Правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский государственный медицинский университет

Педиатрический факультет

Кафедра ЛОР болезней

История болезни

клинический диагноз: Правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит)

Ф.И. О. ребенка ХХХХХХХХХХХХ 16 лет.

Дата поступления в стационар: 2.04.07 г. Дата курации: 13.04.07 г.

Куратор: студентка 5 курса 564 группы

педиатрического факультета

Рязанцева Т.В.

Преподаватель: профессор д.м.н. Минасян В.С.

Москва 2007

Паспортная часть

Ф.И. О. ребенка: ХХХХХХХХХХХ

Дата рождения ХХ.ХХ.90

Возраст:16 лет

Пол ребенка: женский

Постоянное место жительства: г. Москва

Учащаяся МГППУ

Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: - нет

Дата поступления в стационар: 2.04.07 .

Дата курации студентом: 13.04.07 .

Клинический диагноз

Основное заболевание: правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит)

Анамнез

Предъявляет жалобы на гноетечение из правого уха в течении длительного времени.

История настоящего заболевания

В марте 1995 года девочка перенесла грипп, осложнившийся правосторонним острым средним отитом. Далее заболевание повторно рецидивировало, при отоскопии определялась стойкая перфорация, постоянное гноетечение, снижение слуха. На основе этого девочке был выставлен диагноз правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит). .Заболевание прогрессировало в течении последних двенадцати лет (с 1995 года) . Последнее обострение около года. Четыре полипотомии слухового прохода.

Anamnesis vitae

Ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически. Мать во время беременности питалась полноценно, декретный отпуск использовала, вредностей не было. Беременность разрешилась первыми срочными родами в чисто ягодичном предлежании. В виду слабости родовой деятельности была проведена операция кесарево сечение. Окраска околоплодных вод светлая, состояние плаценты удовлетворительное. Состояние ребенка при рождении по шкале Апгар 8/9. Закричала громко после похлопывания по ягодицам. Масса при рождении 3300г., длина тела 51см. Приложена к груди на 1-е сутки. Физиологическая убыль массы к 3-м суткам 150г. Вес при выписке 3240г. Физиологическая желтуха новорожденного на 3-е сутки, купировалась к 7-му дню. Смена мекония на зрелый стул к 3-му дню. Пупочная ранка эпителизировалась на 2-е сутки. Анализ на ФКУ (фенилкетонурию) взят на 5-е сутки - отрицательный; БЦЖ- на 5-е сутки. Выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

На первом месяце жизни грудное вскармливание в свободном режиме. Прибавка массы за 1-й месяц 600г. За период новорожденности не болела.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ангина в 10 лет, ветряная оспа в 7 лет, грипп, правосторонний острый средний отит, последние более 10 лет диагноз правосторонний хронический средний гнойный отит.

Регулярно проходила диспансерное наблюдение.

Профилактические прививки

Начало вакцинации с 6 мес. в связи с родоразрешением путем кесарева сечения, далее по календарю. Реакция Манту: по возрасту.

Аллергологический анамнез не отягощен. Домашних животных нет.

Семейный анамнез

Возраст родителей: маме 32 года, папе 35 лет. Состояние их здоровья удовлетворительное, хронический заболеваний нет, вредных привычек нет. Образование у обоих высшее, занимаются управленческой деятельностью.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез

Ребенок воспитывается в полной семье. Семья имеет отдельную квартиру в которой проживает девочка, мама, папа и бабушка, психологический микроклимат положительный. Материальное обеспечение достаточное. .

В коллективе девочка контактна, успеваемость в школе хорошая, вредных привычек нет.

Контакта с инфекционными больными за последние 3 недели не было.

Status praesens

Общий осмотр

Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, положение активное.

Сон спокойный. Аппетит сохранен. Температура тела 36,5.

Исследование органов и систем

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой

Кожа

Осмотр: Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, патологических элементов нет.

Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, розового цвета, без патологических элементов.

Склеры белые, сосуды склер не инъецированы.

Органы дыхания

При осмотре кожных покровов кожа бледно-розового цвета, локального или диффузного цианоза нет. Обычной формы концевые фаланги рук и ног. Дыхание спокойное. Из этого можно сделать вывод, что признаков дыхательной недостаточности у девочки нет. Кашля нет.

Дыхание через нос свободное. Выделяемого из носа нет.

Голос ребенка звонкий. При осмотре зева, задней стенки глотки и миндалин слизистые чистые, влажные, розового цвета, миндалины не выходят за пределы небных дужек, лакуны не гиперемированы и не отечны. Коническая форма грудной клетки. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Характеристика дыхания

Смешанный тип дыхания. Число дыхательных движений в минуту = 18. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, вдох длиннее выдоха, на одно дыхательное движение приходится 4 удара пульса. Одышки нет.

Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое, однако усиленно справа в надлопаточной области (т.к. туда проецируется более широкий и короткий правый бронх). Пальпируются симметричные кожно-подкожные складки.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии над легкими отмечается ясный легочный звук.

Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.

Аускультация легких

При аускультации грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинаковая.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре кожных покровов цианоза, отеков, бледности кожи с мраморным рисунком не обнаружено.

Умеренная пульсация сонных артерий.

Вены шеи не набухшие.

При исследовании пульса на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы определяется симметричная пульсация умеренной силы.

На лучевых артериях определяется ритмичный пульс умеренного наполнения и напряжения. ЧЧС =90 уд. в минуту.

При пальпации вены не изменены.

АД =110/75 мм. рт.ст.

Перкуторные границы сердца соответствуют норме.

Аускультация сердца

Ритм сердечных сокращений правильный.

Патологических шумов нет. Тоны ясные (нет расщепления или раздвоения).

"Шум волчка" на яремных венах отсутствует.

Органы пищеварения

Язык влажный, не обложен. Кариозных зубов нет. Слизистая рта розового цвета, чистая.

При осмотре живот обычной величины, правильной округлой формы. Отделы живота симметричны. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки нет.

При перкуссии определяется тимпанический звук, болезненности нет.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий во всех отделах. При глубокой скользящей пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде тяжа диаметром 2 см. (эластичная безболезненная). Слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая ободочная, нисходящая ободочная, поперечноободочная кишка не пальпируется. Кишечная перистальтика сохранена.

Печень и желчевыделительная система

Болей в правом подреберье нет.

Поджелудочная железа

Болей в правом подреберье и зоне Шоффара, эпигастральной области, левом подреберье и точке Мейо-Робсона не наблюдается.

Стул регулярный, оформленный, один раз в сутки, патологических примесей и остатков непереваренной пищи не содержит.

При осмотре ануса патологических изменений не выявлено.

Органы кроветворения

Кожные покровы бледно-розового цвета, не имеют бледности, желтушности. Геморрагической сыпи нет.

Слизистая полости рта и зева розового цвета, без геморрагических высыпаний.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Пальпаторно и перкуторно селезенка не увеличена.

Мочевыделительная система

Визуальных отеков нет. Поясничная область не изменена. Объем живота не увеличен. Мочевой пузырь над лоном не выбухает. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу.

При пальпации в области крестца, нижних конечностей отеков нет.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. В болевых точках (верхней и средней мочеточниковых, реберно-позвоночной и реберно-поясничной) болезненности нет.

При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный.

При перкуссии мочевого пузыря притупления перкуторного звука не выявлено.

Перкуторные признаки асцита отсутствуют.

Неврологический статус

Сознание ясное.

Менингеальных знаков нет. Ригидность затылочных мышц не наблюдается. Спонтанный нмстагм отсутствует. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет. Лицо симметричное, признаков невропатии лицевого нерва нет.

Лор - статус

Нос

Форма наружного носа визуально не изменена. Форма носа правильная. Носовое дыхание свободное. При риноскопии слизистая оболочка носа бледно- розового цвета, чистая. Носовая перегородка расположена по средней линии. В общих носовых ходах скудное слизистое отделяемое.

Ротоглота

При осмотре слизистая оболочка полости рта бледно- розовая, чистая. Миндалины 2 степени гипертрофии, без налетов и наложений. Задняя стенка глотки розовая, чистая.

Уши

Форма ушных раковин правильная. При осмотре с правой и левой стороны заушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Боковая поверхность шеи, область грудино-ключичной мышцы не изменена.

При отоскопии:

AS: слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка бледная, контурируемая, перламутрово-серого цвета.

AD: слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка гиперемирована, определяется эпитимпанальная перфорация (перфорация расположена в ненатянутой части барабанной перепонки прямо идущей в эпитимпанум) с умеренным количеством гнойного отделяемого. Гнойное отделяемое имеет резкий неприятный запах. Взят посев гноя.

Шепотная речь = 3 метра.

Заключение

отит гноетечение грипп осложнение

На основании данных анамнеза (с 1995 года правосторонний хронический средний гнойный отит), данных клинического осмотра (правая барабанная перепонка гиперемирована, определяется эпитимпанальная перфорация с умеренным количеством гнойного отделяемого с резким запахом) можно поставить диагноз: правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит).

Цель госпитализации

Ребенок поступил для планового лечения (радикальная операция на правом среднем ухе). К операции подготовлена.

