Хірургічне лікування раку щитоподібної залози з ларинготрахеальною інвазією

Екстратиреоїдне поширення раку щитоподібної залози, за даними літератури, виявляють у 20 % хворих, у 7,2 % - з диференційованими формами. Проростання пухлиною трахеї та гортані спостерігають у 10,2 % хворих. Причиною смерті 50 % хворих на тиреоїдний рак є стеноз трахеї та гортані або кровотеча в магістральні дихальні шляхи.

В період 1986 - 1997 рр. з приводу раку щитоподібної залози з ларинготрахеальною інвазією оперовані 160 хворих, в тому числі з ізольованим ураженням дихальних шляхів, а також в поєднанні з ураженням інших анатомічних структур (лімфатичних вузлів, м'язів, стравоходу, судинно-нервового пучка). Вік хворих від 4 до 81 року. Співвідношення дітей та дорослих 1:3, жінок та чоловіків 3:1. Незалежно від гістологічної форми, обсяг оперативного втручання залежав від ступеня інвазії пухлини в стінку трахеї або гортані. Типи (обсяг) виконаних операцій об'єднані в групи: І - видалення РЩЗ з етапом “гоління” - у 97 хворих, ІІ - видалення РЩЗ з сегментами дихальних шляхів - комбінована резекція - у 21, ІІІ - паліативні операції - у 42.

“Гоління” здійснювали при поверхневій інвазії в хрящі з видаленням основної пухлини з висіченням перихондрію.

Хворим ІІ групи виконували комбіновану резекцію, що включала тиреоїдектомію або субтотальную тиреоїдектомію та резекцію сегмента ураженої частини дихальних шляхів з подальшою пластикою. Поряд з онкологічною радикальністю усунений стеноз трахеї, відновлена повітропровідність. В усіх хворих виявлена трахеогортанна локалізація інвазії в дихальні шляхи протягом 1 - 14 кілець трахеї. Принциповим є встановлення ізольованого ураження трахеї чи поєднаного з ураженням гортані. РЩЗ, ускладнений субкомпенсованим та декомпенсованим обструктивним стенозом трахеї, відзначений у 19 (95 %) хворих, в тому числі папілярний рак - у 15, фолікулярний - у 4, медулярний - у 2. Вік хворих від 6 до 64 років. Застосовані такі варіанти трахеогортанної резекції: циркулярна трахеогортанна резекція з накладанням циркулярного анастомозу - у 9 хворих, трахеогортанна резекція з формуванням косого (овального) анастомозу - у 6, циркулярно-клаптикового анастомозу - у 2, фігурна трахеогортанна резекція - у 2, циркулярна резекція трахеї з накладанням анастомозу кінець в кінець - у 1, вікончаста резекція - у 1 хворого. Всі пацієнти виписані в задовільному стані. Тривалість життя в ІІ групі в середньому становила 50,31 міс. Застосування нових способів резекційно-реконструктивних втручань на трахеї та гортані дозволило нам розширити межі резектабельності інвазивних форм РЩЗ, підвищити онкологічну ефективність операцій при задовільному функціональному результаті.

У 42 хворих ІІІ групи, застосовані умовно радикальні та нерадикальні оперативні втручання в обсязі можливого, декомпресивна тиреоїдектомія та трахеотомія. У 37 % хворих виявлені розлади дихання, у 21,4 % з них - внаслідок стенозу трахеї. Тривалість життя хворих цієї групи становила 37,83 міс (з диференційованими формами - 45,2 міс). Госпітальна смертність - 7,14 %.

Детальне обстеження та виділення хворих на РЩЗ з інвазивними формами, своєчасне проведення оптимального хірургічного лікування, впровадження нових реконструктивно-пластичних підходів дало змогу отримати задовільні практичні результати.

Ключові слова: поширений рак щитоподібної залози, трахея, гортань, ларинготрахеальна інвазія, хірургічне лікування, тиреоїдектомія, трахеогортанна резекція.

Bondarenko Yu.G. Surgical treatment of thyroid carcinoma with laryngeal-tracheal invasion.- Manuscript.

Dissertation on a receipt of scientific degree of a Candidate of medical Sciences of specialіty - 14.01.03 - Surgery. Institute of surgery and Transplantology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2002.

The dissertation is devoted to decision actual problem on treatment of patients with locally advanced thyroid carcinoma - improvement of immediate and late results of the surgical treatment using thyroidectomy combined with laryngeal-tracheal resection.

