Виявлення та медикаментозна корекція діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського

УДК 612.12-008.331.1-071-08:616.12-008.46-071-08

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Виявлення та медикаментозна корекція діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу

Сидорова Наталія Юріївна

Сімферополь - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сєркова Валентина Костянтинівна Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Жарінов Олег Йосипович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри кардіології та функціональної діагностики,

доктор медичних наук, професор Кузнєцов Микола Степанович Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра факультетської терапії.

Захист відбудеться 21 червня 2001 р. о 12:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 у Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий 18 травня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Хренов О.А.

Перелік умовних скорочень

АТ - артеріальний тиск

ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка

ГХ - гіпертонічна хвороба

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ДДЛШ - діастолічна дисфункція лівого шлуночка

ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску

допплерЕхоКГ - допплерехокардіографія

ЕхоКГ - ехокардіографія

ІКДО - індекс кінцево-діастолічного об'єму

ІКСО - індекс кінцево-систолічного об'єму

ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка

ІХС - ішемічна хвороба серця

ІЧДАТ - індекс часу діастолічного артеріального тиску

ІЧСАТ - індекс часу систолічного артеріального тиску

КДР - кінцево-діастолічний розмір

КСР - кінцево-систолічний розмір

ЛП - ліве передсердя

НЦД - нейроциркуляторна дистонія

САТ - систолічний артеріальний тиск

СІ - серцевий індекс

ТЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка

ТМК - трансмітральний кровоток

ТМШП - товщина міжшлуночкової перегородки

УІ - ударний індекс

ФВ - фракція викиду

ФПН - фракція передсердного наповнення

ХСН - хронічна серцева недостатність

ЧСС - частота серцевих скорочень

dТ - тривалість діастоли

E/A - співвідношення швидкостей раннього та пізнього наповнення

IVRT - час ізоволюмічного розслаблення

R-R - тривалість серцевого циклу

Ta - час пізнього діастолічного наповнення

Tасс - час прискорення фази раннього діастолічного наповнення

Tdес - час сповільнення фази раннього діастолічного наповнення

Tе - час фази раннього діастолічного наповнення

Анотації

Сидорова Н.Ю. Виявлення та медикаментозна корекція діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія.- Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського. Сімферополь, 2001.

Дисертація присвячена діастолічній дисфункції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу. Встановлено, що у хворих з різними типами діастолічної дисфункції домінують різні напрямки ремоделювання ЛШ. Доведено існування у хворих на гіпертонічну хворобу прихованої в стані спокою діастолічної дисфункції лівого шлуночка, яку можна виявити за допомогою проби з ізометричним фізичним навантаженням на великі м'язові масиви. Визначено, що у хворих на гіпертонічну хворобу І стадії та нейроциркуляторну дистонію існують суттєві відмінності в стані діастолічної функції лівого шлуночка. На основі аналізу впливу антигіпертензивних препаратів еналаприлу, ніфедипіну-ретард та атенололу на стан діастолічної функції лівого шлуночка з різними типами порушень розроблені критерії диференціального застосування цих препаратів при лікуванні гіпертонічної хвороби з діастолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Ключові слова: діастолічна дисфункція лівого шлуночка, гіпертонічна хвороба, медикаментозна корекція.

Сидорова Н.Ю. Выявление и медикаментозная коррекция диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского. Симферополь, 2001.

Цель диссертационной работы состояла в повышении эффективности диагностики и лечения гипертонической болезни (ГБ) путем выявления ранних и скрытых признаков диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) и разработки дифференцированного подхода к ее медикаментозной коррекции. Всего для исследования отобрано 258 больных с ГБ разных стадий и 30 больных с нейроциркуляторной дистонией (НЦД), которые были включены в разные этапы исследования. Были набраны несколько контрольных групп, в общей сложности состоящие из 69 человек.

Показано, что среди всех обследованных больных с ГБ II-III стадий у 81% наблюдались признаки ДДЛЖ. На долю ДДЛЖ по типу нарушения расслабления приходилось 78%, по рестриктивному типу - 21%, "псевдонормального" типа - 1%.

Осуществлена оценка структурно-функциональных параметров сердца у больных с разными типами ДДЛЖ. Установлено, что у больных с ГБ и ДДЛЖ по рестриктивному типу, в отличие от больных с ДДЛЖ по типу нарушения расслабления, наблюдается дилатация полости ЛЖ с тенденцией к снижению систолической функции. У больных с ДДЛЖ по типу нарушения расслабления доминирует увеличение толщины стенок ЛЖ с сохраненной систолической функцией.

В работе представлен метод выявления скрытой ДДЛЖ у больных с ГБ I-II стадий с помощью изометрической физической нагрузки на большие мышечные массивы. Показано, что у больных с ГБ и жалобами на одышку в покое на высоте изометрической физической нагрузки формируется ДДЛЖ преимущественно по типу нарушения расслабления.

При сопоставлении показателей диастолической функции у молодых больных с НЦД и ГБ I стадии выявлено значительное увеличение у больных с ГБ времени изоволюмического расслабления, которое соответствует этому показателю у больных с ГБ II стадии с ДДЛЖ по типу нарушения расслабления и длительным гипертоническим анамнезом.

Установлено, что эналаприл в дозе 10-20 мг/сут за 3-4-недельный период лечения благоприятно повлиял на показатели нарушенной диастолической функции у больных ГБ, преимущественно нормализуя параметры фазы позднего диастолического наполнения. Нифедипин-ретард в суточной дозе 20-40 мг положительно изменял параметры фазы раннего диастоличекого наполнения у больных с ДДЛЖ только по типу нарушения расслабления, не влияя на состояние диастолы при ДДЛЖ по рестриктивному типу. Атенолол в дозе 50-100 мг/сут привел практически к нормализации показателей изначально измененной диастолической функции по типу нарушения расслабления за счет улучшения как скоростных, так и временных показателей трансмитрального кровотока. При лечении атенололом ДДЛЖ по рестриктивному типу в целом состояние диастолической функции улучшилось, хотя у нескольких больных с явным снижением систолической функции наблюдалось ухудшение показателей и диастолической функции ЛЖ.

