Спорные и нерешенные вопросы ГЭРБ
Анализ методов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного, спонтанным забросом в пищевод желудочного содержимого. Кислотосупрессионный мониторинг пищевода и устранение кислотных прорывов.
Рубрика | Медицина |
Вид | статья |
Язык | русский |
Дата добавления | 25.04.2014 |
Размер файла | 14,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
5
Спорные и нерешенные вопросы ГЭРБ
Старостин Б.Д.
Гастроэнтерологический центр № 1, г. Санкт-Петербург
Цель исследования: оценить существующие спорные вопросы, касающиеся диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ):
1. Является ли параметр 24-часового рН-мониторирования пищевода - процент общего времени с рН<4 адекватным критерием диагностики и контроля лечения?
2. Какова адекватность кислотосупрессии?
3. Клиническая значимость устранения ночных кислотных прорывов (НКП)?
Материалы и методы
Проведен ряд мультицентрических исследований, в которых оценивалось значение общепринятого параметра 24-часового рН-мониторирования - процента времени с рН < 4 в сравнении с кислотным индексом пищевода; адекватность кислотосупрессии (пациенты 1-й группы принимали только омепразол 20 мг 2 раза в день, а во 2-й группе омепразол 20 мг х 2 раза в день и фамотидин 40 мг на ночь в течение четырех недель); целесообразность комбинированной терапии (ИПП + прокинетик).
Результаты. Общепринятым параметром 24-часового рН-мониторирования является процент общего времени с рН < 4 (норма = 4,5 %). При рассмотрении рН-граммы легко убедиться, что данный параметр может быть одинаков при рН 3,99 и рН 0,99. Однако с понижением рН на 1 единицу количество водородных ионов (Н+) увеличивается в 10 раз. Следовательно, при рН 0,99 в сравнении с рН 3,99 количество водородных ионов будет в 1000 раз больше, и повреждающая способность такого содержимого будет значительно выше. Поэтому в программу рН-мониторирования мы ввели подсчет КИП по следующей формуле:
КИП=(% t рН < 4-% t рН < 3)х1 + (% t рН < 3-% t рН < 2)х10+(% t рН < 2-% t рН < 1)х100+(% t рН < 1% t рН < 0,8)х 1000, где t время.
Процент общего времени с рН < 4 у пациента может быть в 3 раза больше (13 % против 4), но КИП у первого пациента меньше (1,42 против 1,9). Очень важно отметить, если у первого пациента процент общего времени с рН < 4 превышает норму, указывая на патологию, то у второго пациента данный критерий не превышает нормы, но, как свидетельствует КИП, повреждающая способность рефлюксного содержимого у этого пациента выше, а следовательно, общепринятый критерий (процент времени с рН < 4) при данном варианте теряет свое диагностическое значение. В другом случае у обоих пациентов процент времени с рН < 4 одинаков, но КИП почти в 10 раз больше у одного из них (2,34 против 0,28).
Проведенные исследования показали, что между КИП и процентом времени с рН < 4 отмечается (+) корреляция (r1=0,71), однако более выраженная корреляция отмечалась между КИП и процентом времени с рН < 1 (r2=0,94). Различия между коэффициентами корреляции значимы.
КИП более адекватно характеризует кислотоповреждающий потенциал рефлюксного содержимого в пищеводе у пациентов с ГЭРБ.
Высокая информативность и значимость КИП и желудка была доказана в работах американских и отечественных исследователей [1-3].
Другим важным спорным вопросом в процессе лечения пациентов с ГЭРБ является адекватность кислотосупрессии.
С одной стороны, все ингибиторы протонной помпы (ИПП) - высоко эффективные препараты, способствующие устранению симптомов, заживлению эзофагита у большинства пациентов и сокращению количества требуемых дилятаций при лечении пациентов с ГЭРБ. С другой стороны, даже при устранении симптомов ГЭРБ, при использовании ИПП у значительной части пациентов (до 75 %) сохраняются нарушенные интрагастральные и интраэзофагеальные параметры, что согласуется с данными, представленными Milkes с соавторами [4].
Заживление эрозий в слабо или бескислотном окружении может восстанавливать сквамозный эпителий слизистой оболочки пищевода, тогда как в кислотном окружении (даже минимальном) может приводить к развитию потенциально предракового состояния - пищевод Барретта, поэтому требуется адекватная кислотосупрессия [5, 6].
Пациенты с заживлённым эрозивным эзофагитом менее вероятно будут рецидивировать, если их интрагастральный рН > 4 поддерживается более 90 % времени [7]. Лечение пациентов с эрозивной ГЭРБ требует применения агрессивной терапии, вариантом которой может быть комбинированная терапия ИПП (преимущественно рабепразол или тенатопразол, эзомепразол), и блокатора Н2-рецепторов гистамина (фамотидин).
