Діагностика та хірургічне лікування стенозів хребтових артерій

8.При стенозі ХА, обумовленому вертеброгенним ураженням сегменту V₂ ХА та екстравазальними деформаціях сегментів V₃ або V₄.

9.При множинному ураженні магістральних відділів обох хребтових артерій. Першим доцільно проводити втручання, яке забезпечує надійний кровоплин по субдомінантній або менш гемодинімічно значимій судині, а другим етапом відновлюється фізіологічний стан домінантної ХА. При технічній можливості проведення операції лише на одній ХА, технологія та об'єм її уточнюється під час втручання після інтраопераційної перевірки наявності зворотного, ретроградного току крові по судині.

Рішення про використання хірургічного способу лікування може мати альтернативний варіант при виявленні ангіографічних ознак стенозування ХА без наявності УЗДГ-прояву звуження артерії та вогнищевої неврологічної симптоматики, тобто, при відсутності ознак гемодинамічно значимого стенозу. Методом вибору в таких випадках є видозмінення напрямку консервативної терапії або використання мінімально інвазивних методик оперативних втручань.

Загальним протипоказом для хірургічного лікування реконструктивного характеру раніше діагностований субкомпенсований та декомпенсований цукровий діабет, який, як правило, супроводжується дифузним ураженням судин головного мозку, що існує протягом тривалого часу, не викликаючи при цьому змін на ангіограмах або УЗДГ-грамах.

Протипоказами до реконструктивного оперативного втручання на ХА є наявність стійких загальносоматичних ускладнень ішемічного мозкового інсульту, до яких відносяться декомпенсація діяльності серцево-судинної та дихальної систем, прогресуючі розлади ендокринно-залежних функцій, наявність трофічних розладів, особливо у хворих старечого віку.

Суттєво обмежує доцільність хірургічного лікування наявність сталого та вираженого клінічного прояву судинного ураження у вигляді синдрому Меньєра, кохлео-вестибулярної форми вертебро-базилярної недостатності, які супроводжувались виявленою при ангіографії асиметрією контрастованих артерій, найчастіше -- у вигляді аплазії або гіпоплазії одної ХА та значної гіпертрофії контралатеральної ХА.

Технології хірургічного лікування та методики оперативних втручань

Хірургічне лікування за встановленими показами проведено у абсолютної більшості обстежених (табл. 6).

Таблиця 6.

Загальна характеристика хірургічного лікування стенозів ХА

Окреслена переважна частота ураження позачерепних сегментів та екстравазальний характер стенозів ХА обумовили технологічні особливості використаних оперативних втручань, значна частина яких була спрямована на ліквідацію діагностованих патологічних змін, магістральних сегментів артерій (табл. 7).

Таблиця 7.

Загальна характеристика технологій оперативних втручань у хворих з стенозами ХА

Мета оперативного втручання -- зменшення інвалідизуючої неврологічної симптоматики досягалась відновленням адекватного плину крові по звужених ділянках ХА і поліпшення, таким чином, кровопостачання ішемізованих ділянок мозку, що забезпечувалось використанням ряду хірургічних маніпуляцій, скерованих на усунення всіх компонентів звуження ХА. Методичні прийоми реконструкції застосовувались на протязі операції комплексно з частотою, поданою в табл. 8.

Таблиця 8.

Загальна характеристика методичних прийомів реконструктивних операцій на ХА

Послідовне використання технічних і методичних прийомів оперативних втручань в кожному з випадків дозволило відновити фізіологічний напрямок та адекватний об'єм крові у ВББ

Користуючись технічними можливостями, які надає ангіорентгендіагностична апаратура та обладнання, у 7 хворих було застосовано оперативні втручання за методикою ендоваскулярної дилатації (транслюмінальної ангіопластики (ТЛА)) ХА. Позитивного результату втручання було досягнуто у всіх випадках: при ангіографічно підтвердженому усуненні стенозу поліпшення загального стану та зменшення вогнищевої симптоматики відмічено у всіх оперованих хворих на протязі раннього післяопераційного періоду.

