Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

ФИО пациента: Ю.

Клинический диагноз: Повторное внутримозговое кровоизлияние в правую теменно-затылочную область с прорывом в желудочковую систему от 12.03.14. на фоне дисциркуляторной энцефалопатии 2ст. (атеросклеротическая, гипертоническая), последствий спонтанного внутримозгового кровоизлияния от 17.12.12. Cопор. Глубокий левосторонний гемипарез, дизартрия. Острый период.

Паспортная часть

ФИО пациента: Ю.

Возраст: 75 (21.01.1939)

Пол: мужской

Семейное положение: вдовец

Профессия: пенсионер

Домашний адрес:

Дата поступления: 13.03.14

Диагноз при поступлении: Повторное субарахноидальное кровоизлияние от 12.03.14 на фоне дисциркуляторной энцефалопатии 2ст. (атеросклеротическая, гипертоническая), последствий спонтанного внутримозгового кровоизлияния от 17.12.12.

Клинический диагноз: Повторное внутримозговое кровоизлияние в правую теменно-затылочную область с прорывом в желудочковую систему от 12.03.14. на фоне дисциркуляторной энцефалопатии 2ст. (атеросклеротическая, гипертоническая), последствий спонтанного внутримозгового кровоизлияния от 17.12.12. Cопор. Глубокий левосторонний гемипарез, дизартрия. Острый период.

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 3ст., ИБС: атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. ХСН ФК IV H IIA. Артериальная гипертензия 2ст риск 4.

Жалобы больного

На момент курации пациент жалуется на сильную головную боль, слабость в левой руке и ноге.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Со слов дочери: 12.03.2014 около 18.00 у пациента отмечался подъем давления до 190/100 мм. рт. ст., пациент почувствовал резкую слабость, интенсивную головную боль, потерял сознание. Был доставлен бригадой СМП в УЗ "9-я городская клиническая больница" в 3-е неврологическое отделение (ОПСМ).

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Единственный ребёнок в семье, родился доношенным, находился на грудном вскармливании. Физическое и психическое развитие без особенностей. В 6 лет пошёл в школу, болел не часто, успеваемость средняя, спортивные секции не посещал. Служил в армии.

Вредные привычки: отрицает

Половая жизнь: вдовец, был в браке 30 лет, есть одна дочь.

Перенесенные заболевания: в детстве простудные, внутримозговое кровоизлияние на фоне дисциркуляторной энцефалопатии от 17.12.12

Наличие в анамнезе гепатита, туберкулёза, венерических заболеваний пациент отрицает.

Жилищные условия: живёт в трёхкомнатной квартире с дочерью, её мужем и внуком. Режим питания соблюдает, питание рациональное, 3х разовое. Сон 8-9 часов в сутки, не нарушен. Предпочитает пассивный отдых, спортом не занимается.

Трудовой анамнез: после окончания школы и до выхода на пенсию по возрасту работал водителем. Работа малоподвижная, с постоянным воздействием паров бензина, продуктов сгорания топлива.

Экспертный анамнез: инвалид 2 гр.

Аллергическую реакцию на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты не отмечает.

Наследственный анамнез: ИБС у матери, мать умерла от инсульта, отец от инфаркта миокарда.

Гемотрансфузий не проводилось.

Данные объективного исследования

Общий осмотр

Общее состояние тяжелое. Положение больного в постели пассивное. Выражение лица обычное, гипомимия. Кожные покровы: обычной окраски, сухие. Видимые слизистые: нормальной окраски, достаточно увлажнены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,5°С. Рост 175см, телосложение нормостеническое, вес 70 кг. Подкожная клетчатка выражена слабо. Волосяной покров развит по мужскому типу, ногти не деформированы. Форма черепа - нормоцефалия. Перкуссия костей черепа - болезненности не отмечает. Конфигурация позвоночника: сколиоза, кифоза, уплощения лордоза не выявлено. Перкуссия остистых отростков, давление на них и паравертебральные точки безболезненное. Подвижность позвоночника в шейном и поясничном отделе ограничена ввиду пассивного положения больного в постели.

Состояние суставов, подвижность в них.

Кожа над суставами обычной окраски, локального отёка и болезненности нет. Движения в суставах ограничены слева - за счет повышенного мышечного тонуса.

Справа - движения в полном объёме.

Дизрафический статус отсутствует.