Комбинированная терапия омепразол + фамотидин сопровождалась:
1. Оптимальными показателями 24-часового рН-мониторирования пищевода и желудка (процент времени с рН <4 и КИП).
2. Устранением ночных и эпизодических кислотных прорывов.
3. Экономическим эффектом.
4. Более значимым повышением качества жизни.
5. Отсутствием особого многослойного эпителия, сочетающего свойства многослойного сквамозного и цилинрического эпителия (предвестник эпителия Барретта).
Клиническая значимость НКП требует дальнейшего изучения, что согласуется с данными [8-10]. НКП - изолированный желудочный феномен, который у некоторых пациентов плохо контролируется даже с агрессивной терапией ИПП, причем эзофагеальная кислотная супрессия и контроль симптомов у них не зависят от степени элиминации НКП. Следует согласиться с мнением В.Д. Пасечникова, Д.В. Пасечникова о необходимости и целесообразности установления корреляции симптомов с параметрами 24-часового рН-мониторирования, в том числе ночными гастроэзофагеальными рефлюксами на фоне приема ИПП [10].
Безусловно, ГЭРБ - кислотозависимое заболевание, но также можно утверждать, что ГЭРБ - заболевание с различными моторными нарушениями. В практической гастроэнтерологии в настоящее время доступными из группы прокинетических препаратов являются только домперидон (мотилиум, мотилак) и агонист GABAB-рецепторов баклофен.
Проведенное нами исследование, в котором сравнивалась комбинированная терапия (ИПП + прокинетик) и монотерапия ИПП, свидетельствовало о более высокой эффективности комбинированной терапии в устранении симптомов заболевания, кислотных прорывов и противорецидивной способности (р < 0,01).
Выраженность симптомов в баллах по 4-балльной системе не имела различий до лечения, но различия становились статистически значимы на 8-й и 28 дни лечения с меньшей выраженностью симптомов в группе пациентов, получавших комбинированную терапию (омепразол + домперидон), доказывая положительный эффект введения в схему лечения прокинетика.
Монотерапия ИПП сопровождалась сохранением кислотных прорывов у большинства пациентов. Комбинированная терапия (омепразол + домперидон) за счет повышения тонуса НЭС, устранения моторных расстройств верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, в том числе устранения замедленной моторно-эвакуаторной функции желудка, восстановления нарушенной антропилородуоденальной координации, предупреждала появление эпизодических и ночных кислотных прорывов.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что наиболее обоснованным вариантом лечения пациентов с ГЭРБ является сочетание адекватной кислотосупрессии с воздействием на нарушенную моторику ЖКТ (ИПП + фамотидин + прокинетик).
желудок пищевод кислотный прорыв
Литература
1. Tutuian R. et al. The acidity index: a simple approach to the measurement of gastric acidity // Aliment. Pharm. & Ther. 2004. Vol. 19. №4. P. 443.
2. Старостин Б.Д. Кислотный индекс пищевода // Тез. науч.-практ. конф., посвященной 70-летию поликлиники №38. СПб., 2004. С. 3-4.
3. Цодикова О.М. и др. Индекс кислотности в оценке антисекреторных эффектов ингибиторов протонного насоса // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2004. №2-3. С. 161.
4. Milkes et al. Eliminating Reflux Symptoms with Proton Pump Inhibitors (PPIs) Does Not Indicate Normalizing Intraesophageal or Intragastric pH in Patients with Either Gastroesophageal Reflux (GERD) or Barrett's Esophagus // Digestive Disease Week. 2002. P. 1266.
5. Cohen S., Parkman H.P. Heartburn - A Serious Symptom // NEJM. 1999. Vol. 340. № 11. P. 878-879.
6. Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы // Рус. мед. журн. 1998. № 19. С. 1271-1280.
7. Ladas S.D., Tassios P.S., Raptis P.A. Selection of patients for successful maintenance treatment of esophagitis with lowdose omeprazole: use 24-hour gastric pH-monitoring // Am. J. Gastroenterol. 2000. № 95. P. 374 380.
8. Ours T.M. et al. Nocturnal Acid Breakthrough: Clinical Significance and Correlation With Esophageal Acid Exposure // Am. J. Gastroenterol. 2003. № 98. P. 545-550.
9. Bjorhnan D.J. The Patient With Unresponsive GERD: Beyond First-Line Therapy. Nocturnal Acid Breakthrough // www.medscape.com
10. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы // Фарматека. 2004. Вып. 13. №90. С. 28-32.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное забросом в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода. Его диагностика и принципы лечения.