Результати хірургічного лікування стенозів ХА

Ефект хірургічного лікування стенозу ХА виявився позитивним у 92,35% оперованих хворих після планового обстеження: характеристика загального стану, динаміка неврологічних, гемодинамічних показників дозволила визнати результат проведених оперативних втручань добрим в 77,8% та задовільним в 14,55% випадків (рис. 6).

Смерть 3 хворих визначила післяопераційну летальність 1,2%, рівень якої менший, ніж середньо-статистичний після втручань з приводу стенозів ХА (1,6-3,8%) у хворих з НМК у ВББ.

Рис. 6. Загальні результати хірургічного лікування стенозів хребтових артерій.

У 16 хворих зареєстровано погіршення стану за рахунок поглиблення неврологічної симптоматики або внаслідок ускладнень, які мали місце під час втручань (табл. 9).

Таблиця 9.

Результати хірургічного лікування стенозів ХА, проведеного в плановому порядку

Примітки: 1.* - % від загальної кількості оперованих в плановому порядку.

2.** - % від ініціальної кількості проявів діенцефального синдрому.

Найсуттєвішими складовими позитивного ефекту проведених реконструкцій ХА було зменшення інвалідизуючих проявів дисциркуляторної енцефалопатії у вигляді стовбурово-мозочкової дисфункції та дезадаптуючих суб'єктивних проявів захворювання, поліпшення загального стану.

Після оперативних втручань у 26 хворих при ГПМК, відновлення кровоплину по ХА у всіх випадках супроводжувалось значним поліпшенням неврологічних та гемодинамічних показників, що характеризувало результат лікування як позитивний. Як вагомий позитивний результат проведених операцій відмічено нормалізацію підвищеного АТ, зменшення кардіо-церебральних та інших проявів діенцефального, симпато-адреналового синдрому в структурі НМК у ВББ (до 77% спостережень). Перераховані характеристики ефекту операцій закономірно підтверджувались покращанням показників мозкового кровообігу на протязі контрольних обстежень, проведених у віддаленому післяопераційному періоді.

Аналіз результатів хірургічного лікування свідчить, що ефективність реконструктивних операцій на ХА, досягається застосуванням обов'язкових технічних прийомів, які забезпечують атравматичність втручань. Обов'язковими умовами реконструкції стенозованої ХА є використання мікрохірургічної техніки і операційного збільшення не менше ніж х 3,5. Саме таке збільшення, за нашим досвідом, дозволяє забезпечити препаровку судин та нервів діаметром до 0,5 мм без їх травмування, здійснювати надійний гемостаз та лімфостаз, відокремлення нервових гілок та стовбурів, розтин та виділення зовнішніх шарів оболонки артерії під час її десимпатизації. Втручання, спрямовані на видалення атеросклеротичних бляшок, накладення судинних анастомозів, потребують використання надтонких шовних матеріалів (7/0-8/0) монофіламентної структури та стаціонарного збільшення х5-х8 за допомогою хірургічного мікроскопа.

При стенотичному ураженні судин вертебро-базилярного комплексу на різних рівнях -- від висхідних відділів підключичної артерії та устя, до прекраніальних сегментів ХА та основної артерії успішним виявилось використання мінімально інвазивної методики ендоваскулярної керованої дилатації стенозованих ділянок артерій, або транслюмінальної ангіопластики (ТЛА). Проведені втручання за вказаною технологією у 7 хворих супроводжувались поліпшенням показників гемодинаміки та зменшенням інвалідизуючої неврологічної симптоматики у всіх оперованих. Результати проведених втручань за ангіографічними та клінічними даними не мають аналогів в Україні. Надбанням ендоваскулярної технології операцій на ХА являється можливість інтраопераційного контролю ефективності реконструкції. Внутрішньосудинна дилатація як самостійна операція або елемент хірургічного втручання при певних різновидах уражень має незаперечні переваги перед “прямими” операціями. Значним здобутком ТЛА як мініінвазивного методу є можливість його повторного використання при рецидиві стенозу.