Состояние мышечной системы, её развитость. Мышечная система развита умеренно. Тонус слева повышен, сила снижена.

Система дыхания.

Тип дыхания брюшной. ЧД=13/мин, ритмичное. Перкуторный звук над симметричными участками лёгких - ясный легочной. Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выявлены.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс на лучевых артериях: одинаковый, ритмичный, ЧСС=86/мин, умеренного напряжения, хорошего наполнения. АД=160/90 мм. рт. ст на обеих руках. При перкуссии расширение границ относительной тупости не выявлено. Во всех точках аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Акцент второго тона над аортой. Шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует. Состояние подкожных вен удовлетворительное, признаков варикозной болезни нет.

Система пищеварения.

Слизистая полости рта бледно-розовая. Зубы санированы. Язык влажный, чистый, лёгкая девиация влево. Дёсны бледно-розовые, отёка и изъязвлений нет. Миндалины не изменены. Глотание не затруднено.

Живот не увеличен, симметричный, без выпячиваний, участвует в акте дыхания. При аускультации перистальтика нормальная. При перкуссии селезёнка не увеличена (4*6 см), печень не выходит из-под края рёберной дуги. Жидкости в брюшной полости перкуторно и пальпаторно не выявлено. Опухолевидные образования не пальпируются. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени при пальпации мягкий, гладкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется, селезёнка не пальпируется. Желудок и отделы кишечника при глубокой пальпации безболезненные, подвижные. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Тошноты, рвоты нет. Стул нормальный, кал нормальной консистенции, цвета.

Мочеполовая система.

Диурез достаточный, симптом поколачивания отрицательный, почки не пальпируются. Стоит мочевой катетер (суточный диурез 1.2л). Выпячиваний и деформаций в паховой области нет.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, подвижна при глотании, мягкая, поверхность гладкая, безболезненная.

Половая функция. Нарушена ввиду возраста.

Нервная система

1. Высшая нервная деятельность

Контакт с больным: в контакт вступает неохотно, но продуктивному контакту доступен. Уровень сознания 13 баллов по шкале комы Глазго (умеренное оглушение). Ориентировка больного в месте, времени, в собственной личности частичная. Кратковременная и долговременная память снижены. Внимание: быстрая отвлекаемость. При проведении исследования отмечаются: гипомимия, отсутствие жестикуляции, на вопросы отвечает не всегда, часто после того, как дочь повторяет их; эмоциональная реакция на беседу с врачом хорошая. Мышление: замедленное. Словарный запас небольшой. Интеллект: соответствует возрасту, жизненному опыту. Нарушений сна нет. Наличие заболевания признаёт, однако снижена критика к своему состоянию.

Речь. Импрессивная речь: обращенную речь понимает, понимание сложно-построенной речи, логико-грамматических конструкций затруднено. Экспрессивная речь нечёткая, замедленная, произносит отдельные слова. Речевая инициатива снижена. Может повторять простые предложения (2-3слова), отдельные слова. Испытывает трудности в актуализации слов, подсказка первых звуков не помогает. Фразы по картинке не составляет. Дизартрия.

Праксис: выполняет некоторые движения по команде и подражанию: открывает глаза, рот, подает руку, поднимает брови. Конструктивная апраксия.

Акалькулия, амузия, аграфия, частичная алексия.

Обонятельный гнозис - сохранён.

Зрительный гнозис - сохранён.

Вкусовой гнозис - сохранён.

Слуховой гнозис - сохранён.

Соматосенсорный гнозис - сохранён.

Своё заболевание осознаёт, но критика к состоянию снижена. Ориентировка в пространстве и топографии частей тела (аутотопогнозия) не нарушена.

2. Черепные нервы

I пара - обонятельный нерв: на запахи реагирует.

II пара - зрительный нерв: отмечается возрастное снижение остроты зрения. Нарушена фиксация взора на каком-либо предмете, что делает невозможным проверку полей зрения. Амблиопия, амавроз, ощущение пелены перед глазами, зрительные галлюцинации отсутствуют. Цветоощущение не нарушено.

III, IV, VI пара - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы: ширина глазных щелей одинаковая, наблюдается птоз 2ст. с обеих сторон, зрачки равновеликие d=3мм, прямая и содружественная реакция на свет сохранена. Фиксация взора затруднена, в связи с чем трудно определить реакцию аккомодации и конвергенции. Диплопию отрицает. Признаков синдрома Горнера не обнаружено. Движения глаз содружественные. Пареза взора, косоглазия, нистагма не обнаружено.