Ключевые слова: диастолическая дисфункция левого желудочка, гипертоническая болезнь, медикаментозная коррекция.

Sydorova N. Yu. The determination and medicamental management of the left ventricle diastolic dysfunction in patients with Essential Hypertension.- The manuscript.

The thesis for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.11 - Cardiology.- The S.I. Georgievsky Crimean State Medical University. Simferopol, 2001.

The thesis contains the data characterizing the left ventricle diastolic dysfunction in patients with Essential Hypertension and Neurocirculatory Dystonia. It is established that the different turns of the left ventricle remodeling prevail in the patients with the various types of the diastolic dysfunction. According to the data obtained in Essential Hypertension there exists the latent left ventricle diastolic dysfunction in rest which can be determined using the test with the isometric physical loading on the large muscular tracts. It is established that the left ventricle diastolic function in Essential Hypertension of the first stage and Neurocirculatory Dystonia differs significantly. The analysis of the influence of such antihypertensive drugs as enalapril, nifedipine-retard and atenolol on the left ventricle diastolic dysfunction resulted in the working out the criteria of the differential use of these remedies in the management of Essential Hypertension with the left ventricle diastolic dysfunction.

Key words: left ventricle diastolic dysfunction, Essential Hypertension, medicamental management.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка (ДДЛШ) становить 36-42% усіх випадків хронічної серцевої недостатності (ХСН) незалежно від її етіології [Katz A.M., 1991; Smith V.E. et al., 1991]. Порушення саме діастолічної функції ЛШ є першою ознакою патології серця при артеріальній гіпертензії. У хворих на ГХ частота ДДЛШ становить 80% [Bonow R.O. et al., 1992; Litwin S.E. et al., 1995]. Можливість якісно та кількісно оцінити порушення розслаблення серця, зростання жорсткості його стінок, підвищення кінцево-діастолічного тиску, тобто того, що становить основу діастолічної дисфункції лівого шлуночка, з'явилася із появою допплерехокардіографії (допплерЕхоКГ) [Бобров В.А. с соавт., 1998; Nishimura R.A. et al., 1989].

Діастолічна функція лівого шлуночка активно привертає до себе увагу за рядом причин: вона може бути ізольованою, може передувати систолічній дисфункції лівого шлуночка, поєднуватися з нею або наслідувати їй [Беленков Ю.Н. с соавт., 1997; Терещенко С.Н. с соавт., 1999], на відміну від систолічної функції, вона є більш чутливим та динамічним показником стану міокарда, від неї в більшій мірі залежать функціональний стан, толерантність до фізичного навантаження, вираженість симптомів ХСН і навіть прогноз хворих [Агеев Ф.Т. с соавт., 1995; Marabotti C. et al., 1994; Werner G.S. et al., 1996].

Механізми декомпенсації гіпертензивного серця остаточно не з'ясовані. Але вже відомо, що етапом цього процесу є ремоделювання лівого шлуночка [Жарінов О.Й. із співавт., 1998; Cумин А.Н. с соавт., 1999; Сиренко Ю.Н. с соавт., 1999; Cohn J.N., 1995; Brilla C.G. et al., 1996], яке втілюється в його гіпертрофії, геометричній деформації, асинхронності скорочення. Спрямованість ремоделювання, ступінь його вираженості та вплив на систолічну функцію не тільки обумовлюють появу ДДЛШ, а скоріше за все обумовлюють також тип порушення діастолічної функції ЛШ. Хоча на даний момент остаточно не з'ясоване співвідношення геометричних типів ремоделювання ЛШ і типів ДДЛШ при ГХ. Суперечливі дані літератури також відносно взаємозв'язку ступеня гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) та типу ДДЛШ.

Актуальним є питання про вплив медикаментозної антигіпер-тензивної терапії на нормалізацію показників діастолічної функції ЛШ як відображення адекватності лікування ГХ, її проявів і ускладнень [Якименко Е.А. с соавт., 1999; Сиренко Ю.Н. с соавт., 1999]. На даний момент велике значення надається використанню препаратів, які блокують нейро-гуморальну ланку прогресування ХСН, - таких, як бета-адреноблокатори та інгібітори ангіотезинперетворюючого ферменту, - та препаратів з прямою релаксуючою дією на міокард - антагоністів кальцію [Воронков, 1996; Воронков Л.Г., 1999]. Однак їх вплив на стан ДДЛШ при ГХ активно вивчається. До того ж не розроблені підходи до медикаментозної корекції ДДЛШ в залежності від типу її порушення та поєднання ДДЛШ з порушенням систолічної функції ЛШ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом планової наукової теми кафедри факультетської терапії Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України "Оцінка гемодинамічних, імунологічних і біохімічних порушень та розробка методів їх корекції у хворих на серцево-судинну патологію" № держреєстрації 0198V002706.

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностики та лікування гіпертонічної хвороби шляхом виявлення ранніх та прихованих ознак діастолічної дисфункції лівого шлуночка та розробки диференційованого підходу до її медикаментозної корекції.

Основні завдання дослідження:

1. Визначити стан діастолічної функції лівого шлуночка і типи її порушення у хворих на гіпертонічну хворобу, а також оцінити стан ремоделювання ЛШ у зв'язку із типами діастолічної дисфункції.

2. Визначити зміни діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу під час ізометричного фізичного навантаження і встановити критерії прихованої в стані спокою діастолічної дисфункції лівого шлуночка.

3. Порівняти діастолічну функцію лівого шлуночка у хворих на нейроциркуляторну дистонію (НЦД) та на гіпертонічну хворобу І стадії для розробки критеріїв диференціальної діагностики цих патологічних станів.

4. Оцінити вплив на стан порушеної діастолічної функції лівого шлуночка антигіпертензивної терапії: бета-адреноблокатора атенололу, інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту еналаприлу та антагоніста кальцію ніфедипіну-ретард та розробити критерії диференційованого лікування гіпертонічної хвороби з діастолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Об'єкт дослідження - гіпертонічна хвороба.