Таким чином, хірургічні втручання реконструктивного характеру при стенозах хребтових артерій являються важливим елементом патогенетичного лікування судинно-мозкової недостатності з переважним ураженням ВББ.

ЗАКЛЮЧЕННЯ

Отримані дані свідчать, що хірургічне лікування НМК у ВББ полягає в ліквідації патологічних змін магістральних відділів ХА, які обумовлюють стенотичне ураження останніх. Проведене на основі обгрунтованих показів з урахуванням анатомо-функціональних, технічних та методологічних особливостей, реконструктивне оперативне втручання на ХА обумовлює надійне покращання стану хворих та поліпшення показників мозкового кровообігу. Після відновлення кровообігу по стенозованій ХА покращуються показники гемодинаміки в суміжних басейнах кровопостачання головного мозку і функціонування відповідних його відділів. Усуненням стенозу ХА зменшується вірогідність повторних ГПМК.

Отримані результати реконструктивних оперативних втручань на хребтових артеріях цілком відповідають фундаментальному теоретичному припущенню І.В.Ганнушкіної (1981) про вирішальну роль відновлення фізіологічних умов кровообігу в уражених артеріях для стабілізації функцій мозку, які постраждали внаслідок ішемічного інсульту.

Ангіонейрохірургічний діагностичний комплекс створює можливість об'єктивізації практично всіх функціональних та морфологічних показників діяльності мозку і обгрунтовує визначення поняття хірургічної патології ХА при наявності гемодинамічних ознак декомпенсації кровопостачання ВББ і клінічних симптомів прогресуючої дисциркуляторної енцефалопатії. Незворотній характер змін артерій при їх стенотично-оклюзивному ураженні дозволяє вважати перспективними найбільш радикальні, хірургічні методи лікування.

Розроблений напрямок реконструктивних оперативних втручань для корекції ішемічних уражень головного мозку, обумовлених стенозами ХА, сприяє поліпшенню результатів лікування мозкового ішемічного інсульту як найбільш перспективний, надійний та такий, що має резерв для подальшого удосконалення.

ВИСНОВКИ

1.Основною причиною порушень кровообігу у вертебро-базилярному басейні кровопостачання мозку являються стенотично-оклюзивні ураження хребтових артерій, діагностовані у 89% обстежених хворих, які викликають розвиток хронічної та прогресуючої форми дисциркуляторної енцефалопатії (82%), з превалюванням в структурі неврологічного синдрому ознак ураження стовбурово-мозочкових структур мозку (86,7%), резистентних до медикаментозного лікування у 98%, з стійкою інвалідизацією та побутовою дезадаптацією понад 75% хворих.

2.Особливість стенозу ХА полягає в його переважній локалізації в позачерепних сегментах, а також взаємодії вроджених та набутих патологічних факторів, таких як зміна довжини та мобільності, міогенні деформації сегменту V₁, вертеброгенні компресії сегменту V_2, рубцеві стенозування прекраніальних сегментів V₃ та V₄, атеросклеротичні потовщення стінки та звуження просвіту артерії.

3.Оптимальний діагностичний комплекс, використання якого створює умови для визначення характеру, рівня та глибини судинного ураження, вироблення показів до патогенетичного лікування, складається з клініко-неврологічного огляду, нейроофтальмологічного та отоневрологічного обстеження, електроенцефалографічного та комп'ютерно-томографічного дослідження, ультразвукової доплерографії, брахіоцефальної і церебральної ангіографії.

Послідовне та повне використання обстежень формує діагностичний алгоритм, який забезпечує оптимальність клінічної характеристики судинного ураження в 100% спостережень. Пріоритет вазотопічної діагностики належить ангіографічному дослідженню.

