Острый эндокардит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортные данные

1. Ф.И. О. ХХХХХХХХХ

2. Возраст: 14 лет

3. Дата и год рождения ХХ.ХХ.2000 г.р.

4. Адрес постоянного места жительства: ХХХХХХХХХХ

5. Дата поступления в клинику: 18 марта 2014 г.

Жалобы

При поступлении жалобы на повышение температуры до 40°С, высыпания на ладонях, нижних конечностях. Болезненность в крупных суставах (коленных, локтевых, лучезапястных).

Анамнез заболевания

Со слов матери заболевание началось остро, 17 марта поднялась температура - 38°С, начали сильно болеть суставы, появилась сыпь сначала на ладонях, а потом и на нижних конечностях. К вечеру температура поднялась до 40°С. Накануне посещали стоматолога. На следующий день обратились в ЛОДКБ, где были госпитализированы в инфекционное отделение.

Анамнез жизни

Ребенок от первой беременности, протекавшей спокойно с соблюдением режима и рекомендаций врача; Ребенок закричал сразу. Оценка по шкале Апгар составила 7-8 баллов. Рост - 54 см, масса тела - 3300, окружность головы - 35 см, окружность груди - 33 см. К груди приложили сразу, ребенок активно сосал грудь. Режим кормления по первому крику новорожденной. Первоначальная убыль массы тела составила 680 г. За первые 6 месяцев ребенок набрал 900г. Отпадение пуповинного остатка на 4 день, пупочная ранка зажила к 7 дню. Желтуха новорожденной длилась 4 дня, затем исчезла (физиологическая желтуха). Состояние лактации удовлетворительное. Заболеваний в периоде новорожденности не было. Зубы стали прорезываться с 6 месяцев. Нервно-психическое развитие: в 3 месяца - фиксировал взор, улыбался, гулил, хорошо держал головку, появился верхний рефлекс Ландау; в 6 мес. - поворачивался в постели, смотрел в сторону звука, сидел, играл с игрушками, узнавал знакомые лица; в 7,5 мес. - стал произносить отдельные слоги, лепетать; присоединился нижний рефлекс Ландау; в 9 мес. - понимал речь, выполнял простые задания, произносил отдельные слова, быстро ползал, стоял при поддержке; В школу пошел в 6 лет. В психическом и физическом развитии от сверстников не отстает. От занятий физической культурой освобожден (из-за перелома ноги)

Аллергологический анамнез: не отягощен

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, ветряная оспа; перелом голени правой ноги (2011 г.)

Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.

Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет.

Состояние здоровья до настоящего заболевания: здоров

Объективное исследование

Общее состояние средней тяжести: субфебрильная температура, выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит. Положение больного активное. Телосложение нормостеническое, больной нормального питания. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела - 56 кг, длина тела - 170 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой.

Кожные покровы: Бледная с сероватым оттенком кожа, петехии на ладонной поверхности кистей и на коже нижних конечностей;

Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: поднижнечелюстные, подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Оценка физического развития

эндокардит инфекционный воспаление терапия

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

Суставы: болезненны - локтевые, коленные и лучезапястные. Припухлости и гиперемии нет.

Органы дыхания

Верхние дыхательные пути чистые, не затрудняющие прохождение воздуха.

Осмотр грудной клетки: Нормостеническая грудная клетка, нормальной формы, диаметром 90 см, над- и подключичные ямки выражены, угол Людовига выражен. Эпигастральный угол приближен к 90 градусам. Направление ребер в боковых отделах умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и расположены на одном уровне. Правая половина грудной клетки на 1см больше, чем левая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания брюшной, частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание ровное, ритмичное, глубокое.

При пальпации грудной клетки патологии не выявлено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки выявлен ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия.

Верхушки легких выступают над ключицами на 3-4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга составляет 6 см на левом и правом легком.

Расположение нижней границы легких.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижности нижнего края легких в норме и составляет

Среднеключичная линия Средняя подмышечная линия Лопаточная линия	5 см 7 см 5 см

При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание, побочных шумов нет.

Вывод: размеры легких соответствуют нормостеническому типу телосложения. Патологии не выявлено.

Органы кровообращения

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, частота 80 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Пульс на сонных артериях с теми же характеристиками. Пульс на артериях стопы обеих нижних конечностей симметричный, ритмичный, равномерный, слабого напряжения, пустой.

Пульсация на яремных венах не выявлена. Артериальное давление на левой плечевой артерии 150/90 мм. рт. ст. Артериальное давление на правой плечевой артерии 150/90 мм. рт. ст.

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Деформации грудной клетки не выявлено. По средне - ключичной линии в V межреберье видна ритмичная пульсация - верхушечный толчок. Венный пульс выражен слабо.

При пальпации области сердца обнаружен верхушечный толчок в V межреберье по средне - ключичной линии на 1 см кнаружи, усилен, умеренно резистентный. Патологических пульсаций и дрожания грудной клетки нет.