презентация [1,5 M], добавлен 13.05.2015Определение ГЭРБ - хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны. Этиология и патогенез болезни, ее степени тяжести. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса.
презентация [325,2 K], добавлен 19.05.2015Хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода. Снижение пищеводного клиренса.
презентация [1,6 M], добавлен 16.07.2017Основа гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - развитие воспалительных и певоспалительных изменении дистальной части пищевода. Антирефлюксные механизмы и патогенез ГЭРБ. Диагностика, консервативное и хирургическое лечение заболевания пищевода.
реферат [17,0 K], добавлен 17.02.2009Этиология и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Осложнения эрозивной рефлюксной болезни. Пищевод Баррета (кишечная метаплазия дистального отдела пищевода). Препараты для лечения болезни.
презентация [1,5 M], добавлен 25.11.2014Понятие "гастроэзофагеальной рефлюксной болезни". Причины, приводящие к развитию ГЭРБ. Симптомы заболевания. Эндоскопия, импедансометрия и манометрия пищевода. Серийная рентгенография верхней части желудочно-кишечного тракта. УЗИ органов пищеварения.
презентация [525,5 K], добавлен 07.10.2014Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обусловленной нарушением моторики пищевода и желудка. Эндоскопический метод исследования и диагностики ГЭРБ. Методы лечения и профилактики осложнений гастроэзофагеального рефлюкс синдрома.
презентация [81,3 K], добавлен 03.09.2014Пищевод Баррета - осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кишечная метаплазия. Распространённость и клиническое значение как предвестника развития аденокарциномы пищевода. Факторы риска, гистология, диагностика и лечение на разных стадиях.
презентация [776,1 K], добавлен 08.01.2014Причины возникновения и симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, варикозного расширения вен пищевода. Виды дивертикулов пищевода по происхождению, локализации, строению, механизму развития.
презентация [4,1 M], добавлен 09.10.2014Этиология, патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основные причины возникновения хронического рецидивирующего заболевания. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Эпизоды спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Принципы лечения.
презентация [15,8 M], добавлен 07.04.2015Определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ишемической болезни сердца (ИБС), их симптомы. Общие положения дифференциальной диагностики болей при ГЭРБ и ИБС. Алгоритм дифференциальной диагностики ГЭРБ и ИБС. Клинический разбор больного.
реферат [24,8 K], добавлен 10.04.2008Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Факторы риска появления этого заболевания, его клинические проявления. Осложнения ГЭРБ. Классификация эндоскопических изменений в нижней трети пищевода. Пищевод Барретта, ахалазия кардии как осложнения ГЭРБ.
презентация [32,1 K], добавлен 13.12.2011Факторы, предрасполагающие к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Причины возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Повышение внутрибрюшного давления. Механизм возникновения ГЭРБ. Основные симптомы ГЭРБ. Внепищеводные проявления ГЭРБ.
презентация [15,8 M], добавлен 05.04.2015Определение и механизм развития гастроэзофагельной рефлюксной болезни. Классификация и особенности болезней пищевода согласно Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Симптомы, возникающие при ГЭРБ. Способы диагностики заболевания.
курсовая работа [106,2 K], добавлен 20.02.2015Понятие и сущность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, причины и предпосылки ее развития, клиническая картина и симптомы. Основные препараты, используемые при лечении исследуемого заболевания, механизм их действия, факторы, влияющие на эффективность.
реферат [403,2 K], добавлен 19.12.2014Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Этиология заболевания, его клинико-эндоскопическая классификация. Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенности ее диагностики и лечения. Тест с ингибитором протоновой помпы.
презентация [2,6 M], добавлен 01.12.2016Описание и характерные признаки патологии пищевода. Классификация дивертикула пищевода, его локализация и прогноз исхода заболевания. Возникновение и патоморфология острого эзофагита. Клиническая картина хронического эзофагита и опухолей пищевода.
реферат [23,9 K], добавлен 09.11.2010Нарушение двигательной функции пищевода, течение эзофагита и рака. Изменение секреции желудочного сока, возникновение гастрита и язвенной болезни. Клиническая картина гепатита и цирроза печени. Болезни, вызванные образованием камней в желчном пузыре.
реферат [21,7 K], добавлен 06.06.2011Медикаментозная терапия гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Лечение эзофагита, снижение повреждающих свойств рефлюктата и защита слизистой оболочки пищевода. Механизм действия ингибиторов протонной помпы. Использование антисекреторных средств.
презентация [276,5 K], добавлен 19.04.2015Симптомы язвенной болезни. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование кала на скрытую кровь. Взятие желудочного содержимого для исследования секреторной функции желудка. Профилактика язвы и уход за пациентом.
презентация [662,7 K], добавлен 18.12.2015