4. При діагностичних дослідженнях констатуються взаємообумовлені зміни неврологічного стану, показників гемодинаміки, функціональної активності та структури головного мозку внаслідок стенозу ХА, які обгрунтовують покази до хірургічного лікування. Співіснування клінічних та параклінічних проявів стенотичного ураження ХА свідчить про декомпенсований характер порушень мозкового кровообігу і безперспективність його консервативного лікування.

5.За даними ангіографічних досліджень лише в 35% випадків рівень стенозування ХА перевищує 50%, що практично не впливає на протікання та неврологічні прояви судинної енцефалопатії, характерної для НМК у ВББ. Вирішальним фактором показів до хірургічного лікування являється як рівень звуження, так і сукупність клінічних та гемодинамічних проявів стенотичного ураження.

6.Ангіографічне обстеження з контрастуванням артерій брахіоцефальної області дозволяє виявити розвинені джерела колатерального кровопостачання ВББ у 40% обстежених. При цьому їх функціонування не сприяє стабілізації стану хворих з порушеннями кровообігу у ВББ та зменшенню вогнищевої неврологічної симптоматики по причині існування стенозу ХА та декомпенсації церебральної гемодинаміки.

7. Реконструктивні операції з приводу стенозу ХА, при порушеннях мозкового кровообігу у ВББ, мають значні переваги перед консервативною відновною терапією і забезпечують добрий та задовільний результат лікування понад 92% хворих. Позитивний вплив на порушену функцію мозку шляхом поліпшення його кровопостачання дозволяє характеризувати їх як патогенетичне лікування.

8.Розроблена нами хірургічна технологія полягає в усуненні всіх складових частин стенозів ХА; вона базується на використанні мікрохірургічної техніки і дозволяє досягти доброго та задовільного результату у абсолютної більшості оперованих хворих. Проведення реконструктивних операцій при стенозах ХА супроводжується поліпшенням загального стану в 87,9%, зменшенням вогнищевої неврологічної симптоматики в 57,26% випадків. Ефект хірургічного лікування також полягає в нормалізації системної гемодинаміки (65%) та зменшенні проявів діенцефального синдрому (76%) і проявляється у поліпшенні показників гемодинаміки ВББ у 76% хворих, підданих контрольному обстеженню.

9.Реконструктивні операції на ХА, проведені з урахуванням всіх показань до неї, забезпечують оптимізацію багатьох показників мозкового кровообігу. Виходячи з цього, вирішення питання про спосіб лікування НМК у ВББ повинно виконуватись в більш ранні строки, на стадії транзиторних судинно-мозкових порушень.

10.При множинних стенотичних ураженнях ХА необхідне додержання послідовності хірургічних втручань: спочатку виконується реконструкція субдомінантної ХА, а, після забезпечення адекватного кровоплину по ній на випадок необхідної інтраопераційної оклюзії -- домінантної, більш гемодинамічно значимої судини.

11.При комбінованих стенотичних ураженнях магістральних артерій суміжних басейнів кровопостачання оперативні втручання доцільно виконувати в першу чергу на ХА, оскільки вони, стабілізуючи кровообіг у ВББ, забезпечують поліпшення гемодинаміки мозку в цілому і створюють умови для подальшого хірургічного лікування.

12.Розширення показів та удосконалення технологій оперативних втручань при стенотичних ураженнях ХА являється перспективним шляхом поліпшення результатів лікування недостатності мозкового кровообігу у ВББ.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

АГ -- ангіографія

АКТ -- аксіальна комп'ютерна томографія

ВББ -- вертебро-базилярний басейн

ВСА -- внутрішня сонна артерія

ГПМК -- гостре порушення мозкового кровообігу

ЕЕГ -- електроенцефалографія

ЛШК -- лінійна швидкість кровотоку

НМК -- недостатність мозкового кровоплину

ТЛА -- транслюмінальна ангіопластика

УЗДГ -- ультразвукова доплерографія

ХА -- хребтова артерія

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яковенко Л.Н., Киселева И.Г. Оперативные вмешательства на экстракраниальных отделах позвоночных артерий при нарушениях мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне // Нейрохирургия: Респ.межвед.сб. -- К.: Здоров'я, 1991. -- Вып.24. -- С.40--45.

