Узловатая эритема

Размещено на http://www.allbest.ru

Паспортная часть

Ф.И.О. _____

Дата рождения 16 августа 2008 г.

Возраст 5 лет 7 месяцев

Пол мужской

Адрес места жительства г.Самара,_____

Посещает детский сад «Радужная страна»

Сведения о родителях мать ___

место работы ООО «Солнце»

отец ____

Кем направлен поликлиникой по месту жительства

Диагноз направительного учреждения Ювенильный идиопатический артрит

Предварительный диагноз Ювенильный идиопатический артрит

Заключительный диагноз Ювенильный идиопатический артрит

Жалобы

При поступлении были жалобы на боли в левом коленном суставе и голеностопе, а также припухлости в области коленного и голеностопного суставов.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Мама считает ребёнка больным с 16 апреля 2012 г., когда у мальчика после прогулки появились боли в левом коленном и левом голеностопном суставах и припухлость в суставах. На следующий день, 17 апреля 2012 г. после осмотра врача был госпитализирован в СОККД, где был поставлен диагноз ювенильный идиопатический артрит. Неоднократно был пролечен в СОККД, с апреля 2012 года получает сандиммум-неорал 25мг/сут. За последние 6 месяцев обострений суставного синдрома не было. Последняя госпитализация в апреле-мае 2013 года, доза сандиммум-неорала увеличена до 100 мг/сут. Данная госпитализация плановая с целью обследования и лечения.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Ребёнок родился от шестой беременности, желанный. Во время беременности мама работала.

Роды вторые, преждевременные, кесарево сечение. Ребёнок родился недоношенный с массой тела 2900 г. и длинной 52 см. Ребёнок находился на естественном вскармливании до 1 года 10 месяцев, БЦЖ в родильном доме. Мальчик начал сидеть в 7 месяцев, ходить в 12 месяцев, «гулить» в 4 месяца, зубы стали прорезываться в 4 месяца. ребёнок посещает детский сад «Радужная страна».

Перенесённые ранее заболевания: ветряная оспа (в 4 года), ОРВИ 3-4 раза в год (последний раз в конце февраля 2014 года).

Прививки проведены по календарю.

Туберкулиновая проба отрицательная.

Аллергические реакции на медикаменты, пыльцу растений, бытовые и пищевые компоненты мама у ребёнка отрицает.

Гемотрансфузий не было, со слов мамы.

С инфекционными больными за последние три недели ребёнок не контактировал, со слов мамы.

Семья полная, живут в частном доме. Дом тёплый, светлый, чистый, с удобствами, у ребёнка своя комната. Отношение в семье к ребёнку доброжелательное.

Здоровье родителей и ближайших родственников:

Наследственный анамнез не отягощён.

Объективное исследование (status praesens)

Общее состояние ребёнка удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица спокойное, цвет лица бледный, глаза широко раскрыты, зрачки одинаковые, узкие, реакция на свет живая. Поведение ребёнка при осмотре спокойное, реакция на окружающее адекватная.

Телосложение правильное.

Антропометрические показатели

Показатель	Результаты измерений	Должные по формулам	Процент отклонения	Центильная оценка
Рост	119 см	107 см	10%	97 центилей
Масса	20 кг	19 кг	5%	75центилей
Окружность головы	51 см	50 см	2%	25центилей
Окружностьгруди	57 см	56 см	2%	25центилей

Ребёнок развивается гармонично. Мезосоматический тип телосложения, «физическое развитие среднее». По индексу Кетле масса тела соответствует данному полу, возрасту и росту.

Кожные покровы розовые, умеренной влажности, тёплые на ощупь. Тургор и эластичность кожных покровов сохранены.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без патологических элементов. Склеры глаз белые.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределён равномерно, толщина кожной складки под лопаткой 9 мм, тургор нормальный.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, эластичны.

Околоушная и подчелюстная слюнные железы не увеличены, безболезненны при пальпации.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, при глотательных движениях перешеек смещается. При пальпации доли щитовидной железы безболезненны, мягкие, поверхность гладкая. Глазные симптомы тиреотоксикоза отрицательные. Вторичные половые признаки не выражены.

Паращитовидные железы. Симптом Хвостека отрицательный. Симптом Труссо отрицательный. Симптом Люста отрицательный.

Поджелудочная железа. Правое подреберье, зона Шоффара, точка Дежардена, точка Мейо-Робсона безболезненны при пальпации.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, тонус мышц в норме, сила мышц средняя. Мышцы развиты одинакого на симметричных участках.

