Правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит)
Жалобы пациента на гноетечение из правого уха и снижение слуха в течение длительного времени. Правосторонний острый средний отит как следствие осложнения перенесенного гриппа. Показания к радикальной операции на правом среднем ухе, послеоперационный уход.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 22.04.2014 |
Размер файла | 19,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Российский государственный медицинский университет
Педиатрический факультет
Кафедра ЛОР болезней
История болезни
клинический диагноз: Правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит)
Ф.И. О. ребенка ХХХХХХХХХХХХ 16 лет.
Дата поступления в стационар: 2.04.07 г. Дата курации: 13.04.07 г.
Куратор: студентка 5 курса 564 группы
педиатрического факультета
Рязанцева Т.В.
Преподаватель: профессор д.м.н. Минасян В.С.
Москва 2007
Паспортная часть
Ф.И. О. ребенка: ХХХХХХХХХХХ
Дата рождения ХХ.ХХ.90
Возраст:16 лет
Пол ребенка: женский
Постоянное место жительства: г. Москва
Учащаяся МГППУ
Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: - нет
Дата поступления в стационар: 2.04.07 .
Дата курации студентом: 13.04.07 .
Клинический диагноз
Основное заболевание: правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит)
Анамнез
Предъявляет жалобы на гноетечение из правого уха в течении длительного времени.
История настоящего заболевания
В марте 1995 года девочка перенесла грипп, осложнившийся правосторонним острым средним отитом. Далее заболевание повторно рецидивировало, при отоскопии определялась стойкая перфорация, постоянное гноетечение, снижение слуха. На основе этого девочке был выставлен диагноз правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит). .Заболевание прогрессировало в течении последних двенадцати лет (с 1995 года) . Последнее обострение около года. Четыре полипотомии слухового прохода.
Anamnesis vitae
Ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически. Мать во время беременности питалась полноценно, декретный отпуск использовала, вредностей не было. Беременность разрешилась первыми срочными родами в чисто ягодичном предлежании. В виду слабости родовой деятельности была проведена операция кесарево сечение. Окраска околоплодных вод светлая, состояние плаценты удовлетворительное. Состояние ребенка при рождении по шкале Апгар 8/9. Закричала громко после похлопывания по ягодицам. Масса при рождении 3300г., длина тела 51см. Приложена к груди на 1-е сутки. Физиологическая убыль массы к 3-м суткам 150г. Вес при выписке 3240г. Физиологическая желтуха новорожденного на 3-е сутки, купировалась к 7-му дню. Смена мекония на зрелый стул к 3-му дню. Пупочная ранка эпителизировалась на 2-е сутки. Анализ на ФКУ (фенилкетонурию) взят на 5-е сутки - отрицательный; БЦЖ- на 5-е сутки. Выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
На первом месяце жизни грудное вскармливание в свободном режиме. Прибавка массы за 1-й месяц 600г. За период новорожденности не болела.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ангина в 10 лет, ветряная оспа в 7 лет, грипп, правосторонний острый средний отит, последние более 10 лет диагноз правосторонний хронический средний гнойный отит.
Регулярно проходила диспансерное наблюдение.
Профилактические прививки
Начало вакцинации с 6 мес. в связи с родоразрешением путем кесарева сечения, далее по календарю. Реакция Манту: по возрасту.
Аллергологический анамнез не отягощен. Домашних животных нет.
Семейный анамнез
Возраст родителей: маме 32 года, папе 35 лет. Состояние их здоровья удовлетворительное, хронический заболеваний нет, вредных привычек нет. Образование у обоих высшее, занимаются управленческой деятельностью.
Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез
Ребенок воспитывается в полной семье. Семья имеет отдельную квартиру в которой проживает девочка, мама, папа и бабушка, психологический микроклимат положительный. Материальное обеспечение достаточное. .
В коллективе девочка контактна, успеваемость в школе хорошая, вредных привычек нет.
Контакта с инфекционными больными за последние 3 недели не было.
Status praesens
Общий осмотр
Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, положение активное.