Предмет дослідження - діастолічна дисфункція лівого шлуночка та методи її медикаментозної корекції у хворих на гіпертонічну хворобу.

Методи дослідження - загальноклінічні методи - для оцінки стану хворих; ехокардіографія (ЕхоКГ) - для визначення структурно-функціональних параметрів серця; допплерЕхоКГ - з метою оцінки стану діастолічної функції лівого шлуночка; добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) - як метод диференціальної діагностики між НЦД та ГХ.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі ретельного аналізу показників добового моніторування артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу І та ІІ стадій та нейроциркуляторну дистонію показані відмінності між параметрами артеріального тиску в цих групах хворих.

Вперше встановлений ранній критерій порушення діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу І стадії молодого віку - зростання часу ізоволюмічного розслаблення, - який можна буде застосовувати як один з додаткових критеріїв диференціальної діагностики нейроциркуляторної дистонії та гіпертонічної хвороби.

Вперше показана можливість діагностувати приховану діастолічну дисфункцію лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу за допомогою проби з ізометричним фізичним навантаженням, що сприятиме своєчасній корекції та запобіганню прогресування цього патологічного стану.

Встановлені особливості дії представників основних груп антигіпертензивних препаратів атенололу, еналаприлу та ніфедипіну-ретард на різні типи діастолічної дисфункції лівого шлуночка, що дає можливість диференційованого підходу до усунення порушень діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу.

Практичне значення і впровадження одержаних результатів. Проведені дослідження дозволили обґрунтувати можливість використання раннього критерію порушення діастолічної функції лівого шлуночка - зростання часу ізоволюмічного розслаблення - для диференціальної діагностики гіпертонічної хвороби І стадії та нейроциркуляторної дистонії поряд з показниками добового моніторування артеріального тиску, а також при неможливості його проведення. Запропоновано застосування проби з ізометричним фізичним навантаженням як засобу діагностики прихованої у стані спокою діастолічної дисфункції лівого шлуночка на фоні гіпертонічної хвороби. Дана оцінка дії антигіпертензивних засобів на стан діастолічної функції лівого шлуночка, що може бути підставою диференційованого підходу до лікування гіпертонічної хвороби з різними типами порушення діастолічної функції лівого шлуночка.

Детально розроблені спосіб використання тренажера-силовимірювача в діагностиці функцій лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу (раціоналізаторська пропозиція № 67 від 28.12.2000), спосіб діагностики прихованої діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу (раціоналізаторська пропозиція № 66 від 28.12.2000), а також спосіб диференціальної діагностики нейроцирку-ляторної дистонії та гіпертонічної хвороби І стадії за станом діастолічної функції лівого шлуночка (раціоналізаторська пропозиція № 68 від 28.12.2000).

Результати дослідження впроваджені в клінічну практику в Вінницькій обласній клінічній лікарні ім. М.І. Пирогова і викорис-товуються в навчальному процесі на кафедрі факультетської терапії Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто обґрунтовані актуальність та своєчасність даного дослідження, сформульовані мета та завдання, здійснено аналіз наукової літератури та встановлено обсяг дослідження, згідно з яким відібрано тематичних хворих. Автором самостійно здійснено всебічне обстеження хворих, включаючи інструментальні методи та методи функціональної діагностики, а також вивчено вплив терапії на параметри функцій серця. Дисертантом проведено статистичну обробку отриманих результатів, аналіз та узагальнення одержаних даних, написання розділів дисертації та впровадження результатів дослідження в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи були представлені в матеріалах ХIV з'їзду терапевтів України (Київ, 1998), на всеукраїнській науково-практичній конференції "Нове в патогенезі, діагностиці та лікуванні хронічної недостатності кровообігу" (Харків, 1999), у матеріалах V конгресу кардіологів України (Київ, 2000). Результати роботи доповідалися на Українській науково-практичній конференції "Сучасні аспекти кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів" (Київ, 2001), на конференціях молодих вчених Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (1998, 1999, 2000). Апробація дисертації відбулася на об'єднаному засіданні кафедр факультетської, госпітальної, пропедевтичної терапії та клінічної фармакології Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 5 статей - у зареєстрованих ВАК України виданнях, 5 тез доповідей у матеріалах наукових конгресів та конференцій. Сукупність матеріалів, що містяться в публікаціях, відображає основні положення та висновки дисертації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана у традиційному стилі та складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень з обговоренням одержаних даних, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Основний зміст дисертації викладено на 137 аркушах машинописного тексту, ілюстровано 14 таблицями та 11 рисунками. Бібліографічний перелік містить 245 літературних джерела, з них 104 кирилицею та 141 латиницею.

Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих і методи їх обстеження. Після первинного обстеження 564 пацієнтів на ГХ та НЦД для подальшого дослідження обрано 258 хворих на ГХ та 30 хворих на НЦД. До груп контролю загалом ввійшло 69 практично здорових осіб. Обстеження проводилось в кардіологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова.

Для оцінки порушень діастолічної функції лівого шлуночка та медикаментозної корекції було відібрано 173 хворих на ГХ ІІ - ІІІ стадій, середній вік яких становив 56,1±0,88 років. ГХ ІІ стадії спостерігалася у 98 (57%) осіб, ГХ ІІІ стадії - у 75 (43%) осіб. Серед хворих на ГХ ІІІ стадії 43 (57%) мали післяінфарктний кардіосклероз, 32 (43%) - мозковий інсульт різних ступенів важкості. ГХ ІІІ стадії поєднувалася з ішемічною хворобою серця (ІХС), стабільною стенокардією напруги у 40 (53%) хворих: у 12 (16%) спостерігався І ФК, у 10 (13%) - ІІ ФК, у 7 (9%) - ІІІ ФК, у 11 (15%) - ІV ФК. СН відзначена у 29 (30%) хворих на ГХ ІІ стадії: І ФК за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця спостерігався у 23 (79%) осіб, ІІ ФК - у 6 (21%). ГХ ІІІ стадії ускладнювалася СН у 57 хворих (71%), при чому І ФК спостерігався у 25 (44%), ІІ ФК - у 25 (44%), ІІІ ФК - у 7 (12%).