Костная система

Форма черепа правильная округлая, величина соответствует возрасту, пропорциональны лицевой и мозговой отделы черепа.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без деформаций.

Позвоночник не искривлён, физиологические изгибы выражены умеренно, плечи и углы лопаток симметричны. Линия, проведённая по остистым отросткам позвонков прямая. Движения позвоночника в полном объёме.

Конечности пропорциональны телу, симметричны, без деформаций; положение конечностей свободное. Свод стопы выражен. При пальпации патологических симптомов не обнаружено.

Суставы правильной формы, одинаковые, кожа над суставами не изменена. На ощупь температура кожи под суставами в норме. Активные и пассивные движения в суставах безболезненны. Отёчность мягких тканей отсутствует.

Дыхательная система Носовое дыхание свободное. Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧД=21 в минуту. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Надключичные пространства втянуты, лопатки отстоят от туловища. Надчревный угол острый. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое. При перкуссии лёгких ясный лёгочный звук. Нижняя граница лёгких справа по среднеключичной линии VI ребро, по среднеподмышечной VII ребро, по лопаточной IX ребро, по паравертебральной на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Слева нижняя граница лёгких по среднеключичной линии не определяется, по среднеподмышечной IX ребро, по лопаточной X ребро. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система Видимой пульсации сонной артерии, набухания и пульсации шейных вен нет. Пульс ритмичный, симметричный на обеих лучевых артериях, наполненный, умеренной силы. Пульс 75 уд. в минуту. Верхушечный толчок сердца слева не видим глазом, положительный, локализованный при пальпации в V межреберье.

Границы сердца: левая- 0,5 см от среднеключичной линии кнутри

правая- по правому краю грудины

верхняя- III межреберье

При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС= 82 удара в минуту. АД= 100 и 68 мм рт.ст.

Органы пищеварения и брюшной полости Аппетит сохранён. Диспепсических явлений и болей в животе нет. Слизистые губ, рта, зева бледно-розовые, влажные. Язык влажный, без налёта. Зубы молочные, без кариеса. Миндалины в норме. Живот округлой формы, симметричный, пупок втянут. Живот при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При перкуссии- тимпанический звук вблизи газового пузыря желудка.

Симптом менделя отрицательный. Асцит отсутствует. Симптом Щёткина- Блюмберга отрицательный. При пальпации точек желчевыводящих путей, симптом Ортнера и Мюсси- Георгиевского отрицательный. Точка Мейо- Робсона безболезненна. Точка Дежардена безболезненна. Размеры печени по Курлову I- 6,II- 5,III- 4. При пальпации: край печени выступает из-под рёберной дуги, нижний край закруглённый, уплотнённый, безболезненный, поверхность гладкая. Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовая система В поясничной области гиперемии и припухлостей не наблюдается. Объём живота в норме, над лоном выбуханий нет. Почки в положении лёжа не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря звук притуплённый. Мочеиспускание произвольное, безболезненное.

Нервная система Рефлексы с верхних и нижний конечностей (коленный, ахиллов, карпорадиальный) в норме. Зрачки адекватно реагируют на свет. Координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчив. Расстройств чувствительности не наблюдается. Дермографизм розовый.

Органы чувств Слух на левое и правое ухо хороший. Болезненности при надавливании на козелок не отмечается.

Конъюктива и склера глаз без изменений, косоглазия нет, высокая острота зрения.

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз: узловатая эритема

Диагноз поставлен на основании:

-жалоб на наличие плотных крупных синяков на передней части голеней.

-анамнеза заболевания: повышение температуры до 39 С, появление на обеих голенях красных, горячих пятен; безрезультатное лечение «Крапивницы».

-анализа жизни: Незадолго до появления температуры 39 С и красных пятен, ребёнок болел ОРЗ; с инфекционными больными не контактировал; аллергологический анамнез отрицательный.

-объективных данных: на передней поверхности голеней уплотнения коричневого цвета, возвышающиеся над кожей, при пальпации безболезненные, округлой формы, диаметром 3 см, при надавливании не исчезают.

План обследования

Общий анализ крови (для назначения адекватного лечения, для подтверждения узловатой эритемы (для узловатой эритемы характерен нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ), для дифференциальной диагностики с узелковым васкулитом (при васкулите возникает анемия)).