При перкуссии определены границы относительной тупости сердца.

Правая граница находиться на уровне l.sternalis dextra,

левая граница располагается на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis,

верхняя граница на уровне III ребра

Границы абсолютной тупости расположены:

Правая: в IV межреберье по левому краю грудины,

левая: располагается на 0,5 см кнаружи от l.medioclavicularis

верхняя: на 4 ребре (верхний или нижний край).

Вывод: смещение левой границы сердца кнаружи говорит об увеличении левых отделов сердца, т.е. о гипертрофии и/или дилятации левого желудочка.

Правая граница сосудистого пучка находится по правому краю грудины, левая граница находится по левому краю грудины. Поперечник сосудистого пучка составляет 6 см, что соответствует норме. Вывод: патологии не выявлено.

Аускультутативно: ослабление II тона на аорте, диастолический шум вдоль левого края грудины,

Органы пищеварения и брюшной полости

При осмотре полости рта слизистая чистая, розовая, влажная. На языке белый налет, сосочки сглажены.

Стоматологическая формула.

При осмотре живот без особенностей, симметричный, участвует в акте дыхания. Грыж нет.

При поверхностной пальпации живот безболезнен, мышцы передней брюшной стенки умеренно резистентны.

При глубокой пальпации большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела (10 см) выше пупка на 3 см, подвижная, гладкая поверхность, безболезненна. Привратник расположен справа на 4 см выше пупка, определяется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1,5 см, то появляющегося, то исчезающего, урчащего.

При пальпации отделов толстого кишечника выявлена сигмовидная кишка в левой подвздошной области на протяжении 21 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, смещаема на 3 - 4 см, не урчащего и редко перистальтирущего.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, безболезненного, диаметром 3 см, смещаемого в пределах 2 см, урчащего. Подвздошная кишка пальпируется плохо, в виде безболезненного тонкого цилиндра, диаметром около 1,5 см и на протяжении 11 см, безболезненного, активно перистальтирующего и урчащего.

Нисходящий и восходящие отделы ободочной кишки пальпируются в виде цилиндров умеренно плотной консистенции диаметром 3 см, подвижные, безболезненные, не урчащие.

При перкуссии живота симптомов асцита не выявлено.

При аускультации выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

Перкуторные размеры печени по Курлову: 8х 9х 10 см

При пальпации печени край не выходит за уровень реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся, безболезненный.

Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются. Селезенка не пальпируется, ее перкуторные границы составляют: длинник 7 см, поперечник 4 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области заметных изменений не выявлено. При пальпации почек прощупывается нижний полюс, с гладкой поверхностью, тенденцией к ускользанию вверх и возвращением в нормальное положение. При аускультации почечных сосудов шумов нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на до 40°С, высыпания на ладонях, нижниж конечностях. Болезненность в крупных суставах (коленных, локтевых, лучезапястных).

Данных анамнеза заболевания: Со слов матери заболевание началось остро, 17 марта поднялась температура -38°С, начали сильно болеть суставы, появилась сыпь сначала на ладонях, а потом и на нижних конечностях. К вечеру температура поднялась до 40°С..На следующий день обратились в ЛОДКБ, где были госпитализированы в инфекционное отделение.

Данных объективного обследования: Общее состояние средней тяжести: субфебрильная температура, выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит.

Кожные покровы: Бледная с сероватым оттенком кожа, петехии на ладонной поверхности кистей и на коже нижних конечностей.

Суставы: болезненны - локтевые, коленные и лучезапястные. Припухлости и гиперемии нет

ССС: Перкуторно: смещение левой границы сердца кнаружи говорит об увеличении левых отделов сердца, т.е. о гипертрофии и/или дилятации левого желудочка. Аускультутативно: ослабление II тона на аорте, диастолический шум вдоль левого края грудины.

Острый эндокардит

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Кал на яйца гельминтов.

5.Бактериологичекое исследование крови

6. Электрокардиография

7. Эхокардиография

8. Анализ крови на ревмопробы

9. Белковые фракции сыворотки крови

Результаты исследований

1. ОАК от 19.03.14

Hb -110 г/л (106--148)

Эритроциты - 4.4*1012 г/л(3,7-5,2*1012)

Цветной показатель - 0.865(0.8-1.1)

Лейкоциты - 15*109 г(5-13*109 г)

Палочки - 3%(1-4%)

Сегменты - 53%(45-70%)

Эозинофилы - 2%(0-5%)

Лимфоциты - 33%(18-40%)

Моноциты - 9%(2-9%)

СОЭ - 18 мм/ч(2-15 мм/ч)

Заключение: повышение уровня лейкоцитов и СОЭ.

2. ОАМ от 19.03.14

цвет соломенный;

прозрачность(+);

с-1021;

белок 1 г/л

глюкоза(-);

кетоновые тела (-);

лейкоциты - 5-6 в п/з;

эритроциты - 3-4 в п/з;

эпителий плоский 0 -1 в п/з;

гиалиновые цилиндры-0 в п/з;

соли (-).