Сон спокойный. Аппетит сохранен. Температура тела 36,5.
Исследование органов и систем
Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой
Кожа
Осмотр: Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, патологических элементов нет.
Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, розового цвета, без патологических элементов.
Склеры белые, сосуды склер не инъецированы.
Органы дыхания
При осмотре кожных покровов кожа бледно-розового цвета, локального или диффузного цианоза нет. Обычной формы концевые фаланги рук и ног. Дыхание спокойное. Из этого можно сделать вывод, что признаков дыхательной недостаточности у девочки нет. Кашля нет.
Дыхание через нос свободное. Выделяемого из носа нет.
Голос ребенка звонкий. При осмотре зева, задней стенки глотки и миндалин слизистые чистые, влажные, розового цвета, миндалины не выходят за пределы небных дужек, лакуны не гиперемированы и не отечны. Коническая форма грудной клетки. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Характеристика дыхания
Смешанный тип дыхания. Число дыхательных движений в минуту = 18. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, вдох длиннее выдоха, на одно дыхательное движение приходится 4 удара пульса. Одышки нет.
Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое, однако усиленно справа в надлопаточной области (т.к. туда проецируется более широкий и короткий правый бронх). Пальпируются симметричные кожно-подкожные складки.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии над легкими отмечается ясный легочный звук.
Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.
Аускультация легких
При аускультации грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинаковая.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре кожных покровов цианоза, отеков, бледности кожи с мраморным рисунком не обнаружено.
Умеренная пульсация сонных артерий.
Вены шеи не набухшие.
При исследовании пульса на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы определяется симметричная пульсация умеренной силы.
На лучевых артериях определяется ритмичный пульс умеренного наполнения и напряжения. ЧЧС =90 уд. в минуту.
При пальпации вены не изменены.
АД =110/75 мм. рт.ст.
Перкуторные границы сердца соответствуют норме.
Аускультация сердца
Ритм сердечных сокращений правильный.
Патологических шумов нет. Тоны ясные (нет расщепления или раздвоения).
"Шум волчка" на яремных венах отсутствует.
Органы пищеварения
Язык влажный, не обложен. Кариозных зубов нет. Слизистая рта розового цвета, чистая.
При осмотре живот обычной величины, правильной округлой формы. Отделы живота симметричны. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Расширения вен передней брюшной стенки нет.
При перкуссии определяется тимпанический звук, болезненности нет.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий во всех отделах. При глубокой скользящей пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде тяжа диаметром 2 см. (эластичная безболезненная). Слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая ободочная, нисходящая ободочная, поперечноободочная кишка не пальпируется. Кишечная перистальтика сохранена.
Печень и желчевыделительная система
Болей в правом подреберье нет.
Поджелудочная железа
Болей в правом подреберье и зоне Шоффара, эпигастральной области, левом подреберье и точке Мейо-Робсона не наблюдается.
Стул регулярный, оформленный, один раз в сутки, патологических примесей и остатков непереваренной пищи не содержит.
При осмотре ануса патологических изменений не выявлено.
Органы кроветворения
Кожные покровы бледно-розового цвета, не имеют бледности, желтушности. Геморрагической сыпи нет.
Слизистая полости рта и зева розового цвета, без геморрагических высыпаний.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.
Пальпаторно и перкуторно селезенка не увеличена.
Мочевыделительная система
Визуальных отеков нет. Поясничная область не изменена. Объем живота не увеличен. Мочевой пузырь над лоном не выбухает. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу.
При пальпации в области крестца, нижних конечностей отеков нет.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. В болевых точках (верхней и средней мочеточниковых, реберно-позвоночной и реберно-поясничной) болезненности нет.
При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный.
При перкуссии мочевого пузыря притупления перкуторного звука не выявлено.
Перкуторные признаки асцита отсутствуют.
Неврологический статус
Сознание ясное.
Менингеальных знаков нет. Ригидность затылочных мышц не наблюдается. Спонтанный нмстагм отсутствует. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет. Лицо симметричное, признаков невропатии лицевого нерва нет.