Показания к операции на правом ухе:

1) Данные анамнеза (правосторонний эпитимпанит более 10 лет, за это время четыре полипотомии слухового прохода, последнее обострение около года).

2) Данные осмотра (эпитимпанальная перфорация, холестеатома, гноетечение)

3) Данные КТ височной кости (мягкотканый субстрат в барабанной полости, в структурах сосцевидного отростка)

4) Неэффективность консервативного лечения

Операция 05.04.07

После разреза кожи попереходной складке ушной раковины отодвинуты, обнажена поверхность сосцевидного отростка. Долотом вскрыт кортикальный слой. Кость плотная, склерозированная. Раскрыт антрум, обнаружен расширенный адитус, выполненный холестеатомными массами. Ампула горизонтального полукружного канала шероховатая. Долотом снята задняя стенка слухового прохода, сбит мостик, шпора сглажена. Удалены холестеатомные массы аттика, измененная кость в пределах здоровых тканей. Полость промыта, произведена Т- образная пластика слухового прохода. Полость затампонирована турундой с левомеколем. Наложена асептическая повязка.

Осмотр 06.04.07

Уши: AS: тоже

AD: кожа заушной области без признаков воспаления. Произведена обработка краев раны 70-ти градусным этиловым спиртом. Наложена асептическая повязка. Температура тела вечером 37,3 утром 36,5.

Показано назначение препарата " Бестум" (в мазке гноя, полученном при отоскопии рост pseudomonas aereus, в связи с чем показано введение " Бестум" в дозе 1,0*3 раза в день внутримышечно.

Осмотр 10.04.07

Уши: AS: тоже

AD: кожа заушной области без признаков воспаления. Произведена обработка краев раны 70-ти градусным этиловым спиртом. Наложена асептическая повязка. Температура тела вечером 37,4 утром 36,5.

Перевязка после радикальной операции на среднем ухе справа:

Под масочным наркозом произведено удаление тампона из оперативной полости. Отделяемого из полости нет. Полость рыхло затампонирована, Без осложнений. Наложена давящая повязка.

Осмотр 10.04.07

Уши: AS: тоже

AD: кожа заушной области без признаков воспаления. Швы состоятельны. Произведена обработка краев раны 70-ти градусным этиловым спиртом. Наложена асептическая повязка. Температура тела вечером 36,9 утром 36,5.

Данные лабораторных методов исследования

Группа крови

В (3) Rh +

Общий анализ крови от 02.04.07

эр.- 43,97 Hb -115г/л лейк.-5,4 п/я.-1 с/я.-39 лимф.-43 эоз.-9 мон.-8 тр.-150 СОЭ-10

Общий анализ мочи от 02.04.07

Цвет - соломенно-желтый

прозрачность полная

относительная плотность -1025

pH 6,5

лейк. 1-2 в поле зрения

эритр. 0

белок -0

глюкоза - 0

слизь - немного

плоский эпителий - единичный в поле зрения

Биохимический анализ крови 02.04.07

о. белок -73 г/л. мочев.3,6ммоль/л моч.к-та 158мкмоль/л креат. 57мкмоль/л холест.5,7ммоль/л. триглиц.0,64 ммоль/л биллир.о. 17,4мкмоль/л К-4,33ммоль/л

Na - 137 ммоль/л Ca - 1,1 ммоль/л АЛАт 13МЕ/л АСАт 21МЕ/л ЩФ - 250МЕ/л глюк.4,71 ммоль/л.

Бактериологическое исследование отделяемого из слузового прохода от 02.04.07

Рост pseudomonas aereus

Аудиограмма от 04.04.07

Слух AS и AD в пределах нормы

КТ височных костей от 20.02.07

Отмечается:

1) Отсутствие пневматизации сосцевидного отростка и пирамиды височной кости справа. Мягкотканый субстрат в барабанной полости, в структурах сосцевидного отростка справа.

2) Барабанная перепонка справа утолщена, втянута.

Улитка без особенностей.

Слева картина без патологических изменений.

План обследования

1. Общий анализ крови, биохимия крови, группа крови.

2. Общий анализ мочи

3. Бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода

4. Аудиограмма

Лечение

1. Режим палатный

2. Стол №15

3. Перед операцией накануне 2 очистительные клизмы, утром натощак.

4. Введение " Бестум" в дозе 1,0*3 раза в день внутримышечно в течении 7 дней.

5. Введение витамина В1 и В6 внутримышечно через день в течении 10 дней.

6. Обработка операционного шва каждый день 70-ти градусным этиловым спиртом с наложением асептической повязки.

Размещено на Allbest.ru

...