Заключение: микрогематурия и протеинурия

3. Биохимический анализ крови от 19.03.14

Билирубин-11,25 мкмоль/л

АлАт-51,6 ммоль/л

АсАт-17,4 ммоль/л

креатинин - 0,088 ммоль/л;

мочевина-8,8 ммоль/л

глюкоза - 5,6 ммоль/л;

калий - 3,9 ммоль/л;

натрий - 141 ммоль/л;

общий белок - 63,5 г/л;

Заключение: повышение уровня АлАт и мочевины

4. Кал на яйца гельминтов

Отрицательно

5. Бактериологическое исследование крови от 19.03.14.

1. Рост Staphylococcus aureus

2. Рост Staphylococcus aureus

3. Рост Staphylococcus aureus

6. Электрокардиография от 19.04.14

Синусовая брадикардия. ЧСС-57 уд. в минуту.

7. Эхокардиография от 19.03.14.

Заключение: умеренная дилятация ЛЖ сердца, сократительная способность ЛЖ нарушена, утолщение створок аортального клапана визуализируются единичные пролабирующие вегетации на конце створок аортального клапана.

8. Анализ крови на ревмопробы от 19.03.14

Титр АСЛ- О - 200 МЕ/мл

С-реактивный белок-> 192

Серомукоид-0,360 у.ед.

Церулоплазмин-336,7 мг/л

Ревматоидный фактор +

9. Белковые фракции сыворотки крови от 19.03.14

Общий белок-58,1 г/л

Альбумин-50,98%

Глобулины:

А1 -5,8%

А2 -13,73%

В - 13,73%

Гамма - 15,69%

А/Г коэфициент-1,04

Заключение: повышение уровня А2 и В глобулинов, понижение - альбуминов.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб на до 40°С, высыпания на ладонях, нижних конечностях. Болезненность в крупных суставах (коленных, локтевых, лучезапястных).

Данных анамнеза заболевания: Со слов матери заболевание началось остро, 17 марта поднялась температура -38°С, начали сильно болеть суставы, появилась сыпь сначала на ладонях, а потом и на нижних конечностях. К вечеру температура поднялась до 40°С. На следующий день обратились в ЛОДКБ, где были госпитализированы в инфекционное отделение.

Данных объективного обследования: Общее состояние средней тяжести: субфебрильная температура, выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит.

Кожные покровы: Бледная с сероватым оттенком кожа, петехии на ладонной поверхности кистей и на коже нижних конечностей.

Суставы: болезненны - локтевые, коленные и лучезапястные. Припухлости и гиперемии нет

ССС: Перкуторно: смещение левой границы сердца кнаружи говорит об увеличении левых отделов сердца, т.е. о гипертрофии и/или дилятации левого желудочка. Аускультутативно: ослабление II тона на аорте, диастолический шум вдоль левого края грудины.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

ОАК: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ

ОАМ: протеинурия и микрогематурия

Биохимический анализ: повышение уровня АлАт и мочевины;

Бактериологическое исследование крови: рост Staphylococcus aureus на 3-х различных посевах;

Эхокардиография: заключение: умеренная дилятация ЛЖ сердца, сократительная способность ЛЖ нарушена, утолщение створок аортального клапана визуализируются единичные пролабирующие вегетации на конце створок аортального клапана.

Анализ крови на ревмопробы:

Титр АСЛ- О - 200 МЕ/мл

С-реактивный белок > 192

Серомукоид-0,360 у.ед.

Церулоплазмин-336,7 мг/л

Ревматоидный фактор +

Белковые фракции сыворотки крови: повышение уровня А2 и В глобулинов, понижение - альбуминов;

На основании всех жалоб и исследований можно выставить окончательный клинический диагноз:

Острый первичный инфекционный эндокардит. Симптоматическая артериальная гипертензия. Гипертермический синдромЛечение

Постельный режим

Диета (стол № 15)

Инфузионная терапия

Реосорбилакт

10% раствор альбумина 1-2 мл/кг (100мл)

Антибактериальная терапия:

Оксациллин 200-300 мг/кг/сутки внутривенно масса 56 кг 200х 56=12 г./сут

Вводить каждые 4 часа: по 2 г.(6 раз)

Гентамицин 3,5 -5 мг/кг/сутки 3,5х 56=180 мг/cут

Вводить внутривенно каждые 8 часов по 60 мг 3 раза в день

Противовоспалительная, жаропонижающая и обезболивающая терапия:

Ибупрофен 5-10 мг/кг

По 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки после еды.

Или

Мефенаминовая кислота -300 мг 3-4 раза в день

Или

Нимесил принимают внутрь, по 1 пакетику (100 мг нимесулида) 2 раза/сут. Принимать после еды. Содержимое пакетика высыпают в стакан и растворяют примерно в 100 мл воды.

Пробиотики:

Био-Гая: по 1 таблетке внутрь 1 раз в день, рассасывать.

Размещено на Allbest.ru

...