Діагноз ГХ та її стадії встановлювали на підставі даних анамнезу, лабораторних та інструментальних методів дослідження, запропонованих комітетом експертів ВООЗ (1978) з доповненнями робочої групи Українського товариства кардіологів (2000). Артеріальний тиск вимірювали тричі за методом Короткова. Діагностику ДДЛШ проводили за рекомендаціями Європейської робочої групи (1998) та Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України. Наявність та ступінь серцевої недостатності на всіх етапах дослідження визначали за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця. Діагноз ІХС встановлювали відповідно до стандартних клінічних критеріїв (наявність типових нападів стенокардії, ішемічних змін на ЕКГ, ЕКГ-ознак перенесеного інфаркту міокарда).

Для виявлення прихованої в стані спокою ДДЛШ було обстежено 30 хворих на ГХ І та ІІ стадій, середній вік яких склав 44,43±1,57 років. ГХ І стадії було діагностовано у 4 хворих, ІІ стадії - 26 хворих. Контрольну групу склали 23 клінічно здорових особи, порівняних за віком (44,83±1,58 роки) та статтю з досліджуваною групою.

Порівняння стану діастолічної функції лівого шлуночка здійснювали у 30 хворих на НЦД та 30 хворих на ГХ І стадії. Діагноз НЦД був встановлений згідно з класифікацією Маколкіна В.І. (1985). Середній вік хворих на НЦД склав 19,00±0,59 років, на ГХ І стадії - 18,67±0,35 років. Групу співставлення склали 25 хворих на ГХ ІІ стадії з вже існуючою ДДЛШ за типом порушення розслаблення, середній вік яких був 52,4±2,42 роки. До групи контролю ввійшло 24 практично здорових особи, порівняні за віком (18,04±0,56 років) та статтю з групами, що були включені у дослідження.

У дослідження не включалися пацієнти з симптоматичними гіпертензіями, вродженими та набутими вадами серця, фібриляцією та тріпотінням передсердь, частою шлуночковою екстрасистолією, АВ-блокадами ІІ-ІІІ ступенів, значною супутньою патологією.

Ступінь ГЛШ, стан систолічної та діастолічної функцій серця визначали за допомогою ЕхоКГ та допплерЕхоКГ на ехокардіографі SIM 7000 CFM "Challenge" (Італія) у М- та В-режимах за стандартною методикою. Для аналізу структурно-функціонального стану серця були вибрані такі показники: передньо-задній розмір ЛП, КДР і КСР ЛШ, ТЗСЛШ та ТМШП, розраховували ІКДО та ІКСО ЛШ, ФВ, УІ, СІ, ІММЛШ. Масу міокарда ЛШ обчислювали за формулою L. Teicholz (1972).

Стан діастолічної функції лівого шлуночка оцінювали за допомогою імпульсної допплерЕхоКГ із апікального доступу в 4-камерній позиції з розміщенням контрольного об'єму на рівні кінців стулок мітрального клапана. За допомогою допплерЕхоКГ оцінювали параметри трансмітрального кровотоку (ТМК) та їх похідні: швидкість раннього діастолічного наповнення (Е), швидкість пізнього наповнення (А), час ізоволюмічного розслаблення (IVRT), час раннього діастолічного наповнення (Те), час пізнього наповнення (Та), час прискорення раннього кровотоку (Тacc), час сповільнення раннього кровотоку (Тdec), час діастазису (D), тривалість всього серцевого циклу (R-R) та тривалість діастоли (dT). Розраховувалися показники співвідношення Е/А та відсотковий внесок систоли передсердя в діастолічне наповнення ЛШ (ФПН).

Для більш детальної оцінки часової структури діастоли та її змін в динаміці часові показники фаз діастоли представлялися у вигляді відношення до R-R (Те%, Та%, Тacc%, Тdec%, D%), що особливо важливо в разі зміни ЧСС, а в аналізі фази раннього наповнення використовувалися показники відношення часу прискорення та сповільнення до всієї фази раннього наповнення (Тacc/Те% та Тdec/Те%).

ДМАТ здійснювали в умовах стаціонару системою моніторингу тиску АОЗТ "Сольвейг". Реєстрація АТ вдень (6-24 г.) проводилася кожні двадцять хвилин, вночі (24-6 г.) - щогодини. Вимірювали та розраховували: середні значення САТ, ДАТ та ЧСС за 24 години, у періоди неспання та сну; індекси часу артеріального тиску - ІЧСАТ та ІЧДАТ; амплітуди САТ, ДАТ та ЧСС.

Пробу з фізичним навантаженням проводили з використанням силовимірювача-тренажера для ізометричних навантажень за участю великих м'язових масивів (раціоналізаторська пропозиція співробітника Вінницького медичного інституту Качана В.В., посв. №17 від 27.02.1984 року). До проведення проби та одразу після неї проводили вимірювання показників ТМК з подальшою їх оцінкою.

На етапі медикаментозної корекції виявленої ДДЛШ хворі були розподілені на три групи: атенолол (атеносан, Sanofi) в добовій дозі 50-100 мг в два прийоми отримували 30 хворих з ДДЛШ за типом порушення розслаблення та 30 хворих з ДДЛШ за рестриктивним типом, еналаприл (ренітек, MSD) 10-20 мг на добу в 2 прийоми отримували також 30 і 30 хворих відповідно, та антагоніст кальцію ніфедипін-ретард (коринфар-ретард, AWD) 20-40 мг на добу в 2 прийоми отримували 28 та 25 хворих відповідно. Паралельно більшість хворих приймала метаболічну терапію, аспірин, нітрати, дехто періодично - сечогінні. Термін лікування склав 23,0±1,1 доби.