Лор - статус
Нос
Форма наружного носа визуально не изменена. Форма носа правильная. Носовое дыхание свободное. При риноскопии слизистая оболочка носа бледно- розового цвета, чистая. Носовая перегородка расположена по средней линии. В общих носовых ходах скудное слизистое отделяемое.
Ротоглота
При осмотре слизистая оболочка полости рта бледно- розовая, чистая. Миндалины 2 степени гипертрофии, без налетов и наложений. Задняя стенка глотки розовая, чистая.
Уши
Форма ушных раковин правильная. При осмотре с правой и левой стороны заушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Боковая поверхность шеи, область грудино-ключичной мышцы не изменена.
При отоскопии:
AS: слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка бледная, контурируемая, перламутрово-серого цвета.
AD: слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка гиперемирована, определяется эпитимпанальная перфорация (перфорация расположена в ненатянутой части барабанной перепонки прямо идущей в эпитимпанум) с умеренным количеством гнойного отделяемого. Гнойное отделяемое имеет резкий неприятный запах. Взят посев гноя.
Шепотная речь = 3 метра.
Заключение
отит гноетечение грипп осложнение
На основании данных анамнеза (с 1995 года правосторонний хронический средний гнойный отит), данных клинического осмотра (правая барабанная перепонка гиперемирована, определяется эпитимпанальная перфорация с умеренным количеством гнойного отделяемого с резким запахом) можно поставить диагноз: правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит).
Цель госпитализации
Ребенок поступил для планового лечения (радикальная операция на правом среднем ухе). К операции подготовлена.
Показания к операции на правом ухе:
1) Данные анамнеза (правосторонний эпитимпанит более 10 лет, за это время четыре полипотомии слухового прохода, последнее обострение около года).
2) Данные осмотра (эпитимпанальная перфорация, холестеатома, гноетечение)
3) Данные КТ височной кости (мягкотканый субстрат в барабанной полости, в структурах сосцевидного отростка)
4) Неэффективность консервативного лечения
Операция 05.04.07
После разреза кожи попереходной складке ушной раковины отодвинуты, обнажена поверхность сосцевидного отростка. Долотом вскрыт кортикальный слой. Кость плотная, склерозированная. Раскрыт антрум, обнаружен расширенный адитус, выполненный холестеатомными массами. Ампула горизонтального полукружного канала шероховатая. Долотом снята задняя стенка слухового прохода, сбит мостик, шпора сглажена. Удалены холестеатомные массы аттика, измененная кость в пределах здоровых тканей. Полость промыта, произведена Т- образная пластика слухового прохода. Полость затампонирована турундой с левомеколем. Наложена асептическая повязка.
Осмотр 06.04.07
Уши: AS: тоже
AD: кожа заушной области без признаков воспаления. Произведена обработка краев раны 70-ти градусным этиловым спиртом. Наложена асептическая повязка. Температура тела вечером 37,3 утром 36,5.
Показано назначение препарата " Бестум" (в мазке гноя, полученном при отоскопии рост pseudomonas aereus, в связи с чем показано введение " Бестум" в дозе 1,0*3 раза в день внутримышечно.
Осмотр 10.04.07
Уши: AS: тоже
AD: кожа заушной области без признаков воспаления. Произведена обработка краев раны 70-ти градусным этиловым спиртом. Наложена асептическая повязка. Температура тела вечером 37,4 утром 36,5.
Перевязка после радикальной операции на среднем ухе справа:
Под масочным наркозом произведено удаление тампона из оперативной полости. Отделяемого из полости нет. Полость рыхло затампонирована, Без осложнений. Наложена давящая повязка.
Осмотр 10.04.07
Уши: AS: тоже
AD: кожа заушной области без признаков воспаления. Швы состоятельны. Произведена обработка краев раны 70-ти градусным этиловым спиртом. Наложена асептическая повязка. Температура тела вечером 36,9 утром 36,5.