2. Яковенко Л.М., Цімейко О.А., Луговський А.Г. Перспективність хірургічних методів лікування порушень мозкового кровообігу, обумовлених стенозуючими ураженнями хребтових артерій // Укр.вісн.психоневрології. -- Харків, 1996. --Т.4, вип.3 (10). -- С.320--322.

3. Яковенко Л.М. Зміни показників гемодинаміки мозку у хворих з стенотичними ураженнями хребтових артерій в процесі хірургічного лікування // Врачебное дело. -- 2001. -- №1. -- С.80--82.

4. Яковенко Л.М., Робак О.П., Яковенко І.Л. Роль аксіальної комп'ютерної томографії в діагностиці недостатності мозкового кровообігу, обумовленої патологією хребтових артерій // Львівський медичний часопис. -- 2001. -- AML-VII. -- №1. -- С.19--22.

5. Яковенко Л.М. Стенотичні ураження хребтових артерій як причина недостатності мозкового кровообігу. Клінічні прояви, діагностика та хірургічне лікування // Шпитальна хірургія. -- 2000. -- №4. -- С.60--64.

6. Яковенко Л.М., Гончаров С.А. Особливості периопераційного ведення хворих з стенозами хребтових артерій //Вісник наукових досліджень. -- 2001. -- №1. -- С.88--90.

7. Яковенко Л.М. Можливості розширення показів до операцій при стенозі хребтових артерій // Буковинський мед.вісник. -- 2001. -- Т.5, №2. -- С.163--167.

8. Яковенко Л.М. Методичні особливості операцій при стенотичних ураженнях хребтових артерій для оптимізації результатів хірургічного лікування // Буковинський мед. вісник. -- 2001. -- Т.5, №1. -- С.133--135.

9. Яковенко Л.М. Оцінка ефективності колатерального кровообігу при стенотично-оклюзивних ураженнях хребтових артерій // Укр.нейрохирургічний журн. -- 2000. -- №3(11). -- С.124--127.

10. Яковенко Л.М., Костюк М.Р., Луговський А.Г. Внутрішньосудинна дилатація (транслюмінальна ангіопластика) стенозів хребтових артерій при порушеннях мозкового кровообігу в вертебро-базилярному басейні // Укр.нейрохирургічний журн. -- 2000. -- №4(12). -- С.141--145.

11. Яковенко Л.М., Кириченко В.М. До питання вибору оптимального методу лікування недостатності мозкового кровообігу в вертебро-базилярному басейні // Практична медицина. -- 2001. -- №2. -- С.74--81.

12. Яковенко Л.М., Луговський А.Г., Костюк М.Р. Ангіографічна характеристика стенозу хребтових у хворих з недостатністю кровообігу у вертебро-базилярному басейні // Клінічна хірургія. -- К., 2001. -- №4. -- С.11--13.

13. Яковенко Л.М., Луговський А.Г. Характеристика клінічних проявів недостатності мозкового кровообігу, обумовленої стенозом хребтових артерій // Медичні перспективи. -- 2001. -- Т.6, №1. -- С.16--18.

14. Яковенко Л.М. Діагностичний алгоритм стенотичних уражень хребтових артерій та можливості хірургічного лікування порушень мозкового кровообігу у вертебро-базилярному басейні // Практична медицина. -- 2001. -- №1. -- С.43--50.