Статистичну обробку даних виконували на персональному комп'ютері IBM PC за допомогою програм "Statistica 5.0" для Windows 95 та "Excel 97" (з пакету MS Office 97 for Windows 95) з використанням стандартних методів статистики, які включають кореляційний аналіз, визначення критерію t Ст'юдента для непарних величин з метою оцінки відмінностей між отриманими даними. За статистичну достовірність розрізнень приймали p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз ЕхоКГ- та допплерЕхоКГ-даних хворих на ГХ ІІ-ІІІ стадій виявив, що серед 500 обстежених у переважної більшості - 405 (81%) - спостерігалася ДДЛШ. 78% хворих мали ДДЛШ за типом порушення розслаблення, ДДЛШ за рестриктивним типом становила 21%, 1% склали хворі з ДДЛШ "псевдонормального" типу. Група відібраних для подальшого дослідження хворих складалася з 88 пацієнтів з ДДЛШ за типом порушення розслаблення та 85 хворих з рестриктивним спектром ТМК. Хворі з "псевдонормальним" типом ТМК у дослідження не включалися. Серед хворих першої групи переважали особи на ГХ ІІ стадії - 80 (91%), тоді як в другій групі переважну більшість склали хворі на ГХ ІІІ стадії - 67 (79%).

Співставлення ехокардіографічних параметрів хворих з ДДЛШ за типом порушення розслаблення та ДДЛШ за рестриктивним типом виявило більш виражену дилатацію порожнини ЛП у другої групи (43,88±0,79 проти 37,16±0,65 мм, р<0,05), більшу дилатацію порожнини ЛШ, що виразилося у більших величинах ІКСО (33,84±1,81 проти 22,56±1,14 мл/м 2, р<0,05) та ІКДО (84,12±9,92 проти 57,6±2,12 мл/м 2, р<0,05). У хворих першої групи спостерігалося більш значне потовщення стінок ЛШ - ТЗСЛШ (15,42±0,2 проти 13,97±0,29 мм, р<0,05), ТМШП (15,42±0,23 проти 14,22±0,28 мм, р<0,05), хоча ІММЛШ достовірно не відрізнявся. У хворих з рестриктивним типом ДДЛШ ФВ була достовірно нижче, ніж у хворих з ДДЛШ за типом порушення розслаблення (55,52±1,08 проти 61,91±1,08%, р<0,05).

Отже, у хворих на ГХ поєднання ГЛШ та дилатації ЛШ із прогресуючим інтерстиціальним та рубцевим фіброзом, притаманним переважно ГХ ІІІ стадії, сприяло зростанню жорсткості стінок ЛШ з формуванням як більш глибокого порушення діастолічної функції за рестриктивним типом, так і погіршення стану систолічної функції ЛШ. Концентрична ГЛШ, яка спостерігалася більше у хворих на ГХ ІІ стадії, призвела до менш значних змін як діастолічної функції, що порушувалася переважно у вигляді зниження розслаблення ЛШ, так і систолічної функції, що майже не змінилася.

Для аналізу впливу ізометричного фізичного навантаження на стан діастолічної функції лівого шлуночка було сформовано дві групи: хворі на ГХ І-ІІ стадій та контрольна група зі здорових осіб, порівняна за віком з дослідною групою. В групі контролю фізичне навантаження викликало зміни діастоли, характерні для прискорення ЧСС: достовірно зросла швидкість раннього наповнення А, за рахунок чого зменшилося співвідношення швидкостей Е/А, що не виходило за межі вікової норми. Часова структура діастоли, яка аналізувалася відносно тривалості серцевого циклу, змін не зазнала.

У хворих на ГХ після фізичного навантаження сформувався ТМК за типом порушення розслаблення. Це виявилося в достовірному патологічному зменшенні після навантаження співвідношення Е/А (0,79±0,07 проти 1,03±0,04, р<0,05) на фоні зменшення швидкості Е (р<0,05) та зростання швидкості А (р<0,05). На фоні зменшення тривалості усієї діастоли dТ (р<0,05) в структурі раннього наповнення зріс внесок фази сповільнення Тdec/Те% (72,61±1,14 проти 66,55±0,82%, р<0,05), а також Тdec% (22,88±0,52 проти 20,31±0,4%, р<0,05). Тобто якщо до фізичного навантаження відношення часу прискорення Тacc (Тacc/Те% - 33%) до часу сповільнення Tд (Тdec/Те% - 67%) було приблизно 1:2, то після проби це відношення стало майже 1:3 (27% та 73% відповідно), що свідчить про принципове погіршення часової структури фази раннього наповнення. Після ізометричного фізичного навантаження значно зріс один з основних показників, який характеризує процес розслаблення міокарда, - IVRT. Це відобразилося в зміні відносного показника IVRT% (13,92±0,78 проти 9,85±0,34%, р<0,05), що становило збільшення IVRT% в середньому на 30% від величини до фізичного навантаження.

Отже, у переважної більшості хворих на ГХ І-ІІ стадій з нормальним спектром ТМК у спокої на висоті ізометричного фізичного навантаження виявилася ДДЛШ за типом порушення розслаблення. Це свідчить про зрив компенсаторних механізмів при фізичному навантаженні та обумовлює появу задишки під час навантаження.

Аналіз показників ДМАТ виявив чіткі відмінності у молодих хворих на НЦД, ГХ І стадії та хворих на ГХ ІІ стадії з тривалим гіпертонічним анамнезом і ДДЛШ за типом порушення розслаблення. У хворих на ГХ І та ІІ стадій всі показники достовірно перевищили норму. Співставлення цих груп між собою виявило, що в групі хворих на ГХ ІІ стадії переважно більшими були показники ДАТ як за добу, так і за денний і нічний періоди. У хворих на ГХ ІІ стадії ІЧСАТ за добу в середньому на 25%, а ІЧДАТ за добу - на 45% був більше, ніж у хворих на ГХ І стадії. У хворих на НЦД майже всі показники ДМАТ не виходили за межі норми. Винятком став лише показник ІЧСАТ, який становив 22,57±1,9% за добу та 20,33±2,51% за денний період. У хворих на ГХ І стадії порівняно з хворими на НЦД виявилися достовірно вищими майже всі показники САТ і ДАТ, а ІЧСАТ та ІЧДАТ у хворих на ГХ І стадії були більшими відповідно в 2,9-3,8 та в 2,2-2,8 рази.