V пара - тройничный нерв: Жалоб на боль и онемение в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на лице сохранена как по невритическому, так и по сегментарному типу. При смыкании зубов жевательная мышца напрягается равномерно, движения в нижней челюсти вперед, в стороны. Жевание не затруднено. Больной способен открыть рот лишь на 30°. Конъюнктивальный, корнеальный, нижнечелюстной рефлексы положительны, симметричны. Рефлексы орального автоматизма отрицательны.

VII пара - лицевой нерв: Лицо в покое асимметрично. Левый угол рта опущен, отмечается сглаженность носогубной складки слева. Ширина глазных щелей одинакова, складки на лбу симметричны. Может наморщить лоб, зажмурить глаза, но слева щека "парусит". Улыбка только на правой половине лица. Слезотечения, сухости глаз нет. Данные за центральный парез VII пары ЧМН справа. Симптомы орального автоматизма не выявлены. Надбровный, корнеальный, конъюнктивальный рефлексы вызываются справа и слева, симметричны. Вкус на симметричных половинах передних 2/3 языка сохранен. Сухости во рту, чувства онемения языка, гиперакузии не отмечает.

VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы: Звон и шум в ушах отрицает. Шепотную речь воспринимает с расстояния примерно 3м. Наличие головокружения, тошноты, рвоты при перемене положения головы отрицает. Поездки в автобусе, самолете переносит хорошо. Нистагма нет.

IX, X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы: Наблюдается дизартрия. Глотание не нарушено, поперхивания во время приема пищи не отмечается. Вкус на симметричных половинах языка области корня сохранён. Глоточный и нёбный рефлексы определить не удалось, так как пациент открывает рот недостаточно широко.

XI пара - добавочный нерв: Атрофий и мышечных подергиваний в области трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц не обнаружено. Сознание пациента нарушено (сопор), он не поворачивает голову, не поднимает плечи и не сводит лопатки.

XII пара - подъязычный нерв: Язык высовывает изо рта не полностью, отмечается его легкое отклонение в левую сторону. Атрофии, складчатости, фибриллярных подергиваний не отмечается. Отмечается дизартрия. Нарушений глотания нет. Данные за центральный парез XII пары ЧМН.

3. Симптомы орального автоматизма

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова, хоботковый рефлекс Бехтерева, штриховой рефлекс, сосательный рефлекс, дистант-оральный рефлекс Корчикяна, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи отрицательные.

Двигательная система

Верхние конечности

Мускулатура развита недостаточно (пожилой возраст, отсутствие физической нагрузки). Фасцикулярных и фибриллярных подергиваний не отмечается.

Объем пассивных движений в суставах (в градусах):

Сустав	Правая рука	Левая рука
лучезапястный	Сгибание/разгибание 130, отведение/приведение 35,Вращение свободное	Сгибание /разгибание 70, отведение, приведение, вращение затруднено
локтевой	Сгибание 130, разгибание 175	Сгибание 90, разгибание 120
плечевой	Сгибание 110, разгибание 40	Сгибание 70, разгибание 20

Оценка мышечной силы (в баллах)

Отдел	Слева	справа
проксимальный	2	4
дистальный	2	4

Мышечный тонус повышен в левой руке, в правой не изменен.

Нижние конечности

Мускулатура развита недостаточно (пожилой возраст, отсутствие физической нагрузки). Фасцикулярных и фибриллярных подергиваний не отмечается.

Объем пассивных движений в суставах (в градусах):

Сустав	Слева	справа
голеностопный	Сгибание/разгибание 40	Сгибание/разгибание 60
коленный	Сгибание/разгибание 90	Сгибание/разгибание 140
тазобедренный	Сгибание/разгибание 45 Отведение/приведение 25	Сгибание/разгибание 90 Отведение/приведение 50

Оценка мышечной силы (в баллах)

Отдел	Слева	справа
проксимальный	2	4
дистальный	2	4

Мышечный тонус повышен в левой ноге, в правой не изменен.

Синкинезий, локальных и генерализованных, клонических, тонических, тонико-клонических судорог нет.

Исследование рефлексов

Надбровный рефлекс вызывается с обеих сторон. Слева повышен.

Зрачковый рефлекс симметричен (D=S).

Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы положительны, симметричны.

Глоточный и небный рефлексы проверить не удалось (пациент недостаточно открывает рот).

Подбородочный рефлекс - положительный, симметричный.

Рефлекс с двуглавой мышцы - вызывается с обеих сторон, слева повышен.

Рефлекс с трехглавой мышцы плеча вызывается с обеих сторон, слева повышен.

Запястно-лучевой рефлекс слева повышен.

Брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон.

Кремастерный рефлекс слева не вызывается.

Анальный рефлекс сохранен.

Коленный рефлекс - слева повышен.

Ахиллов рефлекс - вызывается с обеих сторон, симметричен.

Подошвенный рефлекс сохранен, симметричен.

Патологические рефлексы

рефлекс	справа	слева
Бабинского	-	+
Оппенгейма	-	+
Гордона	-	-
Шеффера	-	-
Россолимо, верхний и нижний	-	-
Бехтерева-Менделя кистевой	-	-
Бехтерева-Менделя стопный	-	-
Жуковского	-	-
Корнилова	-	-

Исследование функций мозжечка

Вследствие тяжести состояния пациента провести координаторные пробы не представляется возможным. Косвенно судить о функции мозжечка можно судить по отсутствию интенционного тремора, усиливающегося при приближении к цели.

Исследование экстрапирамидной системы

Отмечается повышенный тонус слева, гиперкинезы отсутствуют c обеих сторон, тремор покоя в руках, ногах, нижней челюсти, головы отсутствует. Гипомимия. Патологических синкинезий не выявлено.

Чувствительная система

Левосторонняя гемигипестезия: снижена реакция на соответствующие раздражители при проверке поверхностной (болевая, тактильная, температурная) и глубокой (вибрационная, суставно-мышечная, чувство давления, чувство веса) чувствительности (церебральный тип расстройства чувствительности на стороне, противоположной очагу поражения). Справа поверхностная, глубокая, сложные виды чувствительности в том объеме, в котором они доступны для исследования, сохранены.

Исследование болевых симптомов натяжения корешков спинного мозга и нервных стволов

При исследовании симптомов Нери, Лассега, Дежерина, Вассермана, Мацкевича, симптома посадки, при надавливании на точки Вале: точки выхода тройничного нерва, затылочного нерва, паравертебральные точки, ягодичной складки, подколенной ямки болезненности не отмечается.

Менингеальные симптомокомплексы

Ригидность мышц затылка отсутствует. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева отрицательные.

Болезненности при пальпации в точках Керера не обнаружено.

Вегетативные функции

Местные изменения окраски и температуры кожи не выявляются. Салоотделение, потоотделение, слюноотделение не нарушены. Трофические изменения кожи передней поверхности голени и передней поверхности бедра. Пролежни, артропатии, трофические изменения костей отсутствуют. Вегетативных пароксизмальных состояний (обмороки, головокружения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, гипоталамические кризы, приступы сонливости или бессонницы, вегетативно-висцеральные ауры и др.) на момент обследования и в анамнезе отсутствуют.

Местный дермографизм белый, появляется через 5 с после нанесения раздражения. Исчезает через 5 минут.

Рефлекторный дермографизм появляется через 10 сек., исчезает через 5 минут.

Пиломоторный рефлекс - положительный с обеих сторон.

Глазо-сердечный рефлекс Данини-Ашнера: наблюдается замедление пульса на 10 ударов.

Клиностатический рефлекс проверить не представляется возможным.

Данные дополнительных методов исследования (лабораторные и специальные исследования)

· Общий анализ крови (13.03.2014)

показатель	значение	норма
Эритроциты	4,13*1012/л	3,6-6,0
Гемоглобин	123 г/л	120-160
Гематокрит	37,9 %	35-52
Лейкоциты	10,2*109/л	4,0-9,0
Нейтрофилы	7,6*109/л	2,0-6,2
Лимфоциты	1,9*109/л	1,2-3,0
Моноциты	6,7 %	4-10%
Тромбоциты	175*109/л	150-450

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилёз.