Общий анализ мочи (для контроля за работой почек)

ЭКГ (для исключения ревматического поражения сердца)

Рентгенологическое исследование (выявление сопутствующего саркоидоза, туберкулёза)

Биохимический анализ крови на общий билирубин, мочевину, АЛАТ, АСАТ, антистрептолизин, С-реактивный белок, иммуноглобулины А,М,G, ревматоидный фактор. (для исключения ревматизма).

Результаты обследования и их оценка

узловатая эритема припухлость коленный

Общий анализ крови (от 18.10.13)

Гемоглобин 121 г/л (115-145 г/л)

Эритроциты 4,3 * 10 /л (4,89*10 /л)

Ht 33 % (32-42%)

СОЭ 15 мм/ч (7-8 мм/ч)

Лейкоциты 9,0*10 /л ( 10,2*10 /л)

Тромбоциты 241*10 /л (180-320*10 /л)

П/Я 6% (1-5%)

С/Я 52% (28-50%)

Лимфоциты 40% (44,5%)

Моноциты 2% (2-10%)

По результатам анализа крови, выявлено повышение СОЭ.

Причиной повышения СОЭ м.б. инфекция, ревматологическое заболевание.

Общий анализ мочи (от 18.10.13.)

Удельный вес 1025

Цвет светло/жёлтый

Белок отр.

Прозрачная

Сахар отр.

Лейкоциты 1-2 в п/з

Эпителий

плоский 1-2 в п/з

Соли Ураты

В моче выявлены ураты. Это наблюдается при повышении температуры, дачи ребёнку жаропонижающих.

ЭКГ(от 18.10.13.)

Рентгенологическое исследование.(от 18.10.13.)

Органы грудной клетки без патологических изменений. Лёгочные поля прозрачные, корни структурные, диафрагма занимает обычное положение, синусы свободны.

Сердце митральной конфигурации, в размере не увеличено. КТИ-42%. Аорта без особенностей.

Патологий нет.

Биохимический анализ крови(от 18.10.13.)

TBIL 9,3 mkmol/l

UREA 5,27 mmol/l

ALT 8,8 U/1

AST 26,2 U/1

ASLO 10,7 IU/ml

Ig A 1,52 g/l

Ig M 1,23 g/l

Ig G 9,23 g/l

RF 4,7 IU/ml

CRPZ 0,25 mg/l

OREZ 44,1 mkmol/l

Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы.

Заключительный диагноз

Узловатая эритема.

Диагноз поставлен на основании:

-жалоб на наличие плотных крупных синяков на передней части голеней.

-анамнеза заболевания: повышение температуры до 39 С, появление на обеих голенях красных, горячих пятен; безрезультатное лечение «Крапивницы».

-анализа жизни: Незадолго до появления температуры 39 С и красных пятен, ребёнок болел ОРЗ; с инфекционными больными не контактировал; аллергологический анамнез отрицательный.

-объективных данных: на передней поверхности голеней уплотнения коричневого цвета, возвышающиеся над кожей, при пальпации безболезненные, округлой формы, диаметром 3 см, при надавливании не исчезают.

-лабораторных и инструментальных исследований: СОЭ повышено, при дифференциальной диагностике васкулит, ревматизм и туберкулёз не подтвердились.

Дневник

21.10.13.

Общее состояние ребёнка удовлетворительное. Жалоб нет. Девочка активна, аппетит не снижен. Температура тела 36,6 С. Кожный синдром сохраняется. В лёгких выслушивается везикулярное дыхание. ЧДД=23 в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих лучевых артериях, наполненный, умеренной силы. Пульс 80 удв минуту. При аускультации тоны сердца

ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС=80уд в минуту.

АД= 100 и 65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.

22.10.13.

Общее состояние девочки удовлетворительное.Жалоб нет. Отмечена положительная динамика по кожному синдрому- очаги эритемы поблёкли, уменьшились в размерах. Температура тела 36,6 С. В лёгких при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. ЧД= 25 в минуту. Пульс ритмичный, умеренной силы, симметричный на обеих лучевых артериях. Пульс 78 ударов в минуту. При аускультации тоны серца ритмичные, ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 78 уд в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Список используемой литературы

Методика исследования ребёнка/Н.Г.Герасимова.- Саранск: Изд-во Мордов. ун-та,2003.- 84 с.

Пропедевтика детских болезней/ В.А.Кельцев.- Ростов-на-Дону: Изд-во Феникс, 2011.-574 с.

Кожные и венерические болезни/Ю.К. Скрипкин.- Москва: Изд-во Триада- Фарм,2005.- 656 с.

Размещено на Allbest.ru

...