Up to 20 % of patients with thyroid carcinoma have T4 locally advanced tumors with more than the half of them involves the major airways. In spite of the fact that invasion of local structures is infrequent in differentiated thyroid carcinoma, the major cause of death remains inability to achieve local control of the disease in up to 50 % of patients. The purpose of the present study was to evaluate options of surgical treatment of differentiated thyroid carcinoma with major airway invasion and obtain long-term results. From 1986 to 1997 we treated 160 patients with T4 locally advanced thyroid carcinoma with laryngeal-tracheal invasion. Male - female ratio was 54 to 106. Interestingly, children made up more than 30 % of patients. Patients' age ranged from 4 to 81 years. We generally accept the staging system proposed by Shin and co-workers in 1993 for differentiated thyroid carcinoma based on the extent of tracheal invasion. Patients of the stage I were considered as having superficial involvement, whereas those of the stages II, III and IV had deep invasion of the airways. Thyroidectomy with so called “shaving” of the trachea or larynx was made in superficial involvement in 97 patients. Some of patients with superficial involvement as those with deep invasion to the airways had inoperable tumors. Therefore palliative procedures were done in 42 patients due to the extent of tumor to adjacent major vessels, nerve bundles, et cetera. 21 patients underwent thyroidectomy combined with laryngeal-tracheal resection. Seven patients have been previously operated and had recurrent cancer. Most have papillary variant. The trachea was involved in all the patients. Cervical muscles and lymph nodes metastasis, the esophagus and major vessels were simultaneously resected in number of patients. The most important was that 61 % of patients had more than 5 tracheal rings involved. One patient had 14 rings or 2/3 of the trachea affected by the tumor. Among the procedures we combined thyroidectomy with window or circular resection of the trachea, circular laryngeal-tracheal resection with “flap” anastomosis formation or oblique resection with oblique anastomosis formation, or irregular-shaped resection with anastomosis. Complications occurred in 9 patients. Anastomosis sutures insufficiency and benign stenosis were successfully treated non-operatively. 3 patients have permanent hypoparathyroidism. We have not had any in-hospital mortality. After 13 years of the follow-up period median survival is 50,3 months. One-year survival was 81,3 %. As a conclusion, combined resection of the thyroid gland and major airways is technically feasible and provides good local control of the disease. It enables to avoid the danger of asphyxia and tracheostomy as palliative for respiratory tract insufficiency. Good voice and free respiration improve the quality of life. But in superficial invasion only “shaving” without resection is the method of choice.

Key words: invasion thyroid carcinoma, trachea, larynx, thyroidectomy, laryngeal-tracheal resection.

Бондаренко Ю.Г. Хирургическое лечение рака щитовидной железы с ларинготрахеальной инвазией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена решению одной из актуальных проблем лечения распространенного рака щитовидной железы, а именно с инвазией в трахею и гортань - улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения с применением резекционно -восстановительных и органосохраняющих операций. Проведено лечение у 160 больных с прорастанием тиреоидного рака в трахею и гортань, в том числе 107 (66,8 %) женщин, 53 (33,1 %) мужчин, из них 55 (34,3 %) - дети и подростки.

Цель работы - повысить эффективность хирургического лечения больных раком щитовидной железы ларинготрахеальной инвазией путем усовершенствования существующих и разработки новых хирургических методов.

На основании анализа клинических, эндоскопических и рентгенологических данных исследования разработан алгоритм обследования больных с распространенным раком щитовидной железы, экстрафасциальной инвазией, дыхательными нарушениями, который определяет объем до- и интраоперационных исследований. Доказано, что прогноз заболевания можно улучшить путем применения адекватного хирургической тактики в зависимости от степени прорастания раком стенки дыхательных путей для достижения оптимального онкологического результата: устранение непосредственной угрозы смерти от асфиксии или кровотечения, восстановления или сохранения воздухопроводимости и голоса.

Установлено, что тиреоидэктомия с этапом “сбривание”, которую выполнили у 97 пациентов, является операцией выбора при поверхностной инвазии опухоли в трахею (гортань), поражении капсулы щитовидной железы.

При инвазии в хрящи или межхрящевое пространство трахеи (гортани) у 21 пациента выполнены различные виды трахеогортанной резекции: окончатая и циркулярная резекции трахеи, косая (овальная), фигурная, циркулярная и циркулярно-лоскутная трахеогортанная резекция. При инвазии тиреоидного рака в перстневидный хрящ не более 1/3 его объема целесообразно применять резекционные методики для сохранения функции гортани. При обширном поражении дыхательных путей тотальная мобилизация трахеи и частичная мобилизация гортани позволяют произвести резекцию трахеи до 2/3 ее длины и гортани - до уровня голосовых складок с одномоментным восстановлением целостности дыхательных путей.

Доказано, что частота осложнений трахеогортанной резекции при раке щитовидной железы с поражением дыхательных путей не превышает этот показатель после операций по поводу других заболеваний трахеи. Большинство из них относится к специфическим для вмешательств на трахее та гортани.

Нерадикальные операции выполнили у 42 больных. Применение резекционных методов при анапластическом раке щитовидной железы не улучшает результаты лечения. На ближайшие и отдаленные результаты влияет степень восстановления целостности дыхательных путей. Реализация разработанной хирургической тактики позволило снизить летальность до 2,5 %, предотвратить смерть от асфиксии во всех случаях, увеличить показатель выживаемости на протяжении первого года до 97,14 % - после тиреоидэктомии с этапом “сбривание”, до 82,35 % - после комбинированных операций, до 63,57 % - после паллиативных операций. Показатель выживаемости на протяжении 5 лет составил в I группе - 78,54 %, во II -35,29 %, в III -21,4 %; 10 лет - соответственно 70,58 %, 33,33 %, 7,14 %.

Ключевые слова: распространенный рак щитовидной железы, трахея, гортань, ларинготрахеальная инвазия, хирургическое лечение, тиреоидэктомия, трахеогортанная резекция.

Размещено на Allbest.ru