Таким чином, у хворих на ГХ І та ІІ стадій виявилося перевищення всіх основних показників ДМАТ з більшим перевищенням у випадку ГХ ІІ стадії, в той час коли у хворих на НЦД особливого діагностичного значення набув показник "навантаження часом" - ІЧСАТ.

ІММЛШ, який у хворих на НЦД був нормальним, у хворих на ГХ І стадії набув патологічної величини (92,93±2,95 г/м 2), а у хворих на ГХ ІІ стадії значно достовірно перевищив показник групи хворих на ГХ І стадії (126,89±6,44 г/м 2, р<0,05). Отже, на відміну від хворих на НЦД, у хворих на ГХ І стадії вже спостерігалася незначна ГЛШ.

Діастолічна функція ЛШ у хворих на ГХ ІІ стадії характеризувалася низьким співвідношенням Е/А (0,75±0,03), значним подовженням IVRT (107,4±3,02 мс) та Тdec (215,56±3,48 мс), що притаманне ДДЛШ за типом порушення розслаблення. Діастолічна функція в групі хворих на ГХ І стадії майже не страждала: співвідношення Е/А дорівнювало 1,31±0,05, Тdec - 154,87±5,96 мс, що не виходило за рамки вікової норми. Однак в групі молодих осіб на ГХ І стадії був суттєво подовженим показник IVRT, який сягав 107,6±2,51 мс.

Порівняльний аналіз показників діастолічної функції серця у хворих на ГХ І та ІІ стадій довів, що в групі хворих на ГХ ІІ стадії з ДДЛШ майже всі показники мали достовірні відмінності від показників діастолічної функції молодих хворих на ГХ І стадії. Винятком став показник часу ізоволюмічного розслаблення, який у хворих з І та ІІ стадіями ГХ не мав достовірних відмінностей (107,6±2,51 проти 107,4±3,02 мс).

З'ясовано, що вже у хворих на НЦД IVRT корелює із максимальним систолічним АТ (r=0,6), максимальним середнім гемодинамічним АТ (r=0,51), ІЧДАТ (r=0,48). У хворих на ГХ І стадії вже існує корелятивний зв`язок IVRT із ТЗСЛШ (r=0,58), ТМШП (r=0,55), ІММЛШ (r=0,41), виявляється залежність між IVRT та ДАТ за добу (r=0,52), зростає кількість корелятивних зв`язків між IVRT та ІЧДАТ за добу (r=0,74). У хворих на ГХ ІІ стадії ще більше зростає корелятивний зв`язок між IVRT та ТЗСЛШ (r=0,62), ТМШП (r=0,74), ІММЛШ (r=0,57), залишаються практично на тому ж рівні зв`язки між IVRT та ДАТ за добу (r=0,53) і ІЧДАТ за добу (r=0,72), виникає корелятивний зв`язок між Е/А та максимальним САТ (r=0,47) і ІЧДАТ за добу (r=0,6).

Таким чином, зростання показника IVRT вказує на погіршення розслаблення серцевого м'язу у молодих хворих на ГХ, що є ранньою ознакою появи у них ДДЛШ за типом порушення розслаблення, чого не спостерігається у хворих з НЦД.

Лікування еналаприлом хворих на ГХ з ДДЛШ як за типом порушення розслаблення, так і за рестриктивним типом не справляло достовірного впливу на показники систолічної функції ЛШ та параметри ГЛШ, хоча можна відзначити позитивні тенденції до зменшення об'єму порожнини ЛШ, ІММЛШ та зростання ФВ.

Діастолічна функція під впливом еналаприлу зазнала більш суттєвих позитивних змін, що відобразилося в разі ДДЛШ за типом порушення розслаблення в зменшенні швидкості А (0,53±0,03 проти 0,72±0,03 м/с, р<0,05), часу Та та Та% (21,96±0,82 проти 24,27±0,86%, р<0,05). Відповідно до цього достовірно зросло співвідношення Е/А (1,08±0,05 проти 0,75±0,04, р<0,05). Також відбулося незначне зменшення IVRT (107,53±2,87 проти 120,47±3,28 мс, р<0,05) та IVRT% (12,48±0,46 проти 14,19±0,5%, р<0,05), що в обох випадках склало 12% зменшення від величини до лікування.

У хворих на ГХ з ДДЛШ за рестриктивним типом на фоні тенденції до зменшення швидкості раннього наповнення Е та зростання швидкості пізнього наповнення все ж таки досягло рівня достовірності зменшення співвідношення Е/А (2,5±0,07 проти 2,7±0,06, р<0,05). В часовій структурі діастоли еналаприл переважно впливав, як і при ДДЛШ за типом порушення розслаблення, на час пізнього наповнення Та (107,47±5,22 проти 90,63±4,12 мс, р<0,05) та Та% (12,44±0,65 проти 10,54±0,49%, р<0,05), що становило приблизно 15% зменшення. Навіть такі невеликі зміни ТМК відбулися на фоні достовірного зростання тривалості патологічно зменшеної при рестриктивному типі ДДЛШ діастоли dТ (372,17±8,97 проти 346,7±7,49 мс, р<0,05).

Суттєвого зменшення порожнини ЛП як додаткового показника ДДЛШ не відбулося під час лікування дисфункції як за типом порушення розслаблення, так і за рестриктивним типом.

Таким чином, еналаприл позитивно впливав на показники порушеної діастолічної функції ЛШ обох типів з переважною дією на швидкісні та часові параметри фази пізнього наповнення.

При лікуванні хворих на ГХ з ДДЛШ за типом порушення розслаблення та за рестриктивним типом ніфедипіном-ретард будь-яких суттєвих змін щодо систолічної функції ЛШ не відбулося. Змін порожнини ЛП також не спостерігалося.