· Биохимический анализ крови (13.03.2014)

Показатель	значение	норма
Альбумин	42,6 г/л	35-50
Глюкоза	8,4 ммоль/л	4,1-5,9
Мочевина	8 ммоль/л	0-11,9
КК	39 Ед/л	0-190
КК-МВ	13,3 Ед/л	<24
Общий белок	75,2 г/л	64-83
АЛТ	12,8 Ед/л	0-40
АСТ	15,5 Ед/л	0-35
ЛДГ	317 Ед/л	0-530
Билирубин общий	15,9 мкмоль/л	5-21
Калий	4,1 ммоль/л	3,7-5,4
Натрий	134 ммоль/л	132-157
Кальций иониз	1,14 ммоль/л	1,16-1,32
Хлориды	90,4 ммоль/л	94-110

Заключение: гипергликемия, гипокальциемия, гипохлоремия.

· Коагулограмма (13.03.2014)

показатель	значение	норма
АПТВ, сек	32,7 сек	28,5-38,1
АПТВ, ratio	0,87	0,8-1,2
ПВ, сек	11,7 сек	11-14
ПВ, %	133 %	60-110
МНО	0,97	0,8-1,1
Фибриноген	3,82 г/л	2-4
Тромбиновое время	16,8 сек	8-14

Заключение: увеличено тромбиновое и протромбиновое время.

Рентгенография ОГК (13.03.2014)

Заключение: Эмфизема, пневмосклероз. Сердце расширено в поперечнике. Аорта уплотнена, расширена, больше в области дуги и нисходящей части. Синусы свободны.

Осмотр нейрохирурга (14.03.2014 16.10)

Диагноз: Внутримозговое кровоизлияние в правой теменно-затылочной области с прорывом в желудочковую систему.

Рекомендации: на момент осмотра оперативное лечение не показано. С родственниками больного проведена беседа, от оперативного лечения отказались. Наблюдать в динамике.

КТ головного мозга и костей черепа (13.03.14)

Внутримозговое кровоизлияние в правое полушарие головного мозга с прорывом в желудочковую систему.

КТ головного мозга и костей черепа (14.03.14)

Небольшое нарастание гемовентрикулии. Внутримозговое кровоизлияние в правое полушарие с прорывом в желудочковую систему.

Ультразвуковое исследование сосудов головы (14.03.14)

Допплерографически:

Признаки стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА в экстракраниальном отделе.

ЭКГ от 14.03.14

Заключение: ритм синусовый. ЧСС=70, признаки ишемии в переднеперегородочной области. Рекомендовано: ЭКГ в динамике.

КТ головного мозга и костей черепа от 17.03.14

Паренхиматозное кровоизлияние в правую теменно-затылочную область с компрессией правого бокового желудочка, выраженная гипертензивная внутренняя гидроцефалия, без положительной динамики.

Постановка топического диагноза

1) Выявленные нарушения высшей нервной деятельности: аграфия, акалькулия, амузия, частичная алексия - можно сделать вывод о поражении угловой извилины доминантного полушария (правого), поражении височной доли; дизартрия, нарушения импрессивной и экспрессивной речи, праксиса - поражение теменной доли.

Указанные отделы кровоснабжаются ветвями средней мозговой артерии.

2) Левый угол рта опущен, отмечается сглаженность носогубной складки слева. Ширина глазных щелей одинакова, складки на лбу симметричны. Может наморщить лоб, зажмурить глаза, но слева щека "парусит". Улыбка только на правой половине лица. Слезотечения, сухости глаз нет. Данные за центральный парез VII пары ЧМН справа. Поражение кортиконуклеарных волокон, идущих от правой прецентральной извилины до ядра правого лицевого нерва, локализованного в мосту справа.

3) Наблюдается легкая девиация языка влево, отсутствуют фибрилляции, атрофии, фасцикуляции языка - данные за центральный парез подъязычного нерва (XII пара). Поражение кортиконуклеарного тракта, идущего от нижней части правой прецентральной извилины к ядру подъязычного нерва, локализованному в продолговатом мозге на противоположной стороне.

повторное внутримозговое кровоизлияние дизартрия

4) Повышен мышечный тонус слева: в сгибателях и пронаторах верхней конечности, в разгибателях бедра и мышцах, вращающих бедро кнаружи, левосторонний глубокий парез верхних и нижних конечностей, анизорефлексии: бицепитальный (S>D), трицепитальный (S>D), запястно-лучевой (S>D), коленный (S>D); патологических рефлексов: Бабинского и Оппенгейма слева, и отсутствие мышечных фасцикуляций, фибрилляций слева указывает на повреждение кортико-спинального тракта, начиная с уровня внутренней капсулы до L2-L4.