15. Яковенко Л.Н., Гужовская Н.В. Применение автоматизированной системы учета и анализа диагностической информации для оценки состояния больных при нарушениях кровообращения в вертебро-базилярном бассейне // Укр.нейрохірургічний журнал. -- 2001. -- №1. -- С.95--97.

16. Яковенко Л.М. Роль реконструктивних операцій на магістральних сегментах хребтових артерій при порушеннях мозкового кровобігу в вертебро-базилярному басейні // Укр.нейрохірургічний журн. -- 2000. -- №2 (10). -- С.74--77.

17. Яковенко Л.М., Цімейко О.А., Костюк М.Р., Луговський А.Г. Оптимізація хірургічного втручання на початкових відділах хребтових артерій при порушеннях мозкового кровообігу //Бюлетень УАН. -- 1998. -- №4. -- С.64--65.

18. Яковенко Л.М., Кисельова І.Г., Цімейко О.А., Роль отоневрологічного дослідження в діагностиці стенотичних уражень артерій вертебро-базилярного басейну // Журн.вушних, носових і горлових хвороб. -- 1999. -- №3. -- С.500--502.

19. Высоцкий Н.С., Винницкий А.Р., Соснов Ю.Д., Яковенко Л.Н. Показания и противопоказания к реваскуляризационным операциям при ишемическом поражении головного мозга // Нейрохирургия: Респ.межвед.сб. -- К.: Здоров'я, 1986. -- Вып.19. -- С.39--43.

20. Соснов Ю.Д., Родионов А.Г., Цимейко О.А., Высоцкий Н.С., Яковенко Л.Н. Консервативная терапия в острый послеоперационный период после реваскуляризационных операций по поводу ишемических нарушений мозгового кровообращения // Нейрохирургия: Респ.межвед.сб. -- К.: Здоров'я, 1988. -- Вып.21. -- С.108--110.

21. Цімейко О., Костюк М., Луговський А., Яковенко Л., Мороз В. Застосування методу черезшкірної транслюмінальної ангіопластики у лікуванні стонотичних уражень магістральних церебральних артерій. -- Українські мед. вісті. -- 1998. -- Т.2., Ч.2. -- С.90--91.

22. Яковенко Л.Н., Костюк М.Р., Луговский А.Г. Эндоваскулярная дилатация стенозов позвоночных артерий в лечении нарушений мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне // Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, нейрофизиология). -- СПб., 2001. -- С.227--231.

23. Яковенко Л.Н. К вопросу о хирургическом лечении нарушений кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне // В сб.: Ишемия мозга. -- СПб., 1997. -- С.132.

24. Цимейко О.А., Яковенко Л.Н., Луговский А.Г., Костюк М.Р. Деокклюзирующие и реваскуляризирующие оперативные вмешательства в лечении последствий ишемических инсультов // В сб.: Ишемия мозга. --СПб., 1997. -- С.128--131.

25. Яковенко Л.М. Новий підхід до проблеми хірургічного лікування вертебро-базилярної недостатності // I з'їзд нейрохірургів України (24-26 листопада 1993 р.): Тез.доп. -- К., 1993. -- С.178--179.

26. Зозуля Ю.П., Цімейко О.А., Яковенко Л.М. Роль функціональних судинних тестів при визначенні показань до операції при ішемічних ураженнях головного мозку // Укр.вісник психоневрології. -- Харків, 1996. -- Т.4, вип.3(10). -- С.155--157.

27. Зозуля Ю.П., Яковенко Л.М., Луговський А.Г., Цімейко О.А. Вертеброгенні порушення мозкового кровообігу та їх нейрохірургічне лікування // Акт.проб. неврології і нейрохірургії / Зб.наук.-практ.робіт, присвяч. 10-річчю організації кафедри неврології і нейрохірургії факультету удосконалення лікарів і провізорів / Львівський держ.мед.ін-т. -- Львів, 1996. -- С.49.

