти (до 37,3±0,5 мм), високою частотою її гіпертрофії (70,0%) і гіперехогенних включень (63,3%); зниженням показників кровотоку в матковій артерії, артерії пуповини і внутрішньої сонної артерії плоду, а також зниженим рівнем естріолу (до 93,21±8,34 нмоль/л; p<0,05) і плацентарного лактогену (до 145,62±12,34 нмоль/л; p<0,05).

4.Функціональний стан щитовидної залози у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією характеризується у терміні 34 - 36 тижнів збільшенням її обсягу (до 27,11±1,93 см3; p<0,05) і маси (до 28,72±2,24 г; p<0,05) при достовірному підвищенні вмісту трийодтиронину (до 3,73±0,21 нмоль/л; p<0,05) і тироксину (до 195,14±9,35 нмоль/л; p<0,05) на фоні одночасного зниження тиреотропного гормону (до 3,10±0,13 мМО/л; p<0,05).

5.Частота передчасних пологів у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією складає 23,3%, а запізнілих - 13,3%. У структурі ускладнень превалюють гіпоксія плоду в пологах (70,0%), аномалії пологової діяльності (63,3%) і передчасний розрив плодових оболонок (60,0%).

6. Серед основних перинатальних результатів розродження у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією можна виділити високу частоту асфіксій (60,0%); гіпотрофії плоду (33,3%), незрілості (26,7%) і постгіпоксичної енцефалопатії (63,3%).

7. Для профілактики фетоплацентарної недостатності у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією необхідно додатково включити в загальноприйнятий лікувально-профілактичний комплекс вітчизняний препарат АТФ-лонг по 0,3 г на добу (3 прийому) протягом 30 днів у такі терміни вагітності: 10-14 тижнів; 20-24 тижнів і 30-34 тижнів.

8. Використання розробленої нами методики профілактики фетоплацентарної недостатності у вагітних з тиреотоксикозом та нейроциркуляторною астенією дозволяє знизити частоту фетоплацентарної недостатності в 2,2 рази; гіпоксії плоду в пологах - у 1,6 рази; аномалій пологової діяльності - у 1,7 рази; передчасних пологів - у 3 рази; кесарських розтинів - у 2 рази; асфіксій новонародженого - у 2,2 рази і постгіпоксичної енцефалопатії - у 1,6 рази, а також запобігти перинатальні втрати.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Вдовиченко Ю.П., Трушкевич О.О., Шадлун Д.Р., Кіяшко Г.П., Козодой Г.В. Профілактика фетоплацентарної недостатності при сполученні у вагітних тиреотоксикозу і вегето-судинної дистонії //Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2000. - №3. - с.87-89.

2. Трушкевич О.О., Кіяшко Г.П. Особливості акушерської та перинатальної патології у жінок з тиреотоксикозом // В зб. наук. праць “Актуальні питання акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики” Київ-Луганськ. - 2000. - вип.4. - с.121-124.

3. Трушкевич О.О. Вагітність та пологи у жінок з нейроциркуляторною дистонією // В зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000с.

4. Кіяшко Г.П., Гріндей Л.М., Трушкевич О.О., Пругло А.К., Діжа М.О. Актуальні питання корекції фетоплацентарної недостатності у юних первородящих з тиреотоксикозом //Тез. доп. ІV пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України.- Івано-Франківськ-Київ, 2000. - С.306-307.

Размещено на Allbest.ru