Данные лабораторных методов исследования
Группа крови
В (3) Rh +
Общий анализ крови от 02.04.07
эр.- 43,97 Hb -115г/л лейк.-5,4 п/я.-1 с/я.-39 лимф.-43 эоз.-9 мон.-8 тр.-150 СОЭ-10
Общий анализ мочи от 02.04.07
Цвет - соломенно-желтый
прозрачность полная
относительная плотность -1025
pH 6,5
лейк. 1-2 в поле зрения
эритр. 0
белок -0
глюкоза - 0
слизь - немного
плоский эпителий - единичный в поле зрения
Биохимический анализ крови 02.04.07
о. белок -73 г/л. мочев.3,6ммоль/л моч.к-та 158мкмоль/л креат. 57мкмоль/л холест.5,7ммоль/л. триглиц.0,64 ммоль/л биллир.о. 17,4мкмоль/л К-4,33ммоль/л
Na - 137 ммоль/л Ca - 1,1 ммоль/л АЛАт 13МЕ/л АСАт 21МЕ/л ЩФ - 250МЕ/л глюк.4,71 ммоль/л.
Бактериологическое исследование отделяемого из слузового прохода от 02.04.07
Рост pseudomonas aereus
Аудиограмма от 04.04.07
Слух AS и AD в пределах нормы
КТ височных костей от 20.02.07
Отмечается:
1) Отсутствие пневматизации сосцевидного отростка и пирамиды височной кости справа. Мягкотканый субстрат в барабанной полости, в структурах сосцевидного отростка справа.
2) Барабанная перепонка справа утолщена, втянута.
Улитка без особенностей.
Слева картина без патологических изменений.
План обследования
1. Общий анализ крови, биохимия крови, группа крови.
2. Общий анализ мочи
3. Бактериологическое исследование отделяемого из слухового прохода
4. Аудиограмма
Лечение
1. Режим палатный
2. Стол №15
3. Перед операцией накануне 2 очистительные клизмы, утром натощак.
4. Введение " Бестум" в дозе 1,0*3 раза в день внутримышечно в течении 7 дней.
5. Введение витамина В1 и В6 внутримышечно через день в течении 10 дней.
6. Обработка операционного шва каждый день 70-ти градусным этиловым спиртом с наложением асептической повязки.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Боль в правом ухе, шум и гноетечение, снижение слуха, общее недомогание, периодическое повышение температуры до субфибрильных цифр. Хронический гнойный средний правосторонний отит, стадия обострения. Клиническая форма: эпитимпанит. Назначение лечения.
история болезни [16,7 K], добавлен 16.03.2009Жалобы на боль в левом ухе с иррадиацией в зубы и левую височную область, шум и гноетечение в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, общее недомогание, периодическое повышение температуры до субфибрильных цифр. Риноскопия: наружный осмотр носа.
история болезни [19,1 K], добавлен 16.03.2009Жалобы больного. История развития заболевания. Объективные данные. Осмотр ЛОР-органов. Слуховой паспорт. Лабораторные методы исследования. Дифференциальная диагностика. Клинический диагноз, его обоснование. Необходимость хирургического вмешательства.
история болезни [19,0 K], добавлен 11.03.2009Острый средний отит как воспаление слизистой оболочки среднего уха, его клиническая картина и предпосылки развития, пути проникновения инфекции. Подходы к диагностированию и лечению данного заболевания, прогноз на выздоровление и жизнь пациента.
презентация [914,6 K], добавлен 26.11.2015Средний отит как воспаление среднего уха, его признаки и симптомы, риск развития. Осложнения и последствия среднего отита. Наружный отит как воспалительное заболевание ушной раковины, наружного слухового прохода или наружной поверхности БП, его этиология.
доклад [23,5 K], добавлен 10.05.2009Острое воспаление слизистой оболочки среднего уха, барабанной полости и слуховой трубы. Основные возбудители острого среднего отита. Пути проникновения инфекции в барабанную полость. Факторы, способствующие развитию воспалительного процесса у детей.