28. Зозуля Ю.П., Цімейко О.А., Яковенко Л.М., Цімейко В.М. Функціональні судинні тести та їх значення для визначення показників і перспективності хірургічних втручань при оклюзійно-стенотичних ураженнях головного мозку // Акт.проб. неврології і нейрохірургії / Зб.наук.-практ.робіт, присвяч. 10-річчю організації кафедри неврології і нейрохірургії факультету удосконалення лікарів і провізорів / Львівський держ.мед.ін-т. -- Львів, 1996. -- С.48.

29. Зозуля Ю.А., Цимейко О.А., Яковенко Л.Н., Луговский Л.Н., Костюк М.Р. Хирургическая профилактика ишемических поражений головного мозга // II съезд нейрохирургов Рос.Фед. (16-19 июня 1998 г., Нижний Новгород): материалы съезда. -- СПб., 1998. -- С.166--167.

30. Гомза Н.В., Мостовая Т.С., Яковенко Л.Н. Диагностическая роль вызванных потенциалов мозга в ответ на вращательное раздражение при нарушениях мозгового кровобращения в вертебро-базилярном бассейне // I з'їзд оториноларингологів України (5-10 червня 1995 р.): Тез.доп. -- К., 1995. -- С.180--181.

31. Діагностика та лікування порушень мозкового кровообігу за ішемічним типом з використанням сучасного ангіонейрохірургічного діагностичного та лікувального комплексу: Методичні рекомендації / Інститут нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова / Автори: О.А.Цімейко, Л.М.Яковенко, А.Г.Луговський, О.М.Возняк. -- К., 1996. -- 14 с.

32. Яковенко Л.Н. Хирургическая коррекция стенотических поражений позвоночных артерий в лечении нарушений мозгового кровообращения // II съезд нейрохирургов Рос.Фед. (16-19 июня 1998 г., Нижний Новгород): материалы съезда. -- СПб., 1998. -- С.198.

33. Зозуля Ю.П., Цімейко О.А., Яковенко Л.М., Костюк М.Р., Луговський А.Г. Церебральний ішемічний інсульт: хірургічна тактика // Нові технології в хірургії: Матеріали міжнародн.наук.конф. “Актуальні питання сучасної хірургії”, присвяч. 100-річчю з дня народження Фединця О.В. (18-20 вересня 1997 р.). -- Ужгород, 1997. -- С.104--105.

34. Цімейко О.А., Яковенко Л.М., Костюк М.Р., Луговський А.Г., Орлов М.Ю. Методи хірургічного лікування і профілактика ішемічних порушень мозкового кровообігу у хворих різних вікових груп з артеріальною гіпертонією. -- Артеріальна гіпертензія і вік: Матер. наук.-практ. конф. 13--14 жовтня 1998 р. -- Київ, 1998. -- С.89.

35. Zozulia Yu.A., Tsimeiko O.A., Yakovenko L.N., El-Younsi M. Revascularization of the brain for stenotic and occlusive lesions of the major neck and head arteries // Book of Abstracts: 9^th International Congress of Neurological Surgery (October 8-13, 1989, New Dehli -- India). -- New Dehli, 1989. -- P.238.

36. Цімейко О.А., Яковенко Л.М., Луговський А.Г., Кириченко В.М. До питання перспективи хірургічного лікування гострих порушень мозкового кровообігу і їх ускладнень та залишкових явищ //Матер.ювіл. наук.-практ. конф., присвяч. 25-річчю створення Львівської міської клін. Лікарні швидкої мед. допомоги (27--28 лютого 1997 р.). -- Львів, 1997. -- Т.2. -- С.148--149.

37. Яковенко Л.М., Хонда О.М., Цімейко О.А. До питання про хірургічне лікування стенотичних уражень хребтових артерій у осіб старших вікових груп // Реабілітація хворих похилого віку із захворюванням серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією: Матер.наук.-практ.конф. (Київ, 22-24 жовтня 1997 р.). -- К., 1997. -- С.93.

Размещено на Allbest.ru