ТМК змінився більш суттєво: при незміненій ЧСС та тривалості R-R час сповільнення Тdec достовірно зменшився (189,14±3,95 проти 214,18±4,44 мс, р<0,05), те ж саме стосується Тdec% (21,27±0,56 проти 23,26±0,71%, р<0,05) і Тdec/Те% (67,5±1,33 проти 74,96±1,29%, р<0,05). Відповідно достовірно зріс час прискорення Тacc (32,5±1,33 проти 25,04±1,29 мс, р<0,05), Тacc% (10,57±0,69 проти 7,99±0,6%, р<0,05) та Тacc/Те% (32,5±1,33 проти 25,04±1,29%, р<0,05). Це викликало принципову перебудову часу раннього наповнення Те, в якому співвідношення Тdec:Тacc з 3:1 (75%:25%) перетворилося на 2:1 (68%:33%). Рестриктивний тип ДДЛШ ніяк не змінився під впливом лікування ніфедипіном-ретард.

Отже, ніфедипін-ретард позитивно впливав тільки на фазу раннього наповнення з нормалізацією співвідношення її складових, що спостерігалося лише при ДДЛШ за типом порушення розслаблення.

Атенолол виявився єдиним з досліджуваних препаратів, який достовірно зменшив ЧСС (p<0,05) у хворих з ДДЛШ. На фоні тенденції до зменшення ФВ у хворих з ДДЛШ за типом порушення розслаблення ІММЛШ незначно і недостовірно зменшився (114,96±4,43 проти 120,08±4,5 г/м 2). Результатом достовірного зростання швидкості раннього наповнення Е (0,62±0,02 проти 0,56±0,02 м/с, p<0,05) та зменшення швидкості пізнього наповнення А (0,59±0,02 проти 0,74±0,02 м/с, p<0,05) стала нормалізація співвідношення Е/А (1,07±0,04 проти 0,76±0,02, p<0,05). Зазнали значних змін також часові показники фаз діастоли: на фоні зменшення тривалості всієї діастоли dТ (565,77±8,66 проти 615,8±10,82 мс, р<0,05) зменшився час раннього наповнення Те% (29,36±1,12 проти 33,37±0,79%, p<0,05) і час пізнього наповнення Та% (19,62±0,52 проти 23,27±0,42%, p<0,05). У структурі фази раннього наповнення Те достовірно зменшився час сповільнення Тdec% (20,57±0,88 проти 25,05±0,59%, р<0,05) та Тdec/Те% (70,13±1,44 проти 75,22±0,8%, p<0,05). Це позначилося на перерозподілі складових часу раннього наповнення Тdec:Тacc з 3:1 (75%:25%) до 2,3:1 (70%:30%). Досить суттєво зменшився показник IVRT% (10,25±13,53 проти 13,53±0,51%, р<0,05), що становить 25% зменшення від величини IVRT% до лікування.

У хворих з рестриктивним типом ДДЛШ під впливом атенололу спостерігалася тенденція до зменшення нижче межі норми (<55%) ФВ (54,51±1,73 проти 57,42±1,68%). Детальний аналіз показав, що у 5 хворих з первинно зниженою та межовою ФВ після лікування вона зменшилася на 9-19%, що супроводжувалося різким зростанням співвідношення Е/А. Загалом у хворих цієї групи показники діастолічної функції також поліпшилися. Хоча атенолол не вплинув на швидкісні показники діастоли та їх співвідношення, достовірно виріс час раннього наповнення Те% (20,35±0,54 проти 18,33±0,36%, p<0,05). В структурі Те значно збільшився показник Тdec/Те% (61,19±1,13 проти 56,36±1,1%, р<0,05) і відповідно зменшився показник Тacc/Те% (38,81±1,3 проти 43,64±1,1%, р<0,05).

Хоча діастолічна функція під впливом атенололу значно поліпшилася, суттєвого зменшення ЛП не спостерігалося.

Таким чином, атенолол позитивно впливав майже на всі показники порушеної діастоли при лікуванні ДДЛШ за типом порушення розслаблення, забезпечуючи практично нормалізацію стану діастолічної функції. У хворих з рестриктивними типом ДДЛШ зміни діастоли під впливом лікування були незначними, але загалом позитивними. Поглиблення порушень ТМК у деяких хворих з рестриктивним типом ДДЛШ було тісно пов'язане з порушенням систолічної функції.

Висновки

1. У 81% хворих на гіпертонічну хворобу ІІ-ІІІ стадій наявні допплерехокардіографічні ознаки діастолічної дисфункції лівого шлуночка, що потребує своєчасної диференційованої медикаментозної корекції.

2. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії переважно характеризується типом порушення розслаблення, тоді як у хворих на гіпертонічну хворобу ІІІ стадії, особливо з післяінфарктним кардіосклерозом, домінують порушення діастолічної функції за рестриктивним типом, що може відображати зростання жорсткості фіброзно змінених стінок лівого шлуночка.

3. При гіпертонічній хворобі, ускладненій гіпертрофією лівого шлуночка зі збереженою систолічною функцією, частіше спостерігаються ознаки діастолічної дисфункції лівого шлуночка за типом порушення розслаблення, тоді як при дилатації порожнини лівого шлуночка з тенденцією до погіршення його систолічної функції домінують ознаки діастолічної дисфункції лівого шлуночка за рестриктивним типом.

4. У хворих на гіпертонічну хворобу І-ІІ стадій зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка може бути прихована в стані спокою діастолічна дисфункція лівого шлуночка, про що свідчить формування під час проби з ізометричним фізичним навантаженням змін трансмітрального кровотоку переважно за типом порушення розслаблення.

5. Виявлені суттєві розбіжності в стані діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу І стадії в порівнянні з хворими на нейроциркуляторну дистонію. При гіпертонічній хворобі спостерігається зростання часу ізоволюмічного розслаблення більше 100 мс, тоді як у хворих на нейроциркуляторну дистонію цей показник нижче 80 мс, що може використовуватися як додатковий критерій диференціальної діагностики цих захворювань. Чутливість методу становить 96,7 %, специфічність - 96,5 %.