презентация [2,2 M], добавлен 15.06.2019Анатомо-физиологические особенности органа слуха. Патогенез средних отитов. Факты о роли аллергии в патогенезе острых средних отитов у детей. Клинические проявления острых заболеваний среднего уха. Клиническое течение и лечение острых воспалений.
контрольная работа [31,8 K], добавлен 25.12.2012Жалобы на момент поступления. Анамнез заболевания. Состояние основных органов и систем больной. Исследование ЛОР-органов. Проходимость слуховых труб. Вестибулярный паспорт. Установление клинического диагноза, его обоснование. Особенности лечения.
история болезни [21,2 K], добавлен 11.03.2009Постановка клинического диагноза "рецидивирующий средний отит" на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, осмотра ЛОР–органов, анализа данных дополнительных методов исследования (слуховой паспорт, Rg височных костей), местное и общее лечение.
история болезни [11,7 K], добавлен 11.03.2009Сущность понятия "зрение". Заболевания глаз: катаракта, глаукома, дальнозоркость, близорукость. Методика М. Корбетта, её основные принципы. Упражнения для глаз при работе за компьютером. Строение органов слуха. Наружный, средний и внутренний отит.
реферат [31,0 K], добавлен 07.12.2014Медико-биологические основы органов слуха. Наследственные патологии слуха, вызванные генетическими заболеваниями и врожденными дефектами. Часто встречаемые заболевания органов слуха: серная пробка, разрыв барабанной перепонки, отит различной этиологии.
контрольная работа [24,2 K], добавлен 07.10.2013Жалобы пациента. Анамнез заболевания. Общее состояние. Предварительный диагноз: правосторонний орхоэпидидимит. План дополнительных методов обследования. Клинический, дифференциальный диагнозы. Лечение и его прогноз. Купирование воспалительного процесса.
история болезни [20,7 K], добавлен 11.12.2008Жалобы на влажный кашель, головную боль, слабость, вялость, снижение слуха. Физическое развитие ребенка. Система органов дыхания. Признаки правосторонней сегментарной пневмонии. Лечение среднего отита. Антисептические и противовоспалительные средства.
история болезни [20,0 K], добавлен 29.12.2014Проведение первичного осмотра больного при поступлении. Исследование системы органов дыхания и пищеварения. Появление снижения слуха по типу поражения звукопроведения. Изучение необходимости хирургического лечения при хроническом гнойном среднем отите.
история болезни [555,3 K], добавлен 14.04.2019Особенности болезни "двухсторонний острый гнойный фронтит", основные симптомы и жалобы больного. Анамнез заболевания и жизни пациента, данные объективного обследования ЛОР-органов. Постановка клинического диагноза, лечение и прогноз выздоровления.
история болезни [19,3 K], добавлен 29.11.2011Жалобы при поступлении. Анамнез развития заболевания. Семейный и аллергологический анамнез. Объективное исследование. Результаты осмотра костно-мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Диагноз: хронический гастродуоденит.
история болезни [32,5 K], добавлен 06.03.2013Система органов дыхания, осмотр и пальпация. Перкуссия живота больного. Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско. Протокол операции, вскрытие парапроктита, санация пельвиоректального пространства справа.
история болезни [24,0 K], добавлен 19.09.2011Жалобы на момент поступления в стационар. Анамнез жизни и болезни. Неврологический статус. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Постановка диагноза: правосторонний гемипарез, дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертония.
история болезни [16,0 K], добавлен 09.12.2010Жалобы пациента на боль в области промежности, повышение температуры, общую слабость, озноб, потерю аппетита. Анамнез заболевания и жизни. План обследования, данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Окончательный диагноз – парапроктит.
история болезни [43,6 K], добавлен 20.02.2011Жалобы пациента на резкое снижение остроты зрения левого глаза до тотальной слепоты и постепенное снижение зрения в течение 2 лет правого глаза. Результаты исследования органов и систем пациента. Постановка диагноза: вывих хрусталика в стекловидное тело.
история болезни [39,1 K], добавлен 16.11.2014