5) Левосторонняя гемигипестезия: снижена реакция на соответствующие раздражители при проверке поверхностной (болевая, тактильная, температурная) и глубокой (вибрационная, суставно-мышечная, чувство давления, чувство веса) чувствительности (церебральный тип расстройства чувствительности на стороне, противоположной очагу поражения). Это указывает на повреждение путей, проводящих поверхностные и глубокие виды чувствительности на противоположной стороне от уровня образования медиальной петли в продолговатом мозге, (церебральный тип расстройства чувствительности) и до постцентральной извилины.

На основании вышеперечисленных данных о повреждении кортико-нуклеарных, кортико-спинального тракта, путей, проводящих глубокие и поверхностные виды чувствительности (передний и латеральный спиноталамические пути, пути Голля и Бурдаха), выше уровня образования медиальной петли можно сделать вывод о локализации патологического очага в правой теменно-затылочной области с вовлечением внутренней капсулы (бассейн средней мозговой артерии).

Постановка нозологического диагноза

На основании:

1) Жалоб пациента: интенсивная головная боль, слабость.

2) Данных анамнеза жизни: внутримозговое кровоизлияние на фоне дисциркуляторной энцефалопатии 2ст. от 17.12.2012, страдает атеросклерозом, АГ 2 риск 4, мать умерла от инсульта, отец от инфаркта.

3) Данных анамнеза заболевания: заболел остро на фоне подъема АД (190/100 мм. рт. ст.).

Почувствовал резкую слабость, интенсивную головную боль, потерял сознание.

4) Данных неврологического исследования: центральный парез VII пары ЧМН справа, дизартрия, центральный парез XII пары ЧМН справа, рефлексы орального автоматизма отрицательны, глубокий левосторонний центральный гемипарез, бицепитальный, трицепитальный, запястно-лучевой, коленный рефлексы повышены слева, брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон. Патологические рефлексы: рефлекс Бабинского и Оппенгейма положительны слева. Левосторонняя гемигипестезия. Менингеальные симптомы и симптомы натяжения отрицательны.

5) Данных дополнительных методов исследования:

Ультразвуковое исследование сосудов головы (14.03.14)

Допплерографически:

Признаки стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА в экстракраниальном отделе.

КТ головного мозга и костей черепа (13.03.14)

Внутримозговое кровоизлияние в правое полушарие головного мозга с прорывом в желудочковую систему.

КТ головного мозга и костей черепа от 17.03.14

Паренхиматозное кровоизлияние в правую теменно-затылочную область с компрессией правого бокового желудочка, выраженная гипертензивная внутренняя гидроцефалия, без положительной динамики.

С учетом топического диагноза можно поставить следующий нозологический диагноз:

Повторное внутримозговое кровоизлияние в правую теменно-затылочную область с прорывом в желудочковую систему от 12.03.14. на фоне дисциркуляторной энцефалопатии 2ст. (атеросклеротическая, гипертоническая), последствий спонтанного внутримозгового кровоизлияния от 17.12.12. Cопор. Глубокий левосторонний гемипарез, дизартрия. Острый период.

Дифференциальный диагноз

1. С инфарктом головного мозга (ишемическим инсультом)

Внутримозговое кровоизлияние	Инфаркт головного мозга
В анамнезе нет указаний на эпизоды ПНМК	Часто предшествует ПНМК
Данные КТ (ВМК с прорывом в желудочковую систему)	Данные КТ против ишемического инсульта
Внезапное начало	Внезапное или постепенное начало
Преобладает общемозговая симптоматика	Преобладает очаговая симптоматика

2. С субарахноидальным кровоизлиянием

ВМК	САК
Интенсивные головные боли	Кинжальные головные боли (крайне интенсивны)
Припадков у пациента не наблюдается	Могут наблюдаться генерализованные эпилептические припадки
У пациента менингеальные симптомы отсутствуют	Менингеальный синдром может быть выражен
КТ данные за ВМК

3. С опухолью мозга

ВМК	Опухоль мозга
Внезапное начало	Начало постепенное
Преобладает общемозговая симптоматика	Постепенное нарастание симптоматики (очаговая, общемозговая)
КТ данные за ВМК

Лечение

Внутривенно капельно:

1) Sol. Glucosi 20% 500ml + Insulini 30 ED + Sol. KCl 10% 20 ml + Sol. MgSO4 25% 10ml + Sol. NaCl 7,5% 10 ml + Sol. Carnitini 10ml

2) Sol. Omesi 40mg

3) Sol. Mexibeli 0,2% 100ml

4) Sol. Emoxipini 1% 100ml

5) Sol. Metoclopramidi 2ml

6) Sol. Cerepro 4ml на 100 мл физиологического раствора

7) Sol. Citoflavini 10ml на 100мл физиологического раствора

8) Sol. L-lysini aescinati 10ml на 100мл физиологического раствора

Per os:

1) Tab. Carvediloli 6,25mg

2) Sol. Bioflori 2ст. ложки

3) Tab. Indapamidi 2,5 mg

Sol. Ciprofloxacini по 2 капли в каждый глаз

Sol. Dyoxidini 20ml в полость рта

Прогноз течения болезни

Сомнительный для жизни, неблагоприятный для полного выздоровления.

Дневники курации.

Дата	Жалобы, объективные данные	Назначения
14.03.14	Жалобы: слабость, головная боль. Объективно: Состояние средней тяжести. Уровень сознания: 14 баллов по ШКГ (умеренное оглушение). Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, тоны ритмичные, ЧСС=70/мин, АД 160/90 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез достаточный, моча идет по катетеру (2,5 л в сутки). Стул нормальной консистенции и цвета. Неврологически: центральный парез VII пары ЧМН справа, дизартрия, центральный парез XII пары ЧМН справа, рефлексы орального автоматизма отрицательны, глубокий левосторонний центральный гемипарез, бицепитальный, трицепитальный, запястно-лучевой, коленный рефлексы повышены слева, брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон. Патологические рефлексы: рефлекс Бабинского и Оппенгейма положительны слева. Левосторонняя гемигипестезия. Менингеальные симптомы и симптомы натяжения отрицательны.	Лечение согласно листу назначений
17.03.14	Жалобы: головная боль Объективно: Состояние тяжелое. Уровень сознания: сопор, периодически открывает глаза и доступен контакту. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые бледно-розовые, увлажнены, язык не обложен. Сердечные тоны приглушены, акцент II тона над аортой, ЧСС=67/мин, АД 161/87 мм. рт. ст., В легких - дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет, ЧД=13 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез достаточный, моча идет по катетеру (2,6 л в сутки). Стул нормальной консистенции и цвета. Неврологически: центральный парез VII пары ЧМН справа, дизартрия, центральный парез XII пары ЧМН справа, рефлексы орального автоматизма отрицательны, глубокий левосторонний центральный гемипарез, бицепитальный, трицепитальный, запястно-лучевой, коленный рефлексы повышены слева, брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон. Патологические рефлексы: рефлекс Бабинского и Оппенгейма положительны слева. Левосторонняя гемигипестезия. Менингеальные симптомы и симптомы натяжения отрицательны.	Пациент переведен в ОИТР в связи с ухудшением состояния. Лечение согласно карте ИТ.
18.03.14	Жалобы: головная боль Неврологически: центральный парез VII пары ЧМН справа, дизартрия, центральный парез XII пары ЧМН справа, рефлексы орального автоматизма отрицательны, глубокий левосторонний центральный гемипарез, бицепитальный, трицепитальный, запястно-лучевой, коленный рефлексы повышены слева, брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон. Патологические рефлексы: рефлекс Бабинского и Оппенгейма положительны слева. Левосторонняя гемигипестезия. Менингеальные симптомы и симптомы натяжения отрицательны.	Лечение согласно карте ИТ

Куратор: Толкачёва Е. Д.

Подпись

Эпикриз

Пациент Ю., 75 лет (1939 г. р.), проживает по адресу --, был доставлен в УЗ 9 "ГКБ" бригадой скорой медицинской помощи, с жалобами на интенсивную головную боль, слабость, с подозрением на повторное внутримозговое кровоизлияние на фоне дисциркуляторной энцефалопатии 2степени (атеросклеротическая, гипертоническая), последствий спонтанного внутримозгового кровоизлияния от 17.12.12.

Клинический диагноз: Повторное внутримозговое кровоизлияние в правую теменно-затылочную область с прорывом в желудочковую систему от 12.03.14 на фоне дисциркуляторной энцефалопатии 2ст. (атеросклеротическая, гипертоническая), последствий спонтанного внутримозгового кровоизлияния от 17.12.12. Сопор. Глубокий левосторонний гемипарез, дизартрия. Острый период.