6. Лікування еналаприлом хворих на гіпертонічну хворобу ІІ-ІІІ стадій в добовій дозі 10-20 мг протягом 3-4 тижнів сприяло значному поліпшенню показників порушеної діастолічної функції лівого шлуночка з переважною дією на параметри фази пізнього наповнення, особливо у хворих з діастолічною дисфункцією за типом порушення розслаблення.

7. Ніфедипін-ретард у дозі 20-40 мг на добу впродовж 3-4 тижнів позитивно впливав на діастолічну функцію лівого шлуночка також за типом порушення розслаблення, але переважно на фазу раннього наповнення. У випадку більш глибокого порушення діастоли - діастолічної дисфункції за рестриктивним типом - під впливом ніфедипіну-ретард змін не спостерігалося. еналаприл гіпертонічний ехокардіографічний

8. Атенолол у добовій дозі 50-100 мг за 3-4 тижні лікування значно поліпшив стан діастолічної функції лівого шлуночка як при діастолічній дисфункції за типом порушення розслаблення, так і у випадку дисфункції за рестриктивним типом з нормальною систолічною функцією, при цьому він діяв майже на всі показники трансмітрального кровотоку - як швидкісні, так і часові. Результатом впливу атенололу на структурно-функціональні показники серця у хворих з діастолічною дисфункцією за рестриктивним типом та зниженою або межовою скоротливою здатністю серця стало погіршення як систолічної, так і діастолічної функцій лівого шлуночка.

Практичні рекомендації

1. Для диференціальної діагностики нейроциркуляторної дистонії та гіпертонічної хвороби І стадії в комплексі діагностичних критеріїв поряд з показниками добового моніторування артеріального тиску доцільно використовувати показники стану діастолічної функції лівого шлуночка і особливо зміни чутливого та специфічного показника - часу ізоволюмічного розслаблення, який при нейроциркуляторній дистонії нижче 80 мс, а при гіпертонічній хворобі більше 100 мс.

2. З метою раннього виявлення прихованої в стані спокою діастолічної дисфункції лівого шлуночка доцільним є використання проби з ізометричним фізичним навантаженням на великі м'язові масиви.

3. Для підвищення ефективності лікування гіпертонічної хвороби з діастолічною дисфункцією лівого шлуночка слід застосовувати еналаприл при діастолічній дисфункції обох типів (за типом порушення розслаблення та за рестриктивним типом), особливо в разі порушення переважно фази пізнього діастолічного наповнення. Застосування ніфедипіну-ретард обґрунтоване при діастолічній дисфункції за типом порушення розслаблення, переважно у випадку порушення фази раннього діастолічного наповнення.

4. Зважаючи на позитивний вплив атенололу майже на всі показники діастолічної функції лівого шлуночка при нормальній скоротливій функції у хворих на гіпертонічну хворобу, його використання обґрунтоване при гіпертонічній хворобі з діастолічною дисфункцією як за типом порушення розслаблення, так і за рестриктивним типом. У хворих з рестриктивним типом порушення діастолічної функції в разі зниженої або межової скоротливої здатності лівого шлуночка не слід застосовувати атенолол у дозі 50-100 мг на добу через можливість погіршення як систолічної, так і діастолічної функцій серця.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Сидорова Н.Ю., Сєркова В.К. Аналіз діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на нейроциркуляторну дистонію та гіпертонічну хворобу //Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2000.- №1.- С.168-170.

2. Лозинський С.Е., Сидорова Н.Ю. Медикаментозна корекція порушень систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у хворих зі стабільною стенокардією напруги та початковою стадією серцевої недостатності //Вісник Вінницького державного медичного університету.- 1998.- №1.- С.154-155.

3. Сєркова В.К., Сидорова Н.Ю., Качан В.В. Виявлення прихованої діастолічної дисфункції лівого шлуночка у пацієнтів з гіпертонічною хворобою //Український кардіологічний журнал.- 2000.- №5-6 (Випуск ІІ).- С.26-28.

4. Сєркова В.К., Сидорова Н.Ю. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу та можливості її корекції в залежності від типу порушення //Український кардіологічний журнал.- 2001.- №1.- С. 57-61.

5. Сидорова Н.Ю., Сєркова В.К. Диференціальна оцінка стану діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на нейроциркуляторну дистонію та гіпертонічну хворобу //Науковий вісник Ужгородського університету.- 2001.- № 13.- С. 109-113.

6. Сидорова Н.Ю., Сєркова В.К. Порівняльна оцінка ефективності еналаприлу та ніфедипіну при діастолічній дисфункції лівого шлуночка //Матеріали ХIV з'їзду терапевтів України.- Київ, 1998.- С. 13-14.

7. Сєркова В.К., Сидорова Н.Ю. Вплив атенололу на стан діастолічної функції лівого шлуночка у хворих з поєднанням ішемічної та гіпертонічної хвороб серця //Український терапевтичний журнал.- 1999.- №1 (Додаток).- С.65-66

8. Серкова В.К., Монастырский Ю.И., Сидорова Н.Ю. Коррекция диастолической дисфункции у больных гипертонической болезнью //Сборник тезисов научно-практической конференции "Лечение и профилактика артериальной гипертензии".- Москва, 2000.- С. 182-183.

9. Сидорова Н.Ю., Сєркова В.К., Монастирський Ю.І. Виявлення прихованої діастолічної дисфункції у пацієнтів з гіпертонічною хворобою ІІ стадії за допомогою проби з ізометричним фізичним навантаженням //Матеріали VI конгресу кардіологів України.- Київ, 2000.- С.71.

10. Сєркова В.К., Сидорова Н.Ю., Монастирський Ю.І., Бурдейна Л.В. Можливості диференціальної діагностики нейроциркуляторної дистонії та гіпертонічної хвороби за станом діастолічної функції лівого шлуночка //Матеріали Української науково-практичної конференції "Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів".- Київ, 2001.- С. 139.

Размещено на Allbest.ru

...