Неврологический статус: состояние тяжелое. Уровень сознания: сопор. Центральный парез VII пары ЧМН справа, дизартрия, центральный парез XII пары ЧМН справа, рефлексы орального автоматизма отрицательны, глубокий левосторонний центральный гемипарез, бицепитальный, трицепитальный, запястно-лучевой, коленный рефлексы повышены слева, брюшные рефлексы не вызываются с обеих сторон. Патологические рефлексы: рефлекс Бабинского и Оппенгейма положительны слева. Левосторонняя гемигипестезия. Менингеальные симптомы и симптомы натяжения отрицательны

· Лабораторно-инструментальные методы исследования: Общий анализ крови (13.03.2014)

показатель	значение
Эритроциты	4,13*1012/л
Гемоглобин	123 г/л
Гематокрит	37,9 %
Лейкоциты	10,2*109/л
Нейтрофилы	7,6*109/л
Лимфоциты	1,9*109/л
Моноциты	6,7 %
Тромбоциты	175*109/л

· Биохимический анализ крови (13.03.2014)

Показатель	значение
Альбумин	42,6 г/л
Глюкоза	8,4 ммоль/л
Мочевина	8 ммоль/л
КК	39 Ед/л
КК-МВ	13,3 Ед/л
Общий белок	75,2 г/л
АЛТ	12,8 Ед/л
АСТ	15,5 Ед/л
ЛДГ	317 Ед/л
Билирубин общий	15,9 мкмоль/л
Калий	4,1 ммоль/л
Натрий	134 ммоль/л
Кальций иониз	1,14 ммоль/л
Хлориды	90,4 ммоль/л

· Коагулограмма (13.03.2014)

показатель	значение
АПТВ, сек	32,7 сек
АПТВ, ratio	0,87
ПВ, сек	11,7 сек
ПВ, %	133 %
МНО	0,97
Фибриноген	3,82 г/л
Тромбиновое время	16,8 сек

Рентгенография ОГК (13.03.2014)

Заключение: Эмфизема, пневмосклероз. Сердце расширено в поперечнике. Аорта уплотнена, расширена, больше в области дуги и нисходящей части. Синусы свободны.

Осмотр нейрохирурга (14.03.2014 16.10)

Диагноз: Внутримозговое кровоизлияние в правой теменно-затылочной области с прорывом в желудочковую систему.

Рекомендации: на момент осмотра оперативное лечение не показано. С родственниками больного проведена беседа, от оперативного лечения отказались. Наблюдать в динамике.

КТ головного мозга и костей черепа (13.03.14)

Внутримозговое кровоизлияние в правое полушарие головного мозга с прорывом в желудочковую систему.

КТ головного мозга и костей черепа (14.03.14)

Небольшое нарастание гемовентрикулии. Внутримозговое кровоизлияние в правое полушарие с прорывом в желудочковую систему.

Ультразвуковое исследование сосудов головы (14.03.14)

Допплерографически:

Признаки стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА в экстракраниальном отделе.

ЭКГ от 14.03.14

Заключение: ритм синусовый. ЧСС=70, признаки ишемии в переднеперегородочной области. Рекомендовано: ЭКГ в динамике.

КТ головного мозга и костей черепа от 17.03.14

Паренхиматозное кровоизлияние в правую теменно-затылочную область с компрессией правого бокового желудочка, выраженная гипертензивная внутренняя гидроцефалия, без положительной динамики.

Проведено лечение: инфузионная терапия, омез, мексибел, эмоксипин, метоклопрамид, церепро, цитофлавин, л-лизина эсцинат, карведилол, биофлор, индапамид, ципрофлоксацин, диоксидин.

Исход: продолжает лечение в ОИТР.

Литература

1. Конспект лекций по нервным и нейрохирургическим болезням.

2. Дуус П. "Топический диагноз в неврологии. Анатомия, физиология, клиника". Москва, ИПЦ "Вазар-Ферро", 1997, 384с.

3. Логинов В.Г., Федулов А.С., Логинова И.А. "Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка". Минск, 2008.

4. Триумфов А.В. "Топическая диагностика заболеваний нервной системы". Москва, "МЕДипесс", 2000, 302с.

Размещено на Allbest.ru

...